Депресија: лечење

Алгоритми за лечење депресије

Постоји неколико приступа лијечењу пацијента са депресијом. Ово треба узети у обзир следеће факторе: присуство или одсуство епизода велике депресије у историји, озбиљност епизоду, степен пацијента подршке од стране породице и пријатеља, коморбидним психијатријских или телесних поремећаја, самоубилачке намере.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Почетак лечења депресије

Кључ за ефикасно лечење је тачна дијагноза велике депресивне епизоде, са изузетком других услова који могу манифестовати на овај начин, нарочито биполарни поремећај. Иницијално стање је корисно квантификовати користећи оцјењивачке ваге. Ово Инвентар Бек Депресија, скала Керол депресија скала само Зунг депресија представља упитнике попуњене од стране пацијената, као и клиничких оцена ваге са којима процењује стању пацијената и самог лекара: Депресија Скала Хамилтон скале депресивности Монтгомери-Асберг. Коришћење ових скала вам омогућава да квантитативно ефикасност терапије и помаже да се утврди статус пуне еутимији - крајњи циљ лечења.

Прочитајте такође: 8 ствари које требате знати о антидепресивима

Фармакотерапија је главни метод лечења депресије, али се може комбиновати са психотерапијом. Антидепресиви су назначени за тешку или благу депресију. Тренутно постоји широк избор лекова који су прилично сигурни и погодни за употребу. Третман се препоручује почев од лекова нове генерације, док су МАО и ТЦА инхибитори остављени у резерви, у случају неефикасности лекова прве линије.

Пре доделе посебан лек треба да буде сигуран у дијагнозу, искључио је могуће соматске или неуролошких узрока депресије, разговара о могућности дијагностиком и лечењем са самог пацијента, његове породице или блиских људи са њим. Сваки пацијент са афективним поремећајем треба испитати за самоубилачке идеје. За овај пример, пацијент може да се питање: "Да ли се десити да ваши ствари су толико лоше да имате жељу да почини самоубиство или нанесе себи повреде?" Учесталост поновљених прегледа пацијента зависи од тежине депресивне епизоде и ефикасности терапије.

Следећи фактори утичу на избор антидепресива.

1. Анамнестички подаци о ефикасности претходне терапије код пацијента или његових рођака. Ако је било који лек или група лекова био ефикасан, тада би требало почети са лечењем. Одлука о терапији одржавања треба извршити у зависности од броја и тежине претходних епизода.
2. Сигурност препарата. Иако модерни антидепресиви су много сигурнији, погрешно број у случају предозирања него ТЦА и МАОИс, требало би размотрити могућност интеракције лекова при одабиру антидепресив, као и присуство пратећих болести које могу повећати ризик од нежељених ефеката.
3. Спектар нежељених ефеката. Већина лекова нове генерације има најповољнији баланс ризика и ефикасности. Важно је обавијестити пацијента о могућим нежељеним ефектима и расположивим терапеутским опцијама.
4. Усклађеност. Скоро сви антидепресиви нове генерације се узимају не чешће него два пута дневно, а највише - једном дневно. Због погодности употребе и добре толеранције, усклађеност са модерним антидепресивима је знатно већа него код традиционалних лекова.
5. Уз трошак дроге. Иако су трошкови терапије може деловати висок (обично између 60 и 90 долара месечно - у зависности од дозе), али ипак је мање од трошкова који су неизбежни у одсуству лечења или у случају ниског усклађености пацијената који користе генериц ТЦА јефтиније, али чешће узрокују нежељене ефекте.
6. Могућност и потреба контроле концентрације лека у крви. Ово се односи само на неке ТЦА-ове старије генерације, јер антидепресиви нове генерације имају терапеутску концентрацију лека у плазми која се одређује.
7. Механизам дјеловања. Фармаколошки ефекат антидепресива је важно узети у обзир приликом избора не само почетног лека, већ и каснијег лијека, ако је први био неефективан.

