Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву: симптоми

Треба схватити да је медицинска историја Хелицобацтер пилори инфекције раније дијагностикује и хронична примена НСАИЛ код пацијената не може да делује као одлучујући фактор за дијагнозу улкусне болести. Анамнестичка идентификација фактора ризика за болести пептичких улкуса код пацијената који узимају НСАИД могу бити корисна у успостављању доказа за спровођење ФГДС.

[1], [2], [3], [4], [5]

Главни симптоми пептичног улкуса

Главни симптоми стомачног чирева (пептични улкус) су болови и диспечни синдроми (синдром је стабилна комбинација симптома карактеристичних за болест).

Бол је најчешћи симптом пептичног улкуса желуца и дуоденума. Неопходно је сазнати природу, периодичност, вријеме настанка и нестанак бола, везу са пријемом хране.

За бол у горњој половини абдомена (чешће у епигастичном региону) пожале се до 75% пацијената. Приближно 50% пацијената доживљава бол низак интензитет, а око трећине пацијената има тешке болове. Бол се може појавити или интензивирати физичком активношћу, јести зачињену храну, дугу паузу у исхрани, пити алкохол. У типичном току пептичног чира, болови имају јасну везу са уносом хране, настају када се болест погорша и сезонски, чешће у пролеће и јесен. Надаље, уобичајено смањење или чак нестанак бола након пријема сок, храна антисекретор- (омез, фамотидин, итд) и антацид (Алмагел, Густав ет ал.) Припреме.

Рани болови се јављају 0.5-1 сат након конзумирања, постепено повећање интензитета, трајају 1,5-2 сата, смањују се и нестају док се садржај желуца прелази у дуоденум; карактеристика чирева тела желуца. Када су погођене срчане, подкардијалне и фундаменталне лезије, бол се јавља одмах после јела.

Касни болови се јављају 1.5-2 сата након оброка, постепено се повећавају као евакуација садржаја из желуца; су карактеристични за чиреви пилорицног дела желуца и сијалице дуоденума.

"Гладни" (ноћни) болови се јављају после 2.5-4 сата након једења, нестају након другог уноса; су карактеристични за чире дуоденума и пилорицног дела желуца. Комбинација раних и касних болова примећена је код комбинованих или вишеструких улкуса.

Интензитет бола може зависити од узраста (израженији код младих људи), присуство компликација.

Најчешћа пројекција бола у зависности од локације улцеративног процеса је следећа:

• са улкусима срчаних и подкардијалних делова желуца - подручје процеса ксифоида;
• са улкусима тела желуца - епигастичном региону лево од средње линије;
• са пилорицним и дуоденалним улкусима, епигастички регион десно од средње линије.

Палпација епигастичног региона може бити болна.

Одсуство типичног карактера боли није у супротности са дијагнозом пептичног улкуса.

За диспептиц синдром одликује горушица, подригивање, мучнина, повраћање, кршење столице, као и промене апетита, осећаја ситости или надутост стомака, осећајем нелагодности у епигастрични региону. Губитак је забележен код 30-80% пацијената, може бити тврдоглава и појављује се, обично након 1,5-3 сата после конзумирања. Најмање 50% пацијената пожали на бурп. Мучнина и повраћање су уобичајене у улкусне болести, често развија се на надморској повраћање бол и донети олакшање за пацијента, тако да пацијенти могу вештачки изазивати повраћање. Констипација погађа скоро 50% пацијената, што се чешће примећује уз погоршање процеса. Дијареја није типична. Изражене поремећаји апетита на пептичном чирау, по правилу, нису примећени. Пацијент се може ограничити на исхрану с тешким болом, што се дешава када се погоршава.

Потребно је разјаснити пацијента присуство епизода повраћања крви или црне столице (мелена). Поред тога, у случају физичког прегледа потребно је покушати да идентификује знаке могућег малигног карактера улцерације или присуства компликација пептичног улкуса.

Уз повољан ток болести се јавља без компликација, са измењеним периодима погоршања трајања од 3 до 8 недеља и периода ремисије, чије трајање може трајати од неколико месеци до неколико година. Може се десити и асимптоматски ток болести: дијагноза пептичног чира током живота није утврђена у 24.9-28.8% случајева.

Симптоми пептичног чира у зависности од локализације улкуса

Симптоми срчаног и субкардијалног чирева улкуса

Ови улкуси се локализују или директно у раскрсници једњака-желуца или дистални, али не више од 5-6 цм.

