Збуњеност

Конфузија свести је облик замагљивања свести, који комбинује појединачне елементе њених различитих синдрома, пре свега аменције и делиријума. Неуролошки узроци акутне конфузије најчешће се јављају у облику аментивног поремећаја. Уочава се дезоријентација (делимична или потпуна) у простору и времену, сопственој личности, повећана расејаност, конфузија и афект збуњености. Пажња се тешко фиксира, перцепција и реакције су успорене, присутна је неадекватна емоционалност, присуство аморфних нестабилних илузија и халуцинација, фрагментарних делузионалних искустава.

Код пацијената са акутним конфузним стањима, често је немогуће добити анамнезу. У овом случају, мора се узети у обзир велики број могућих дијагноза. Такође треба имати на уму да симптоматска терапија може променити слику и спречити утврђивање узрока акутних конфузних стања. Штавише, могући узроци морају бити брзо груписани како би се смањио број дијагностичких процедура. Може се користити следећа група потенцијалних узрока акутне конфузије: токсични, инфламаторни, васкуларни, погоршање дегенеративне болести, метаболички, трауматски, други.

[ 1 ]

Главни узроци забуне су:

1. Синдром апстиненције од алкохола
2. Интоксикација дрогом
3. Енцефалитис
4. Цереброваскуларне болести
5. Алцхајмерова болест
6. Метаболички поремећаји
7. Скривено крварење (укључујући цревно)
8. Епилептичка стања сумрака
9. Посттрауматска психоза
10. Вештачко (након реанимације, након неколико сеанси електроконвулзивне терапије).

Синдром апстиненције од алкохола

Алкохолна интоксикација је најчешћа. Стање акутне конфузије услед уноса великих количина алкохола се лако препознаје. Потпуна слика синдрома апстиненције од алкохола („дрхтаво стање“) не би требало да представља озбиљан проблем за дијагнозу. Такви пацијенти су обично анксиозни и узнемирени, дезоријентисани у времену и простору, не разумеју ситуацију у којој се налазе ако их се о томе пита. Пошто је за појаву синдрома апстиненције потребан дуг период уноса алкохола, онда ће преглед открити алкохолни тремор испружених руку. Слику допуњује иктерус склере и увећана јетра на палпацију. Најзначајнији међу лабораторијским студијама су подаци који указују на кршење ензима јетре.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Интоксикација дрогом

Транквилизирајући лекови такође могу изазвати интоксикацију, а самим тим и конфузију и дезоријентацију. Такви пацијенти нису анксиозни или узнемирени, већ имају смањен ниво будности. Очни симптоми су корисни у овим случајевима: многи лекови изазивају нистагмус и абнормалности зеница.

Симптоми ока у случају интоксикације

Симптоми ока	Узрок
Миоза	Деривати морфина Резерпин Мепробамат Инхибитори ацетилхолинестеразе
Мидријаза	Алкалоиди беладоне Хлорперфеназин Имипрамин Ботулизам Кокаин
Нистагмус	Барбитурати Бензодиазепини Дифенин

Тремор може бити присутан, али нема склералног иктеруса, а лабораторијски налази су неупадљиви. Интоксикација лековима се обично препознаје на ЕЕГ-у: фронтални (барбитурати) или генерализовани (бензодиазепини) бета таласи, или групе дисритмичких таласа првенствено у темпоралним областима. Токсикологија урина је корисна, али тест је обично довољно дуг да буде од помоћи на лицу места. Ако се нивои антиепилептичких лекова у серуму могу одредити ензимским методама, то се односи и на барбитурате и бензодиазепине, најчешће коришћене лекове. Доступни су и други психотропни лекови попут литијума.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Енцефалитис

Следеће стање код којег долази до акутног почетка конфузије је енцефалитис. Присуство било какве фебрилне болести пре појаве енцефалитиса није обавезно. Нажалост, први симптоми болести - конфузија и ЕЕГ промене - су прилично неспецифични. Неуролошки знаци се можда неће одмах појавити. Хипертермија није увек присутна. Плеоцитоза у цереброспиналној течности још увек није откривена. Само повећање нивоа протеина помаже да се сугерише дијагноза енцефалитиса. Серолошки подаци биће доступни најраније за недељу дана.

Често се дијагноза енцефалитиса поставља искључивањем других могућих узрока. Корисно је обратити пажњу на акутни почетак грознице, главобоље и измењене свести. У случају брзог погоршања стања пацијента, препоручљиво је започети терапију чак и када серолошка потврда још увек недостаје.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Цереброваскуларне болести

Подгрупа васкуларних болести обухвата стања различите етиологије, која се обично лако разликују. Код исхемијског можданог удара, ментални поремећаји ретко преовлађују, док интрацеребрално крварење може довести до конфузије пре развоја хемиплегије или синдрома можданог стабла. На дијагнозу се може посумњати ако пацијент дуго пати од артеријске хипертензије. Међутим, ова околност не би требало да буде једино оправдање за извођење лумбалне пункције. Повећање локалних плус генерализованих промена на ЕЕГ-у може потврдити дијагнозу, али само неуроимиџинг омогућава тачну дијагнозу. Почетак субарахноидног крварења је изненадан и, по правилу, изазива главобољу код људи који никада раније нису доживели конфузију. Уз врло мало изузетака, јавља се крутост врата. Касније се јављају и други менингеални знаци. Често се откривају окуломоторни и пупиломоторни симптоми, субфебрилно стање. Током лумбалне пункције, крв се налази у цереброспиналној течности, која након центрифугирања постаје ксантохромна.

