Епстеин-Барр вирусни вирусни хепатитис

Епстеин-Барр вирусни хепатитис - термин, што подразумева не укључује јетру у патолошког процеса уопште, као што су инфективни мононуцлеосис и независну форму Епстеин-Барр вирусних инфекција у којима је оштећење јетре настале у изолацији, а не у пратњи клиничком сликом инфективног мононуклеозе.

Овај облик Епстеин-Барр вирусне инфекције се јавља ако Епстеин-Барр вирус има тропизам не епителиум билијарног тракта, већ директно на хепатоците. Упркос чињеници да је Епстеин-Барр вирус заразио до 90% популације, хепатитис вирус Епстеин-Барр и даље се сматра ријетком манифестацијом инфекције.

[1], [2]

Епидемијски Епстеин-Барр вирусни хепатитис

Епстеин-Барр вирус је свеприсутан међу људском популацијом, утиче на 80-100% светске популације. Први сусрет са вирусом зависи од социјалних услова. У земљама у развоју и социјално угроженим породицама, већина дјеце инфицира се за 3 године, а цијело становништво према старости. У развијеној зрна и социјално угрожених породица, састанак са вирусом Епстеин-Барр не може се десити до адолесценције.

Извор инфекције је болестан и вирусни екстрактори. Главни пут преноса патогена је ваздушна, често се инфекција јавља преко заражене пљувачке. Могућа хемотрансфузија и генитални пренос вируса Епстеин-Барр. Описани су случајеви вертикалног преноса овог вируса од мајке до фетуса и предложено је да вирус Епстеин-Барр изазива конгениталне аномалије.

Када је вирус хепатитиса Епстеин-Барр вирус, примарни путеви инфекције су очигледно парентерални и перинатални, када патоген одмах улази у крв, заобилазећи лимфоидни апарат пацијента.

[3], [4], [5], [6]

Шта узрокује хепатитис вируса Епстеин-Барр?

Епстеин-Барр вирус први пут у 1964-1965, култивисан, британски научници А. Епстеин Ј. Барр, по коме је и добио име, Епстеин-Барр вирус припада породици Нерпесвиридае садржи ДНК честице са пречником од 180 нм. Вирус је осетљив на дејству етра, добро пропагира у ћелијској култури, Буркитовог лимфом, крви болесника са инфективном мононуклеозом, леукемије и у култури код здравих људи можданих ћелија.

Епстеин-Барр вирус садржи следеће антигене: вирусни капсидни антиген (САД), нуклеарни антиген (ЕБМА), рани антиген (ЕА) и мембрански антиген (МА). Време појављивања и биолошки значај ових антигена нису исти. Антиген вирусног капсида је касно. Мембрански антиген је комплекс производа раних и касних гена. Нуклеарни антиген је рано, јер током лите фазе инфекције претходи синтези вирусних честица. Детекција антитела на нуклеарне и ране површинске антигене у одсуству антитела до касних антигена сведочи о акутној инфекцији. Идентификација антитела на капсидни антиген и касну мембрану у одсуству антитела до раних антигена служи као маркер за дуготрајну инфекцију, латентну инфекцију.

Подтипови Епстеин-Барр вируса, специфични за одређену болест или терен, не постоје. Када се упореде, пронађене су минималне разлике између врста Епстеин-Барр вируса изолованих из одређених географских подручја и од различитих пацијената.

Патогенеза вирусног хепатитиса вируса Епстеин-Барр

Патогенетички механизам који узрокује уништавање хепатоцита и развој холестаза код ЕБВ инфекције није у потпуности схваћен. Постоје сугеришући да Епстеин-Барр вирус нема директан цитопатски ефекат, али уништавање ових ћелија је узроковано токсичним дејством слободних радикала укључених у пероксидацију липида. Код пацијената са Епстеин-Барр вирусном инфекцијом, утврђено је да аутоантибодије суперексидном дисмутазном ензиму неутралишу његов антиоксидативни ефекат. Као резултат, слободни радикали се акумулирају у хепатоцитима и узрокују њихов пораз.

Код пацијената са акутним хепатитисом вируса Епстеин-Барр, пронађене су високе концентрације аутоантибодија суперокид дисмутазе. Утврђено је да су горе аутоантитела ин витро антиоксидативног умањује капацитет супероксид дисмутазе више од 70%, што је довело до цитолизу ћелија у култури због активирања липидне пероксидације. Опоравак и нормализација хепатиц функције код пацијената са Епстеин-Барр вирусног хепатитиса пропраћено падом нивоа антитела у супероксид дисмутазе.

