Цхолецистецтоми: врсте, методе и компликације

Од прве примене 1882 (С. Лангенбуцх) до 1987. Године, холецистектомија је остала једини ефикасан третман холелитијазе. Техника операције током ових година достигла је савршенство.

[1], [2]

Традиционална холецистектомија

Традиционална холецистектомија и резултати његове примене посвећени су великом броју публикација у периодичним публикацијама и познатим ауторитативним монографијама. Стога, укратко рецимо главне тачке проблема који се разматрају.

Индикације: било који облик ЦСФ, који захтева хируршки третман.

Анестезија: савремена вишкомпонентна ендотрахеална анестезија.

Приступ: горња средња лапаротомија, коси и коси субкутани резови Коцхер, Федоров, Бивен-Херзен итд. У исто време, постоји широк приступ ХП-у, ектра-хепатичким начинима, јетри, панкреасу, дуоденуму. Могуће је испитати и палпирати скоро све органе абдоминалне шупљине и ретроперитонеалног простора.

Извршен је читав програм интраоперативне ревизије изванхепатичних жучних канала:

• преглед и мерење спољашњег пречника заједничког јетре и срчаног вентила;
• палпација супрадуоденала и (након употребе Коцхерове методе) ретродуоденалних и интрапанкреатичних делова ОЗП;
• трансилуминација суподододног одјељења срца;
• ЈИЦА;
• ИОУЗИ;
• холодекотомија са ГИХГ, испитивање терминалног одјељења ЦАП-а помоћу калибрираног боугие-а, холангиоманометрије; Могуће су све могућности за довршавање холедохтотомије у зависности од специфичне клиничке ситуације и индикација које произилазе из ње;
• Када се користи традиционални приступ, могуће је извршити комбиноване (симултане) хируршке интервенције;
• Традиционална цхолецистецтоми је максимална безбедна метода рада изражен у присуству инфламаторних или опструктивних ожиљак у области троугла у Цало хепатодуоденал и лигамената.

Недостаци методе:

• оперативне повреде умјерене тежине, што доводи до развоја катаболичке фазе постоперативног периода, црева пареса, поремећене функције спољашњег дисања, ограничавања физичке активности пацијента;
• Значајан траума предњег трбушног зида структуре (у неким извођењима, приступа и циркулације поремећаја инервацију мишића предњег трбушног зида), значајног броја раних и касних компликација ране, посебно постоперативног вентрал херније;
• значајан козметички дефект;
• дуг период пост-операције и постоперативне рехабилитације и инвалидности.

Видеопалароскопска холецистектомија

У принципу, индикације за лапароскопску холецистектомију не би требало да се разликују од индикација традиционалне холецистектомије, јер је задатак ових операција исти; уклањање жучне кесе. Међутим, коришћење лапароскопске холецистектомије има више ограничења.

Индикације:

• хронични цалцулоус холециститис;
• холестерол РУ, полипос РУ;
• асимптоматска холецистолитиаза;
• акутни холециститис (до 48 сати од појаве болести);
• хронични акалцулозни холециститис.

Контраиндикације:

• тешки кардиопулмонални поремећаји;
• неправилно поремећаји крварења крви;
• дифузни перитонитис;
• инфламаторне промене у антериорном абдоминалном зиду;
• касна трудноћа (ИИ-ИИИ триместар);
• гојазност ИВ степена;
• акутни холециститис након 48 сати од појаве болести;
• обележене цицатрицијално-запаљиве промене у врату жучне кесе и хепатичног дуоденалног лигамента;
• механичка жутица;
• акутни панкреатитис;
• билио-дигестивне и билио-билијарне фистуле;
• канцер жучне кесе;
• операције које су се одвијале на горњем спрату абдоминалне шупљине.

