Фибромијалгија - бол у мишићима леђа без окидачких зона

Синдром фибромијалгије карактерише се широко распрострањеним мишићно-скелетним болом и повећаном осетљивошћу на више подручја названих „осетљиве тачке“. Недавно је идентификован као посебан клинички ентитет и може се прецизно дијагностиковати на основу његових карактеристичних особина.

Преваленција фибромијалгијског синдрома, према КП Вајту и др. (1999), је 3,3% (4,9% женске популације и 1,6% мушке популације). Већина пацијената су жене (85 - 90%) старости од 40 до 60 година. Према ФДА, у Сједињеним Америчким Државама, фибромијалгијски синдром погађа 3 до 6 милиона људи. Међу симптомима, поред широко распрострањеног бола и осећаја укочености, примећују се следећи:

Симптоми	Учесталост појављивања (просечан %)
Мускулоскелетни систем:
Бол на многим местима	100
Осећај укочености	78
„Болест је свуда“	64
Осећај отока меких ткива	47
Немускулоскелетни:
Углавном дневни умор	86
Јутарњи умор	78
Поремећаји спавања (несаница)	65
Парестезија	54
Повезани симптоми:
Самодефинисана анксиозност	62
Главобоља	53
Дисменореја	43
Синдром иритабилног црева	40
Синдром немирних ногу	31
Самодефинисана депресија	34
Суви симптоми	15
Рејноов феномен	13
Синдром женске уретре	12

Пацијенти описују бол као присутан „свуда“, укључујући све удове, кичму и грудни кош. Повећан умор током дана је често водећи симптом код скоро 90% пацијената, исти број се жали на јутарњи умор, што указује на лош квалитет сна. Иако постоји осећај отока и утрнулости, нема објективних знакова тога.

Симптоми се често погоршавају умором, повредом, физичким напором, хладним и влажним временом, недостатком сна и менталним умором. Међутим, редовно вежбање, топло и суво време, адекватан сан, свакодневне шетње и ментално опуштање побољшавају стање многих пацијената.

Објективним прегледом се не открива видљив оток зглоба нити неуролошки симптоми. Међутим, зглобови могу бити осетљиви на палпацију, а покрети у њима су умерено ограничени због бола. Најкарактеристичнији симптом фибромијалгије је присуство осетљивих тачака одређене локализације.

Палпација осетљивих тачака се врши силом од око 4 кг. Оптимално је за ову сврху користити тензалгиметар. Ако није доступан, ударац се врши силом потребном да нокат побели (као при притиску на тврду површину). Палпација се врши врхом једног од прва три прста, по нахођењу испитивача. Прво се врши благи ударац (притисак) на задњу страну подлактице (тако да пацијент осећа само притисак), затим се производи интензиван ударац у пројекцији латералног епикондила хумеруса док се не појави бол како би пацијент могао да разликује притисак и бол. Критеријум за откривање осетљиве тачке је умерен или јак бол који пацијент доживљава на месту палпације. Иако се палпација 18 тачака може ограничити на постављање дијагнозе, треба имати на уму да пацијент са фибромијалгијом може бити осетљив на притисак у многим другим областима, укључујући зглобна и периартикуларна ткива. Мали број пацијената може имати бол свуда, чак и на додир.

Критеријуми Америчког колеџа за реуматологију за дијагностиковање фибромијалгије заснивају се на присуству широко распрострањеног бола и присуству 11 осетљивих тачака од 18 тестираних.

Критеријуми Америчког колеџа за реуматологију за дијагнозу фибромијалгије

Симптоми	Објашњења
Историја широко распрострањеног бола	Бол у левој и десној половини тела, бол изнад и испод струка сматра се широко распрострањеним. Такође, аксијални бол (вратни део кичме или предњи део грудног коша или торакална кичма или бол у доњем делу леђа).
Бол у најмање 11 од 18 осетљивих тачака на дигиталној палпацији	Бол при дигиталној палпацији треба да буде присутан на најмање 11 од следећих 18 осетљивих тачака: Окципитал: на тачкама везивања субокципиталних мишића са сваке стране Доњи цервикални регион: на предњој страни интертрансверзалних простора 5, 6, 7 вратних пршљенова са сваке стране Трапезни мишић: у средини горње ивице са сваке стране Супраспинатус мишић: на месту причвршћивања, изнад скапуларног кичме на медијалној ивици са сваке стране Друго ребро: у пределу другог костохондралног споја, непосредно латерално од овог споја на горњој површини са сваке стране Латерални епикондил хумеруса: 2 цм дистално од епикондила са сваке стране Задњица: у горњем спољашњем квадранту у предњем мишићном набору са сваке стране Велики трохантер: иза трохантерског избочења са сваке стране Колено: у пределу медијалног масног јастучића, проксимално од зглобне линије са сваке стране

Распрострањен бол мора бити присутан најмање 3 месеца. Дигитална палпација треба да се изводи умереном силом од приближно 4 кг. Да би се осетљива тачка сматрала „позитивном“, пацијент мора сматрати палпацију болном. Осетљива тачка не треба да се сматра болном.