Даље, механизам за антитела-зависну ћелијску цитолизу ћелија инфицираних са Епстеин-Барр вирус, развоју под утицајем Т-супресор и природни убица ћелија. Када иктеричан формира оштар Епстеин-Барр вирусни хепатитис ЕБВ ДНК откривен претежно у ЦД3-, ЦД4- и ЦД8 лимфоцитима, ау заразних болесника мононуклеоза без жутице углавном заражених Б лимфоцитима периферне крви, што указује да могући учешће Т лимфоцита у развоју тешких облика акутног вируса хепатитиса вируса Епстеин-Барр. Међутим, постоје индикације и да у тешке иктеричан Епстеин-Барр вирусног хепатитиса инфицираног Епстеин-Барр вирус је инфилтрација Т-ћелија, али не и хепатоцита.

У формирању изоловане лезије хепатоцита под хепатитисом вируса Епстеин-Барр, непосредан улазак патогена у крв у току парентералне инфекције може играти важну улогу. Стога, питање могућих механизама оштећења хепатоцита од стране Епстеин-Барр вируса треба даље истраживање.

Патоморфологија

Хистопатолошке промене у хепатитису вируса Епстеин-Барр нису адекватно проучаване.

У акутним Епстеин-Барр вирус хепатитиса морфолошких промена у ткивима јетре су типични за акутни хепатитис различите етиологије, а може бити праћена холангитиса и ендотелиитом. Тако је етиологија болести потврђена не само детекцију капсидног антиген Епстеин-Барр вирус ИгМ и ИгГ, ДНК ЕБВ серума, већ и идентификација ДНК хепатоцита ЕБВ ПЦР и антигена Епстеин-Барр вируса (посебно латентни мембране протеин ЛМП) иммунохистоцхемицал методе.

У јетри, у току портал трактата, барем - у лобулес постоје лимфоидну ћелија инфилтрација, ретикулоендотелијални хиперплазија строме али без нарушавања лобуларна структуру јетре. У случајевима жутицу, жучног приметно формирање крвних угрушака, таложење пигмента жучи у хепатоцитима централним зонама лобулес феномен едеми, дегенерацију хепатоцита и расуте групе некрозом хепатоцита.

Варијанта Епстеин-Барр вирусна инфекција је акутни холестатски хепатитис са акутним холециститисом код дјеце школског узраста и одраслих. Морфолошке промене укључују некрозе паренхима јетре и лимфоцитну инфилтрацију.

Морфолошке промене у хроничном хепатитису вируса Епстеин-Барр такође се не разликују фундаментално од оних код виралног хепатитиса друге етиологије. Код имунокомпетентних пацијената дијагностикује се нижи степен хистолошке активности у поређењу са имунокомпромитованим особама. Хронични вирус хепатитиса Епстеин-Барр код деце карактерише мононуклеарна инфилтрација и умерено ширење везивног ткива у јетри. У многим случајевима, ћелијски састав инфилтрата са хепатитисом вируса Епстеин-Барр представља претежно ЦД3 и ЦД8 лимфоците.

Када Епстеин-Барр вирусне инфекције после трансплантације јетре хепатоцита ЕБВ ДНК је детектован помоћу ПЦР и антигена Епстеин-Барр вирус - имунохистохемије укључујући протеина апсидом гп220. Вирални хепатитис вируса Епстеин-Барр развија се код ових пацијената, праћен лимфохистиоцитном и имунобластичком инфилтрацијом. Највећа хистопатолошком активност јетре детектован у узорцима биопсије са највећом концентрацијом ДНК ЕБВ, додатно потврђује етиолошки улогу Епстеин-Барр вирус у развоју хепатитиса.

Симптоми хепатитиса вируса Епстеин-Барр

Епстеин-Барр вирус хепатитис може имати и акутни и хронични ток.

Акутни вирус хепатитис вируса Епстеин-Барр

Постоји разлог да се верује да се оштећење јетре развија код 80-90% пацијената са Епстеин-Барр вирусном инфекцијом. Истовремено, повећање активности ензима јетре ћелија често остаје неадекватно.

Акутни хепатитис вируса Епстеин-Барр може се јавити у аниктерном, благом, умереном и у изолованим случајевима - у тешкој и чак фулминантној форми.

Период инкубације за хепатитис вируса Епстеин-Барр није управо утврђен. Вероватно, то је 1-2 месеца.

Преглозхтусхни период. Болест почиње у већини случајева постепено. У овом периоду болести, пацијенти су смањили апетит, слабост, главобољу, бол у стомаку. У ретким случајевима - повећање телесне температуре на 38 ° Ц. Не постоји никаква орофарингеална лезија, увећање лимфних чворова, атипичне мононуклеарне ћелије у периферној крви код било ког пацијента.

