Терапија електрошоковима

Употреба електроконвулзивне терапије (синоними - електроконвулзивна терапија, терапија електрошоковима) за лечење менталних поремећаја има скоро 70-годишњу историју. Ипак, ова метода биолошког утицаја на стрес није изгубила своју релевантност до данас и представља достојну алтернативу психофармакотерапији. Истовремено, дуг период успешне клиничке употребе електроконвулзивне терапије није разјаснио механизам деловања и узроке нежељених ефеката и компликација. То се може објаснити не само сложеношћу моделирања напада на животињама еквивалентног оном код ментално оболелих особа, већ и чињеницом да чак и један поступак електроконвулзивне терапије изазива једнократне промене у готово свим неуротрансмитерским системима мозга, потенцира вишеструке електрофизиолошке, неуроендокрине и неуроимуне реакције, чија је провера значаја веома тешка.

Током периода свог постојања, електроконвулзивна терапија је претрпела значајне промене у клиничким, методолошким и теоријско-експерименталним аспектима. Употреба опште анестезије и мишићних релаксаната од 1950-их довела је до смањења морталитета пацијената и значајног смањења ризика од трауматских повреда. Употреба краткотрајне импулсне стимулације, која је почела 1980-их, значајно је смањила тежину когнитивних нежељених ефеката и први пут показала чињеницу да је врста електричне струје главни фактор који одређује нежељене ефекте. Накнадне студије су показале да врста примене електрода и параметри електричног набоја одређују и ефикасност лечења и тежину нежељених ефеката. Развијене су технике електроконвулзивне терапије усмерене на потенцирање напада у префронталном кортексу модификовањем локације електрода и индуковањем фокалних напада коришћењем брзих наизменичних магнетних поља.

Експерименталне студије су имале за циљ проучавање механизама деловања електрошок терапије. Черлети (1938) је повезао позитивне резултате коришћења електрицитета за потенцирање нападаја са лучењем „акроагонина“ у мозгу као одговор на шок. Касније је утврђено да, као и ТА, електрошок терапија изазива повећање „синтезе норадреналина“, а промене у серотонинском систему су мање изражене, ефекат на пресинаптичке рецепторе је слабо изражен. Истовремено, електрошок терапија може довести до развоја преосетљивости серотонинских рецептора. Савремени подаци о ефекту на холинергички (снижење регулације холинергичких рецептора) и допамински систем нису довољни да објасне антидепресивни ефекат електрошок терапије. Показано је да електроконвулзивна терапија, као и ТА, повећава садржај γ-аминобутерне киселине у мозгу, што даје основу да се говори о могућем укључивању γ-аминобутерне киселине-ергичког система у антидепресивне ефекте електроконвулзивне терапије. Могуће је да електроконвулзивна терапија повећава активност ендогеног опиоидног система.

Индикације за употребу електроконвулзивне терапије

Према препорукама руског Министарства здравља, главне индикације за прописивање терапије електрошоком су следеће.

