Флегмон од стопала

Флегмон стопала - гнојни процеси, густо запаљење ткива прстију традиционално се назива апсцес.

Код ИЦД-10

Л.03.0. Флегмон од стопала

Шта узрокује флегмоне стопала?

Улазне капије инфекције су дефекти на кожи, који, по правилу, настају након различитих механичких оштећења на кожи. Ово може бити кретени и посекотине, огреботине (трауматично дужег излагања уске ципеле у комбинацији са високом влагом од зноја), као и оштећења на епидерм у дубоким наборима између прстију изазваних гљивичне инфекције. Даљи развој и ширење инфекције зависи од патогености микрофлоре, отпорности организма и анатомских карактеристика области повреде.

Често флегмона стопала узрокују стафилококи, много мање често - стрептококи, Псеудомонас аеругиноса и Есцхерицхиа цоли, протеус. У 15% случајева, откривена је мешовита микрофлора. Патоморфологија и патофизиологија процеса су директно повезани са анатомијом ове области и шаблоном инфекције која се шири у суседне анатомске зоне.

Анатомија

Анатомски у подножју разликују се три одјела: тарсус, метатарсус и фаланге прстију. У клиничкој пракси, она је конвенционално подељена на три одељења: антериор, миддле анд постериор.

Предњи део повезује фалансу прстију и метатарзалне кости; средња скифаида, кубоидних и сферноидних костију; постериор - талус и калцанеус.

Кости средњег дела учествују у формирању три функционално важних зглобова: Тар-пета-навикуларна, пет-хедге-кубоидна и навикуларно-клинастог облика. Зглобне линије талус-пентогно-навикуларних и пето-кубних зглобова изгледају као хоризонтално окренути осам. Шупљине ових зглобова су потпуно одвојене, међутим, у операцијама током операције, условно се узимају за један зглоб и називају ШаПаров. Кључ заједничког купаоница је снажан бифуркацијски лигамент који се налази између две компоненте.

Благо дистални од навицуларне кости заједно са три клинастог зглобова обликује зглоб, који комуницира са клин-кубоидним и тарсал-метатарзалним зглобовима. Граница између предњих и средњих секција је тарсус-метатарсал или Лисфранков зглоб. Кључ Лисфранковог зглоба је јак лигамент који се налази између медијалног клина и ИИ метатарзалних костију. Пресек кључних лигамената је одређујући тренутак операција изолације.

Под кожом са задње стране налази се задња фасција. Она наставља фасцију фасцијом и припада И и В метатарзалним костима. Дубока фасција обухвата метатарзалне кости и дорзалне интерзозне мишиће. Између задње и дубоке фасције налази се фасциални простор задњег дела који обухвата тетиве екстензорних мишића, судова и живаца. Ките екстензорних мишића имају сопствене навлаке, покривене горњим и доњим држачима екстензорних мишића. Фасциални простор позади комуницира са антериорном остео-фиброзном вагином шљаке.

Под кожом биљне површине од пете калцанеуса до глава метатарзалних костију налази се плантарна апонеуроза, која има у дисталним одељцима комиссуралне отворе. Преко њих, подкожно ткиво подлога и прстију комуницира са медијалним фасциалним простором. Од апонеурозе су усмерене унутрашње апонеуротске септе. Две партиције и међусобна фасција, сви субпанонеуротични простор подељен је на три дела.

Медијални фасциални простор једра, који садржи кратке мишиће палца. Изван делимитед апонеуротиц медијалне интермусцулар септум (везан пете, скафоидне, ја клин и зглоба кости ја) и проксимално престане слепо, без комуникације са фасциал простори тибије.

Латерал фасциални простор ђона, који садржи мишиће В прста. У унутрашњости га ограничава бочни интермускуларни апонеуротични септум (прикачен на В метатарсус и вагину тетиве дугог фибуларног мишића). У проксималном смеру, баш као и медијални, завршава се слепо.

