Дијагноза хроничног гломерулонефритиса

Клиничка дијагноза се заснива на типичној клиничкој слици (нефротски синдром, протеинурија, хематурија, артеријска хипертензија), подацима лабораторијских тестова који омогућавају утврђивање активности гломерулонефритиса и процену функционалног стања бубрега. Само хистолошки преглед бубрежног ткива омогућава утврђивање морфолошке варијанте гломерулонефритиса. У овом случају, неопходно је проценити присуство индикација за биопсију бубрега, чији резултати могу одредити избор даље тактике лечења и прогнозу болести.

Индикације за биопсију бубрега код деце са хроничним гломерулонефритисом

Клинички синдром или болест		Индикације за биопсију бубрега
Нефротски синдром		СРНС НС у првој години живота Секундарни НС
Протеинурија		Перзистентна протеинурија >1 г дневно Смањење функције бубрега Сумња на системску или фамилијарну патологију
Акутни нефритични синдром		Прогресија болести 6-8 недеља након манифестације (повећање протеинурије, перзистентна артеријска хипертензија, смањена функција бубрега)
Хронична бубрежна инсуфицијенција		Да се разјасни природа оштећења бубрега како би се разјаснила прогноза болести након супституционе терапије (у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције и у одсуству смањења величине оба бубрега)
БПГН		У свим случајевима
Системске болести: васкулитис, лупусни нефритис		Да се разјасни дијагноза Смањење функције бубрега
Хематурија		Сумња на наследну болест бубрега Продужена гломеруларна хематурија Протеинурија >1 г дневно

Морфолошки супстрат минималних промена је поремећај структуре и функције подоцита, откривен ЕМ нефробиопсије, што доводи до губитка селективности наелектрисања ГБМ и развоја протеинурије. У гломерулима нема имуноглобулинских депозита. Код неких пацијената са НСМИ, процес се трансформише у ФСГС.

Морфолошке карактеристике ФСГС-а:

• фокалне промене - склероза појединачних гломерула;
• сегментна склероза - склероза неколико режњева гломерула;
• глобална склероза - потпуно оштећење гломерула.

ЕМ нефробиопсије открива дифузни губитак „малих“ подоцитних процеса. Имунофлуоресценција открива сегментну IgM луминесценцију у захваћеним гломерулима у 40% случајева. Тренутно постоји 5 морфолошких варијанти ФСГС (у зависности од локалног нивоа оштећења гломерула): типична (неспецифична), васкуларна (у пределу васкуларне педикуле), ћелијска, тубуларна (тубуларна страна гломерула), колабирајућа.

Карактеристична одлика мембранске нефропатије је дифузно задебљање зидова гломеруларних капилара, откривено током морфолошког прегледа узорка нефробиопсије, повезано са субепителним таложењем имуних комплекса, цепањем и удвостручавањем ГБМ-а.

МПГН је имунолошка гломерулопатија коју карактерише пролиферација мезангијалних ћелија и мезангијално ширење, задебљање и цепање (двострука контура) капиларног зида услед мезангијалне интерпозиције. Хистолошки преглед помоћу ЕМ идентификује 3 морфолошка типа МПГН-а, иако је тумачење морфолошких карактеристика МПГН-а и даље предмет дебате до данас.

• МПГН типа I карактерише нормална ламина денса у ГБМ-у и претежно присуство субендотелних депозита имуних комплекса.
• МПГН типа II (болест „густих“ наслага) је представљен густим хомогеним наслагама у ГБ.
• Код МПГН типа III (са бојењем сребром ултратанких пресека), утврђују се руптуре ламина денсе у ГБМ и акумулација нове мембранолике супстанце смештене у слојевима. Мешовити депозити смештени субендотелно, субепително и у мезангијуму су чешћи.

МсПГН карактерише пролиферација мезангијалних ћелија, експанзија мезангијума, таложење имуних комплекса у мезангијуму и субендотелијуму. Дијагноза ИгА нефропатије заснива се на клиничкој слици (микро- или макрохематурија, чешће током или након акутне респираторне вирусне инфекције), подацима породичне анамнезе и, углавном, морфолошком прегледу бубрежног ткива. Природа и тежина клиничких и лабораторијских манифестација болести су само од релативног значаја за дијагнозу ИгА нефропатије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторијска истраживања

Садржај IgA у крви нема високу дијагностичку вредност, будући да је повишен код 30-50% одраслих пацијената и само код 8-16% деце. Титар ASLO у крви је повишен само код малог броја пацијената. Концентрација фракције _{комплемента} C3 у крви није смањена. Биопсија коже нема високу специфичност и осетљивост за дијагнозу IgA нефропатије.