• Депресивни поремећај (примарна епизода или рекурентни ток). Електроконвулзивна терапија је индикована у одсуству ефекта након три курса интензивне терапије антидепресивима различитих хемијских група, антирезистентних фармаколошких мера (ССРИ или МАО инхибитор + литијум карбонат; МАО инхибитор + триптофан; МАО инхибитор + карбамазепин; миансерин + ТА, МАО инхибитор или ССРИ), две нелековите антирезистентне мере (потпуна или делимична депривација сна, фототерапија, плазмафереза, нормобарична хипоксија, рефлексологија, ласерска терапија, терапија постом и дијетом). Електроконвулзивна терапија је метода првог избора за депресивна стања са поновљеним покушајима самоубиства или упорним одбијањем јела и пића, када терапија антидепресивима може довести до...
• Биполарни афективни поремећај - прекинути циклични ток (више од четири афективне фазе годишње) у одсуству ефекта нормотимичних лекова.
• Параноидни облик шизофреније (примарна епизода или погоршање болести). Електроконвулзивна терапија се користи у одсуству ефекта од терапије оралним или парентералним психотропним лековима током 3-4 недеље (трострука промена неуролептика: „традиционални“ неуролептик, неуролептик другачије хемијске структуре, атипични неуролептик), антирезистентне мере (потпуна или делимична депривација сна, плазмафереза, нормобарична хипоксија, рефлексологија, ласерска терапија, терапија растерећењем, једностепено отказивање психотропних лекова).
• Кататонска шизофренија. Индикације за електроконвулзивну терапију су исте као и за параноидни облик, са изузетком ступора. У стањима која угрожавају живот, као што је немогућност једења или пијења, електроконвулзивна терапија је први избор.
• Фебрилна шизофренија. Терапија електрошоковима је терапија првог избора. Ефикасност терапије електрошоковима код ове патологије корелира са трајањем фебрилног периода. Прописивање терапије електрошоковима је најефикасније у првих 3-5 дана напада пре развоја соматовегетативних поремећаја. Сеансе терапије електрошоковима морају се комбиновати са комплексном интензивном инфузионом терапијом, која има за циљ корекцију главних индикатора хомеостазе.
• Горе наведене препоруке сумирају домаће искуство клиничке примене електроконвулзивне терапије и не узимају у обзир неке аспекте примене електроконвулзивне терапије у другим земљама. Конкретно, према препорукама Америчког психијатријског удружења и Британског краљевског друштва психијатара, електроконвулзивна терапија је индикована за следећа стања.
• Велика депресивна епизода или тешки рекурентни депресивни поремећај са следећим симптомима:
  • покушај самоубиства;
  • тешке суицидалне мисли или намере;
  • стање опасно по живот - одбијање једења или пића;
  • ступор;
  • тешка психомоторна ретардација;
  • депресивни делиријум, халуцинације.

У овим случајевима, електроконвулзивна терапија се користи као хитна терапија прве линије, због своје високе ефикасности и брзине почетка ефекта. Електроконвулзивна терапија се може користити и у случајевима када нема одговора на антидепресивну терапију која се примењује током 6 месеци у ефикасним дозама при промени два антидепресива са различитим механизмима деловања, додавању литијум карбоната, лнотиронина, МАО инхибитора, лекова који побољшавају когнитивне функције и додавању психотерапије терапији. Код старијих пацијената, трајање антидепресивне терапије може бити дуже од 6 месеци.

Тешка манија:

• са физичким стањем које угрожава живот пацијента;
• са симптомима отпорним на лечење стабилизаторима расположења у комбинацији са антипсихотицима.

Акутна шизофренија. Електроконвулзивна терапија је четврта линија лечења. Користи се када је клозапин неефикасан у терапијским дозама.

Кататонија. Ако је лечење дериватима бензодиазепина (лоразепам) у терапијским дозама неефикасно: интравенозно (ИВ) 2 мг свака 2 сата током 4-8 сати.

Припрема за електроконвулзивну терапију

Пре спровођења терапије електрошоковима, неопходно је прикупити детаљне анамнестичке податке о здравственом стању пацијента, наводећи све соматске болести које је претрпео. У присуству акутне патологије или погоршања хроничних болести, неопходно је спровести одговарајућу терапију. Потребно је спровести лабораторијске анализе крви и урина, електрокардиографију (ЕКГ), рендген грудног коша и кичме, консултације са терапеутом, офталмологом и неурологом, а по потреби и другим специјалистима. Пацијент мора дати писану сагласност за спровођење терапије електрошоковима.

Електроконвулзивна терапија се изводи на празан стомак. Сви лекови за континуирану употребу, осим инсулина, морају се узимати 2 сата пре сеансе електроконвулзивне терапије. Потребно је проценити компатибилност лекова које пацијент прима као континуирану терапију са средствима која се користе у електроконвулзивној терапији (анестетици, мишићни релаксанти). Пацијент мора уклонити протезе, накит, слушне апарате, контактна сочива и испразнити бешику. Потребно је измерити крвни притисак, пулс, телесну температуру, телесну тежину, а код пацијената са дијабетесом одредити ниво глукозе у крви.

