Дијагноза остеоартритиса: артроскопија

Данас је лечење остеоартритиса углавном усмерено на побољшање симптома, пре свега на ублажавање бола. Тренутна истраживања развијају лекове који могу променити ток остеоартритиса: спречити, одложити развој промена на зглобовима или чак изазвати њихову регресију. Таква истраживања захтевају стандардизоване и репродуктивне процене промена на зглобовима како би се јасно проценили резултати лечења. Ово се првенствено односи на процену количине, интегритета и/или квалитета зглобне хрскавице.

Последњих година, артроскопија се сматра методом за рану дијагностику остеоартрозе, јер омогућава откривање горе поменутих промена хрскавице чак и у одсуству радиографских знакова болести. На пример, када се примењује на коленски зглоб, ова метода пружа директну, укључујући увећање, визуелизацију шест површина зглоба, а техника је осетљивија од радиографије или МРИ у односу на оштећење хрскавице. Предности артроскопије довеле су до тога да се ова метода сматра „златним стандардом“ за процену стања зглобне хрскавице. Неки аутори, узимајући у обзир ове предности, називају технику „хондроскопијом“. Директна визуелизација омогућава процену синовијалне мембране, тежине синовитиса, а такође и циљану биопсију, што је од посебног значаја за предње делове коленског зглоба, где су промене код остеоартрозе често фрагментарне.

Главни проблеми артроскопије данас укључују следеће: њену инвазивну природу, недовољно развијене стандардизоване системе процене хондропатије код остеоартритиса, као и препоруке за уједињење визуелизације површина зглобне хрскавице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техника артроскопије

Артроскопија која се изводи у терапеутске сврхе често се изводи под општом или спиналном анестезијом, док се дијагностичка артроскопија може извести под локалном (субкутаном или интраартикуларном) анестезијом, што чини поступак безбеднијим, приступачнијим и јефтинијим. Е. Ериксон и др. (1986), приликом поређења резултата различитих техника артроскопије, открили су да је око 77% пацијената било задовољно поступком под локалном или спиналном анестезијом, док је 97% било задовољно поступком под општом анестезијом. П. М. Блекбурн и др. (1994) утврдили су добру подношљивост артроскопије изведене под локалном анестезијом, упоредиву са МРИ колених зглобова, код свих 16 прегледаних пацијената, при чему је 8 од њих преферирало артроскопију, 2 - МРИ, а 6 је пријавило подједнако добру подношљивост оба поступка.

У проспективној студији X. Ayral et al. (1993), 84 пацијента је подвргнуто хондроскопији под локалном анестезијом, а толеранција је оцењена као „добра“ од стране 62% пацијената, „врло добра“ од стране 28%. 25% ових пацијената није осећало никакав бол, а 75% је приметило благи бол током процедуре или непосредно након ње. Дневна моторичка активност након артроскопије била је отежана код 79% пацијената (до 1 дана - код 44%, до 2 дана - код 55%, до 1 недеље - код 79%). До краја 1. месеца након хондроскопије, 82% пацијената је приметило побољшање свог стања.

Џ. Б. Мекгинтин и Р. А. Маца (1978) су проценили дијагностичку тачност артроскопије изведене под општом или локалном анестезијом користећи постартроскопску визуелизацију кроз артротомију. Утврђено је да је артроскопија била нешто прецизнија када се изводи под локалном анестезијом (95%) него под општом анестезијом (91%). Међутим, треба нагласити да извођење артроскопије под локалном анестезијом захтева више обуке, чак и за искусне артроскописте.

Артроскоп са малим стакленим сочивом

Артроскопија колена се често изводи помоћу артроскопа са стакленим сочивом од 4 мм и троакара од 5,5 мм. Код неких пацијената са контрактурама лигамената или резидуалном затегнутошћу мишића (због локалне анестезије), задњи тибиофеморални зглоб може бити недоступан стандардном артроскопу (4 мм). Артроскоп са сочивом од 2,7 мм има видно поље упоредиво са стандардним артроскопом и омогућава преглед свих зглобних одељака у већини случајева. Континуирана иригација коленског зглоба коју обезбеђује артроскоп од 2,7 мм је довољна да очисти зглоб од крви и разних честица и обезбеди јасно видно поље за визуелизацију. Технички, видно поље од 25-30° пружа широк и бољи поглед. Фибероптички артроскопи мањег пречника (1,8 мм) могу се уметнути у зглоб кроз отвор за убод, а не кроз рез, али имају неколико недостатака: мање видно поље, слабију и зрнастију слику због преноса слике дуж влакана и лошије иригације, и тенденцију да се оптичка влакна савијају и ломе, што често резултира само директном сликом. Према овим ауторима, осетљивост таквих артроскопа у поређењу са стандардним у откривању дефеката хрскавице је 89%, а за дефекте синовијалне мембране - 71%.

