Епидурална анестезија

Епидурална анестезија искључује све врсте функционалних нервних активности: мотор, сензорни и вегетативни. Насупрот томе, кичменог, при чему локални анестетик решење је мешовита и разблажује цереброспиналној течности, са епидурална анестезија ОХ ширење епидурални простор, део тога оставља кичмени канал кроз интервертебрал рупе, што чини дистрибуција епидуралне анестезије није увек предвидљив.

Раствор локалног анестетика је уведен у епидурална простор протеже уз и низ кичмени канал, спинална блокира нерве кичмене мождине у одговарајућим интервертебрал отвора. Анатомија

Локализација епидуралног простора може бити на било ком нивоу, почевши од интервертебралних простора Ц3-Ц4 до сакралне прореза С4-С5. Пошто се кичмени мозак завршава на нивоу Л1-Л2, најчешће се пункција епидуралног простора врши у доњем делу лумбалне регије. Корени коњске репа спуштају се у епидурални простор испод краја дурне врећице С1-С2. Стога, лумбални приступ може осигурати блокаду свих сакралних сегмената, док локално анестетско рјешење може доћи до виших торакалних сегмената.

Спинални нерви инерверизују одређене дерматоме људског тела и различити нивои сензорне епидуралне анестезије су потребни за различите хируршке интервенције. Поред тога, аутономни нервни систем значајно утиче на физиолошке ефекте блокаде и на квалитет анестезије. Преганглиониц симпатички нервна влакна 14 протежу од кичмене сегмента од Тх1-Л2, док су сакралне парасимпатетичке нерве С2-С4.

Опрема за епидуралну анестезију обухвата:

• комплет за антисептичку обраду коже;
• сет стерилних пелена и салвета;
• Туохи пречник игле 16-18 Гауге, велике усисне пречник раствори ампула, малог пречника за анестезију коже, велики пречник пробадати кожу на ињекције за обављање процедура као што епидуралне;
• Шприц са клипом од доброг дела и меком капом;
• епидурални катетер и бактеријски филтер.

Епидурална анестезија се изводи само уколико је доступна сва неопходна опрема за општу анестезију и кардиопулмонално реанимацију. Особље које је укључено у епидуралну анестезију требало би да буде спремно за дијагнозу и помоћ у случају системске токсичне реакције или укупног ЦА.

[1], [2], [3], [4], [5]

Положај пацијента

Користе се две позиције пацијента:

1. Позиција на страни са смањеним коленима и максималном флексијом кичме.
2. Положај седења, нагнут напред.

Оријентири

Епидурална анестезија у лумбалном интервертебралног размака се одржава у Л2-Л3, Л3-Л4. Ландмаркс укључују: пршљена проминенс - пројектовање спинозног процес седмог вратног пршљена (Ц7), савијање сечива (Тх 3), угао доњи сечиво (Тх 7) и линија повезује илијачну кресту (Л 4), задњег горњег бедрене кичме (С 2 ).

Како је изведена епидурална анестезија?

Користећи танку иглу, анестезија коже и поткожног ткива врши се на месту предвиђене администрације. Место фикције епидуралног простора зависи од подручја деловања.

Користећи оштру иглу великог пречника, у кожи се прави рупа за олакшање држања. Чврсто држећи кожу преко спинозних процеса између индекса и средњих прстију слободне руке, игла се стриктно поставља дуж средње линије у средини интервертебралног простора под правим углом на површину коже. Не можете дозволити да се кожа помери, иначе се може преместити предалеко на страну. Игла се води кроз супраспинозни и интерстицијски лигамент док се не осети еластична отпорност жутог лигамента. После тога, извлачи се од њега. Ако се користи лумбални приступ, растојање од површине коже до жутог лигамента обично износи око 4 цм (унутар 3,5-6 цм). У овој области, жута гомила дуж средње линије има дебљину од 5-6 мм.

Неопходно је прецизно контролисати напредак игле тако да се не случајно пробија дура матер. Ако се епидурална анестезија изводи на грудном нивоу, контрола његовог покрета је још важнија, јер постоји опасност од повреде кичмене мождине.