Образложење за електроконвулзивну терапију

Курс електроконвулзивне терапије са билатералном применом електрода доводи до промена регионалних индекса метаболизма глукозе код пацијената који пате од ендогене депресије. Постоји поуздана веза између клиничког побољшања и нивоа регионалног церебралног метаболизма глукозе. Најизраженије промене у метаболизму глукозе утичу на фронтални, префронтални и паријетални кортекс. Најзначајније смањење метаболизма јавља се билатерално у горњим фронталним режњевима, дорзолатералном и медијалном префронталном кортексу и левом унутрашњем темпоралном режњу. Истовремено, регионални индекси метаболизма глукозе у окципиталном режњу значајно се повећавају. Смањење регионалног метаболизма глукозе доводи до развоја нежељених ефеката и компликација електроконвулзивне терапије, стога, смањење регионалног церебралног метаболизма глукозе у левој темпоралној регији након електроконвулзивне терапије и поуздана веза између броја сеанси и процента смањења метаболизма глукозе у левом средњем темпоралном гирусу заслужују пажњу, што може довести до развоја поремећаја памћења и когнитивног дефицита.

Електроконвулзивна терапија стимулише микроструктурне промене у хипокампусу повезане са синаптичком пластичношћу. Медијатор синаптичке реорганизације је церебрални неуротрофични фактор, чији се садржај у хипокампусу и денталној гируси повећава као резултат дуготрајне употребе електроконвулзивне терапије или лечења антидепресивима.

Електроконвулзивна терапија може да подстакне неурогенезу, чији степен је у корелацији са бројем сеанси лечења. Нове ћелије настављају да постоје најмање 3 месеца након завршетка лечења. Дуготрајна употреба електроконвулзивне терапије повећава синаптичке везе у хипокампалним путевима, али смањује дугорочну потенцијацију, што доводи до оштећења памћења. Претпоставља се да је смањење синаптичке потенцијације оно што узрокује когнитивне нежељене ефекте електроконвулзивне терапије.

Резултати електрофизиолошких и неуроимаџинг студија показали су корелацију између регионалног ефекта електроконвулзивне терапије и клиничког одговора на лечење. Ове студије још једном потврђују велики значај префронталног кортекса. Величина делта активности у овој области кортекса на ЕЕГ-у забележеном у интерикталном периоду поуздано је повезана са бољим клиничким одговором на лечење. Штавише, индикатори смањења метаболизма глукозе у предњем фронталном подручју строго корелирају са клиничким резултатима и индикаторима ефикасности лечења.

Још једна област истраживања терапије електрошоковима јесте разјашњење индикација и контраиндикација за њену употребу. Депресивна стања различитог порекла су најосетљивија на ову методу. Терапија електрошоковима је ефикасна код шизофреничних психоза, посебно код депресивно-параноидног облика шизофреније. Код кататонског облика шизофреније, побољшање је често краткотрајно и нестабилно. Представници Лењинградске психијатријске школе добили су податке о високој ефикасности терапије електрошоковима код пацијената који пате од инволутивне меланхолије, депресија повезаних са органским и васкуларним болестима мозга, депресија у чијој структури значајно место заузимају хипохондријски синдроми, опсесивно-компулзивни синдроми и феномени деперсонализације. Истраживање спроведено у Одељењу за биолошку терапију ментално оболелих Клинике В. М. Бехтерева, показало је да се у завршним стањима шизофреније са фрагментираним размишљањем и шизофазним поремећајима успех може постићи само уз дуготрајну примену терапије електрошоковима у комбинацији са психофармакотерапијом. У овим случајевима се смањује негативизам, а повећава толеранција на неуролептичке лекове.

Многе земље су развиле стандарде за лечење менталних поремећаја који регулишу индикације за електроконвулзивну терапију. Електроконвулзивна терапија се сматра опцијом за хитну помоћ у животно угрожавајућим стањима (терапија првог избора), средством за превазилажење терапијског отпора (терапија другог и трећег избора) и опцијом терапије одржавања за пацијенте са биполарним поремећајима (рефракторни на лечење, тешке маничне или депресивне епизоде, присуство психотичних карактеристика или суицидалних мисли).

Циљ лечења

Смањење психопатолошких симптома и превазилажење отпора психофармаколошкој терапији код пацијената који пате од шизофреније, депресивних и биполарних афективних поремећаја, изазивањем генерализоване пароксизмалне активности мозга са развојем тонично-клоничних напада помоћу електричне стимулације.