Треба рећи да су ови довољне контраиндикације релативне: сравњена контраиндикације за преклапање пнеумоперитонеума обављање лапароскопске холецистектомије са ниским интраабдоминалне притиска или подизање ГАСЛЕСС технологијама; унапређење оперативног технологија омогућава довољно безбедно да раде са израженом ожиљака и упалне промене Мириззи синдром, билио-дигестивних фистула. Све више и више постоје информације о могућностима видео лапароскопских операција на срцу. Тако побољшање хируршких техника и појављивање нових технологија и инструмената значајно смањују списак могућих контраиндикација. Веома је важно субјективни фактор: хирург мора сам да одлучи да одговори на питање да ли својим снагама и како оправдано користити у датој ситуацији клиничком лапароскопске холецистектомије или других сигурнија опција раде?

Током лапароскопске холецистектомије можда морати да пређу на традиционалне операције (конверзије). Такве операције се често прибегли у случају инфламаторног инфилтрата, густим прираслице, унутрашње фистула неодређености положаја анатомских структура не може обављати холедохолитотомии, појаву Периоперативна компликација (васкуларна повреда трбушни зид, крварење из цистичне артерије, перфорације шупљег тела, оштећење заједничке хепатиц цеви и СЦТ и др.), који није могуће уклањање током лапароскопске хирургије. Такође постоје технички апарат проблеми који захтева прелазак на конвенционалне трансакције. Стопа конверзије је од 0,1 до 20% (планиране операције - до 10% екстра - до 20%).

Прогностички фактори су веома корисни у погледу могуће конверзије лапароскопске холецистектомије у традиционални. Верује се да су најзначајнији фактори ризика акутни деструктивне холециститис, знатан задебљање зида жучне кесе ултразвучни дхенаве леукоцитозом и повећање нивоа алкалне фосфатазе. Уколико пацијент не имати било који од ова четири критеријума (фактори) ризика, вероватноћа евентуалног преласка на традиционалном хирургије 1,5%, али се повећава на 25% или више, ако постоје сви ови прогностички неповољних фактора.

Међутим, пажљиво преоперативна испитивања, правилан утврђивање индикација за операцију, пажљивог разматрања могућих контраиндикација у сваком случају, и високе квалификације хирурга који обављају лапароскопска, довести до значајног смањења удела обрнутог рада.

Анестезија је изузетно важан тренутак код лапароскопске холецистектомије. Користите општу анестезију са интубацијом трахеје и употребом релаксантних мишића. Анестезиолог мора схватити да током интервенције, потребна је опуштање мишића и одговарајући ниво анестезије. Смањење дубине неуромускуларног блока и нивоа анестезије, појава независних покрета дијафрагме, рестаурација перисталиса итд. Не само да отежава визуелну контролу у радном простору, већ може изазвати и оштре штете на абдоминским органима. Обавезно је убацити сонду у стомак након интубације трахеје.

Организација и техника главних стадија лапароскопске холецистектомије

Списак основних инструмената који се користе за извођење лапароскопске холецистектомије укључују:

• монитор са бојом;
• извор осветљења са аутоматским и ручним подешавањем интензитета светлосног флукса;
• аутоматски инсуфлатор;
• електрохируршка јединица;
• уређај за аспирацију и ињектирање течности.

Следећи алати се обично користе за обављање операције:

• трокари (обично четири);
• лапароскопске стезаљке ("меко", "тврдо");
• маказе;
• електрохируршка кукица и шпатула;
• апликатор за примену клипова.

Оперативни тим се састоји од три хирурга (оператер и два асистента), оперативна сестра. Пожељно је да оперативна сестра контролише извор светлости, електрични блок, инсуфлатор, систем прања.

Главне фазе операције се изводе са главним крајем стола подигнутим на 20-25 °, нагиње га лево за 15-20 ". Ако пацијент лежи на леђима заједно са ногама, хирург и камера су с леве стране. Ако пацијент лежи на леђима са раменима, хирург се налази на бочној страни перинеума.