Трајање пре-зрнастог периода добијеног вирусног хепатитиса Епстеин-Барр вирусног иницијативног манифеста је око 3-5 дана, са просечним обликом 4-7 дана,

Иктерични период. Код пацијената са жутицом, симптоми интоксикације трају и чак се повећавају. Код неких пацијената, нема клиничких манифестација пре-зрнастог периода. Манифестни облик виралног хепатитиса Епстеин-Барр код ових пацијената дебитује са појавом жутице.

Према томе, клинички симптоми и лабораторијске вредности током акутни вирусни хепатитис Епсгаина-Барр деце не разликују суштински од оних за вирусни хепатитис Б, Ц и др. Код пацијената који није детектован симптоме повезане са инфективним мононуклеозе.

Трајање иктеричког периода је 15-22 дана у благу форму, а 17-26 дана у случају умерене форме.

Пост-јелски период карактерише нормализација благостања пацијента, смањење величине јетре и слезине, значајан пад активности ензима.

Исход акутног хепатитиса вируса Епстеин-Барр. Ток болести може бити акутан (35% случајева) и резултирати опоравком с потпуним обнављањем функционалног стања јетре у трајању од 1 до 3 месеца. Код 65% пацијената у исходу манифестованог Епстеин-Барр вирусног хепатитиса болест узима хронични курс

[7], [8], [9]

Хронични хепатитис вируса хепатитиса Епстеин-Барр

Хронични вирус хепатитиса Епстеин-Барр вирус може се формирати као примарни хронични процес или у исходу почетног манифестираног хепатитиса вируса Епстеин-Барр. Истовремено, пацијент нема инфективну мононуклеозу

Минимална процесна активност преовлађује код пацијената (око 70%), код 20-25% пацијената је дијагностикован низак и код 6-10% - умерена активност процеса у јетри.

Код 3/4 пацијената, дијагностикује се благо до умерено и умјерена фиброза јетре у 12-15%. Приближно 10% пацијената нема фиброзу јетре. Знаци тешке фиброзе и цирозе јетре откривени су мирно код појединачних пацијената са стеченим хроничним хепатитисом Епстеин-Барр вирусом.

Клиничке манифестације и лабораторијски индикатори у периоду погоршања са стеченим хроничним хепатитисом вируса Епстеин-Барр-а се у принципу не разликују од оних код деце са вирусним хепатитисом друге етиологије.

У периоду ремисије, симптоми интоксикације код пацијената са стеченим хроничним хепатитисом Епстеин-Барр вируса су практично одсутни. Код већине пацијената, екстрахепатичне манифестације нестају. Димензије јетре и слезине су смањене, али се не обављају њихова нормализација. Лезије орофаринкса, увећаних лимфних чворова, атипичних мононуклеарних ћелија у периферној крви нису откривене. У серуму крви активност ензима не прелази нормалне вредности.

Добијени вирус хепатитиса Епстеин-Барр вирус може се развити и као примарни хронични процес иу исходу почетне манифестне инфекције. Клинички симптоми у овом случају одговарају онима у акутном и хроничном вирусном хепатитису различите тежине. У 3/4 случајева, дијагностикује се благе фиброзе јетре. Лезије орофаринкса, увећаних лимфних чворова, атипичних мононуклеарних ћелија у периферној крви нису откривене код пацијената.

[10], [11], [12], [13], [14]

Конгенитални вирусни хепатитис Епстеин-Варр

Урођени Епстеин-Барр вирус хепатитис скоро увек има примарни хронични ток, ау неким случајевима комбинован са поразом других органа и система (ЦНС, жучни канали итд.).

Код деце са конгениталним хроничним хепатитисом Епстеин-Барр вирусом, око 60% је дијагностиковано са минималним, 20% - низким, 10% - умереним и 6-8% - израженом активношћу процеса у јетри.

Половина деце показује благе симптоме, у 1/4 - умјерену фиброзу јетре. Знаци тешке фиброзе и цирозе јетре налазе се код 20% деце са конгениталним хроничним хепатитисом Епстеин-Барр вирусом.

Клиничке манифестације и лабораторијски индекси са конгениталним хроничним вирусним хепатитисом Епстеин-Барр се у принципу не разликују од оних код виралног хепатитиса Б.С. Ет ал.

У периоду ремисије, симптоми интоксикације код деце са конгениталним хроничним хепатитисом Епстеин-Барр вирусом су практично одсутни. Код већине деце нестају екстрахепатичне манифестације. Димензије јетре и слезине су смањене, али се не обављају њихова нормализација. У серуму крви активност ензима не прелази нормалне вредности. Лезије орофаринкса, увећаних лимфних чворова, атипичних мононуклеарних ћелија у периферној крви нису откривене.

