Дијагноза остеопорозе код деце

Лабораторијска дијагностика остеопорозе код деце

За биокемијску процену минералне густине костију доступне су сљедеће методе истраживања:

• карактеристика метаболизма фосфора и калцијума;
• дефиниција биокемијских маркера преуређења костију.

При оцењивању биохемијских параметара потребне рутинских метода истраге - Одређивање калцијума садржаја (јонизовани фракција) и крв фосфора дневног излучивања калцијума и фосфора у урину и уринарног калцијума излучивања односу на концентрацију поста креатинина у истој урина.

Велики број студија о остеопорозе код деце, показује да већина рутинских биохемијских параметара калцијум-фосфора метаболизму не мењају или променити само мало и кратко, чак и код пацијената са тешком остеопорозом са прелома.

Високо специфични, осетљиви методи за дијагностику остеопорозе су одређивање нивоа паратироидног хормона, калцитонина, активних метаболита витамина Д у крви. Ове методе имају строге индикације за њихову употребу и практична медицина још увек није широко коришћена. Паратироидни хормон дијагностикован је сумњом на хиперпаратироидизам (примарни или секундарни) као узрок остеопорозе; активни метаболити витамина Д - за дијагнозу генетичког остеомалацијског витамина Д-зависног ракета.

Да одреди статус костима у крви и урина тестирани високо осетљиве биохемијских маркера коштаног метаболизма. У патолошкој ситуацији, оне одражавају доминацију поремећаја формирања костију или ресорпције костију. К маркери формирања кости укључују укупна алкална фосфатаза (у већој мери његова изоензима коштано) пропептида људског тип И колагена, остеокалцин. Последњи индикатор се сматра најтраженијим. Маркери коштане ресорпције - тартарат-отпоран кисела фосфатаза крви, хидроксипролин, колаген цросс-гроуп {унакрсних веза): пиридинолин и деоксипиридинолин у урину празан желудац; Х-терминал телопептид урин. Најтачнији и најважнији маркери ресорпције костију су пиридинолин и деоксипиридинолин урин.

Биокемијски маркери преуређења костију

Индикатори активности костију костију	Индикатори активности ресорпције костију
Активност алкалне фосфатазе (крви): укупна алкална фосфатаза, костна алкална фосфатаза	Оксипролин (урина)
	Пресек колагена: пиридинолин (урина); деоксипиридинолин (урина)
Остеокалцин (крв)	Х-терминал телопептид (урина)
	Отпоран на тартрате
Пропептид хуманог типа И колагена (крви)	Кисел фосфатаза (крв)

Одређивање биохемијских маркера коштаног метаболизма није само важно за карактеризацију метаболизам костију, али и за избор лекова који повећавају минералну густину кости, пратити ефикасност терапије, оптимално превенцију остеопорозе.

Инструментална дијагноза остеопорозе код деце

Најодложенији метод инструменталне дијагнозе остеопорозе је визуелна процена радиографских снимака костију (са глукокортикоидном остеопорозом - костима кичме).

Карактеристични радиографски знаци смањења минералне густине костију:

• повећање "транспарентности", промена трабекуларног узорка (нестанак попречних трабекула, груба вертикална трабекуларна стража);
• проређивање и повећани контраст завршних плоча;
• смањење висине тела кичме, њихова деформација као клинасто обликована или "риба" (са тешким обликом остеопорозе).

Међутим, када се радиографска слика анализира голим оком, практично је немогуће квантификовати минералну густину коштаног ткива. Деминерализација кости се може детектовати радиографијом у случају смањења густине не мање од 30%. Радиографске студије су од великог значаја у процени деформација и промјена притиска у пршљенима.

Квантитативни методи процене костне масе су прецизнији (денситометрија, од енглеске ријечи дензитет - "густина"). Денситометрија може открити губитак костију у раним фазама са прецизношћу од 2-5%. Постоје ултразвучне, као и методе Кс-зрака и изотопа (моно- и дуал-енергијска денситометрија, моно- и двотонска абсорптиометрија, квантитативна ЦТ).

Рендгенске методе коштане денситометрије засноване су на преносу Кс-зрака из вањског извора преко кости на детектор. Уски зраци рендгенских зрака се шаљу на измерену површину кости. Интензитет грома који се преноси кроз кост се евидентира системом детектора.