Коегзистенција других реуматолошких болести са фибромијалгијом није неуобичајена и не искључује је. Фибромијалгија није секундарна у односу на ове болести, јер задовољавајући третман коегзистирајуће болести (као што су реуматоидни артритис или хипотиреоидизам) не мења значајно симптоме или број осетљивих тачака присутних код фибромијалгије. Неки пацијенти можда немају 11 осетљивих тачака или широко распрострањен бол као дефинишући критеријум, али могу имати друге карактеристичне особине фибромијалгије. Ове пацијенте треба третирати као да имају фибромијалгију.

Одсуство мишићне патологије и докази о глобалној хипералгезији код фибромијалгије објашњавају се патологијом централних ноцицептивних структура, укључујући абнормалну обраду сензорних информација.

Није тешко дијагностиковати фибромијалгију користећи критеријуме Америчког колеџа за реуматологију. Важно је запамтити да се слични симптоми могу јавити и код других болести.

Диференцијална дијагноза фибромијалгије

Групе болести	Примери
Аутоимуне/инфламаторне болести	Темпорални артеритис, полимиозитис, реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, суви синдром, полимијалгија реуматска
Болести мишићно-скелетног система	Хернија диска, Арнолд-Кијаријев синдром, спинална стеноза, постурални поремећаји, асиметрија доњих екстремитета, остеоартритис, миогени болни синдром
Психијатријске болести	Ситуациони стрес, анксиозност, депресија, посттрауматски стресни поремећај
Заразне болести	Лајмска болест, хепатитис Ц
Медицински узроци	Статини
Ендокрине болести	Хипотиреоза, хипоадренални синдром, хипопитуитаризам, недостатак витамина Д, хиперпаратиреоза, митохондријалне болести
Болести нервног система	Мултипла склероза, полинеуропатија
Поремећаји спавања	Нерегенеративни сан, специфични поремећаји спавања укључујући периодичне покрете удова, апнеју у сну, нарколепсију

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тактике за лечење пацијената са фибромијалгијом

Лечење пацијената са фибромијалгијом је мултимодално. Најважнији аспекти су позитиван и саосећајан став, који почиње већ од првог контакта са пацијентом када уђе у просторију за преглед; чврсто поверење у дијагнозу; и едукација пацијента. Едукација пацијента укључује разумљиво објашњење тренутно познатих физиолошких механизама, дискусију о отежавајућим факторима (нпр. несаница, недостатак физичке активности, анксиозност, ментални стрес, фактори рада и редовна употреба удова у монотоном раду) и уверавање да болест није запаљенска или малигна. Искуство је показало да употреба термина као што је „блага болест“ често вређа пацијента, који осећа јаку нелагодност и стални бол. Треба показати разумевајући став.

Важно је имати на уму психолошке факторе, посебно код пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем, хроничним стресом или депресијом. Само мали део пацијената треба да се консултује са психијатром. Најефикаснији се показао мултидисциплинарни приступ, који укључује когнитивно-бихејвиоралну терапију, физиотерапију, вежбе физичке спремности за све пацијенте са различитим симптомима, без обзира на њихово психолошко стање.

Позитиван и неоспоран ефекат редовне физичке активности (фитнес програма) је доказан. Треба запамтити да пацијенти са јаким болом или умором треба да почну полако са неколико минута и постепено повећавају време тренинга. Шетња на свежем ваздуху и, за неке пацијенте, пливање су погоднији облици физичке активности. Студија спроведена на 24 пацијента са фибромијалгијом и 48 контролних особа показала је да је фибромијалгија фактор ризика за остеопорозу.

За пацијенте са фибромијалгијом, нормализација сна је важна, што се постиже елиминисањем алкохола и производа који садрже кофеин пре спавања, употребом трицикличних антидепресива. Золпидем у дози од 5-10 мг пре спавања има благотворно дејство на сан. Клоназепам у дози од 0,5 мг увече или пре спавања је најприкладнији за синдром немирних ногу.

Нефармаколошке методе, укључујући биофидбек, хипнотерапију и електроакупунктуру, такође су ефикасне за фибромијалгију.