Методе имплементације

Процедура укључује специјално обучено особље: психијатра, анестезиолога и медицинску сестру. Електроконвулзивна терапија захтева посебну просторију са електричним конвулзором, каучем, инхалатором за кисеоник, електричним апаратом за усисавање, глукометром-штоперицом, манометром за мерење крвног притиска, ЕКГ апаратом, оксиметром, капнографом, сетом инструмената и лекова за пружање хитне помоћи у случају компликација (ларингоскоп, сет интубационих цеви, дилататори за уста, депресори за језик, шпатуле, строфантин-К, лобелин, атропин, кофеин, никетамид, магнезијум сулфат, 0,9% раствор натријум хлорида, 40% раствор декстрозе, натријум тиопентал, суксаметонијум јодид). Сви поступци електроконвулзивне терапије се бележе у посебном дневнику. Тренутно се препоручује да се сеансе електроконвулзивне терапије изводе уз употребу анестезије и мишићних релаксаната. Међутим, постоје технике које не захтевају општу анестезију. Пре процедуре, пацијент се ставља на кауч. Да би се спречило грицкање језика, пацијент треба да стегне гумени ваљак зубима. Као анестетик се користи 1% раствор натријум тиопентала брзином од 8-10 мг/кг. Након почетка наркотичког сна, интравенозно се примењује раствор мишићног релаксанта (суксаметонијум јодид). Почетна доза 1% раствора суксаметонијум јодида је 1 мл. Током терапије, доза мишићног релаксанта се може повећати. Лек се примењује до појаве фибриларних трзаја у мишићима дисталних екстремитета. Опуштање мишића се јавља за 25-30 секунди. Након тога се примењују електроде. Избор конвулзивне дозе за развој напада је индивидуалан. За већину пацијената, минимална конвулзивна доза варира између 100-150 V.

Клиничку слику електроконвулзивног напада карактерише секвенцијални развој тоничких и клоничких напада. Амплитуда напада варира, трајање је 20-30 секунди. Током напада, дисање се искључује. Ако се дах задржи дуже од 20-30 секунди, потребно је притиснути доњи део грудне кости; ако је ова техника неефикасна, треба започети вештачко дисање. Након напада, могућ је кратак период психомоторне агитације, након чега наступа сан. Након сна, пацијенти се освесте и не сећају се напада. Ако је струја недовољна, развијају се абортивни напади или апсанси. Код абортивног напада, клонички напади су одсутни. Абортивни напади су неефикасни, а апсанси уопште нису ефикасни и често су праћени компликацијама. Након сеансе, пацијент треба да буде под надзором особља 24 сата како би се спречиле или ублажиле компликације. Електроконвулзивна терапија треба да се спроводи 2-3 пута недељно. У случају тешких психотичних симптома, препоручује се употреба електрошок терапије 3 пута недељно. Број сеанси електрошок терапије је индивидуалан и зависи од стања пацијента, обично 5-12 процедура по курсу лечења.

Тренутно се електроконвулзивна терапија користи у две модификације које се разликују у положају електрода. Код билатералне електроконвулзивне терапије, електроде се постављају симетрично у темпоралне регионе 4 цм изнад тачке која се налази у средини линије повучене између спољашњег угла ока и ушног канала. Код унилатералне електроконвулзивне терапије, електроде се постављају у темпоро-паријеталну регију на једној страни главе, при чему се прва електрода поставља на исто место као код битемпоралне електроконвулзивне терапије, а друга у паријеталну регију на удаљености од 18 цм од прве. Овај положај електрода се назива делија положај. Постоји и други начин примене електрода код унилатералне електроконвулзивне терапије, када се једна електрода поставља на спој фронталне и темпоралне регије, друга - изнад пола фронталног режња (12 цм испред прве електроде). Овај положај се назива фронтални. Тренутно се ова модификација ретко користи због честог развоја компликација. Обе методе имају предности и мане. Избор методе електрошок терапије зависи од многих фактора који одређују ефикасност терапије и развој нежељених ефеката током лечења.

Препоруке за преференцијални избор билатералне електроконвулзивне терапије

Брз почетак дејства и висока ефикасност указују на употребу ове методе у тешким хитним стањима (намере или покушаји самоубиства, одбијање једења, недостатак критичког става према сопственој болести), недостатак ефекта од униполарне електрошок терапије, доминација десне хемисфере или немогућност одређивања доминантне хемисфере.

Препоруке за преференцијални избор унилатералне електроконвулзивне терапије

• Тренутно ментално стање пацијента није хитно и не угрожава живот пацијента.
• Пацијент пати од органског оштећења мозга, посебно Паркинсонове болести.
• Анамнеза садржи информације о ефикасности претходно примењене једностране електроконвулзивне терапије. 