Идентификација епидуралног простора

Метода губитка отпора најчешће се користи. Заснива се на чињеници да када је игла унутар лигамента, онда постоји значајна отпорност на увођење течности. Овај отпор се нагло пада чим прође кроз жути лигамент и њен врх достигне епидурални простор. Да бисте утврдили губитак резистенције на иглу, причврстите 5 мл шприца са клипом од клита, који садржи 2-3 мл физиолошког раствора и ваздушног балона (око 0,2-0,3 мл). Најтеже је овладати техником поступка као што је епидурална анестезија је контрола кретања игле. Битно је одабрати удобну руку. Једна од могућих опција: павиљон иглице се држи између палца и индексног ваљка, док задња површина индексног прста чврсто притиска на леђа пацијента, стварајући стоп који спречава случајно померање. Иако се полако креће у правцу епидуралног простора, палац друге руке ствара константан умерени притисак који компримује ваздушни мехур. Док је игла у дебљини лигамената, еластична компресија компримованог гаса се осећа под клипом. Када иглица прелази у епидурални простор, рјешење почиње да тече практично без отпорности, осећај неуспјеха се јавља под клипом. Проток течности помиче дура матер из врха игле. Ако је отпор је сувише велики напредак игле због густине од лигамената, ова техника може користити корак, када се игла помера обе руке на минималној удаљености, а после сваког увођења милиметра мерено отпор флуида.

Метода висеће капи заснива се на чињеници да је притисак у епидуралном простору испод атмосферског притиска. Док је игла у дебљини жутог лигамента, капљица физиолошког раствора се суспендује из њеног спољашњег отвора. Када је игла убачена у епидурални простор, кап се усисава у иглу, што указује на исправан положај игле. Присуство негативног притиска у њему објашњава чињеница да у тренутку када иглица улази, његова тачка потискује дура матер са задње површине кичменог канала. Ово олакшава апсорпцију капљице течности суспендоване са спољњег краја игле. Са пункцијом на грудном нивоу, негативан притисак у грудима, који се преноси кроз венски плетус, може играти улогу. Предност ове методе је да се игла може држати обе руке. После достизања епидуралног простора, исправан положај игле потврђује одсуство отпорности приликом увођења раствора или ваздуха.

Извођење катетера

Без обзира на метод идентификације, ако је планирана катетеризација, како би се олакшало понашање катетера, може се померити иглица за 2-3 мм. Да би смањили ризик од увођења катетера у лумена крвног суда, пре формулацији може бити уведена у епидурални простор мале количине физиолошки раствор или ваздухом. Катетер се убацује кроз лумен игле. У тренутку његовог изласка кроз врх се одређује повећање отпора. Типично, ово одговара растојању од око 10 цм. Лумена игле може бити кранијално или каудално оријентисан Из тога ће зависити од смера катетера. Не би требао да га проведеш предалеко. Генерално, за аналгезија хируршке процедуре препоручује се уведе катетер у простор на дубини од 2-3 цм када се држи дуготрајно епидурална анестезија и аналгезију испоруке - 4-6 цм како би се осигурало фиксирање катетера када потези пацијент. Са сувише дубоко убацивање катетера је могуће пребацити у бочном или предњи простор, што ће довести до тога да епидурална анестезија губи своју ефикасност. Након уметања катетера, игла се нежно уклања, јер се катетер нежно помера напред. Након уклањања игле, катетер је повезан са бактеријским филтером и системом за причвршћивање шприца, причвршћен на кожу помоћу лепка.

[6], [7], [8], [9]

Епидурална анестезија: тест дозе

Пре давања обрачунате дозе локалног анестетика са епидуралном анестезијом, како би се спречила могућа интратекална или интраваскуларна позиција игле или катетера, примењује се мали тест дозе. Његова вредност треба да буде таква да гарантује откривање ефекта када је унос нетачан. Уобичајено се користи 4-5 мл локалног анестетичког раствора са 0.1 мл разређивања адреналина од 1: 1000, који се примењује. Након тога пажљиво праћење се врши 5 минута. Пулсна брзина и крвни притисак се прате пре и после примене. Имајте на уму да је негативан ефекат након примене тест дозе не може у потпуности гарантовати правилан положај катетера, тако да је у сваком случају неопходно да се поштују све мере предострожности када се примењује као примарни доза и поновио администрацију анестетика.

[10], [11], [12], [13], [14]

Епидурална анестезија: главна доза

Додавање неких лекова локалном анестетичком раствору користи се за повећање трајања и ефикасности епидуралне анестезије или за убрзавање његовог развоја. Најчешће, адреналин се користи при разблаживању од 1: 200,000. Уз то можете повећати трајање епидуралне анестезије када користите анестетике са кратким и средњим трајањем деловања. Фенилеприн се користи са епидуралном анестезијом много чешће него са спиналном анестезијом, можда зато што значајно смањује концентрацију анестезије у крвној плазми у поређењу са адреналином.

[15], [16], [17], [18]

Епидурална анестезија: компликације, методе превенције и лечења

[19], [20], [21], [22], [23]

Неправилна позиција катетера или игле са епидуралном анестезијом

Објективни знак ове ситуације је одсуство блокаде за 15-20 минута након анестезије. Највероватнија позиција катетера је у дебљини сакроспиналног мишића, бочно у односу на кичмени канал.