Већина оператора користи четири главне тачке увођења троцара у абдоминалну шупљину:

1. "Умбиличан" директно изнад или испод пупка;
2. "Епигастриц" 2-3 цм испод процеса кипхоид дуж средње линије;
3. на предњој аксиларној линији 3-5 цм испод обичног лука;
4. на средњој линији линије 2-4 цм испод десног костног лука.

Главне фазе лапароскопске холецистектомије:

• стварање пнеумоперитонеума;
• увођење првих и манипулативних трокара;
• одвајање артерије бешике и канала бешике;
• исецање и пресек канала и артерије бешике;
• РВ комору од печене;
• уклањање ХП из абдоминалне шупљине;
• контрола хемо- и жучног канала, дренажа абдоминалне шупљине.

Видеолапароскопска операција омогућава извођење прегледа и инструменталне палпације органа абдоминалне шупљине, како би се извршила холецистектомија на довољном нивоу сигурности. У условима висококвалификоване и добро опремљене хируршке болнице у присуству индикација могуће је остварити програм интраоперативног прегледа и санације у не-хепатичном ћелијском тракту:

• врши инспекцију и мерење спољног пречника надређеног одјела МЗ;
• да испуни ИОКХГ;
• да спроведе ЕХИС;
• извршити интраоперативну ревизију екстрахепатских жучних канала и фиброхоледохоскопију кроз цистични канал, уклањање камења;
• извести холедохотомију, испитивање срца и јетрених канала с посебним билијарним балонским катетерима и корпама, фиброхолодехоскопијом, уклањањем камења;
• да би се произвела протективна транспротективна сфинктеротомија, дилатација амупуларног балона.

Видеолапароскопске технике омогућавају комплетирање холедоххотомије примарним шупљањем канала, спољним дренажом или наметањем холедодуоденоанастомозе. Треба нагласити да су лапароскопске операције на ЛМВ могуће, али далеко од једноставног у извршењу и не могу се сматрати опћенито доступним. Требали би их обављати само у специјализованим канцеларијама.

Лапароскопска холецистектомија чврсто је освојила водеће место у операцији екстрахепатичног билијарног тракта, док број операција у неким хируршким тимовима прелази неколико хиљада. Истовремено, веома је откривено да су готово сви најновији међународни и руски хируршки форуми укључили компликације лапароскопске холецистектомије као једно од питања на дневном реду.

Главни узроци компликација лапароскопске холецистектомије

Реакција тела на интензиван пнеумоперитонијум:

• тромботичке компликације - флеботромбоза у доњим удовима и мала карлица са ризиком од плућне емболије. Свака операција доводи до хиперцоагулабле стању, али у лапароскопске холецистектомије додатни патолошки значај има повећану стомаку притисак, са подигнутом положају пацијента крај главе, у неким случајевима, дуго трајање рада;
• ограничење изливања плућа са пнеумоперитонеумом;
• рефлексна инхибиција моторичке функције дијафрагме у постоперативном периоду због његове хиперектензије;
• негативни ефекат апсорбованог угљен-диоксида;
• смањење срчаног удара услед смањења венске повратка у срце због депозиције крви у венама доњих екстремитета и карлице;
• поремећај микроциркулације органа абдоминалне шупљине због компресије са пнеумоперитонеумом;
• поремећаји крвотока портала.

Наведене патолошке реакције тела за повећање интра-абдоминалног притиска приликом примене карбоксиперитонеума са стандардним ЛЦЕ у року од 60 минута изражене су минимално или лако кориговане од стране анестезиолога. Међутим, њихова тежина и опасност знатно се повећавају са продуженим радом. Стога, лапароскопска холецистектомија која траје више од два сата тешко би се сматрала минимално инвазивном интервенцијом.

Компликације узроковане потребом за надимањем пнеумоперитонеума могу се подијелити у двије главне групе:

• повезан са екстра-перитонеалним убризгавањем гаса;
• повезано са механичким оштећењима различитих анатомских структура.

Недушавање гаса у подкожно ткиво, преперитонеално, у ткиво великог оментума не представља озбиљну опасност. Уз случајну пункцију пловила и улазак гаса у венски систем, може доћи до масивног гасова.