За спровођење сеанси електрошок терапије користе се посебни уређаји - електроконвулзатори, који обезбеђују дозирану примену нискофреквентне, синусоидне или пулсирајуће електричне струје. Сви уређаји морају да испуњавају савремене захтеве: широк ниво дозирања струје од 60-70 V (до 500 V и више), присуство ЕЕГ јединице за снимање, ЕКГ јединице за снимање, монитора мишићно-моторне активности током напада, рачунарске јединице за онлајн анализу, које омогућавају лекару да одмах утврди терапеутски квалитет спроведене електричне стимулације. Критеријум за ефикасност напада је појава врхова високофреквентних таласа на ЕЕГ-у („полиспајк активност“), праћених споријим комплексима таласа, обично три циклуса у секунди. Након тога следи фаза потпуног супресије електричне активности. У нашој земљи, такве параметре испуњава електроконвулзатор „Еликон-01“. У САД се користе „Thymatron System IV“, „MECTRA SPECTRUM“, у Великој Британији - „Neeta SR 2“.

Ефикасност електроконвулзивне терапије

Ефикасност електроконвулзивне терапије код депресивних синдрома била је предмет бројних студија. Показано је да се побољшање јавља код 80-90% пацијената без резистенције на лекове и код 50-60% пацијената отпорних на лечење. Пацијенти који су примили електроконвулзивну терапију обично имају теже симптоме и хронична или стања отпорна на лечење него пацијенти који су примали друге антидепресивне третмане. Међутим, већина студија доказује боље клиничке исходе уз употребу електроконвулзивне терапије. Број ремисија након електроконвулзивне терапије достиже 70-90% и превазилази ефекат било које друге врсте антидепресивне терапије.

Код пацијената са суманутим симптомима, ефикасност електроконвулзивне терапије је већа и ефекат се јавља брже него код пацијената без суманутих симптома, посебно када се комбинује са неуролептицима. Старији пацијенти боље реагују на електроконвулзивну терапију од младих пацијената.

Електроконвулзивна терапија је такође ефикасна код маничних стања. Ефекат лечења је израженији него код депресивних синдрома. Код акутне маније, ефикасност електроконвулзивне терапије је упоредива са терапијом литијумом и еквивалентна је ефикасности неуролептика. Електроконвулзивна терапија се може успешно користити код пацијената са мешовитим стањима.

Пацијентима са биполарним поремећајем потребан је мањи број сеанси електроконвулзивне терапије због тенденције брзог повећања прага нападаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори који утичу на ефикасност лечења

Фактори који утичу на ефикасност електроконвулзивне терапије могу се поделити у три групе:

• фактори повезани са положајем електрода и параметрима електричне струје;
• фактори повезани са природом менталног поремећаја;
• фактори повезани са структуром личности пацијента и присуством пратеће патологије.

[ 6 ], [ 7 ]

Фактори везани за локализацију електрода и параметре електричне струје

Примарни детерминанти конвулзивних и постконвулзивних манифестација електроконвулзивне терапије су локализација електрода и параметри електричне струје. У зависности од интензитета стимулуса и положаја електрода, учесталост антидепресивног одговора варира од 20 до 70%. Доказано је да је код билатералног положаја електрода терапеутски ефекат израженији него код десностраног унилатералног положаја. Међутим, број когнитивних оштећења у овом случају је такође знатно већи. Постоје докази да бифронтална примена електрода има терапеутски ефекат једнак по ефикасности бифронтотемпоралној са мањом тежином нежељених ефеката. Према другим подацима, бифронтална стимулација код депресије је ефикаснија од унилатералне, са једнаком учесталошћу нежељених ефеката. Постоји претпоставка да боља контрола путева простирања електричне струје може смањити когнитивне нежељене ефекте и повећати ефикасност терапије када се ефекат фокусира на фронтални кортекс.

Велики значај се придаје параметрима електричног стимулуса - ширини пулсног таласа, фреквенцији и трајању стимулуса. Тежина позитивног ефекта зависи од дозе: ефикасност терапије расте са повећањем снаге импулса, али се повећава и тежина когнитивних нежељених ефеката.