Резултати проспективне, отворене, неконтролисане студије X. Ајрала и др. (1993) указују на побољшање благостања код 82% пацијената 1 месец након хондроскопије. Сматра се да испирање зглобне шупљине извршено током процедуре (обично око 1 литар изотоничног раствора натријум хлорида) пружа клиничко побољшање манифестација зглобног синдрома, што потврђују подаци контролисаних студија, и елиминише потенцијалну штету ове инвазивне процедуре.

[ 7 ]

Артроскопска процена тежине оштећења хрскавице код остеоартритиса

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Традиционални системи класификације

Да би се проценила динамика оштећења зглобне хрскавице код остеоартрозе, посебно под утицајем лечења, потребни су квантитативни системи процене који пружају три главна параметра ових лезија: дубину, величину и локализацију. Тренутно је познато много различитих артроскопских система класификације.

Неки системи класификације узимају у обзир само дубину лезија зглобне хрскавице и пружају квалитативне информације о површини хрскавице, а не пружају квантитативни приступ бележењу лезија хрскавице. Други системи разматрају комбинацију дубине и величине најтеже хондропатије зглобне површине у једној дескриптивној категорији, али постоје многе разлике. Кратак опис система класификације дат је у наставку.

Систем класификације који је предложио Р. Е. Аутербриџ (1961) дели оштећење хрскавице на степене:

• И степен - омекшавање и отицање хрскавице без пукотина (права хондромалација);
• II - фрагментација хрскавице и формирање пукотина пречника 0,5 инча или мање;
• III - фрагментација хрскавице и формирање пукотина пречника већег од 0,5 инча;
• IV - ерозија хрскавице која захвата субхондралну кост.

Очигледно је да II и III степен имају исту дубину и да је за њих описана величина, док I и IV степен нису детаљно процењени. Поред тога, величина пукотина (II и III степен) није константна вредност.

РП Фикат и др. (1979) су поделили лезије хрскавице на затворену и отворену хондромалацију, при чему затворена хондромалација (степен I) представља праву хондромалацију (омекшавање и оток), а отворена хондромалација (степен II) представља отворену (са фисурама) хондропатију. Према овом систему, лезија степена I почиње ^{површином} од 1 цм2 и прогресивно се шири у свим правцима. Овај опис доводи до недоследности у питању укупне површине захваћене површине хрскавице. Степен II обухвата три различите дубине хондропатије: површинске и дубоке фисуре и захваћеност субхондралне кости без навођења димензија. Сходно томе, овом систему недостаје прецизан квантитативни приступ процени степена уништења зглобне хрскавице.

Карактеристике система класификације за артроскопску процену лезија зглобне хрскавице

