Глауком: операције

Модерне операције које се користе за глауком укључују:

1. побољшање истицања интраокуларне течности;
2. смањење продукције интраокуларне течности.

Ако се смањи производња интраокуларне течности, поремећена је инервација, развија се дистрофија рожнице итд. На видном оку, операције на цилијарном телу су непожељне.

Да би се повећала интраокуларна течност, обављају се хируршке интервенције на месту задржавања интраокуларне течности.

Други концепт је креирање нових путања одлива:

1. анастомозе око угла предње коморе и вена тријема;
2. миоклеза - део унутрашњег ректуса са васкуларним снопом се трансплантира у угао предње коморе;
3. део еписклера заједно са судовима уроњеним у угао предње коморе;
4. уметните разне цеви (одвод), направите вентиле.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Припрема пацијента за операцију

1. Што је више могуће нижи интраокуларни притисак и смањује висок крвни притисак. 2-3 недеље поништавају антиколинергичне лекове, јер повећавају крварење.
2. 30 минута пре операције је прописан дифенхидра са промедолом и глицеролом.
3. Општа анестезија (и комбинована) је пожељна.
4. Рационална анестезија - ретробулбар, аминезија (укључени су моторни мишићи).
5. Споро отварање предње камере:
   • стероидна антиинфламаторна терапија;
   • превенција инфекција (антибиотици широког спектра за коњунктиву).

[8]

Врсте операција за глауком

1. Угловна ретенција - релативна и апсолутна; диференцијална дијагноза - Форбесов тест. У случају функционалног блока, иридектомија, у органској синехији, иридоциклоретракција.
2. Склералне трансплантације се изрежу за 2/3, затим се убацују у угао предње коморе, чиме се ствара додатна дренажа.
3. Претрабекуларна блокада - гониотомија,
4. Трабекуларна ретенција - трабекулотомија, уништавање унутрашњег зида Сцхлемовог канала.
5. Интра склерална ретенција - синусотомија; синусстрабектомија - излучени склерални режањ, Сцхлемова капљица, трабекуле. Ефикасност ове операције - 95%, дугорочни резултати - 85-87%, ако се обавља у почетној и узнапредовалој фази глаукома.

Операције усмерене на смањење производње цилијарног мишића:

1. циклоанемизација (изводи се диатермокутеризација цилијарних артерија, што доводи до атрофије дијела цилијарног тијела и смањења производње интраокуларне текућине);
2. могуће је утицати на цилиарно тело кроз бјелоочницу са хладним (криопексним) или повишеним температурама, ласерским (коагулација цилијарног тела).

Ласерска микрокирургија (операција) глаукома

Ласерска микрокирургија глаукома је првенствено усмерена на елиминисање интраокуларних блокова на путу кретања унутрашње влаге из задње коморе ока до еписклералних вена. У ту сврху користе се ласери различитих типова, али најчешћи су аргонски ласери са таласном дужином од 488 и 514 нм, импулсни неодимијумски ИАГ ласери са таласном дужином од 1060 нм и полупроводнички (диодни) ласери са таласном дужином од 810 нм.

Ласерска гониопластика - базални део рожњаче коагулира, што доводи до продужења угла предње коморе, зенице, трабекуле се увлачи и отвара се Сцхлемов канал. Примењује се 20-30 коагуланата. Ова операција је ефикасна у глаукому затвореног угла са функционалним блоком.

Ласерска иридектомија је формирање мале рупе у периферном делу ириса. Операција је приказана са функционалним или органским блоком ученика. То доводи до изједначавања притиска у предњим и предњим коморама ока и отварању предње коморе. Са превентивном сврхом операције.

Ласерска трабекулопластика се састоји од примене неколико каутеризација на унутрашњу површину трабекуларне дијафрагме, због чега се његова пермеабилност за интраокуларну влагу побољшава и смањује ризик од блокаде Сцхлемовог канала. Користи се за примарни глауком отвореног кута који се не може компензирати лијековима.

Помоћу ласера могу се изводити и друге операције (фистулирање и циклодеструктура), као и операције усмјерене на исправљање операција микрокируршког "ножа".

[9]

Аргонлајзернаа трабекулопластика

Састоји се од примене тачкастих ласерских коагулата у трабекуларну зону, што повећава изливање водене хумор и смањује интраокуларни притисак,

• Техника

Ласерски сноп је усмерен на прелазну зону пигментних и не-пигментисаних делова трабекула, посматрајући стриктно фокусирање. Присуство замагљене контуре светлосне тачке указује на недовољно окомито подизање сензора,

Ласерски коагулати величине 50 микрона се примјењују са временом експозиције од 0.1 с и снагом од 700 мВ. Реакција се сматра идеалном ако дође до бланширања тачака или се ваздушни мехурић ослободи у време излагања. Када се појави велики балон, ефекат је претеран.

У случају недовољног одзива, снага се повећава за 200 мВ. Са хиперпигментацијом, 400 мВ је довољно, са не-пигментисаним ЦПЦ, снага се може повећати на 1200 мВ (900 мВ у просеку).