Међу механичким оштећењима, најопаснији су оштећења великих судова и шупљих органа. Њихова учесталост током лапароскопске холецистектомије је од 0.14 до 2,0%. Васкуларни повреда предњег трбушног зида и формирање хематома или интраабдоминалног крварења дијагнозом на лапароскопија и не представљају никакву опасност по живот пацијента, много опасније аорте трауме, вена кава, крстима судови када кашњење са акцијом може довести до смрти.

Најчешће, овакви компликације јављају са увођењем првог трокаром мање игла Вересс, у нашем искуству оштећења аорте када се даје први пут трокар догодио у младом пацијента, који лапароскопска истрага и могуће операције обављају гинеколошких индикацијама Одмах након давања прве трокаром утврђено масовну крварење у трбушну шупљина, а анестезиолог снимио критична снижавању крвног притиска. У следећем функционисање једног од аутора овог члана, заједно са другим искусним хирургом је спремна да изврши још једну операцију - то је практично дозвољено да без одлагања испуни широк средњу лапаротомију, да открију оштећења на паријеталну и узети у своје аорте. Пацијент се опоравио.

Специјалисти су развили низ правила за надимање пнеумоперитонеума:

• тест аортне палпације омогућава одређивање локализације аорте и илиак артерије;
• хоризонтални положај скалпела када се абдоминални зид пресије или изнад пупка;
• пробни иглички извори Вересха;
• вакуум тест;
• аспирантни тест.

Након уметања лапароскопа, требушна шупљина треба прегледати пре него што се изврше главне фазе операције. Од великог интереса је ултразвучно картирање адхезивног процеса у предњем абдоминалном зиду, нарочито код обављања лапароскопских операција код раније оперисаних пацијената. Најефикаснији начин превенције је метода "отворене" лапароцентезе.

Лапароскопска холецистектомија - најчешћи видеолапаросцопиц операција, у пратњи, према литератури, просечне број компликација у распону од 1-5%, и такозваних "великих" компликација - до 0.7-2% од броја компликација у групи старијих у делима појединих аутора старост је 23%. Постоји велики број класификација компликација лапароскопске холецистектомије, као и њихови узроци. Са наше тачке гледишта, најчешћи узрок компликација је поновна процена је техника карактеристика хирург у свом раду и жељи да се обавезно заврши операцију лапароскопски. Крваре приликом обављања лапаросцопиц цхолецистецтоми јављају када лезије цистична артерије или жучне кесе јетре кревет. Поред претњу великог губитка крви, крвари од цистичне артеријске опасне додатне жучног канала повреде при покушају да заустави крварење у случају недовољног излагања и смањене видљивости. Искусни хирург, у већини случајева, да се избори са крварењем из цистичном артерије без проласка на лапаротомије. Буддинг хирурзи, као и неуспешних покушаја хемостаза треба препоручити без оклевања обавља широк лапаротомију.

Могући узрок оштећења шупљих органа у фази холецистектомије најчешће је изразито лепљив процес и непоштовање правила коагулације и визуелне контроле током увођења инструмената у зону деловања. Највећа опасност је такозвана "скенирана" штета. У случајевима благовременог откривања ране шупљог органа, ендоскопски затварање дефекта не изазива велике потешкоће.

Најозбиљнија компликација лапароскопске холецистектомије је траума екстрахепатских жучних канала. Изјава да је, са ЛХЕ, фреквенција лезија екстрахепатичних жучних канала 3-10 пута већа него код конвенционалне операције, нажалост постаје уобичајена. Истина, неки аутори верују да је фреквенција лезија екстрахепатичних жучних канала са ЛХЕ и традиционалним методом хирургије иста. Очигледно је успостављање праве ситуације о овом важном питању могуће као резултат будућих мултицентричних (међуклиничких) студија.