Код многих пацијената, нарочито оних са истовременим поремећајима анксиозности, као иу старијим случајевима, подношљивост лека може се побољшати ако лечење почиње са нижим дозама него што је препоручено у упутствима за његову употребу. Преоперативност инхибитора поновног преузимања серотонина на почетку терапије може се побољшати узимањем лекова са оброком.

За почетак третмана погодно је користити такозване "старт" пакете, који су узорак и који се бесплатно дају. Ово олакшава пацијенте од потребе за куповином лекова који можда нису погодни због нетолерабилних нежељених ефеката. Ако лек има само делимичан ефекат, онда, у одсуству озбиљних нежељених ефеката, његова доза може бити доведена до горње границе терапеутског опсега.

Типично, код амбулантног лечења, у већини случајева, 4-6 недеља лечења је довољно да процени ефикасност лека. Појединачни одговор пацијената на антидепресиве варира у великој мери, и, нажалост, немогуће је претходно утврдити да ли ће ефекат бити брзи или спорији. Научници су спровели мета-анализа за регистрацију испитивања лекова за лечење депресије, да се утврди да ли пацијент не реагује на лечење у првој недељи, што је вероватноћа побољшања у 6 недеља третмана (6 недеља - стандардни трајање лечења у клиничком испитивању антидепресива). У овој групи студије су показале да уколико не дође до побољшања у 5. Недељи, шансе за побољшање на 6. Недељи није био већи него у контролној групи која је третирана са плацебом.

Остали истраживачи су добили сличне резултате. У отвореном суђењу за ефикасност флуоксетина код велике депресије направљени су покушаји да се утврди да ли је ефекат у другој, четвртој и шестој недељи лечења могао предвидети степен побољшања након 8. Недеље терапије.

Ако је антидепресив неефикасан 6-8 недеља, пожељно је следећа тактика.

1. Пробајте још један антидепресант (не МАО инхибитор), различит од претходних фармаколошких особина.
2. Додајте у оригинални антидепресивни лијек или хормон штитасте жлезде.
3. Додајте други антидепресив.

Друге смернице дају сличне препоруке, које такође претпостављају да недостатак ефекта захтева промену терапије. Према препорукама АПА-е, ако је лечење неуспешно, требало би да пређете на други антидепресант са другим фармаколошким својствима или додате у почетни други антидепресив. Одлука о повећању тренутне терапије или замени лека узима се у зависности од карактеристика пацијента, ефикасности претходне терапије и искуства доктора.

[8]

Трајање терапије за депресију

Након прве епизода велике депресије третмана антидепресивима обично морају бити настављен за 6-12 месеци, након чега припрема се полако отказана за 4-12 недеља или више (зависно од врсте лека и дозирања користи). У фази континуиране терапије користи се иста доза, која је била ефикасна на почетку лечења. Након три или више епизода велике депресије или две тешке епизоде, назначена је дуготрајна терапија одржавања која такође прописује примену ефикасне дозе антидепресива.

У одсуству ефекта, пре свега, треба да будете сигурни да је лечење адекватно. Неопходно је вратити у дијагнози, посебно обраћајући пажњу на могућност коморбидним поремећаја (анксиозност, зависност од психотропских супстанци) непризнатих биполарног поремећаја или генералном (соматске или неуролошких поремећаја). Код старијих пацијената са првом епизодом главне депресије, неопходно је пажљиво искључити соматско обољење или јатрогене болести (нпр. Компликација терапије лековима), што може бити примарни узрок афективних симптома. Неефикасност терапије такође може бити последица лошег усаглашености пацијента који не прати прописани третман или неправилно коришћење лека (ниска доза или сувише кратко трајање терапије).

Као што је горе наведено, ако је првобитно изабрана метода лечења неефикасна, било да је замењена новом методом лечења, или се ојача додавањем додатних средстава. У првом случају, уместо једног антидепресива, други се додјељује, који припадају истој или другој класи, или се врши ЕЦТ. Јачање ефекта првобитно прописаног лијека подразумева повезивање лека са другим механизмом деловања.