Цонгенитал Епстеин-Барр вирус хепатитис увек развија као примарни хронични процес. Пораз јетре може се комбиновати са другим малформацијама у развоју. Клиничке манифестације стеченог хепатитиса вируса Епстеин-Барр одговара онима у акутном и хроничном вирусном хепатитису различите тежине. У 3/4 случајевима формирана је благе и умерене фиброзе јетре.

[15], [16], [17], [18], [19]

Епстеин-Барр вирус хепатитис код пацијената који су прошли трансплантацију јетре

Код пацијената који су прошли трансплантацију јетре. Епстеин-Барр вирус хепатитис је примећен у око 2% случајева, што потврђује хистолошки преглед и откривање ЕБВ ДНК у биоптаги јетре. Епстеин-Барр вирус хепатитис се развија у просјеку 45 дана након трансплантације јетре. Пораз јетре може се развити у првих 6 мјесеци након трансплантације органа. Највећи ризик развоја хепатитиса вируса Епстеин-Барр-а је примећен код прималаца који примају антилмфоцитну терапију.

У овом случају, Епстеин-Барр вирус може изазвати одбацивање инфициране трансплантације. Дијагноза у таквим случајевима се потврђује морфолошки и откривањем генома вируса Епстеин-Барр у хепатоцитима. Нивои ЕБВ ДНК код ових болесника нису разликује од вирусног оптерећења код пацијената са пост-трансфузије лимфопролиферативни синдром, Епстеин-Барр вирус етиологија одавно добро проучавана инфективни компликација трансплантације органа. Рана дијагноза хепатитиса вируса Епстеин-Барр може спречити одбацивање трансплантата или благовремено започети борбу против одбацивања.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дијагноза вирусног хепатитиса Епстеин-Барр вирус

Епстеин-Барр вирус хепатитис се дијагностицира комбинацијом клиничких, биохемијских и серолошких података. Почетак болести у облику астенодиспептицхеских појаве - малаксалости, слабости, апетита погоршање праћено повећањем јетре и хиперензимемиа - омогућава сумња хепатитис, нарочито када правци историје присуства парентералних манипулација за 1-2 месеци пре ове болести у одсуству вирусних маркера у крвном серуму хепатитис (a, Б, Ц, Д, Г, ЦТ) и др. Konačna дијагноза се заснива на детекцији специфичних антитела у серуму на антигене Епстеин-Барр вирус цласс ИгМ, ЕБВ ДНК у крви, са луна, урин.

Дан акутног и хроничног вирусног хепатитиса Епстеин-Барр карактерише синдром цитолизе. За индикацију синдрома цитолизе, широко се користи одређивање активности аминотрансфераза (АЛТ, АЦТ) и ЛДХ фракција (ЛДГ-4, ЛДГ-5). Повећана активност ензима јетре ћелија је карактеристична за акутни хепатитис и стадијум погоршања етиологије хроничног хепатитиса Епстеин-Барр. Степен повећања активности ензима хепатичних ћелија код различитих облика хепатитис вируса Епстеин-Барр одговара оном код виралног хепатитиса друге етиологије.

У присуству жутице, важно је одредити ниво укупног билирубина и однос његових коњугованих и некоњугованих фракција.

Активност запаљеног процеса у јетри у одређеној мјери одражава протеински спектар крвног серума. У већини случајева деца са хроничним вирусом хепатитиса Епстеин-Барр одржавају нормалан ниво укупног протеина у серуму крви (65-80 г / л). Код пацијената са хроничним вирусним хепатитисом Епстеин-Барр, диспротеинемија се формира снижавањем нивоа албумина и повећањем дијела и-глобулина. Природа диспротеинемије је умерена, у значајној мјери достигне само код неких пацијената, када ниво албумин пада испод 45%, а ниво и-глобулина прелази 25%.

Уз погоршање хроничног хепатитиса вируса Епстеин-Барр, значајније је смањење индикатора протеинско-синтетичке функције хеме, што је већи упални процес у јетри. Прекршаји у систему коагулације крви (хипокоагулација) различитог степена развијају се код пацијената са хроничним хепатитисом углавном смањујући синтетичку функцију јетре.

Ултразвучна слика у јетри са акутним и хроничним хепатитисом вируса Епстеин-Барр се не разликује од оног код виралног хепатитиса друге етиологије.