Медијални фасциални простор једра, који садржи кратки флексор и тетиве дугог флексора прстију, као и посуде и нерве. Са унутрашње и спољашње стране раздвојени су медијалном и латералном интермускуларном септом; са једне стране - плантарне апонеурозе и дубине - са интерзозним мишићима и дубоким фасцијом која их покрива. У проксималном правцу комуницира са дубоким фасциалним простором шиљака кроз три канала: подножје, пето и чланак.

[1], [2]

Начини ширења инфекције

Приликом избора исправног оперативног приступа, важно је јасно идентификовати могуће путеве инфекције од примарног фокуса до оближњих анатомских подручја.

Флегмоне стопала се могу ширити:

• у дисталном смеру - на прстима и фасциалним просторима биљне површине;
• у проксималном смеру - на предњој фибротској фиброзној вагини шиљака.

Медијални фасциални простор једара (најчешћа локализација инфекције) комуницира са неколико анатомских подручја у близини.

У дисталном правцу: кроз комиссуралне отворе - са подкожним ткивом ђона; дуж канала вермиформних мишића - са међусобним и фасциалним простором задње стране.

У проксималном правцу: кроз плоче, пете и глежањске канале - са дубоким фасциалним простором шиљака.

У медијалном правцу: дуж тетиве дугог флексора палца - са медијалним фасциалним простором једара.

У бочном правцу: дуж флексорне тетиве - са бочним фасциалним простором једара.

Како се појављује флегмон и ножни апсцеси?

Абцессес прстима прати локална хиперемија и оток, по правилу, лако се дијагностикује. Абцессес од дисталног дела прстију се не наговештавају у проксималном правцу.

Флегмон подножја леђа

Инфекција може продрети директно кроз оштећену кожу у овом подручју или се ширити са ђона кроз канале вермикуларних мишића или директно кроз интерглутеалне просторе (за разлику од флегмона руке). Флегмон стопала карактерише светла хиперемија коже са различитим ивицама, врло слична као и ерипепозна инфламација. Кожа добија карактеристичан сјај, едем расте и шири се изван зоне хиперемије. Могуће је проширити процес на предњи фасциални простор шљаке.

Субкутани (епифасциални) флегмон стопала

Површински флегмон стопала (стопала) стопала, по правилу, има трагове кожних лезија и мањи локални оток и нежност. Обично, нема тешкоћа у препознавању и диференцијалној дијагнози са другим флегмоном. Спонтани бол се јавља у епифасциалним гнојним процесима само када се придружи лимфангитис или тромбофлебитис. Хиперемија коже са свим плантарним флегоном се не изражава због дебљине епидермалног слоја. Тенденције које се шире на друге анатомске зоне, по правилу, немају.

Флегмон подножја медијалног ћелијског простора

Такав изоловани флегмон стопала ретко се препознаје, тек у најранијим фазама његовог развоја. Накнадно кроз отворе на медијалне апонеуротиц интермусцулар септума дуж његових ПЕРФОРАТИНГ тетива или његових топљења гној може проширити и на средњим ћелијски просторе и врло ретко - у проксималном правцу.

Флегмона фоот Медиал ћелијски простор, за разлику од других субгалеал флегмона соле, карактерише појаве отока (у овом делу апонеурози од најтањих), али нису означени црвенило коже. Болест на палпацији у било којој тачки подлактице је знак ширења процеса у средишњи ћелијски простор.

Флегмон подножја бочног ћелијског простора

Идентификовати такав флегмон у својој примарној природи, као и медијалном, може се наћи само у довољно раним фазама развоја. Флегмон стопала се брзо шири до средине ћелија.

Диференцирани флегмон стопала од других на истом подручју је изузетно тешко због слабих симптома. Нема отока, испирања и флуктуације. Слабост у палпацији с сондом за дугме у бочном делу подлактице може бити једини симптом болести.