Пронађена је прилично јасна корелација између броја извршених операција и учесталости траумата жучних канала. Ова чињеница сведочи на недовољну контролу обуке хирурга за ЛХЕ и, нажалост, неизбежну праксу обуке на "властитим" грешкама преласка "страног" жучног канала.

Не постоји могућност ручних прегледима издвојила структуре, анатомских опција конфигурације жучних путева и крвних судова, жеља за брзим руковање, раскрсница цевастих структура за њихову пуну идентификацију - ово није комплетна листа узрока озбиљних компликација.

Узроци који доводе до развоја интраоперативних компликација могу се поделити у три групе.

1. "Опасна анатомија" - низ анатомских опција за структуру екстрахепатичног билијарног тракта.
2. "Опасни патолошких промена" - акутна цхолециститис, жучне кесе сцлеросус, Мириззи синдром, цироза, инфламаторне болести хепатодуоденал лигамената и дванаестопалачног црева
3. "Опасна хирургија" - неправилна вуча, која доводи до неадекватне експозиције, заустављајући крварење "слепо", итд.

Спречавање интраоперативних лезија жучних канала најважнији је задатак лапароскопске хирургије, што је последица повећане преваленције лапароскопске холецистектомије.

Отворите лапароскопску холецистектомију

Године 1901., руски хирург-гинеколог Дмитриј Оскаровицх окт је испитао трбушне дупље кроз мали рез задњег вагиналног форникса уз помоћ дугих куке, огледала и шефа рефлектора као извор осветљења 1907. Извршено ит неке операције на карличне органе користећи описану технику. То је тај принцип - мали абдомена рез и стварање много већу површину у трбушне дупље, доступност адекватне инспекције и манипулација - поставило основу за технику мини-лапаратомија са "елемената" отвореног "лапароскопија" у МИ За Прудков.

Основа за развој низа "мини-помоћник" алат да прстенасти ранорассхиригел, сет измењивих куке, огледала, расвете и специјалних хируршких инструмената. Карактеристике дизајна примењује алата (спојнице, маказе, пинцете, Диссецтор, виљушке за везивање везивање дубоке ране и сл) су развијени узимајући у обзир специфичности оперативног правцу дејства и имају додатне колена. Обезбеђен је посебан канал за изношење оптичких информација на монитор (отворена телелапароскопија). Променом угла огледала, фиксни са посебним механизмом, могуће је са трбушног зида одељак 3-5 цм у субхепатиц добију адекватну инспекцију простора зоне и манипулација довољно за обављање ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЈЕ и операције на канала.

Аутори су посветили значајан број публикација овој варијанти хируршке интервенције, али ипак сматрамо да је погодно дати детаљан опис технике холецистектомије.

Дуга рефлексија о називу технике рада М.И. Прудков користећи "Мини-Ассистант" комплет за алат довели су до развоја појма МАЦ - холецистектомија.

Рез на трбушног зида је увучен да ради два попречна средњи прст десне бора, од приморском лука вертикално низ дужине 3-5 цм. Избегавајте веома мале прорезе, као што се то чини превише јаке вучу огледала, чиме се повећава број рана компликација постоперативни период. Коже, поткожног ткива, спољни и унутрашњи зидови вагине рецтус мишића диссецтед и сама рука деламинатед дуж осе приступа исте дужине. Пажљива хемостаза је важна. Перитонеум је, по правилу, исечен заједно са задњим зглобом вагине мишића ректуса. Важно је ући у абдоминалну шупљину десно од кружног лигамента јетре.

Главни фаза операције је да се инсталира огледала у систему криуцхков- и системи за осветљење ( "отворено" лапароскопија). Већина грешке и лоше референце о начину долази од недостатка пажње управо на ову фазу операције. Ако се огледала правилно инсталирани, нема пуна брава ретрактор, адекватно осветљење и визуелна контрола субхепатиц манипулација простор је тешко и опасно, хирург почне да користи додатни, није укључен у комплет, алата, који се често завршава са преласком на традиционалном лапаротомије у најбољем случају.

