Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву: дијагноза

Улкусне болести треба посумњати уколико је пацијент бол повезан са уносом хране, у комбинацији са мучнином и повраћањем, епигастралгични, пилородуоденалнои подручјима, или лево-десно хипохондрије.

Клиничка слика може зависити од локализације улцеративног дефекта, његове величине и дубине, секреторне функције стомака, старости пацијента. Увек треба имати у виду могућност асимптоматског погоршања пептичног улкуса.

[1], [2]

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург: ако постоје сумње на компликације, крварење, перфорацију, пенетрацију чира, стенозу.
• Онколог: ако постоји сумњао на малигни карактер улцерације.
• Суседни специјалисти: ако је потребно, консултације о истовременим болестима. 

План прегледа за чир на желуцу и дуоденум

Анамнеза и физички преглед.

Обавезни лабораторијски тестови

• општи преглед крви;
• општа анализа урина;
• генерална анализа столица;
• анализа фекалија за окултну крв;
• ниво укупног протеина, албумина, холестерола, глукозе, серумског гвожђа у крви;
• крвни тип и Рх фактор;
• Фракционално испитивање гастричне секреције.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Обавезно инструментално истраживање

• ФЕГДС узимање 4-6 биопсија са дна и ивица улкуса са локализацијом у стомаку и њиховим хистолошким прегледом;
• Ултразвук јетре, панкреаса, жучне кесе.

[9], [10], [11], [12], [13]

Додатни лабораторијски тестови

• утврђивање инфекције Хелицобацтер пилори ендоскопским тестом уреаза, морфолошком методом, имунолошким тестом ензима или респираторним тестом;
• одређивање нивоа гастрина у серуму.

[14], [15]

Додатне инструменталне студије (према индикацијама)

• интрагастрични пХ метри;
• ендоскопска ултрасонографија;
• Рентгенски преглед стомака;
• рачунарска томографија. 

[16],

Лабораторијски преглед

Патогномоније за лабораторијске знакове пептичних улкуса нису присутне.

Требало би да се уради како би се избегле компликације, посебно крварење улкусом:

• општи преглед крви (ОАК);
• анализа фекалија за окултну крв.

Инструментална дијагноза ћелија и дуоденалних улкуса

• ФЕГДС омогућава поуздано дијагностицирање и карактеризацију улцеративног дефекта. Поред тога, ПХАГДС омогућава контролу његовог лечења, за извођење цитолошке и хистолошке процене морфолошке структуре слузнице желуца, како би се искључио малигни карактер улцера. У присуству чир на желуцу, неопходно је узети 4-6 биопсија са дна и ивице улкуса, а затим хистолошка студија искључити присуство тумора.
• Контрастни рендгенски преглед горњег гастроинтестиналног тракта такође открива улцеративни дефект, али сензитивност и специфичност рендгенске методе је инфериорна са ендоскопском методом.
• Рентгенски знаци пептичног улкуса желуца и дуоденума
  • Симптом "нише" је сенка контрастне масе која је напунила кратер улкуса. Силуета чира се може видети у профилу (контура "ниша") или у потпуности у позадини зглобова мукозне мембране ("рељефна ниша"). Мале "нише" се не могу разликовати у флуороскопији. Контуре малих чирева су равномерне и јасне. Код великих улкуса контуре постају неравне због развоја ткива гранулације, загушења слузи, крвних угрушака. Рељефа "ниша" изгледа као стабилна округла или овална кочија контрастне масе на унутрашњој површини стомака или дуоденума. Индиректни знаци - присуство течности у стомаку на празном стомаку, убрзано кретање контрастне масе у пределу улкуса.
  • Симптом "показивачког прста" - у желуцу и луку, спазам се јавља на нивоу улкуса, али на супротној страни патолошког процеса.
• Интрагастрична пХ метрија. Са пептичким улкусом, најчешће се примећена повећана или сачувана функција формирања киселине стомака.
• Ултразвук органа абдоминалне шупљине да искључи истовремену патологију.

Идентификација Хелицобацтер пилори

Инвазивна дијагноза чирева желуца и дуоденала

Спроведите ограду од најмање 5 примерака биопсије желудачне слузокоже: два од антралних и основних секција и једна из угла стомака. Да би се потврдио успјешност искорјењивања микробе, ова студија се изводи не прије 4-6 недеља након завршетка терапије. 