Флегмон подножја средњег ћелијског простора је најчешћи од свих плантарних флегмона. Карактеристично је брзо таљење интермускуларног апонеуротског септума. Често се јавља због ширења флегмон медијалног и латералног фасциалног простора на средњи. Карактеристични пулсирајући болови, нагло се повећавају када палпација било ког дела ђона. Кожне подлоге, по правилу, у боји се не мењају, нема едема и флуктуације. Смањи симптоми запаљеног процеса објашњавају се присуством моћне плантарне апонеурозе и велике дебљине коже на овом подручју. Промене се могу открити само пажљивим поређењима болесних и здравих стопала. Опште стање је тешко, са високом температуром. Карактеристичан значајан едем и хиперемија задњег дела (запаљење се шири између база И и ИИ метатарзалних костију). Типична расподела канала глежња до дубоког фасциалног простора шљаке. Стога постоји конгестија, едеми и осетљивост оштар у простору између Ахилове тетиве и медијалног маллеолус (маллеолар подручју канала), и даље едем развија Тибиа у комбинацији са својом оштром тегоба.

Комбиновани флегмон стопала

Најчешћа варијанта тока флегмона. Флегмон подножја медијалног и бочног простора подлога најчешће се комбинује са флегмоном средњег простора (због комуникације између простора), који је склон да се шири на задње место.

[3], [4], [5], [6], [7],

Тендовагинитı

Акутни суппуративни теносиновити на задњој страни су ретки, они се јављају директним оштећењима ако се рана налази дуж тетива екстензорних мишића. Обично се процес не ограничава на тегобне вагине и утиче на све међусобне просторе; формира се флегмон стопала. Инфекција се може проширити у предњи фасциални простор шљаке.

Најчешће су тетовагинитис тетиве мишића флека у подручју биљке. Узрок је директно оштећење тетивних плашта које леже близу коже бокобране површине прстију и највише је доступно инфекцији. У месту оштећења, прст постаје оштро едематозан и хиперемичан. Карактерише се акутним пулсирајућим болешћу, амплификованим палпацијом сондом сонде са локализацијом дуж курса одговарајућих флексорских мишића. Од посебног значаја је флекор теносиновитис на палца као процес гнојни брзо уништава проксимални крај вагине и продире медијалног ћелијске простора, а одатле - у средњем ћелијским простора са развојем ко-субгалеал целлулитис табана.

Хронични теновагинитис се јавља мање агресивно, чешће се појављује (уз више пута поновљена оштећења), а лечење је у већини случајева конзервативно.

Пурулентни артритис

Ријетки запаљенски процеси у малим зглобовима су ретки и у већини случајева тешко је одредити примарну природу лезије. У литератури постоје индикације о могућностима развоја гнојног артритиса као компликације заразних болести (гонореја, сифилис и бруцелоза). Понекад густи артритис малих зглобова долази после модрица.

Прво, у подножју су болови, који се интензивирају са статичким и динамичним оптерећењем. После знатног временског периода, појављују се едем и хиперемија, углавном позади. На реентгенограму постоји изразита остеопороза тарсалних костију тарсуса и проксималних глава метатарзалних костију, оштро ширење заједничких пукотина. Највеће деструктивне промене обично се одређују у подручју навикуларних клинастих и клинасто-метатарзалних зглобова.

Остеомиелитис

Остеомијелитис костију може се развити као компликација отворених прелома или као резултат ширења гнојног процеса у кост са стране меког ткива. Када је хематогени остеомиелитис погођен углавном великим костима - пета и талуса. Карактерише се акутним почетком болести, повећањем температуре на 39-40 ° Ц и локалном болешћу у палпацији. На реентгенограму, промене се јављају на 10-14 дан: загушење остеопорозе. Повремено током овог периода, радиографија може открити секвестере, али спужваста структура најчешће погођених костију отежава њиховој дијагнози.

Класификација гнојних инфламаторних обољења

Клиничка класификација гнојно-инфламаторних процеса (конструисаних у складу са анатомским принципима).

• Абцесс прста.
• Флегмон стопала је леђа.
• Флегмон подножје бокобране:
  • субкутани (епифасциални) флегмон стопала;
  • медијални, бочни и средњи ћелијски простори;
  • комбиновани флегмон стопала;
• Тендовагинитı.
• Пурулентни артритис.
• Остеомијелитис костију.

[8], [9], [10], [11], [12]

Како се третира флегм ноге?