Главни индикатори који одређују минералну густину костију:

• садржај минерала у кости, изражен у грама минерала на подручју истраживања;
• минерална густина костију, која се рачуна на пречнику кости и изражава се у г / цм ²;
• З-тест, изражен као проценат стандардне старости и пола, и стандардне девијације (стандардна девијација) медија без теоријских стандарда (СД или Сигма).

Прва два критеријума су апсолутне вредности густине костију испитане површине, З-критеријум је релативна вредност. Деца и адолесценти користе само овај релативни индикатор дензитометрије.

Код одраслих пацијената, поред З-цоунт критеријум Т-сцоре, која се изражава као проценат највећег коштане масе код појединца одговарајућег пола и расе у доби од 40 година (кад се сматра минерални садржај костију оптималан), као и стандардне девијације вредности. Овај показатељ је главни за процену степена деминерализације костију према критеријумима СЗО код одраслих.

Оба критеријума (З- и Т-) су изражена бројевима са знаковима (+) или (-). Вредност сигма од -1 до -2,5 се тумачи као остеопенија, која захтева обавезно превентивно лечење и праћење, јер постоји стварни ризик од прелома.

Са смањењем густине костију до вредности које прелазе стандардно одступање за више од 2,5, ризик од прелома повећава - стање се третира као остеопороза. Ако постоји прелом (фрактура) и З-тест који премашује стандардну девијацију за више од 2,5 (на примјер, -2,6, -3,1, итд.), Примећује се озбиљна остеопороза.

Дијагностичке "инструменталне" категорије за смањење минералне густине костију

Т-сцоре или Т-тест	Дијагноза	Ризик од прелома
Од +2.0 до -0.9	Нормални БМД	Ниско
Од-1,0 до -2,49	Остеопенија	Умерено
-2.5 или мање без прелома	Остеопороза	Високо
-2.5 или мање са преломима	Тешка остеопороза	Веома високо

Сви инструменти рачунају З и Т критеријуме у процентима и стандардним одступањима од стандардних сигма параметара.

Према новијим БМД студијама код деце (2003), предложени су други денситометријски критеријуми за процену густине костију. Успостављање "ниске густине костију у складу са узрастом" или "испод очекиваних параметара за старосну групу" треба да буде код З-критеријума мање од -2,0 СД (на пример, -2,1, -2,6 СД, итд.).

Монофотонски и моноенергетски дензитометри су погодни за испитивање проучавања, контролу лечења, али они могу одредити густину минералних костију само у периферним деловима скелета (на примјер, у костију радиуса). Уз помоћ ове методе, немогуће је проценити коштану масу у проксималном делу фемура, пршљенова. Могућности дензитометара двофотона и двоструке енергије много су шире.

Дензитометри моно- и двоструке енергије (рендгенски) имају предност над фотонским, јер не захтевају замјену извора изотопа, имају високу разлучиву снагу и имају мањи радијацијски оптерећај.

Квантитативни ЦТ дозвољава дефинисање и мерење кортикалних и спужвастих слојева кости, како би представио истинску густину костију. Тачност методе је велика, али радијално оптерећење знатно премашује ону од горе наведених метода.

Ултразвучна денситометрија костију заснива се на мерењу брзине ширења ултразвучног таласа у кости. У суштини се користи као метод скрининга.

Коју врсту костију би требало изабрати педијатар за најинтензивнију денситометријску студију? Не постоје строге препоруке. Избор локације за мерење зависи од више фактора. Губитак костне масе се јавља у свим деловима скелета, али је неуједначен. Препоручљиво је испитати оне кости које имају већи ризик од фрактуре. Најчешће се рентгенометријска дензитометрија врши у подручју проксималних делова фемура и лумбалне кичме. Ово је због чињенице да је губитак костију хетероген и да постоје разлике између две тачке дефиниције, које захтевају двије студије истовремено.

Пошто гликокортикостероида терапија има већи утицај на кичму БМД него кука или подлактице, за рану дијагнозу остеопорозе и процену ефективности њеног лечења је препоручљиво да се користи Кс-раи дензитометрија двухенерге-матиц лумбалне пршљенове. Упркос употреби у клиничкој пракси, кост дензитометрија подлактице не сматра опште прихваћена метода, подаци довољна за коначну изјаву дијагнозе остеопорозе.