Карактеристични за ћелијске и субкардијалне чиреве су сљедеће карактеристике:

• мушкарци су чешће болесни у доби од преко 45 година;
• болови се јављају рано, 15-20 минута након једења и локализовани су високо у епигастрију близу процеса кипхоид;
• болови су често озрачени у срце и могу се погрешно сматрати стенокардним. Диференцијална дијагноза треба имати у виду да је бол од срчаних болести при ходању на надморској висини од физичке активности и нестати у миру. Бол у срчане и субцардиал улкуса јасно повезан са уносом хране и не зависи од физичког нагоузки, хода, не смире након узимања нитроглицерина под језик као ангина, а након узимања антациде, млеко;
• карактерише се благим синдромом болова;
• болови су често праћени згушњавањем, ерукцијом, повраћањем због недостатка срчаних сфинктера и развојем гастроезофагеалног рефлукса;
• често чиреви кардијалних и субкардијалних делова желуца су комбиновани с хернијом једњака дијафрагме, рефлуксног есопхагитиса;
• Најочитнија компликација је крварење, перфорација чира је врло ретка.

Симптоми малих улкуса желуца

Мала кривина је најчешћа локализација чирева желуца. Карактеристичне карактеристике су следеће:

• старост пацијената обично прелази 40 година, често се ови чиреви јављају код старијих и старијих особа;
• бол локализована у епигастичном региону (донекле лево од средње линије), појављује се 1-1,5 сати након једења и престаје након евакуације хране из желуца; понекад постоје касно, "ноћни" и "гладни" болови;
• болови су обично бучни, њихов интензитет је умерен; Међутим, у фази погоршања може доћи до веома интензивног бола;
• горушица, мучнина и ретко повраћање;
• гастрична секреција је обично нормална, али је у неким случајевима могуће повећати или смањити киселост желудачног сокова;
• у 14% случајева компликује се крварењем, ретко - перфорацијом;
• у 8-10% случајева могућа су малигни чиреви и најчешће се верује да је малигнитет најзначајнији за улкусе лоциране на кривини са малом кривином. Улкуси локализовани у горњем дијелу мале кривине су углавном бенигни. 

Симптоми чирева велике укривљености стомака

Чланци велике укривљености стомака имају следеће клиничке карактеристике:

• ретки;
• међу пацијентима преовладавају старији мушкарци;
• Симптоматологија се мало разликује од типичне клиничке слике чир на желуцу;
• 50% веће кривине желуцу су малигни, тако да лекар треба увек узети у обзир куга ове локализације као потенцијално малигних и да поновљене више биопсија на ивицама и дну улкуса.

Симптоми антраксног чира

Чланци антралног дела желуца ("препилорични") чине 10-16% свих случајева чира на пептици и имају следеће клиничке карактеристике:

• налазе се углавном код младих;
• симптоматологија је слична оној од дуоденалних чирева, касни, "ноћни", "гладни" епигастички болови су карактеристични; горушица; повраћање киселим садржајима; висока киселост желудачног сокова; позитиван симптом Мендела десно у епигастрију;
• увек је неопходно спровести диференцијалну дијагностику са примарном улцеративном формом канцера, нарочито код старијих особа, с обзиром на то да је антрум одељење пожељна локација рака стомака;
• у 15-20% случајева компликује се крварењем желуца.

Симптоми пилориц цанкер чира

Чланци пилориц канала чине око 3-8% свих гастродуоденалних чируса и карактеришу их следеће карактеристике:

• упорни ток болести;
• карактерише тешки болни синдром, болови су пароксизмални, трају око 30-40 минута, у 1/3 болова касни, ноћни, "гладни", али код многих пацијената нису повезани са исхраном;
• бол често праћен повраћањем киселог садржаја;
• карактеристична тврдоћа згага, пароксизмално прекомерно одвајање пљувачке, осећај пуцања и пуноће у епигастрију након једења;
• са вишегодишњом рецидивношћу, улцери пилорицних канала комплицирају се због пилоричне стенозе; друге честе компликације крварите (пилорицни канал је обично васкуларизован), перфорација, пенетрација у панкреас; Малигињање се примећује у 3-8%.

Симптоми чирева булне дуоденума

Чире сијалице дуоденума чешће су локализоване на предњем зиду. Клиничка слика болести има следеће карактеристике:

• старост пацијената је обично краћа од 40 година;
• више болесних мушкараца;
• бол вепигастрии (више десно) појављују се 1.5-2 сата после конзумирања, често постоје ноћни, рани јутарњи, а такође и "гладни" бол;
• повраћање је ретко;
• типична сезонска појава егзацербација (углавном у пролеће и јесен);
• одређен је позитиван симптом Мендела у епигастрију са десне стране;
• Најчешћа компликација је перфорација чира. 