Циљеви третмана апсцеса прстију и флегмона:

• обезбедити адекватан одвод гнојног ексудата;
• спречити ширење инфекције (уз помоћ радикалне нерецтомије);
• створити повољне услове за лечење са минималним функционалним и естетским оштећењима.

Хируршко лечење се изводи у позадини антибактеријске терапије (узимајући у обзир осетљивост антибиотика узрочника инфекције). Анестезија и детоксикација су незаобилазни услови за успешан третман у раним фазама. Операције на стопалима се изводе под проводном анестезијом. Стопало мора бити исхемијско, постављање манжете на доњу трећину телета из тономета и брзо убризгавање ваздуха на 150-200 мм Хг. Током акутног периода неопходан је имобилизациони и зглобни зглоб.

Са апсцесима прстију и флегмона на задњем делу, могуће је лијечење амбулантним путем. У случају субтхоронеуротиц процеса, артритис и остеомиелитис хитна хоспитализација је неопходна због опасности од пролиферације гнојног процеса у проксималном правцу и до дубљих анатомских структура.

Урезивање у апсцесе прстију врши се изнад места највеће болести, која се открива палпацијом помоћу закрчене сонде. За широко отварање гнојних фокуса, израђени су закривљени или шивени резови, што омогућава потпуно акцизовање некротичних ткива. Третман се наставља у складу са општим принципима гнојних рана. Са локализација апсцеса у проксималне фаланге треба да буду свесни могућности инфекције у региону мезхпалидевих празнине и медијални фасциал простора стопала каналисане црв облика мишића, па ако је потребно су комади прошири у ближем. За отварање флегмона стражње стране, уздужни резови су направљени далеко од задње артерије. У том случају, исеците кожу, леђа, уклоните гној и некротичну ткиво и одвојите насталу кавитет. Након адекватне неректомије, могуће је довршити операцију примјеном система за одводњавање и испирање и примарних шавова,

Распрострањен субфасионални флегмон подножја задњег леђа се третира уз помоћ реза дуж целе дужине, а када су тетивне плаште укључене у процес, сецкати крижасте лигаменте.

Када се укључи у гнојни процес предњег фасциалног простора тибије, рез се прави дуж предње површине средње трећине, 2 цм споља од гребена тибије. Након дисекције коже, поткожног ткива, и фасције кроз густе мишића (тибиалиса предњег мишића између и ектенсор дигиторум лонгуса) продиру у периваскуларном ткиво. Уз широко распрострањен процес пуног дренажирања, контраперкутни резови се праве кроз целу мишићну масу ове области. Када ревизија гнојни шупљина пажљиво испитати интероссеоус партицију ако гној продире кроз отворе или грешака у њему, неопходно је да се отвори и да се оцеди врати фасциал простор тибије.

Када епифастсиалних флегмона једини довољно да обави мали рез изнад тачке где је највећи оток и бол, апсцес радикално санирање рад и комплетну дренажу система за прање прекривача (крајевима перфорирани ПВЦ цеви оутпуттед кроз рупице на здраве коже) и основним шавова на кожи.

За отварање медијалног простора, Делорме инцизија се чешће користи у дисталној половини пројекције прве метатарзалне кости, респективно. Пошто је инфекција овог простора склона брзом ширењу, када гној пролази кроз дефекте у медијалном интермускуларном септуму, хируршка интервенција допуњава отварањем средишњег ћелијског простора.

Када се флегмом бочног простора отвара, Делорме инцизија се изводи у дисталној половини пројекције ИВ метатарзалне кости. Након евакуације гнуса, неправтомије и санације ране, испита се бочни интермускуларни септум. Ако гној дође до дефеката у њему, потребно је још додатно отворити средњи ћелијски простор.

Један рез на ногом у пројекцији ИИИ метатарзалне кости можда неће бити довољно, јер је затварање исечених ивица табана фасције и мишића доводи до нарушавања одлива гноја. Адекватан рез и одводњавање је сврсисходно да се изврши два бочна прорез у пројекцији вертикалне боне фасциал мостова табане, онда исеца некротичне џемпере, стварање услова за бољу одводњавање гноја, и да држи одводну цев у најдубљем делу средњег простора.