Г. Бентли, Џ. Дауд, 1984

Аутор	Опис површине зглобне хрскавице	Пречник	Локализација
RE Спољни гребен, 1961.	I - задебљање и оток	Ја - без описа	Најчешће почиње на медијалној површини пателе; затим се „огледалски“ шири на латералну површину интеркондиларног региона фемурних кондила; горњу ивицу медијалног кондила фемура.
	II - фрагментација и стварање пукотина	II - мање од 0,5 инча
	III - фрагментација и стварање пукотина	III - више од 0,5 инча
	IV - ерозија хрскавице и субхондралне кости	IV - без описа
СВ Каселс, 1978	I - површинске ерозије хрскавице	I-1 цм и мање	Патела и предње површине фемура
	II - дубље ерозије хрскавице	II -1-2 цм
	III - хрскавица је потпуно еродирана, захваћена је субхондрална кост	III - 2-4 цм
	IV - зглобна хрскавица је потпуно уништена	IV - „широко подручје“
Р.П. Флоат и др. 1979.	I - затворена хондромалација; једноставно задебљање (једноставне були) макроскопски, површина нетакнута, различити степен тежине од једноставног задебљања до „дубоког едема“, губитак еластичности	I - 1 цм, затим се лезија прогресивно шири у свим правцима	Бочна површина
	II - отворена хондромалација: А) пукотине - појединачне или вишеструке, релативно плитке или које се протежу до субхондралне кости Б) Улцерација - локализовани „губитак“ хрскавичне супстанце која захвата субхондралну кост. Површина кости може изгледати „полирана“ (изгоревање костију) Хондросклероза - хрскавица је прекомерно збијена, нестисљива	II - без описа	Медијална површина (кршење зглобних односа од 2° или више)
	Формирање „фрагмената“ хрскавице – вишеструких, одвојених једни од других дубоким пукотинама које се протежу до субхондралне кости. Површинске промене – трошење хрскавице; уздужни жлебови дефинисани дуж осе покрета зглоба.	Није локализовано, али је захваћено целокупно подручје контакта	Центрирано на гребену који раздваја медијалну и дисталну површину
Џ. Бегин, Б. Локер, 1983	I - омекшавање, оток II - површинске пукотине III - дубоке пукотине које се протежу до субхондралне кости IV - захваћеност субхондралне кости	Недостаје опис	Недостаје опис
Џ.Н. Инсал, 1984.	I - отицање и омекшавање хрскавице (затворена хондромалација) II - дубоке пукотине које се протежу до субхондралне кости III - деламинација IV - ерозивне промене и захваћеност субхондралне кости (остеоартритис)	Недостаје опис	I-IV: центар гребена пателе са једнаким проширењем на медијалне и латералне површине пателе IV: супротне или „огледалске“ површине фемура су такође захваћене. Горња и доња трећина пателе су често благо оштећене, фемур је благо захваћен
I - хабање или пуцање	И - мање од 0,5 цм	Најчешће на споју медијалне и дисталне површине пателе
II - хабање или пуцање	II - 0,5-1 цм
III - хабање или пуцање	III -1-2 цм
IV - деламинација са или без захваћености субхондралне кости	IV - више од 2 цм

У класификацији коју су предложили Г. Бентли, Џ. Дауд (1984), степени I, II и III имају исте карактеристике (фибрилизација или формирање пукотина), а разлике између степени заснивају се на пречнику лезија. Нема помена о правој хондромалацији. Степен IV одговара двема различитим дубинама хондромалације: фибрилизација са или без захваћености субхондралне кости, са фиксном величином већом од 2 цм. Поставља се разумно питање, који степен лезије одговара захваћености субхондралне кости пречника мањег од 2 цм?

СВ Каселс (1978) је проценио пречник лезија у центиметрима и релативну дубину лезија, првобитно претпостављајући да мања дубина лезије одговара мањем пречнику. У овом случају, који степен одговара површинским лезијама које захватају целу зглобну површину?

Дакле, горе наведени системи не пружају довољне информације о дубини, величини и локацији оштећења хрскавице. Поред тога, систем бодовања мора бити применљив и на коленски зглоб у целини и на сваки од његова три одељка: пателофеморални, медијални и латерални тибиофеморални. Међутим, без квантитативног мапирања зглобова, опис локације хондропатије изван дате зглобне површине остаје квалитативан.

Модерни системи класификације

Године 1989, Ф. Р. Нојес и К. Л. Стејблер предложили су сопствени систем градације оштећења зглобне хрскавице. Поделили су опис зглобне површине (хрскавица/субхондрална кост), дубину лезије, пречник и локализацију лезије. Аутори разликују три степена оштећења зглобне површине: Степен 1 - зглобна површина је нетакнута; Степен 2 - зглобна површина је оштећена, отворена лезија; Степен 3 - захваћеност костију. Сваки од ових степена је подељен на типове А или Б у зависности од дубине лезије. Степен 1 подразумева хондромалацију. Тип 1А одговара умереном степену омекшавања зглобне хрскавице; тип 1Б - значајно омекшавање са отоком зглобне површине. Степен 2 карактерише свако уништење зглобне површине без визуелизоване захваћености костију. Лезије типа 2А укључују површинске пукотине (мање од половине дебљине хрскавице); Тип 2Б - више од половине дебљине (дубоке пукотине до кости). Степен 3 указује на захваћеност костију. Тип 3А сугерише да је нормална контура костију очувана; тип 3Б - указује на кавитацију или ерозију површине кости. Све откривене лезије су означене на дијаграму коленског зглоба, а пречник сваке процењује испитивач у милиметрима користећи посебну градуисану „куку“. У зависности од пречника и дубине лезије, користи се бодовна скала за квантификацију тежине хондропатије за сваки део зглоба и на крају за укупно бројање зглобова.