Прво поставите две мале куке у правцу правокутног на осу ране. Да их назовемо "десно" и "лево" у односу на оператора. Главни задатак ових кукица је да се растеза у попречаном смјеру и поправи кружни навијац. Угао нагиба десне куке треба изабрати на начин који не омета накнадно уклањање ране на рану. Лева кука се обично поставља под углом близу десне стране. У субхепатичком простору се убацује велико ткиво. Дужа трећа кука убацује се у доњи угао ране у нефиксованом стању, а затим се заједно са ткивом поставља у жељеном положају и фиксира. Кретање ове кукице подсећа на функцију помоћне руке у стандардној операцији и отвара простор за руковање оператера.

Између куке сет драпе са дугим "реповима" дебелих лавсанових лигатуре. Напкинс ињектира у у абдоминалну дупљу потпуно и позициониран између огледала као у ТЦА: лево - за леву режњу јетре, лево и доле - за уклањање желуца и већи оментума, десно и надоле - за фиксирање угла хепатиц колона и танког црева петље. Најчешће три огледала и марамице међу њима је довољан за адекватну оперативне зоне готово у потпуности ограниченој од остатка трбушне дупље. У горњем углу ране постављено је огледало са светлосним водичем; истовремено делује као хепатични кука. У случају великог "препуст" десног режња јетре захтевају додатно огледало за њену отмицу.

Након правилно постављање система осликава удице, салвете и оператер влакна јасно види доњу површину десног режња јетре, жучне кесе, са отмицом Хартман џепа - хепатодуоденал лигамената и дванаестопалачном цреву. Ступањ отворене лапароскопије се може сматрати одржаним.

Изолација троугла елемената Кало (холецистектомије од врата) на реализацији технике се разликује од ТЦе треба само да "даљински" оперативни руку и немогућност да се уђе у трбушну дупљу. Посебна карактеристика алата је угаоно померање њиховог радног дела у односу на дршку, тако да рука хирурга не покрива поље за рад.

Ове карактеристике манипулације захтевају неку адаптацију, али уопште је поступак много ближи уобичајеном ТЦЕ него ЛХЕ, што у великој мјери олакшава обуку хирурга.

Основна правила за извођење отворене лапароскопске холецистектомије:

• приликом раздвајања елемената Кахло троугла треба јасно видети зида заједничког јетре и ЛЦ;
• додијељене цевасте структуре не могу бити везане и укрштене док се не идентификују у потпуности;
• ако у року од 30 минута од појаве ХП ослобађања од инфламаторног инфилтрата или ожиљака, анатомски односи остају нејасни, препоручује се прелазак на традиционалну холецистектомију.

Последње правило, које су развили аутори на основу проучавања узрока компликација и конверзија, је веома важно. У пракси, нарочито током дана, препоручљиво је позвати искусног хирурга да консултује и реши питање наставка операције или потребе за конверзијом заједно.

После одвајања цистичне канала везати дистално до последњег, а у овом тренутку може извршити интраоперативну холангиографија кроз цистичну вод, који у сету има посебан канилу.

Даље цистична канала секу и њене стумп два лигатуре везан офф склоп Тиинг одвија преко шипки Виноградова: формира чвор и у абдоминалну дупљу помоћу плуг анд срозава затегнути. Пријем, као и сам инструмент, нису нови за искусног хирурга, јер се користе у традиционалној хирургији у тешким ситуацијама.

Следећа фаза је изолација, раскрсница и бандажирање везикуларне артерије. За лечење црева везикуларне артерије и цистичног канала могуће је користити исјечивање.

Фаза раздвајања ХП-а са кревета треба извршити што прецизније могуће. Као иу класичном операције, главни услов, "ући у кревет" и, крећући се из дна или од врата (након што су прешли цистична канал и артерија, није битно), постепено одвајају од жучне кесе кревета. Уобичајено се употребљавају диссектор и маказе са пажљивом коагулацијом (у комплету је посебан електроагрегатор). Квалитет и сигурност изведбе позорнице у великој мери зависе од карактеристика електричног блока.