Метод Допплер ултразвук се примењује .То одреди проток крви у в.порте и присуство порто анастомозе који омогућава да дијагнозу порталне хипертензије, укључујући код пацијената са цирозом ЕБВ-етиологије.

Морфолошке студије омогућавају објективну процјену природе патолошког процеса у јетри, његову оријентацију, а такођер служе као један од обавезних критеријума за ефикасност терапије. Резултати биопсија пункције могу имати одлучујући диференцијално-дијагностички значај. Уз довољну количину пункта јетре, добијене морфолошке информације од пресудног су значаја у процени активности, степену фиброзе хроничног хепатитиса и избору терапијске тактике.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Епстеин-Барр третман вирусног хепатитиса

Као етиотропна терапија инфекције вирусом Епстеин-Барр, користе се ацикловир и ганцикловир. Антивирусни третман се успјешно комбинује са интравенским имуноглобулинама за лијечење изолованог хепатитиса Епстеин-Барр вируса у примјерима трансплантације јетре на позадини цитостатске терапије.

Недавно, успешан искуство ритуксимаб, је анти-ЦД20 моноклонско антитело за хроничну Епстеин-Барр вирусног хепатитиса у примаоцима бубрега донора. Истовремено, елиминишу се периферни Б лимфоцити и ћелије које производе ЕБВ-кодиране мРНК. У контексту лечења, ниво ензима хепатичних ћелија се нормализује и побољшава се морфолошки узорак у јетри. За исту сврху користе се препарати рекомбинантног интерферона а.

Под надзором у једној од клиника где је лечен хепатитис вируса Епстеин-Барр, било је 21 дјеце која су примила виферон терапију за хронични хепатитис вируса Епстеин-Барр. Међу њима, 12 дјеце са стеченим и 9 - са конгениталним хепатитисом Епстеин-Барр вирусом. 17 дјеце је било испод 1 године, 2 - од 1 до 3 године, 2 - преко 3 године.

За лечење хроничног Епстеин-Барр вирусног хепатитиса 16 деце добила монотерапија вифероном у ректалне супозиторије, 5 - виферон у комбинацији са интравенском имуноглобулина. Доза интерферона је 5 милиона ИУ / м2, 3 пута недељно.

Трајање терапије било је 6 месеци код 11 пацијената, 9 месеци у 6 и 12 месеци код 4 дјеце. Критеријуми за ефикасност терапије интерфероном одређени су у складу са консензусом ЕУРОХЕП-а.

Контролну групу чинило је 23 деце, укључујући 16 пацијената са стеченим акутним и 7 стечених хроничном хепатитисом Епстеин-Барр вирусне етиологије. Ова деца су примила основну терапију, укључујући само холеретичке, витаминске препарате и хепатопротекте.

Против позадини виферонотерапии у 2 деце (9,5%) имале примарни биохемијских и у 2 (9,5%) - примарни виролошких, а 1 (4.8%) - стабилно виролошких, и 1 (4.8%) - дугорочни виролошки, у 7 (33,3%) - дугорочна потпуна ремисија. У 8 (38,1%) није било ремисије. Није било значајних разлика у ефикасности лечења деце са урођеним и стеченим хепатитисом Епстеин-Барр вирусом.

Дакле, проценат деце са хроничним хепатитисом вируса Епстеин-Барр, који је развио комплетну ремисију против терапије вифероном, био је низак - око 30%. Међутим, комбинована група деце која су развила било какву ремисију чинила су 61,9% укупног броја пацијената. Истовремено, више од 1/3 пацијената није било ремисије. Истовремено, ниједна деца из контролне групе нису спонтана ремисија.

Да би одговорили на питање о зависности учесталости постизања ремисије с хепатитисом вируса Епстеин-Барр-а против позадине терапије из режима лечења, идентификоване су две групе. Први су обухватили пацијенте који су примили монотерапију са вифероном, други - примили виферон у комбинацији са интравенским имуноглобулинама.

Није било значајних разлика у тежини цитолизе код пацијената из различитих група. Само је тенденција на нижу цитолизу примећена на позадини комбинованог третмана са вифероном и интравенским имуноглобулинама. Вредности п вариирале од п> 0.05 до п> 0.1.

Овај узорак је такође примећен у процени репликативне активности вируса код хроничног хепатитиса Епстеин-Барр вирус код деце која су третирана различитим режимима. Учесталост детекције ЕБВ ДНК приликом уласка динамичког посматрања практично није била промјена код деце из обе групе. Само мало мање репликативна активност вируса примећена је код пацијената на позадини лијечења са вифероном у комбинацији са интравенским имуноглобулинама. Вредности п варииране од п> 0.05 до п> 0.2.

[32], [33], [34], [35]