Када се чир налази на задњем зиду сијалице дуоденума, следеће манифестације су типичне у клиничкој слици:

• главна симптоматологија је слична горе описаним симптомима, типичним за локализацију улкуса на предњем зиду сијалице дуоденума;
• често спазам сфинктера на Одди дискинезија жучне кесе хипотоничном тип (осећаја тежине и тупог бола у десном горњем квадранту зрачеће на десну субсцапулар региона);
• болест је често компликована пенетрацијом чирева у панкреас и хепатични дуоденални лигамент, развој реактивног панкреатитиса.

Чланци дуоденума, за разлику од ћелија желуца, нису малигни.

Симптоми екстра-булбозних (постбулбарних) улцерација

Внутрикуличними (постбулбарними) улкуси названи улкуси, смештени дистално до сијалице дуоденума. Они чине 5-7% свих гастродуоденалних чируса и имају карактеристичне особине:

• најчешће код мушкараца старости 40-60 година, болест почиње 5-10 година касније у поређењу са дуоденалним улцињима;
• у фази погоршања, интензивни болови у десном горњем квадранту стомака, који зраче на десно подупакуларно подручје и назад, врло су карактеристични. Често су болови пароксизмални и могу изгледати као удари уролита или холелитиазе;
• болови се јављају 3-4 сата након једења, а једење, посебно млеко, не зауставља синдром бола одмах, већ након 15-20 минута;
• болест је често компликована цревним крварењем , развојем перивисцеритиса, перигастритиса, пенетрације и стенозе дуоденума;
• перфорација чира, за разлику од локализације на предњем зиду сијалице дуоденума, примећује се много чешће;
• код неких пацијената могуће је развити механичку (субхепатичну) жутицу, која је изазвана компресијом заједничког жучног канала са инфламаторним периулцерним инфилтратом или везивним ткивом.

Симптоми комбинованих и вишеструких гастродуоденалних улцерација

Комбиновани улкус се јавља код 5-10% пацијената са пептичним улкусом. У почетку се развија чир дуоденалног чирева, а неколико година касније - чир на желуцу. Претпостављени механизам ове секвенце улцерације је следећи.

Уз чир дуоденалног чирева, едема слузнице, грчеве црева и често цицатрицијалне стенозе примарног дела дуоденума развијају се. Све то отежава да се евакуишу желудачног садржаја, затеже асхралного одељења (антралном стагнације), који стимулише гипепродуктсииу Гастрин и тиме изазива желуца хиперсекреције. Као резултат, створени су предуслови за развој секундарног чирева желуца, који се чешће локализује у подручју желуца. Развој чира на почетку у желуцу, а потом у дуоденуму 12 је изузетно реткост и сматра се изузетком. Можда и њихов симултани развој.

Комбиновани гастродуоденални чир има следеће карактеристичне клиничке карактеристике:

• везивање желудачног чирева ретко погоршава ток болести;
• болови у епигастрију постају интензивни, заједно са касним, ноћним, "гладним" боловима, раним боловима (који настају убрзо после конзумирања);
• зона локализације болова у епигастрију постаје све чешћа;
• након једења, боли се осећај преливања стомака (чак и након узимања малог количине хране), озбиљна згага, често забринута за повраћање;
• у проучавању секреторне функције стомака примећена је наглашена хиперсекретија, док производња хлороводоничне киселине може постати чак и већа од вредности које су постојале са изолованим дуоденалним улкусом;
• карактерише развој компликација као што је цицатрицијална стеноза пилора, пилороспазма, гастроинтестиналног крварења, перфорација чира (често дуоденалног);
• у 30-40% случајева везивање чир на желуцу у дуоденални чир не значајно мења клиничку слику болести, а чир на желуцу може се открити само када се гастроскопира. 

Вишеструки улкуси се називају 2 или више чирева, истовремено локализованих у стомаку или дуоденуму. За вишеструке чиреве карактеристичне су следеће карактеристике:

• тенденција успоравања ожиљака, честа понављања, развој компликација;
• у великом броју пацијената клинички ток се не разликује од тока самог желуца или дуоденалног чира.

Симптоми чирева великих ћелија желуца и дуоденала

Према ЕС РИСС и ИИ-Фисхзон РИСС (1995), назван гигант чир пречника више од 2 цм. Логинов (1992) односи се на гигантске улцерација са пречником од више од 3 цм.

