Фибромиалгија - бол у мишићима у леђима без зона тригера

Синдром фибромиалгије карактерише широко распрострањен мишићно-скелетни бол и повећана болест у мноштву локација под називом "осетљиве тачке". Недавно је подијељен на засебну клиничку носу и може се прецизно дијагностиковати на основу карактеристичних карактеристика.

Преваленца синдрома фибромиалгије, према КПВхите ет ал. (1999) је 3,3% (4,9% женског становништва и 1,6% мушке популације). Већина пацијената су жене (85 - 90%) у доби од 40 до 60 година. Према ФДА, у Сједињеним Америчким Државама, синдром фибромиалгије погађа између 3 и 6 милиона људи. Међу симптомима, поред обичног бола и осећаја крутости, примећују се:

Симптоми	Учесталост појаве (у просеку%)
Мускулоскелетни:
Бол у многим местима	100
Феелинг ригид	78
"Мореност свуда"	64
Осјећај едема меког ткива	47
Није мишићно-скелетна:
Углавном дневни замор	86
Јутарњи замор	78
Поремећаји спавања (несаница)	65
Парестезије	54
Повезани симптоми:
Само-дефинирана анксиозност	62
Главобоља	53
Дисменоррхеа	43
Синдром раздражљивог црева	40
Синдром немирних ногу	31
Самоопредељена депресија	34
Суви симптоми	15тх
Реинаудски феномен	13тх
Женски уретрални синдром	12тх

Бол описују пацијенти као присутни свуда, укључујући све удове, кичму и грудни зид. Повећан умор током дана често је водећи симптом код скоро 90% пацијената, иста количина пожалује на јутарњи замор, што указује на лош квалитет спавања. Упркос присуству осећаја отока и отргнености, нема објективних знакова овога.

Симптоми често отежавају замор, траума, физички напор, хладно и влажно време, непостојање спавања и ментално преоптерећење. У исто време, редовно вежбање, топло и сухо време, пун спавања, дневне шетње и ментално опуштање побољшавају стање многих пацијената.

При објективној инспекцији није откривен видљиви оток заједничке или неуролошке симптоматологије. Али код палпације зглобови могу бити осетљиви, а покрети у њима су умерено ограничени због болова. Најзначајнији симптом фибромиалгије је присуство осетљивих тачака одређене локализације.

Палпација осјетљивих тачака се изводи уз напор од око 4 кг. Оптимум за ову сврху користи сензор. У одсуству таквог, ефекат је сила која је неопходна да би нокат био бијел (као када притиснете на тврду површину). Палпација се врши врхом једне од прва три прста, по слободној процени истраживача. Прво, блага еффецт (прессура) је на задњој површини подлактице (пацијент осетио само притисак), а затим производе интензиван ефекат у пројекцији латералног епицондиле хумеруса до бола, тако да пацијент може диференциране притисак и бол. Критеријум за осетљиве тачке детекције доживљава пацијент умереном или тешком бола у палпацију. Иако је дијагноза може се ограничити по палпација 18 поена, треба имати на уму да је пацијент са фибромиалгиа може бити осетљива на притисак у многим другим областима, укључујући зглобне и периартикуларно ткива. Мали број пацијената може имати болове свугде, чак и на додир.

Критеријуми Америчког колеџа за реуматологију за дијагнозу фибромиалгије засновани су на присутности широко распрострањених болова и присуству 11 осетљивих тачака од 18 испитаника.

Критеријуми Америчког колеџа за реуматологију за дијагнозу фибромиалгије

Симптоми	Објашњења
Анамнестички уочљив распрострањен бол	Распрострањеност се сматра болом, присутна на левој и десној половици трупа, бол изнад и испод струка. Поред тога, аксијални бол (цервикална кичма или фронта грудног коша или торакалне кичме или бол у доњем леђима).
Бол у најмање 11 од 18 сензорних тачака у палпацији прстију	Бол у палпацији прста треба да буде присутан у најмање 11 од следећих 18 сензорних тачака: Напа: у местима везивања субокципиталних мишића на свакој страни Доња-вратна регија: на предњој страни трансверзалних простора 5, 6, 7 цервикалних пршљенова са обе стране Трапезиус: у средини горње границе са обе стране Мишићни мишићи: на тачки везивања, изнад шпаластог сиса, на медијумској ивици са сваке стране Друго ребро: у пределу другог обичног хрскавог зглоба, одмах бочне овој прелазу на горњој површини са обе стране Бочни епикондил рамена: 2 цм дистала према епикондилу са обе стране Буттоцк: у горњем спољном квадранту у предњем мускуларном преклопу са сваке стране Велико пљување: иза копља са обе стране Колено: у подручју медијалног подлога за масноћу, проксимално до зглобне линије са обе стране

Распрострањени бол мора бити присутан најмање 3 месеца. Палпабилно палпирање треба изводити са умереном чврстоћом од око 4 кг. За осетљиву тачку треба сматрати "позитивном", пацијент треба да узме у обзир да је палпација болна. Сензорна тачка не треба сматрати болном.