[9]

Промена депресивне терапије

Када замените антидепресив, прво морате да одлучите да ли треба да изаберете лек из исте класе или породице или не. Замена једног ТЦА другог је успешна у 10-30% случајева. При преласку са ТЦА-а на хетероцикличне антидепресиве (чешће високе дозе тразодона или буспирона), побољшање се постиже у 20-50% случајева. Постављање МАО инхибитора након неуспешног третмана ТЦА-а доводи до побољшања код 65% пацијената. Када се МАО инхибитор замени инхибиторима поновног завртања серотонина (или обрнуто), неопходан је одговарајући период периода, чије трајање зависи од времена полу-елуције препарата. Спровођење ЕЦТ код пацијената отпорних на ТЦА или замену ССРИ са ТЦАс доводи до побољшања у 50-70% случајева. Плацебо контролисане студије о ефикасности замене једног ССРИ нису вршиле друге, али у отвореним испитивањима ефекат је добијен у 26-88% случајева.

Са прекидом инхибитора преузимања серотонина, може се развити нека врста "синдрома повлачења серотонина". Она се манифестује као слабост, гастроинтестинални поремећаји, анксиозност, раздражљивост, а понекад и осећај струје која пролази кроз руке и ноге. Овај синдром се може развити уз нагли прекид лекова или промашај (непажњом) једне или више доза. Вероватноћа развоја синдрома је обратно пропорционална периоду полувремења. Стога, она се често јавља у лечењу лекова са кратког полу-животом елиминације (нпр пароксетин или венлафаксин) него лекови са дугим полувремена елиминације периода (нпр флуоксетин). Замена једног ССРИ другом се обично врши у року од 3-4 дана, али са појавом знакова "синдрома повлачења серотонина" производи се спорије. Када се ССРИ замењује леком са другачијим механизмом деловања, транзиција треба увек бити постепена, јер нови лек не спречава развој "синдрома повлачења серотонина".

[10], [11], [12]

Аидс за лијечење депресије

Са отпорношћу на третман или некомплетним ефектом, терапија се може ојачати различитим средствима. Да бисте побољшали ефекат антидепресива, можете додати лијекове, хормон штитне жлезде (Т3), буспирон, стимуланси, пиндолол. Када је ефекат ССРИ-а неадекватан, онда се додају ТЦА-ови. Најпроученији две помагала - лекови литијума и Т3.

Додавање лекова за лијекове ТЦА-у је успјешно у 40-60% случајева. Побољшање се може десити у року од 2-42 дана, али код већине пацијената, ефикасност терапије може се проценити након 3-4 недеље. У недавном двоструком слепом плацебо-контролисаној студији оцењује ефективност додавањем литијума у 62 пацијената код којих је евалуација од стране Хамилтон скале депресивности после 6 недеља третмана са флуоксетин (20 мг / дан), или лофепрамин (70-210 мг / дан) сниженим за мање од 50 %. Пацијентима је прописан лек литиума у дози која одржава концентрацију литијума у плазми на нивоу од 0.6-1.0 мек / л. После 10 недеља, побољшање забележено је у 15 од 29 (52%) пацијената који узимају антидепресиве и литијум формулацију и само 8 од 32 (25%) пацијената третираних плацебом и антидепресивима.

Код старијих пацијената, изгледа да је литијум мање ефикасан као адјувантна терапија него код младих пацијената. Зиммер и сар. (1991) процењују делотворност препарата литијум као адјуванс код 15 пацијената старости 59 до 89 година са нортриптилин терапија 4 недеље или показали неефикасним (н = 14) или дато делимични одговор (н = 2). У току студије, опоравак еутимије је примећен код 20% пацијената, а делимично побољшање у 47% случајева.

Предиктори ефикасности адјуктивне терапије препарацијама литија су биполарни поремећај, мање озбиљна депресија, млада година пацијената, брзо побољшање након именовања литијума. Код пацијената који су одговорили на третман са литијумом, вероватноћа поновне епизоде депресије је нижа него код пацијената који су отпорни на литијум.