Код билатералних можданих удара у територији задње мождане артерије, губитак вида и конфузија су чести. Анозогнозија може бити присутна код акутног кортикалног слепила. Такви пацијенти не реагују на визуелне стимулусе, слушни стимулуси привлаче поглед, али ово није баш прецизна фиксација. Поред тога, пацијенти поричу постојање слепила и описују своју околину ако се то од њих затражи, прибегавајући конфабулацијама које допуњују конфузију. Оптокинетички нистагмус је одсутан.

Мултиинфарктна деменција може довести до периодичних стања конфузије. Низ малих (понекад великих) можданих удара доводи до постепеног погоршања различитих когнитивних функција, као што су памћење, говор, пажња, што формира мултиинфарктну деменцију. Често се примећују епизоде ноћне конфузије. Емоционалност је спљоштена, појављује се самозадовољство, понекад се развија патолошки смех и плач.

У овој ситуацији, накнадни мождани удар оставља пацијента у стању конфузије. Дијагноза се заснива на карактеристичној анамнези и неуролошким дефицитима који одговарају лезији у једном или другом васкуларном базену. Неуроимиџинг преглед открива резидуалне ефекте претходних можданих удара.

У пракси је веома важно разликовати „атеросклеротичне“ пацијенте који немају историју мултиинфарктне деменције, сасвим су уравнотежене, разумне старије особе. Тек након, на пример, операције под општом анестезијом могу се пробудити у стању дубоке конфузије, као и током било које акутне болести. МРИ открива знаке прошлих „тихих“ инфаркта, обично лакунарних.

Алцхајмерова болест

Насупрот томе, Алцхајмерову болест карактерише прогресивни неуропсихолошки дефицит. Могу бити присутни благи неуролошки симптоми (посебно код мешовите деменције). У почетку су емоционалне реакције очуване, као и уобичајене социјалне вештине пацијената. Појава акутне конфузије често је повезана са променама у животу пацијента, као што су селидба, губитак вољене особе или боравак у болници. Подаци неуроимаџинга указују на глобално смањење волумена мозга. Неуропсихолошко тестирање потврђује дијагнозу.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Метаболички поремећаји

Акутну конфузију услед метаболичких поремећаја готово је немогуће клинички дијагностиковати. Наравно, добро је познато да се тремор флатера, односно астериксис, примећује код патологије јетре и бубрега и других метаболичких поремећаја. Међутим, по правилу, дијагноза се заснива на лабораторијским подацима. У присуству акутне конфузије непознате етиологије, неопходан је скрининг на метаболичке поремећаје.

Списак главних узрока, који свакако није потпун, укључује: дијабетес мелитус, Адисонову болест, дехидрацију, хиперкалцемију, хиперинсулинизам, хипер- и хипопаратиреоидизам, порфирију, респираторну ацидозу и недостатак тиамина, бубрежну и хепатичну инсуфицијенцију, хроничне плућне болести итд. Метаболичке енцефалопатије обично су праћене тенденцијом успоравања биоелектричне активности на ЕЕГ-у.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Скривено крварење

У том смислу, треба напоменути да скривено крварење, укључујући и цревно крварење, може довести до таквог смањења броја црвених крвних зрнаца у циркулацији да ће резултат бити глобална церебрална хипоксија, која дебитује стањем конфузије без неуропсихолошких поремећаја или смањења нивоа будности. Карактеристично је бледило и, посебно, тахикардија у седећем положају; у случају цревног крварења - црни измет. Чешће, скривено унутрашње крварење доводи до несвестице.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Епилептичка стања сумрака

Сумрачна стања епилептичне природе могу се јавити не само код пацијената који су свесни своје болести, већ и након првог напада. Могу уследити након великог напада или низа напада. У овом случају, пацијент је дезоријентисан у времену и не може правилно да процени ситуацију. Пацијент може имати заблуде, нејасан осећај опасности, погрешно тумачење чак и неутралних покрета људи око себе и агресију.

Код континуираних серија сложених парцијалних напада, агресивност није типична. Пацијенти се често крећу споро, изводе неприкладне радње и остављају утисак делимичне будности. Дијагноза је знатно олакшана ако су присутни орални аутоматизми као што су жвакање, гутање и/или стереотипни покрети руку, као што се често примећује код изолованих парцијалних сложених напада. Дефинитивна дијагноза се заснива на посматрању пацијента и ЕЕГ-у.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Посттрауматска психоза

Стање посттрауматске психозе често се не дијагностикује када се пацијент пробуди из посттрауматског губитка свести на хируршком одељењу. Карактеристични симптоми су анксиозност, немир и илузорно, поремећено тумачење околине. Пацијенти имају тенденцију да напусте свој кревет или чак напусте одељење, упркос строгим упутствима да остану у кревету. Ово се често сматра кршењем режима, а патолошка природа стања се не препознаје.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Вештачко стање конфузије

Понекад се, у стању након реанимације или након неколико сеанси електроконвулзивне терапије, развија пролазно стање конфузије са дезоријентацијом и неприкладним понашањем.

[ 42 ]

Дијагностички тестови за конфузију

Општи и биохемијски тест крви, тест урина, ЕЕГ, консултација психијатра, МРИ или ЦТ, ЕКГ, општи и биохемијски тест крви, скрининг на метаболичке поремећаје.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]