Велики чворови карактеришу следеће карактеристике:

• налазе се углавном на малој кривини стомака, мање често у субкардијалном региону, на великој кривини и врло ретко у дуоденуму;
• болови су јако изражени, њихова учесталост често нестаје, могу постати скоро константна, што захтева диференцијалну дијагностику са раком желуца; У ретким случајевима, синдром бола може бити блага;
• карактерише брзи почетак талога;
• компликације се често развијају - масивно крварење у желуцу, пингвин пингвина, мање често - перфорација чира;
• Потребна је пажљива диференцијална дијагноза великог чира са примарним улцеративним обликом рака стомака; Могућа је малигност великих ћеличких чирева.

Симптоми дуготрајних нереливих чирева

Према АС Логинов (1984), ВМ Маиоров (1989), дугорочно нездрављење се назива улкус који се не цицатризе у року од 2 месеца. Главни разлози драматичног продужења времена исцељења чира су:

• наследни терет;
• старост преко 50 година;
• пушење;
• злоупотреба алкохола;
• присуство израженог гастродуоденитиса;
• цицатрициал деформација стомака и дуоденума;
• упорност Хелицобацтер пилори инфекције.

За дуготрајне не-зарастне чиреве карактеришу избрисани симптоми, у односу на озбиљну терапију смањује бол. Међутим, врло често су такви улкуси компликовани перивисцеритисом, пенетрацијом, а онда бол постаје тврдоглава, константна, монотона. Може доћи до прогресивног пада телесне тежине пацијента. Ове околности диктирају потребу за пажљивом диференцијалном дијагнозом дугорочних улкуса зарастања с примарним улцеративним обликом рака стомака.

Пептички чир у сенилу и старости

Под сенилним разумевање улкуса, прво се развијало у доби после 60 година. Чиреви код старијих или старијих људи се називају улкусима, први пут се јављају у младости, али задржавају активан курс до старости.

Карактеристике пептичног чира у овим старосним групама су:

• повећање броја и тежине компликација, првенствено крварења, у поређењу са старошћу када је формиран први чир;
• тенденција повећања пречника и дубине чира;
• лоше зарастање чирева;
• синдром бола је блага или умерена;
• акутни развој "сенилних" чирева, њихова примарна локализација у стомаку, честе компликације крварења;
• потреба за пажљивом диференцијалном дијагнозом са раком стомака.

Карактеристике пептичних улкусних болести код жена

Са сачуваним нормалним менструалним циклусом, пептички чир пролази релативно лако, ремисија се јавља брзо, улцерација чира се јавља у регуларним интервалима, дуготрајни не-зарастајући чир нису карактеристични. Болни синдром са улкусним болестима код жена је мање изражен него код мушкараца, компликације су мање честе. Трудноћа обично узрокује ремисију или доприноси његовом брзом почетку.

Када се прекини менструални циклус и у периоду менопаузе, ток пептичног чира постаје све тежи.

[6], [7], [8]

Карактеристике тока пептичног улкуса у адолесценцији и адолесценцији

Болести пептичких улкуса у адолесценцији и адолесценцији карактеришу следеће карактеристике:

• инциденција чирева желуца и дуоденума у овим старосним групама је знатно виша него код старијих особа;
• болест се често јавља латентна или нетипична, синдром бола је благ и може се маскирати значајним неуровегетативним манифестацијама (знојење, артеријска хипотензија, повећана иритабилност);
• чир, по правилу, је локализован у дуоденуму;
• компликације се ретко развијају;
• проучавање функционалних способности открива изразито гастричну хипертензију;
• зарастање чира се јавља релативно брзо;
• Компликације пептичног чирева ретко се развијају.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Атипицал цоурсе оф пептиц улцер дисеасе

Одступања од типичног тока пептичног чира (атипичне форме) су следећа:

• бол се често локализован углавном у правом хипохондријуму или у правом бедрене региону, а потом пацијент се обично дијагностикован хроничном холециститиса (често цалцулоус), хронична или акутна апендицитис ( "холетсиститнаиа" или "аппевдитситнаиа" маска пептички улкус болести). Треба нагласити да се тренутно не сви слажу са постојањем хроничног апендицитиса;
• могућа атипична локализација болова: у пределу срца (са улкусом мале закривљености стомака - "срчана" маска); у лумбалној регији (маска "радикулитис");
• у већем броју случајева, постоје "неми" чиреви, који се не манифестују од болова, диспечног синдрома. Такви "глупи" чиреви изненада могу манифестовати као крварење желуца, перфорација. Понекад, "неми" улкуси постепено доводе до развоја цицатрицијалне стенозе пилора. Међутим, пажљиво прикупљена историја не открива индикације за било који поремећај диспечета или бол у предорбиталном периоду. Пацијенти са цицатрицном стенозом пилоруса се обратите лекару само када се појави субјективна симптоматологија стенозе. Узроци "тихог" тока пептичног чира нису познати.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]