Систем Ф. Р. Нојеса и К. Л. Стејблера био је први покушај истраживача да квантификују хондропатију, тако да није без својих недостатака:

• Све лезије хрскавице су на дијаграмима колена представљене као потпуни круг са пречником одређеним градуисаном „куком“. Ово није баш објективна метода процене величине, јер већина лезија хрскавице није строго кружна, већ су често овалне или немају дефинитиван облик. Поред тога, дегенеративне промене у хрскавици често могу имати облик са најдубљом лезијом у центру, окруженом зоном површинског оштећења хрскавице; и на ову „околну лезију“, која има облик круне, пречник се не може применити.
• Било која лезија мања од 10 мм у пречнику се не сматра клинички значајном, што доводи до губитка осетљивости технике. Приликом праћења дејства основног лека, треба описати сваку, чак и најмању, лезију.
• Скала бодова за процену и дубине и пречника лезија хрскавице је произвољна и није заснована на статистичкој методологији или клиничкој процени и разматрању тежине ових лезија.

Најновије предложене методе артроскопске процене хондропатије предложили су Х. Ауга1 и коаутори (1993, 1994), М. Дугадос и коаутори (1994).

Прва од ових метода заснива се на субјективној глобалној процени хондропатије од стране испитивача; заснована је на визуелној аналогној скали (ВАС) од 100 мм, где „0“ представља одсуство хондропатије, а „100“ представља најтежи степен хондропатије. Једна ВАС скала се користи за сваку зглобну површину колена: пателу, трохлеју, медијалне и латералне кондиле и медијални и латерални тибијални плато. ВАС скор се добија за сваки од три одељка колена и добија се усредњавањем ВАС резултата за две одговарајуће зглобне површине зглобног одељка.

Друга метода је објективнија и заснива се на аналитичком приступу, који укључује дијаграм зглоба колена са градацијом локализације, дубине и величине свих постојећих оштећења хрскавице.

Локализација

Техника обухвата 6 зона одређивања: патела, блок (интеркондиларна фоса), медијални и латерални кондили (одвојено), медијална и латерална висораван тибије (одвојено).

Дубина

Систем се заснива на класификацији хондропатије коју су предложили француски артроскописти Ж. Бегин, Б. Локер (1983), у којој се разликују 4 степена оштећења хрскавице:

• Оцена 0 - нормална хрскавица;
• Степен I - хондромалација укључујући омекшавање са или без едема; може одговарати степену 1, типовима А и Б према Ф. Р. Нојесу, К. Л. Стејблеру (1989);
• II степен - хрскавица садржи површинске пукотине, појединачне или вишеструке, што површини даје „баршунасти“ изглед; овај степен такође укључује површинске ерозије. Пукотине и ерозије не досежу површину субхондралне кости. Може одговарати степену 2Апо ФР Нојес, КЛ Стејблер, 1989 (тј. лезије које заузимају мање од половине дебљине хрскавице);
• III степен - постоје дубоке пукотине у хрскавичавој површини све до субхондралне кости које се не визуелизују директно, али се могу идентификовати артроскопском сондом; III степен може бити у облику „ајкулиних уста“ или одвојеног дела хрскавице формираног услед једне дубоке пукотине, „раково месо“ услед вишеструких дубоких руптура. III степен такође укључује дубоку улцерацију хрскавице, формирајући кратер који остаје прекривен танким слојем хрскавице. Може одговарати степену 2Б према Ф. Р. Нојесу, К. Л. Стејблеру, 1989 (тј. лезије које заузимају више од половине дебљине хрскавице);

Код остеоартритиса коленског зглоба, уништавање зглобне хрскавице често се манифестује као комбинација различитог степена озбиљности, при чему су најтежа подручја оштећења окружена подручјима мање тешких оштећења.

Да би се креирао јединствени систем бодовања хондропатија, коришћена је мултиваријантна анализа коришћењем логистичке вишеструке регресије, у којој је зависна променљива била укупна процена хондропатија од стране истраживача користећи ВАС, а независне променљиве дубина и величина лезија. Стога су креирана два система бодовања хондропатија: SFA систем бодовања и SFA систем оцењивања.

SFA резултат је променљива са вредностима од „0“ до „100“, добијена за сваки део зглоба коришћењем формуле:

СФА резултат = А + Б + Ц + Д,

Где је А = величина (%) оштећења првог степена x 0,14;

B = величина (%) оштећења II степена x 0,34;

C = величина (%) оштећења III степена x 0,65;

D = величина (%) оштећења IV степена x 1,00.