Након детекције пурулентним затоков између прстију недостатака чирева отварања комплементарну пресека у дисталном делу ђона, у пределу дисталних метатарсал главама, а процес транзиције према задњем (Слика 33-6.) - контраппертурними прорезе на задњем, често између ИИ и ИИИ метатарзалних .

Када се гној проширује у дубок фасциални простор тибије (дуж флексорних тетива и задњег булбара васкуларног снопа преко канала зглобова) потребно је отворити. Очигледан и чест знак сигнала проксималне инфекције је појава гнезда у субпонеуротичком простору ђона са притиском на доњу трећину шиљака и унутрашњег (медијалног) предњег региона. У овом случају, неопходно је отворити дубоки фасциални простор дршке са резом дуж унутрашње површине у доњем делу трећег, удаљавајући се 1 цм од унутрашње ивице тибије. Након отварања површне фасције, тетексова тетива се помера уназад и на страну, излажући и сецирајући унутрашњу фасију, а затим раздвајајући дубоки флегмон. Нажалост, такво одвојено отварање дубоког фасциалног простора гребена и субапонеуротичког простора може довести до некрозе тетива флексорних мишића подручја канала зглобова. У овим случајевима пожељно је појединачни рез, што отвара приступ субмаксонеуротичком простору, унутрашњем каналу за глежањ и дубоком фасциалном простору шиљака. Горе секције се комбинују дисекцијом предњег зида канала зглобова.

Хируршки третман комбинованог флегмона садржи елементе и особине технике интервенције на свакој од његових компоненти.

У акутном гнојном тендовагинитису екстензора, хируршки третман, ако је потребно, се састоји у отварању фасциалног простора задњег дела. Са поразом од флексију тетива одмах открити погодила тетиве омотач, као што је у овим случајевима, брзо развија тетиве некроза и гнојни процес простире се на суседне анатомске области.

Хируршко лечење гнојног артритиса зависи од локализације и степена укључености у процес меког ткива. Често се отвара флегмон подножја леђа. Отварање дубоко Фасциа задњи ногу и обезбеђивање добар приступ зглобова, погођеним кости структуре и третирају кашика Волкманн постављен за прање система за одводњавање-флов са преклопљених примарним шавовима на кожи. Након 8-12 дана уклања се дренажа, а имобилизација стопала се чува још 10-12 недеља.

У лечењу акутног хематогеног остеомиелитиса костију, сада се даје предност антибиотској терапији. Ако се посматра принцип деескалације антибиотске терапије, до 2. 3. Дана ће се нормализовати телесна температура, бол ће престати и процес секвестрације ће престати. Присуство секвестера и фистула је индикација хируршког лечења (радикална секректрема) у складу са општим принципима лечења остеомиелитисом. У остеомиелитису калцанеуса, рез се прави од Ахилове тетиве до предње маргине кости кроз цијелу дебљину меких ткива. Кост је очишћена и очишћена изнутра, покушавајући да не оштети кортикални слој. Слободне лажне кортикалне секвестере уклањају се скраћивањем резидуалне шупљине оштром кашиком и шивањем меких ткива преко дренаже положеног у формирани костни дефект. Када се остеомиелитис кости талуса, антериорна или задња артроротомија обавља с санацијом патолошки измењене структуре костију. Са тоталним порастом кости талуса, врши се астрагалектомија.

Секундарни облици остеомиелитиса, за разлику од хематогених, мање су акутни, развијају се лагано и нису праћени великим разарањем структура костију.

У постоперативном периоду је индикована терапија антибиотиком у комбинацији са анестетиком. Обавезна имобилизација плантарног гипса лангете 4-5 дана пре уклањања акутне упале у меким ткивима.

Која прогноза има флегмон?

Након отварања гнојних фокуса на прстима, флегмом стопала има повољну прогнозу. Након операције на костима за остеомиелитис, показано је да је ортопедска консултација одлучила да ли носити посебне ципеле.