Никада није тешко уклонити удаљени РП са отвореном лапароскопском холецистектомијом са мини приступа. Операција се прекида додавањем перфорираног дренаже од силикона у ХП кутију преко контра-контроле. Раном абдоминалног зида се шири слој по слоју.

Индикације за отворену лапароскопску холецистектомију:

• хронични цалцулоус холециститис, асимптоматска холецистолитиаза, полипоза, ХП холестероза;
• акутни цалцулоус холециститис;
• Холецистолитијаза, холедохолитиса, нерешено ендоскопски;
• техничке тешкоће са ЛХЕ.

Контраиндикације за отварање лапароскопске холецистектомије:

• потреба за ревизијом абдоминалне шупљине;
• дифузни перитонитис;
• неправилан поремећај стрпљења крви;
• цироза јетре;
• рак РУ. 

Анестезија: мултикомпонентна уравнотежена анестезија са ИВЛ.

Предности отворене лапароскопске холецистектомије са мини приступа:

• минимална повреда предњег абдоминалног зида;
• адекватан приступ ХП-у, заједничком хепатичком каналу и ЛУС-у;
• могућност обављања интервенције код пацијената који су прошли претходне операције на абдоминалној шупљини;
• могућност обављања операције у другом и трећем тромесечју трудноће;
• мала трауматска хирургија, недостатак пнеумоперитонеума;
• значајно смањење броја компликација ране и касне ране;
• одсуство поремећаја у функцији спољашњег дисања, црева пареса, смањена потреба за аналгетиком, рани опоравак моторичких активности, брзи опоравак радног капацитета;
• кратак период обуке у вези са технологијом рада, близу традиционалног;
• релативно ниски трошкови опреме.

Мини-Лапаротоми са елементима "отворен" лапароскопија вршена алатом "мини-помоћника", што омогућава висок степен поузданости и сигурности за обављање ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЈЕ практично све клиничке форме цалцулоусе холециститис, интраоперативна спроводи ревизију Екстрахепатична жучних путева, укључујући:

• преглед и мерење спољашњег пречника ЛЦА;
• траи-сулификација надградне службе ОЗХП-а;
• ИОХГ кроз цистични канал;
• ИОУЗИ;
• ИОХГ кроз цистични канал.

У присуству индикација, могуће је ингра-оперативна холедохотомија, уклањање конкреката.

Ако је потребно, може се извршити холедохоскопија, преглед терминала одјељења МДЦ-а калибрисаним буговима, вршити ревизију канала са катетером са надувавањем манжете,

Када се комбинују и холедохолитијазе крајњи део ЦБД ограничењима или папиларних фибродуоденоскопии могуће извршити у току рада и обављање ендоскопски контролисаног антероградно или ретроградно папиллоспхинцтеротоми технички могуће и преклапањем холедоходуодено- холедохоентероанастомоза.

Цхоледохолитотомија се може довршити примарним шупљањем канала, дренажом Керу или Халстеада итд. Другим речима, приликом извођења ОЛХЕ из мини-приступа, адекватна обнова одлива жучи може се реализовати у огромној већини клиничких ситуација.

Акумулација искуства рада према горе описаном поступку омогућила је аутори да извршавају поновљене и реконструктивне операције на жучним каналима.

Преко 60% пословања мини-лапаротомије која за компликоване облике ГСД - деструктивне акутног опструктивног холециститиса, холедохолитијазе, опструктивне жутице, билио-дигестивних и билио-билијарног фистула.

Опен лапаросцопиц цхолецистецтоми са холедохолитотомиеи и накнадне реализацијама окончања цхоледоцхотоми (из основне у обложеног шава ОВЦ супрадуоденал холедоходуоденоанастомоза) је извршена у 17% оперисаних пацијената.