Хистолошки преглед бубрежног ткива пацијената са IgA нефропатијом открива претежно фиксирање грануларних IgA депозита у гломеруларном мезангијуму (често у комбинацији са IgM и (y) депозитима, често се примећује експанзија мезангијума због хиперпролиферације ћелија. Код ЕМ, промене у GBM у облику субендотелних депозита могу се открити код 40-50% деце и 15-40% одраслих, чије присуство указује на неповољну прогнозу болести.

У имунофлуоресцентном прегледу бубрежног ткива разликује се 5 врста РПГН:

• I - линеарна луминесценција имуноглобулина, без ANCA;
• II - грануларна луминесценција имуноглобулина, без анти-GBM и ANCA;
• III - нема луминесценције имуноглобулина, ANCA+;
• IV - линеарна луминесценција анти-GBM, ANCA+;
• В - нема анти-ГБМ и АНЦА.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагностика између акутних и хроничних облика гломерулонефритиса је често тешка. Важно је разјаснити период од почетка заразне болести до појаве клиничких манифестација гломерулонефритиса. Код акутног гломерулонефритиса овај период је 2-4 недеље, а код хроничног гломерулонефритиса може бити само неколико дана или чешће нема везе са претходним болестима. Уринарни синдром може бити подједнако изражен, али су перзистентно смањење релативне густине урина испод 1015 и смањење филтрационе функције бубрега карактеристичнији за хронични процес. Поред тога, акутни постстрептококни гломерулонефритис карактерише ниска концентрација Ц3 _{фракције} комплемента у крви са нормалним садржајем _Ц4.

Најчешће је потребно спровести диференцијалну дијагностику између различитих морфолошких варијанти хроничног гломерулонефритиса.

Ток МПГН у неким случајевима може подсећати на манифестације ИгА нефропатије, али је обично праћен израженијом протеинуријом и артеријском хипертензијом, карактеристично је смањење концентрације фракције комплемента Ц3 у крви _, често у комбинацији са смањењем концентрације Ц4 _. Дијагноза се потврђује само нефробиопсијом.

Диференцијална дијагноза са ИгА нефропатијом је могућа само на основу проучавања биопсија бубрега имунофлуоресцентним тестирањем и идентификације претежно грануларних наслага ИгА у мезангијуму.

Поред тога, диференцијална дијагностика се спроводи са болестима које се јављају са торпидном хематуријом.

• Наследни нефритис (Алпортов синдром) се манифестује перзистентном хематуријом различитог степена тежине, често у комбинацији са протеинуријом. Патологија бубрега карактерише се породичном природом, хроничном бубрежном инсуфицијенцијом код рођака, а често се примећује сензоринеурални губитак слуха. Најчешћи тип наслеђивања је X-везано доминантно, аутозомно рецесивно и аутозомно доминантно су ретки.
• Болест танке базалне мембране. Уз торпидну хематурију, често фамилијарну, ЕМ бубрежног ткива показује дифузно равномерно стањивање ГБМ (<200-250 nm у више од 50% гломеруларних капилара). Нема депозита IgA у мезангијуму и ширења мезангијалне матрице карактеристичног за IgA нефропатију.
• Нефритис код хеморагичног васкулитиса (Шонлајн-Хенохова болест), за разлику од ИгА нефропатије, праћен је екстрареналним клиничким манифестацијама у облику симетричног хеморагичног осипа углавном на потколеницама, често у комбинацији са абдоминалним и артикуларним синдромима. Хистопатолошке промене у узорцима нефробиопсије у облику фиксираних ИгА депозита у гломеруларном мезангијуму идентичне су онима код ИгА нефропатије. Често је потребно искључити оштећење бубрега код системских болести везивног ткива: СЛЕ, нодуларни периартеритис, микроскопски полиангиитис, Вегенеров синдром итд. Да би се разјаснила дијагноза, потребно је одредити маркере системске патологије у крви: АНФ, антитела на ДНК, АНЦА (перинуклеарни и цитоплазматски), реуматоидни фактор, концентрацију фракција комплемента, ЛЕ ћелије, криопреципитине у крви. Проучавање антитела на ГБМ и АНЦА се спроводи ради разјашњења природе РПГН и оправдања терапије.

Манифестација лупусног нефритиса у својој клиничкој слици може бити слична ИгА нефропатији, међутим, по правилу се касније додају системске екстрареналне клиничке манифестације, примећује се повећање титра антитела на ДНК и смањење концентрације компоненти система комплемента у крви, откривају се лупусни антикоагулант, антитела на кардиолипине М и Г, а ређе се откривају ЛЕ ћелије.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]