Морфолошке методе за дијагнозу чирева желуца и дуоденала

"Златни стандард" дијагнозе Хелицобацтер пилори је бојење бактерија у хистолошким дијеловима желудачке слузокоже.

• Цитолошка метода је обојењем бактерија у узорцима размножавања биопсије желудачне слузокоже Романовски-Гиемса и Грам (тренутно се сматрају недовољно информативним).
• Хистолошки метод - резине мрља Романовски-Гиемса, Вартин-Старри и други.

Биокемијска метода (тест рапидног уреаза) - одређивање активности уреазе у биопсијском узорку слузнице желуца, стављањем у течност или гелу, који садржи уреа и индикатор. У присуству Х. Пилори у својој биопсији , његова уреаза претвара уреу у амонијак, која мења пХ медијума и, последично, боју индикатора.

Бактериолошка метода се мало користи у рутинској клиничкој пракси.

Имунохистокемијски поступак са употребом моноклонских антитела: има већу осјетљивост, пошто антитела која се користе селективно обарају Х. Пилори. Мало се користи у рутинској клиничкој пракси за дијагнозу Х. Пилори.

Неинвазивна дијагноза чирева желуца и дуоденала

• Серолошке методе: откривање антитела на Х. Пилори у серуму. Метода је најинтензивнија при спровођењу епидемиолошких студија. Клиничка употреба теста ограничена је зато што вам не дозвољава да разликујете чињеницу инфекције у анамнези из присуства Х. Пилори у овом тренутку. Недавно је било осетљивије систем које омогућавају стандардне вријеме када 4-6 недеља за дијагностиковање смањење искорењивања у серуму титра Х. Пилори антитела код пацијената ензима имуноесејем.
• Бреатх Тест - одређивање пацијената издахне ваздух, Ц0 ₂, обележено изотопом ¹⁴ Ц или ¹³ ° Ц, коју образује деловањем уреазе Х.пилори у стомаку резултат у варењу обележеним урее. Омогућава ефикасно дијагностификовање резултата терапије ерадикације.
• ПЦР дијагностика. Можете прегледати и биопсију и фецес пацијента.

Ако се поштују сва правила за спровођење процедура и одговарајућа стерилизација ендоскопске опреме, примарна дијагноза Х. Пилори оправдава почетак терапије анти-Хелицобацтер када бактерија открије једну од описаних метода. 

Дијагноза резултата терапије ерадикације Х. Пилори

Дијагноза било којим методом се изводи не пре 4-6 недеља након завршетка терапије анти-Хелицобацтер.

Референтне методе за одређивање успех искорењивања терапије Х.пилори је тест даха уреом тест оброком означене ¹⁴ Ц. Када користите методе директну детекцију бактерија у биопсије (бактериолошку, морфолошке, урее) неопходно истражити најмање два биопсијски узорке желуца тела и антрума једног од одељење.

Цитолошки метод за утврђивање ефикасности ерадикације није применљив.

[17], [18], [19], [20], [21]

Диференцијална дијагноза ћелија и дуоденалног чирева

Диференцијална дијагноза се врши између улкуса различитих локација, између пептичног улкуса и симптоматских чирева, и између бенигних чируса и улцеративног облика рака желуца.

Ако се у желуцу пронађе пептични чир, потребно је направити диференцијалну дијагнозу између бенигних улкуса и примарног чирева желуца. Овај облик рака може неко вријеме наставити под "маском" бенигног чирева. Малигне улцерације су евидентиране великом величином (нарочито код младих пацијената), локализацијом улцеративног дефекта на великој кривини желуца, повећаном ЕСР. Са рендгенском и ендоскопијом, у случајевима малигне гастричне улцерације откривен је улцеративни дефект неправилног облика са неуједначеним и неравним ивицама; Гутирна мукоза око улкуса је инфилтрирана, зид стомака на мјесту улцерације је крут. Коначни закључак о природи улцерације је узет након хистолошког испитивања биопсијских узорака. Да би се избегли лажни негативни резултати, биопсија треба поновити док се чир потпуно не излечи.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]