Величина (%) = просечан проценат површине медијалног фемурског кондила и медијалног тибијалног платоа (медијални тибиофеморални одељак - ТФК), латералног фемурског кондила и латералног тибијалног платоа (латерални ТФК), или трохлеје и пателе (пателофеморални одељак - ПФК).

Коефицијенти тежине хондропатије (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) добијени су параметарском мултиваријантном анализом.

Степен SFA је полуквантитативна вредност. Горе наведене вредности (величина (%) лезија I-IV степена) се замењују у формулу да би се добио укупан степен (или категорија тежине хондропатије одељења) за свако одељење коленског зглоба. Формула за свако одељење је добијена непараметарском мултиваријантном анализом коришћењем регресионе анализе; укупно - 6 категорија за PFO (0-V) и 5 категорија за медијално и латерално TFO (0-IV). Пример израчунавања SFA резултата и SFA степена је приказан у Табели 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

АЦР систем

Године 1995, комитет ACR предложио је систем бодовања за хрскавицу. Овај систем узима у обзир дубину, величину и локацију оштећења хрскавице, а затим уноси податке у дијаграм колена. Дубина сваког оштећења се оцењује (класификација Noyes FR, Stabler CL, 1989); величина сваког оштећења се изражава у процентима. За израчунавање укупног резултата, такозваног резултата оштећења, користи се скала поена. Поузданост овог другог проценили су Д. Клашман и др. (1995) у слепој студији: видео снимке 10 артроскопија два пута су прегледала три реуматолога-артроскописта, а висока поузданост је показана и за податке једног стручњака у две студије (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 за сваког) и између стручњака (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 за сваког).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Компаративна анализа поузданости, значаја и осетљивости на промене артроскопских SFA, VAS система

X. Ayral и др. (1996) су пронашли блиску корелацију између артроскопске квантитативне процене хондропатије и радиографске процене сужавања зглобног простора под оптерећењем, наиме следећих индикатора:

1. укупна процена хондропатије (ВАС) и сужавање радиографског зглобног простора (РСС) медијалног дела зглоба, изражена у % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. СФА резултат и сужавање SRSF у медијалном и латералном TFO, изражено у мм (r = -0,59; p<0,01 и r = -0,39; p<0,01, респективно);
3. Степен SFA и медијално и латерално сужење TFO RSM изражено у мм (r = -0,48; p < 0,01 и r = -0,31; p < 0,01, респективно). Упркос овим резултатима, артроскопија је била осетљивија од радиографије: чак и дубоке и екстензивне ерозије хрскавице могу остати неоткривене на рендгенским снимцима, чак и са радиографијом са оптерећењем тежине. Од 33 пацијента са остеоартритисом који је убедљиво утврдио ACR, а који су имали медијално сужење TFO RSM < 25% на радиографији са оптерећењем тежине, 30 је имало хондропатију на артроскопији са средњим VAS скором од 21 мм (2–82 мм), укључујући > 10 мм код 24 пацијента.

X. Ayral и др. (1996) су пронашли статистички значајну корелацију (p<0,05) између оштећења зглобне хрскавице: 1) три дела коленског зглоба (медијалног, латералног, PFO) и старости пацијената; и 2) медијалног дела зглоба и индекса телесне масе. Приликом спровођења поновљене артроскопије након 1 године (41 пацијент), исти аутори су показали да промене у тежини оштећења хрскавице корелирају са променама функционалне инсуфицијенције мишићно-скелетног система (Lequesne индекс: r = 0,34; p = 0,03) и квалитета живота (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). У истој студији, VAS скор медијалног зглоба се променио са 45±28 на почетку студије на 55+31 након 1 године (p = 0,0002), а SFA скор - са 31+21 на 37+24 (p = 0,0003). Сличне резултате, који указују на високу осетљивост артроскопије на динамичке промене у хрскавици, добили су и Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) и V. Listrat et al. (1997) током динамичке артроскопске процене промена у зглобној хрскавици пацијената са остеоартритисом под утицајем хондропротективне терапије (хијалуронан).

Употреба микроскопске технологије омогућава артроскопску визуелизацију промена које су недоступне другим методама истраживања.

Дакле, артроскопија изведена под локалном анестезијом је адекватна метода за инструменталну дијагнозу остеоартритиса и може се користити и за праћење ефикасности лечења, првенствено лековима који модификују ток болести (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]