Денситометрија открива најпоузданији фактор ризика за преломе - смањен БМД. Због тога његова дефиниција треба укључити у листу инструменталних студија са сумњом на остеопорозу, а пожељно је користити дензитометријску дензитометрију костију кичме.

Према међународним смерницама, одређују БМД (кичмом, проксимални фемур) коришћењем технике коштане дензитометрије треба бити сви пунолетни пацијенти који планирају да ХА третман у дози од 7,5 мг / дан за више од 6 месеци. За пацијенте који не примају терапију за остеопорозу, денситометрија треба поновити сваких 6 месеци, а за оне који примају овај третман - најмање једном годишње. Са неким промјенама, ове препоруке се могу пренијети на дјечји контингент.

Због акумулације истраживачког материјала о остеопорози, постало је јасно да постоје ситуације у којима третман остеопорозе доводи до повећања БМД, али инциденца прелома остаје иста. Или обратно, БМД се не повећава, упркос специфичној терапији, док се инциденца прелома значајно смањује. Претпоставља се да је то можда последица промене квалитета (микроархитектонике) кости, која се не може тестирати савременим техникама. Због тога неки аутори називају денситометрију "сурогат" методом за одређивање фактора ризика за преломе, упркос специфичности и осјетљивости ове студије.

Ипак, денситометрија костију остаје најважнији инструментални алат за дијагностиковање остеопорозе и спречавање фрактура. Најчешћа класификација остеопорозе ВХО, на основу процене денситометријског Т-теста (за децу - З-тест).

Софтвер костних дензитометара укључује нормативне индикације густине коштаног ткива различитих делова скелета у зависности од пола и старости, и трке израчунате на основу великих студија популације. У Русији су дензитометријски програми намењени испитивању деце од 5 година. Није могуће извршити дензитометрију код дјетета млађих од 5 година, а од 5 година допуштено је само на апарату који има овај програм старости.

У бројним педијатријским студијама, посебна пажња је посвећена анализи БМД параметара у односу на стадијум костију и пубертет по Таннеру. Са накнадним преименовањем резултата истраживања, узимајући у обзир горе наведене индикаторе, добијене су значајне разлике. Ово је због честе недосљедности биолошке и пасошке доби дјетета који има остеопорозу.

Не постоје јединствене препоруке за денситометријске студије код деце.

Индикације за рентгенометријску денситометрију двоструке енергије у детињству могу бити:

• прелом (фрактура), који се десио када падну са висине без убрзања;
• терапија глукокортикостероидима са лековима више од 2 месеца;
• присуство фактора ризика за остеопорозу;
• Контрола терапије остеопорозе (не раније од 1 године од почетка лечења).

Диференцијална дијагноза остеопорозе код деце

Диференцијална дијагноза остеопорозе код деце није веома тешка. У присуству клиничких симптома (види горе), инструменталне методе испитивања (денситометрија, у екстремном случају - радиографија кичмених костију) неопходне су за потврђивање остеопорозе, иначе се дијагноза не може потврдити. Са инструменталном детекцијом смањеног БМД-а, дијагноза остеопорозе је очигледна, потребно је само одлучити да ли је остеопороза синдром или велика болест.

У малој деци, остеопороза мора бити диференцирана са остеомалацијом, која се карактерише само деминерализацијом и омекшавањем костију без изражених промена у синтези протеина у матриксу. Основа остеомалације је повећана количина неминерализованог остеоидног ткива.

Класичан пример остеомалација - губитак кости ат минералодефитситном рахитиса (на врхунцу), много мање - за болести групне остеомалације генетског. У рахитиса клиничке манифестације обухватају, зависно од старости промене облика лобање (цраниотабес, изблеђивање костију лобање, присуство фронталних и паријеталне брдашца), О облику кривину ногу, мишића хипотонијом. Рутински лабораторијски тестови откривају смањење нивоа фосфора (мање често калцијума), повећање нивоа алкалне фосфатазе крви. За остеопорозу такве биокемијске промене нису карактеристичне.

Са значајним смањењем минералне густине костију непознатог порекла, биопсија коштаног ткива, хистолошка и хистоморфолошка испитивања од велике су важности код диференцијалне дијагнозе. Међутим, коришћење ове методе је ограничено (нарочито код деце у Русији) и због инвазивности и трауматизма, као и због недостатка патоморфолошких лабораторија са специјалном опремом за хистоморфометрију.

[1], [2]