Поновљено операцију након претходно холецистектомије (ТЦЕ или ЛЦЕ), укључујући цервикалног ексцизија жучне кесе остатака цалцули холедохолитотомииа, цхоледоцходуоденостоми, 74 пацијената испуњеним. Реконструктивна операција за цицатрицијалне стриктуре хепатитис цхоледоцха обављена је код 20 пацијената.

Компаративна евалуација краткорочних и дугорочних резултата Лед и Олхе мини-приступ омогућава нам да говоримо о упоредивости две методе рада како у погледу трауме, и квалитет живота пацијената ради о на дужи рок. Методе не само да се не такмиче, већ се у великој мјери надопуњују: тако да се ОЛКЕ може користити у случају техничких потешкоћа са ЛХЕ и омогућити да се операција заврши на минимално инвазиван начин.

Скоро исти технички услови рада, искључујући палпацију, немогућност да се испита цео трбушне дупље током лапароскопске холецистектомије отворен, затворити индикације и контраиндикације, омогућавају нам да препоручи општи алгоритам за преоперативне процене пацијената са холелитијазе за минималне приступ операције.

НАПОМЕНЕ Природне отворе транслуминалне ендоскопске хирургије

Ово је сасвим нов правац ендоскопске хирургије, када увођење флексибилног ендоскопа у абдоминалну шупљину за обављање операција врши се природним отворима праћеним висцеротомијом. У експериментима на животињама коришћени су приступи преко стомака, ректума, постериорног вагинског свода и бешике. Потпуно одсуство или смањење броја пунктура у предњем абдоминалном зиду обезбеђује смањење трауматске операције и висок козметички ефекат. Идеја коришћења флексибилно ендоскоп за интраабдоминалних пословања кроз природне отворе, пореклом из јапанске искуства хирурга који је открио безбедносни перфорацију зида желуца ендоскопском уклањања тумора. Ово је довело до новог оригиналног концепта трансгастралног приступа таквим органима у абдоминалној шупљини, као што су јетра, додаци, јетра, слезина, јајоводне цеви итд. Без реза у предњем абдоминалном зиду. У принципу, приступ до абдоминалне шупљине може се извести кроз природне отворе - уста, вагине, ануса или уретре. Недавно је, кроз перфорацију желудачног зида са ножем - игла, прекомерни приступ коришћен за релативно једноставна ендоскопска помагала, укључујући одвод панкреасних псеудоциста и апсцеса. Потпуно уклањање некротичне слезине трансгастричним ендоскопским приступом извршио је Сифферт 2000. Године. Кантсевои ет ал. Ал. 2006 извештава да су први опис хируршких интервентних захвата природним отварањем наступили 2000. Године током недеље дневних нагона.

Користећи флексибилни ендоскопију за обављање послова транслиуминал ного природне отворе има низ имена, као што су "рад без резања", али је општеприхваћен термин треба сматрати НАПОМЕНЕ (Ратнер и Каллоо 2006). Термин подразумева увођење флексибилног ендоскопске уређаја кроз природне отворе затим вистсеротомиеи да се обезбеди приступ трбушне дупље и хируршки захват. Уочене предности коришћења овог метода оперативног је пре свега недостатак било каквих ожиљака на трбушног зида, смањујући потребу за пост-оперативне аналгезије. Можете користити технику код пацијената са морбидном гојазношћу и тумора опструкције, јер они имају приступ кроз трбушни зид је тешко и ризик од рана компликација је веома висок. Постоје изгледи за употребу у педијатријској хирургији, углавном у вези са одсуством оштећења стомака абдомена.

С друге стране, НАПОМЕНЕ носи ризик од многих компликација повезаних са потешкоћама испитивања и манипулације у даљинском раду, још израженије него код видео-лапароскопских техника.

Анализа литературе наводе да су, упркос прилично опсежном искуству операција у земљама Јужне Америке, технике у развоју, а упоредна сигурност операције је и даље на страни лапароскопске холецистектомије.