Истовремено присуство других реуматолошких болести са фибромиалгијом често се открива и не искључује. Фибромиалгија није секундарна ове болести су задовољавајући лечење пратећих болести (као што је реуматоидни артритис или хипотироидизам) незнатно мења или симптоми доступан број тендера поена фибромијалгије. Неки пацијенти не могу имати 11 осјетљивих тачака или широко распрострањени бол као критични критеријум, али могу бити присутни и други карактеристични знаци фибромиалгије. Ове пацијенте треба третирати као болове од фибромиалгије.

Одсуство мишићне патологије и података за глобалну хипералгезију у фибромиалгији објашњавају се патологија централних ноцицептивних структура, укључујући и абнормалну обраду сензорних информација.

Није тешко дијагностиковати фибромиалгију користећи критеријуме Америчког колеџа за реуматологију. Треба запамтити да се слични симптоми могу јавити код других болести.

Диференцијална дијагноза фибромиалгије

Групе болести	Примери
Аутоимуне / инфламаторне болести	Временске артерије, полимиозитис, реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, сух синдром, реуматска полимиалгија
Болести мишићно-скелетног система	Херниовани диск, Арнолд-Цхиари синдром, стеноза спиналног канала, постурални поремећаји, асиметрија доњих екстремитета, остеоартритис, синдром миогеног болова
Психијатријске болести	Ситуацијски стрес, анксиозност, депресија. Пост-трауматски стресни поремећај
: Заразне болести	Лајмска болест, хепатитис Ц
Медицински разлози	Статини
Ендокрини болести	Хипотироидизам, хипоадренални синдром, хипопитуитаризам, недостатак витамина Д, хиперпаратироидизам, митохондријалне болести
Болести нервног система	Вишеструка склероза, полинеуропатије
Поремећаји спавања	Не-ресторативни сан, специфични поремећаји спавања, укључујући периодичне кретње удова, апнеја у спавању, нарцолепсија

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Тактике управљања пацијентима са фибромиалгијом

Пацијенти са фибромиалгијом су мултимодални. Најважнији аспекти су позитиван и симпатичан став који почиње првим контактом са пацијентом чим уђе у просторију за испитивање; снажно повјерење у дијагнозу; и едуковање пацијента. Едукација болесника обухвата приступачну објашњење тренутно познатих физиолошких механизама, дискусија отежавајућих фактора (нпр несаница, недостатак физичке активности, анксиозности, стреса, људских фактора и редовну употребу удове понављајуће раду), потврђује да је болест инфламаторна или малигна . Искуство показује да употреба таквог израза као "лаког облика болести" често погађа пацијента који осећа јаку болест и стални бол. Неопходно је показати позицију разумевања.

Важно је имати на уму психолошке факторе, посебно код пацијената са опсесивном неурозом, у стању хроничног стреса или депресије. Само мали број пацијената треба консултације са психијатром. Најефикаснији је био мултидисциплинарни приступ, који укључује когнитивну понашање, физиотерапију, вежбе физичке кондиције за све пацијенте са различитим симптомима, без обзира на њихово психолошко стање.

Доказао је позитиван несумњив ефекат редовне физичке активности (фитнес програм). Треба запамтити да пацијенти са тешким болом или умором имају спор старт са неколико минута и постепено повећање времена тренинга. Шетња на отвореном и, за неке пацијенте, пливање је прикладнији облик вежбања. Истраживање 24 болесника са фибромиалгијом и 48 контрола показало је да фибромиалгија представља фактор ризика за развој остеопорозе.

Код пацијената са фибромиалгијом важна је нормализација сна, што се постиже елиминацијом производа који садрже алкохол и кофеин пре спавања, користећи трицикличне антидепресиве. Погодно утиче на спавање Золпидема у дози од 5-10 мг пред спавање. Клоназепам у дози од 0,5 мг увече или код спавања је најприкладнији код синдрома немирних ногу.

Нефармаколошке форме, укључујући БОС, хипнотерапију и електроакупунктуру, такође су ефикасне у фибромиалгији.