Прегабалин је одобрен од стране FDA за лечење фибромијалгије. Препорука се заснива на резултатима контролисане, двоструко слепе студије са 1.800 пацијената који су узимали прегабалин у дози од 300-450 мг дневно. Студије су показале смањење бола након узимања прегабалина, али механизам овог ефекта није познат.

Лекови за лечење SFM-а (Podell RN, 2007)

Класа/лек	Ниво доказа
Трициклични антидепресиви Амнитриптин Циклобензаприл	А А
Антагонисти серотонинског рецептора подтипа 3 (5HT3) Трописетрон Одансетерон	А УНУТРА
Антагонисти NMDA рецептора Кетамин (за интравенозну примену) Декстрометорфан	А СА
Аналоги хормона раста Ињекциони хормон раста Пиридостигмин	УНУТРА УНУТРА
Инхибитори поновног преузимања норепинефрина/серотонина Дулоксетин Милнаципран Венфлаксин	УНУТРА УНУТРА СА
Антиконвулзиви/ГАБА агонисти Прегабалин Габапентин Натријум оксибутират	УНУТРА СА УНУТРА
Опиоиди Трамадол Наркотични аналгетици	УНУТРА СА
Анестетици Лидокаин (интравенозно)	УНУТРА
Инхибитори поновног преузимања серотонина	УНУТРА
Нестероидни антиинфламаторни лекови и COX-2 инхибитори	СА
Агонисти допамина Прамипексол Бупропион	УНУТРА СА
Ацетаминофен/Тиленол	СА
Лекови за лечење спастичности Тизанидин Баклофен	СА СА

Локална ињекција осетљивих тачака са 1% лидокаина око 0,75 мл или смеша 1% лидокаина (0,05 мл) и триамцинолон диацетата (0,25 мл) је често ефикасна као додатна терапија. Ограничен број (1 до 4) места са најсимптоматичнијим симптомима се полако ињектира иглом калибра 27. Пацијенту се саветује да не оптерећује места убризгавања током 24-48 сати. Такође се саветује да примењује лед неколико сати како би се избегла упала након ињекције.

Лечење пацијената са фибромијалгијом је радно интензивна уметност и захтева индивидуални приступ. Током целог тока терапије, ако је ефекат незадовољавајући, препоручљиво је варирати дозе лекова, њихове комбинације са немедикаментозним методама како би се развио индивидуални режим лечења за сваког пацијента.

Окидачке тачке на кожи

Кожне окидачке зоне су познате одавно и користе се за сегментну дијагностику и лечење у акупунктури. У пределу кожних окидачких зона долази до промена морфолошких, електричних и механичких карактеристика коже. Емпиријски, методе механотерапије (масажа, притисак), температурни ефекти, акупунктура, деструктивне методе (дисекција) су утврђене као ефикасне за елиминисање кожних окидачких зона. Савремена мануална медицина посвећује значајан простор дијагностици и лечењу кожних окидачких зона, стављајући у први план методе механотерапије (ваљање, савијање, истезање).

Резултати наших студија показали су да кожне окидачке зоне могу имати знаке примарне и секундарне хипералгезије. Промене које се јављају у кожним окидачким зонама узрокују дисфункцију механорецепторног апарата, наиме, Пачинијевих телашца. Ово се вероватно објашњава морфолошким променама које се могу визуелно утврдити у клиници (промена тургора, пегавост). Код примарне хипералгезије, постоје израженији функционални поремећаји механорецепторног апарата.

Лечење кожних окидачких зона могуће је методама мануалне медицине које се називају „истезање“ и методе „истезање“. Добро су их описале А. Кобесова и К. Левит (2000). Лекар истеже кожне окидачке зоне до првог прага отпора и држи их овом силом, чекајући опуштање ткива. Метода је веома ефикасна, али захтева значајно улагање времена до 10 минута по кожној окидачкој зони и поновљене сеансе.

Метода наводњавања расхладним средством коју су предложили Ј. Травел, Д. Симонс такође помаже у смањењу зона иритације коже, али је радно интензивна, јер је након наводњавања расхладним средством потребно нанети врући влажни облог, као и спровести поновљене третмане.

Висока ефикасност третмана кожних окидачких зона уз минимални утрошак времена може се постићи коришћењем трансдермалног терапијског система са 5% лидокаин гелом. Велики А.В. Вишњевски је писао о позитивном дејству локалних анестетика (новокаина). Тренутно је потврђена полимодалност позитивног дејства локалних анестетика.

Мануалне методе лечења треба сматрати веома скупим у смислу времена проведеног по пацијенту. Алтернатива може бити употреба локалних анестетика у облику гела или масти.