Фактори повезани са природом менталног поремећаја

Ефикасност електроконвулзивне терапије код ендогених депресија је највише проучавана. Након електроконвулзивне терапије, 80-90% пацијената без резистенције на лекове и 50-60% пацијената отпорних на лечење показују побољшање. Број пацијената који испуњавају критеријуме ремисије након електроконвулзивне терапије је значајно већи у поређењу не само са плацебом (71 и 39%, респективно), већ и са ТА (52%). Употреба електроконвулзивне терапије смањује трајање стационарног лечења пацијената. Током курса електроконвулзивне терапије, брже побољшање се примећује код пацијената са тешком депресијом, првенствено код особа са делузионалним искуствима у структури депресивног синдрома. Код 85-92% пацијената са делузионалном депресијом, јасно побољшање се примећује након електроконвулзивне терапије. Исти показатељи при примени монотерапије са ТА или неуролептицима су 30-50%, а са комбинованом терапијом - 45-80%.

Код пацијената са шизофренијом, неуролептици су терапија првог избора. Међутим, неке контролисане студије показују да пацијенти са акутном шизофренијом са израженим кататонским или афективним симптомима боље реагују на комбиновани третман електроконвулзивном терапијом и неуролептицима него на монотерапију неуролептицима. Постоје докази да је електроконвулзивна терапија ефикасна и код других нозолошких облика, као што су психооргански синдром, Паркинсонова болест, Паркинсонова болест, тардивна дискинезија и егзогена манија. Међутим, да ли је ово неспецифични ефекат, спонтани ток или терапеутски ефекат електроконвулзивне терапије, остаје нејасно.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори повезани са структуром личности пацијента и присуством пратеће патологије

Коморбидитети и поремећаји зависности код пацијената који примају електроконвулзивну терапију могу предвидети клиничке исходе. Више од 25% пацијената има коморбидне поремећаје личности и значајно су повезани са лошим одговором на лечење.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Контраиндикације за електроконвулзивну терапију

Контраиндикације за електроконвулзивну терапију у руским и страним препорукама су различите. Према препорукама Министарства здравља Руске Федерације („Методолошке препоруке: примена електроконвулзивне терапије у психијатријској пракси“, 1989), све контраиндикације за електроконвулзивну терапију треба поделити на апсолутне, релативне и привремене. Привремене контраиндикације укључују фебрилне инфективне и гнојне инфламаторне процесе (пнеумонија, холециститис, пијелонефритис, циститис, гнојно запаљење ждрела итд.). У овим условима, електроконвулзивна терапија се привремено одлаже, а започето лечење се прекида. Апсолутне контраиндикације укључују неконтролисану срчану инсуфицијенцију, историју кардиохируршке интервенције, присуство вештачког пејсмејкера, дубоку венску тромбозу, инфаркт миокарда у последња 3 месеца, тешку неконтролисану аритмију, декомпензоване срчане мане, срчану или аортну анеуризму, хипертензију трећег стадијума са неконтролисаним повећањем крвног притиска, отворену плућну туберкулозу, ексудативни плеуритис, погоршање бронхијалне астме, туморе мозга, субдурални хематом, глауком, унутрашње крварење. Релативне контраиндикације укључују хипертензију стадијума I и II, благе облике коронарне инсуфицијенције, тешке поремећаје срчаног ритма и проводљивости, бронхиектазије, бронхијалну астму у ремисији, хроничне болести јетре и бубрега у ремисији, малигне неоплазме, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву.

Према препорукама Британског краљевског друштва психијатара, не постоје апсолутне контраиндикације за електроконвулзивну терапију. Међутим, у ситуацијама високог ризика, потребно је одмерити однос ризика и користи лечења за здравље пацијента. Постоје стања у којима електроконвулзивна терапија може имати висок ризик од компликација. У овим ситуацијама, када лекар одлучи да спроведе електроконвулзивну терапију, пацијент мора бити пажљиво прегледан и консултован од стране одговарајућег специјалисте. Анестезиолог мора бити обавештен о стању високог ризика. Мора прилагодити дозе мишићних релаксаната, лекова за анестезију и премедикације. Пацијент и његови рођаци су такође обавештени о повећаном ризику приликом спровођења електроконвулзивне терапије. Стања повезана са повећаним ризиком током електроконвулзивне терапије укључују историју кардиохирургије, присуство вештачког пејсмејкера, дубоку венску тромбозу, инфаркт миокарда у последња 3 месеца, аортну анеуризму, узимање антихипертензивних и антиаритмичких лекова, цереброваскуларне болести (церебрална анеуризма, случајеви исхемијског неуролошког дефицита након електроконвулзивне терапије), епилепсију, церебралну туберкулозу, деменцију, поремећаје учења, стање након можданог удара (без застарелости), краниотомију. Стања повезана са повећаним ризиком током електроконвулзивне терапије такође укључују:

• гастроезофагеални рефлукс (током сесије електрошок терапије, желудачни сок може бити бачен у трахеју и може се развити аспирациона пнеумонија);
• дијабетес мелитус (да би се смањио ризик од поступка, неопходно је пратити ниво глукозе у крви, посебно на дан сесије електроконвулзивне терапије; ако пацијент прима инсулинску терапију, треба да направи ињекцију пре електроконвулзивне терапије);
• болести костију и мишића (да би се смањио ризик од компликација | препоручује се повећање доза мишићних релаксаната);
• глауком (потребно је праћење интраокуларног притиска).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације електроконвулзивне терапије

Природа нежељених ефеката и компликација електроконвулзивне терапије један је од одлучујућих фактора у избору ове методе лечења. Страх од тешких иреверзибилних нежељених ефеката електроконвулзивне терапије постао је један од разлога за нагло смањење броја курсева. У међувремену, нежељени ефекти при примени електроконвулзивне терапије развијају се ретко (у 20-23% случајева), по правилу су слабо изражени и краткотрајни.

Само 2% пацијената развија озбиљне компликације. Морбидитет и морталитет код електроконвулзивне терапије су нижи него код лечења антидепресивима, посебно код старијих пацијената са вишеструким соматским патологијама. Морталитет код пацијената који примају електроконвулзивну терапију за тешке депресивне поремећаје је нижи него код других метода лечења, што се може објаснити мањим бројем самоубистава. Као и код других манипулација које захтевају анестезију, ризик се повећава у присуству соматских поремећаја.

Савремени услови електроконвулзивне терапије (једнострана примена електрода, употреба мишићних релаксаната и кисеоника, индивидуално титрирање прага напада) довели су до значајног смањења учесталости нежељених ефеката. Дислокације и преломи, који су били честа компликација пре употребе мишићних релаксаната, сада су практично нечувени.

Најчешће компликације електроконвулзивне терапије су следеће.

• Краткорочна антероградна и ретроградна амнезија су најчешћи нежељени ефекти електроконвулзивне терапије. Обично су краткотрајне и трају од неколико сати до неколико дана, скоро увек су реверзибилне и односе се на догађаје који су се десили непосредно пре или после сеансе електроконвулзивне терапије. У неким случајевима, дугорочна локална оштећења памћења могу се јавити за догађаје који су се десили у времену удаљеном од времена електроконвулзивне терапије. Употреба одговарајућих метода лечења (кисеоник, унилатерална стимулација, дводневни интервали између сеанси) може довести до смањења поремећаја памћења.
• Спонтани напади су ретки. Јављају се код пацијената са већ постојећим органским поремећајима. Спонтани епилептични напади након терапије електрошоковима јављају се код 0,2% пацијената, не чешће од просека у популацији. Чешће се јављају промене на ЕЕГ-у (промене у укупној активности, делта и тета таласима), које нестају у року од 3 месеца након завршетка курса терапије електрошоковима. Хистолошке промене које би указивале на неповратно оштећење мозга нису пронађене ни код експерименталних животиња ни код пацијената.
• Респираторни и кардиоваскуларни поремећаји: продужена апнеја, аспирациона пнеумонија (када пљувачка или садржај желуца уђу у респираторни тракт).
• Пролазни поремећаји ритма, артеријска хипотензија или хипертензија.
• Повреде мишићно-скелетног система: уганућа, преломи пршљенова, дислокације.
• Органске психозе са поремећајима оријентације и раздражљивошћу развијају се код 0,5% пацијената и краткотрајне су и реверзибилне. Ризик од њиховог настанка смањује се једностраном применом електрода и употребом кисеоника.

Тренутно се користе ИТ, депривација сна, транскранијална магнетна стимулација, вагусна стимулација, светлосна терапија, транскранијална електротерапеутска стимулација и терапија атропинокоматозом.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]