Прегабалин препоручује ФДА као лек за лечење фибромиалгије. Препоруке су засноване на резултатима контролисане двоструко слепе студије од 1800 пацијената који узимају прегабалин у дози од 300-450 мг дневно. Студије су показале смањење бола након узимања прегабалина, међутим, механизам овог ефекта није познат.

Лекови за лечење СПС (Поделл РН, 2007)

Класа / припрема	Ниво доказа
Трициклични антидепресиви Амнтириптилин Циклобензаприл	А А
Антагонисти серотонинских рецептора 3 подтипа (5ХТЗ) Трописетрон Одансетерон	А У
Антагонисти НМДА рецептора Кетамин (за интравенозну примену) Дектрометхорпхан	А Ц
Аналоги хормона раста Ињекција раста хормона Пиридостигмине	У У
Инхибитори преузимања норепинефрина / серотонина Дулоксетин Милнаципран Венфлакин	У У Ц
Антиконвулзанти / ГАБА агонисти Прегабалин Габапентин Натриј хидроксибутират	У Ц У
Опиоиди Трамадол Наркотични аналгетици	У Ц
Анестетика Лидокаин (интравенски)	У
Инхибитори преузимања серотонина	У
Нестероидни антиинфламаторни лекови и инхибитори ЦОКС-2	Ц
Агонист допамин Прамипексол Бупропион	У Ц
Ацетаминопхен / Тхиленол	Ц
Лекови за лечење спастичности Тизанидин Бацлофен	Ц Ц

Локални ињецтион осетљиве тачке 1% лидокаин око 0.75 мл или са 1% лидокаин (0.05 мл) и триамцинолон диацетат (0Ј25 мЛ) је често ефикасна као помоћна терапија. Ограничен број (од 1 до 4) најхрамматичнијих места се полако убризгава помоћу игле од 27 калема. Од пацијента се тражи да се не убацују убризгане локације у трајању од 24-48 сати. Такође су саветовали да примењују лед неколико сати како би избегли запаљење након ињекције.

Цурирање пацијената са фибромиалгијом је тежак рад и захтева индивидуални приступ. У току целокупног терапије, ако је ефекат незадовољавајући, препоручљиво је варирати дозе лекова, комбинујући их са не-медикаментним методама, како би се развио пацијентски режим терапије за болест.

Зоне триггер зоне

Кожни триггер зони су дуго познати и коришћени су за сегментну дијагнозу и лечење у акупунктури. На подручју зона тригера коже постоје промене у морфолошким, електричним и механичким карактеристикама коже. Емпиријски, методе механотерапије (масажа, притисак), температурни ефекти, акупунктура, деструктивне методе (дисекција) били су ефикасни за елиминацију зона тригера коже. Савремена медицинска медицина одређује значајно место за постављање дијагнозе и третману зона тригера коже, постављајући на челу методе механотерапије (ваљање, савијање, истезање).

Резултати наших истраживања су показала да кожа тригер тачке могу имати симптоме примарне и секундарне хипералгезије, промене које се дешавају у коже областима окидача, узрокујући дисфункцију мецханорецептион апарата наиме, Пациниан зрнца. Ово је вероватно последица морфолошких промена које се визуелно могу утврдити у клиници (промјена у тургорима, лице). Са примарном хипералгезијом, постоје израженији функционални поремећаји апарата за механорецепторе.

Лечење зона тригера коже је могуће са техникама ручног лечења, названом "истезање" и "истезање" технике. Они су добро описали А.Кобесова и К.Левит (2000). Доктор проширује регију кожног окидача до првог прага отпора и задржава га овим напором, чекајући да се ткиво опусти. Технологија је веома ефикасна, али потребно је доста времена до 10 минута по зони тригера за кожу и поновљеним сесијама.

Ј.Травелл, Д.Симонс метод хлађења са хладним агенсом такође помаже у смањивању зона тригера за кожу, али је дуготрајан, јер Након наводњавања, расхладно средство треба наносити врућим влажним компримовањем, као и поновљене третмане.

Висока ефикасност лечења зона тригера коже са минималним временским трошковима може се постићи употребом трансдермалног терапеутског система са 5% лидокаин гела. Још један велики АВ Вишневски написао је о позитивном ефекту локалних анестетика (новоцаине). Тренутно је потврдјена полимодалност позитивног ефекта локалних анестетика.

Методе ручног третмана временских трошкова по пацијенту треба сматрати веома економичним. Алтернатива може бити коришћење локалних анестетика у облику гела, масти.