Пункција дура матер током епидуралне анестезије

Најчешће се јавља у мордантном неконтролисаном паду игле након пролазе кроз жути лигамент. Дијагностикован је изолацијом цереброспиналне течности после уклањања иглице мандрела. Цереброспиналну течност треба да се диференцира са раствором који се даје током идентификације епидуралног простора. Одликује се температурама, присуство глукозе, по правилу, запремина излучене цереброспиналне течности кроз иглу великог пречника не изазива сумње у њену природу. Једна од последица пункције дура матер може бити пост-пункција главобоља.

Интраваскуларна уметања катетера

Интраваскуларни положај игле се лако диференцира након тока крви. У овој ситуацији, иглу треба уклонити и покушати поново у истом или суседном међубраничном простору. Интраваскуларна позиција катетера је много тежа за дијагнозу. Увек постоји опасност да се врх катетера, који се креће, може продрети у лумен посуде. У сваком случају, пре увођења главне дозе локалног анестетика, потребно је осигурати да то није случај. У одређеној мјери аспирациони тест може помоћи, али то није довољно поуздано, јер се приликом стварања вакуума лумен катетера може притиснути на зид, који блокира кретање крви. Тест пасивног протока је могућ када катетер пада испод места пункције. У случају појаве крви, треба га уклонити и покушати катетеризација треба поновити. Да би се дијагностиковала интраваскуларна позиција катетера, коришћен је тест дозирања уз додатак епинефрина као што је горе описано.

Хипотензија у епидуралној анестезији

Епидурална анестезија узрокује смањење периферног васкуларног отпора због вазодилатације. Пошто венски капацитет такође повећава значајно узроковати смањење венског крвотока (м. Е. Повишена позиција компресије доње шупље вене) ће смањити срчани излаз. Хипотензија може бити резултат хиповолемије или компресије инфериорне вене каве. У сваком случају, за нормализацију крвног притиска биће потребан одређени ниво подршке вазопресора. Нагли пад притиска код пацијента који је свестан, у односу на позадину епидуралне анестезије може бити резултат вазовагалних рефлекса. Ово стање прати бледокардија, брадикардија, мучнина, повраћање и хиперхидроза, све до губитка свести и прелазног заустављања срчане активности. Ако је узрок хипотензије може бити повезан са позиције или оклузије доње шупље вене, неопходно је да се одмах смањити крај челу стола (кревет) у случају компресије доње шупље вене, предати на његовој страни. Пошто је основа хипотензије најчешће вазодилатација, неопходно је користити вазопресоре. Они делују брзо и ефикасно. Труднице се често плаше негативних ефеката вазопресора на плакетални ток крви, али резултат хипотензије може бити много опаснији. Оптерећење инфузије се користи ако постоји сумња на хиповолемију. У супротном, не би требало сматрати терапијским алатом прве линије.

Епидурална анестезија може бити праћена системском токсичним реакцијом, која је повезана првенствено са случајним давања лека у вену. Да би се спречила ова компликација, почетној дози локалног анестетика треба увек претходити тестом дозе. Предуслов за извођење епидуралне анестезије - могућност инхалације кисеоника и механичкој вентилацији, присуство свих неопходних за хитну интубацију (ларингоскоп, цеви, миорелаксаната), лекови за индукцију и антиконвулзивима.

Субарахноидно примање главне дозе локалне анестезије може се десити са недовољном пажњом на вођење и процјену ефекта тестне дозе. Главни проблем у овој ситуацији је правовремена дијагноза и третман ефеката на циркулаторни и респираторни систем. Као и код неуронске блокаде која достиже висок ниво, епидурална анестезија захтева одржавање крвног притиска и срчане фреквенције. Пацијент је постављен у позицију Тренднербурга како би максимизирао венски повратак. Интравенско управљање атропином и ефедрином је обично ефикасно и дају времена да обезбеде инфузију потентнијих катехоламина, ако је потребно. Додатно је потребно помоћни вентилација, а ако се уведе цереброспиналној течности око 20-25 мл локалног раствора анестетика приказати трахеална интубација и вештачко вентилацију, пошто најмање 2 часа може захтевати да се поврати адекватну спонтано дисање.

Након увођења високе дозе локалног анестетика у кичменој течности, развија сталну мидријаза, који се може тумачити као индикација оштећења централног нервног система, али ако нема разлога, величина ученика ће се вратити у нормалу као блок високе резолуције.

Епидуралну анестезију не карактерише појава пост-пунктне главобоље, могу се појавити након случајне пункције дура матер. Међутим, с обзиром на велику величину игле, ова компликација може постати прилично озбиљна и захтева посебне терапеутске мере.

Понекад епидурална анестезија прати инфекције које могу резултирати из кршења хигијенским условима, али у већини случајева узрок је изузетно редак бактеријски менингитис или апсцес је хематогена пут инфекције.