Лечење литијумом се обично започиње у дози од 300-600 мг / дан, а затим се коригује тако да се концентрација литијума у плазми одржава на нивоу од 0.6-1.0 мек / л. Литијум препарати са спорим ослобађањем активне супстанце често узрокују нежељене ефекте. Прије именовања литијума, потребно је лабораторијско истраживање, о чему ће се дискутовати касније у дискусији о биполарном поремећају.

Посебно добро се проучавају могућности хормона штитњака када се додају ТЦА-ови. Али постоје извештаји да могу повећати ефекат ССРИ и МАО инхибитора. Ефикасност Т3 као адјувантне терапије доказана је у отвореним и двоструко слепим, контролисаним студијама. Додавање Т3 у ТЦА доводи до побољшања у 50-60% случајева. Треба нагласити да се Т3, умјесто Т4, користи као помоћна терапија за главну депресију, јер је Т3 много ефикаснији. Пријем Т4 за хипотироидизам не спречава употребу Т3 за лечење депресије. У студији, пет од седам пацијената са депресијом не одговори у року 5 недеља третмана антидепресивима, после додавања Т 3 у дози од 15-50 мг евалуације / дан по Хамилтон скале депресивности смањен за више од 50%. Помоћна терапија Т3, по правилу, добро се толерише. Лечење Т3 обично почиње са дозом од 12,5-25 μг / дан, са озбиљном анксиозношћу почетна доза треба да буде нижа. Терапијска доза се креће од 25 до 50 мцг / дан. Третман је потребно контролисати тироидне жлезде, Т3 дозу треба прилагодити на такав начин да се не инхибирају секрецију тиреотроппого хормона.

Као подршка терапији, бројни други лекови се такође користе у пацијентима који су отпорни на лекове. Већина њих је тестирана само у малим отвореним студијама.

Буспирон, делимични агонист 5-ХТ1Д рецептора, се користи у генерализованим поремећајима анксиозности. У студији је буспироне је коришћен као адјуванс у 25 пацијената са мајор депресијом не реагују на 5 недеља терапије ССРИ (флуоксетин или флувоксамин), као и два или више превиоус лечење антидепресивима. Додавање буспирона у дози од 20-50 мг / дан довело је до потпуног или дјеломичног опоравка (према скали укупног клиничког утиска) код 32% и 36% пацијената, респективно.

Пиндолол - антагонист бета-адренорецептора, који се користи за лечење хипертензије. Поред тога, он ефективно блокира 5-ХТ1А рецепторе. Истраживачи су доделили пиндолол 2,5 мг три пута дневно осам пацијената који нису одговорили на третман антидепресива током 6 недеља. Пет од осам пацијената имало је брзо побољшање у року од 1 седмице са падом Хамилтонове депресије испод 7. Али треба узети у обзир да препарати различитих фирми могу имати различиту активност, јер се разликују у односу рацемата у смеши.

Међу другим лековима који се користе као помоћно средство треба напоменути Психостимуланси (као што су метилфенидат, амфетамини, Декедрине) се користе у комбинацији са ССРИ, трицикличних антидепресива и инхибитора МАО. Међутим, приликом додавања психостимуланта инхибитору МАО, треба водити рачуна о опасности од повећања крвног притиска. Код додавања ТЦА-а на ССРИ-е, треба узети у обзир могућност интеракције између ТЦА-ова са једне стране и пароксетина, сертралина или флуоксетина с друге стране. Са таквом комбинацијом могуће је повећати концентрацију ТЦА у крви. Такође постоје подаци о употреби бупропиона ради побољшања ефекта ССРИ-а. Код биполарног афективног поремећаја ИИ тина (БПАР ИИ) током епизоде велике депресије, додавање нормотимичних средстава је ефикасно.

[13], [14], [15], [16], [17]