25 коагулата се наноси у правилним интервалима у зони осликавања од једног краја огледала до другог.

Гониолинус се ротира у смеру казаљке на сату за 90 ° Ц и настави ласерски ефекат. Број коагулата: од 25 до 50 око обима 180. Константна визуелна контрола суседних сектора је важна. Добра вештина вам омогућава да изведете ласерску трабекулопластику уз континуирану ротацију гониолинзе, контролишући светлосни сноп кроз централно огледало.

Неки офталмолози у почетку преферирају коагулацију преко 180 ° и касније, у одсуству довољног ефекта, преосталих 180 °. Други нуде кружну коагулацију са до 100 примењених коагулата.

После поступка, укапава се 1% или 10 мл бримонидина.

Флуорометолон се користи 4 пута дневно током недеље. Раније развијен хипотензивни режим није отказан.

• Обсерватион

Резултат се процењује након 4-6 месеци. Ако се интраокуларни притисак значајно смањи, хипотензивни режим се смањује, иако је потпуно повлачење лека ретко. Главни циљ траблулопластике аргонласера је да се постигне контролисани интраокуларни притисак и, ако је могуће, смањи модус убацивања. Ако интраокуларни притисак остане висок и ласерска интервенција се изводи на само 180 ЦПЦ, потребно је наставити третман за преосталих 180. Обично је поновљена ласерска трабекулопластика око читавог обима ЦПК у одсуству ефекта ретко успешна, затим се разматра питање филтрационе хирургије.

• Компликације

1. Гониосинехија се може појавити ако је површина таложења коагулума постериорно измјештена или је ниво снаге превисок. У већини случајева то не смањује ефикасност ласерске трабекулопластике.
2. Микрохеморагије су могуће ако су оштећене крвне судове коријена ириса или цилијарно тијело. Када се гониолиоза примени на очну јабучицу, такво крварење се лако зауставља.
3. Оштра офталмолошка хипертензија је могућа у одсуству претходне превентивне инсталације апроклидина или бримонилина.
4. Умерено изражен предњи увеитис је независно ухапшен и не утиче на исход интервенције.
5. Недостатак ефекта указује на филтрациону интервенцију, али је ризик развоја инкапсулираних филтрационих врећица након раније изведене ласерске трабекулопластике 3 пута већи.

• Резултати

У почетној фази ПОАГ-а, ефекат се постиже у 7 ^ -85% случајева. Просечно смањење интраокуларног притиска је око 30%, а код иницијално високог интраокуларног притиска ефекат је израженији. У 50% случајева резултат се одржава до 5 година и приближно 53% - до 10 година. Одсуство ефекта ласерске трабекулопластике постаје јасно већ током прве године. Ако се интраокуларни притисак нормализује током овог периода, вероватноћа нормализације интраокуларног притиска после 5 година је 65%, а после 10 година - око 40%. Ако се ласерска трабекулопластика изводи као примарни стадијум у лечењу ПОАГ-а, у 50% случајева је потребно додатно антихипертензивно лечење у року од 2 године. Накнадна ласерска трабекулопластика је ефикасна у 30% случајева након 1 године и само у 15% - 2 године након прве интервенције. Ефекат ласерске трабекулопластике је лошији код особа млађих од 50 година, не разликује се у Европљанима и особама негроидне расе, али у потоњем је мање отпоран.

Код нормотензивног глаукома добар резултат је могућ у 50-70% случајева, али је апсолутно смањење интраокуларног притиска много мање него код ПОАГ-а.

Код пигментне глаукома, ефикасна је и ласерска трабекулопластика, али њен резултат је лошији код старијих пацијената.

У глаукому псеудо-ексколације, висока ефикасност је забележена одмах након интервенције, али је касније примећено брзо смањење, у поређењу са ПОАГ, са накнадним повећањем интраокуларног притиска.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диодлазерннаја трабекулопластика

Његови резултати су слични ласерској трабекулопластији са мање штетним ефектима на хематофхталмичку баријеру. Главне разлике између ових метода су:

• Већа снага ласера (800-1200 мВ).
• Посткоагулативна опекотина је мање изражена, у овој зони се види бланширање, не формира се кавитацијски балон.
• Величина светлосне тачке је 100 микрона, а помоћу специјалног контактног сочива може се смањити на 70 микрона.
• Трајање импулса је 0.1-0.2 секунде.

[15], [16], [17], [18]

НдрИАГ ласерска иридотомија

Индикације:

• Примарни глауком затвореног угла: акутни напад, интермитентни и хронични ток.
• Акутни глауком на дуплом оку.
• Уски "делимично затворен" угао.
• Секундарни глауком затвореног угла са зеничном блокадом.
• ПОАГ са уским углом и комбинованим механизмом за развој глаукома.

Техника:

1. Бримондип је усађен са 0,2% да би се смањио интраокуларни притисак.
2. Пилокарпин се инсталира како би се постигла максимална миоза, иако након акутног напада глаукома то обично није изводљиво.
3. Спровести локалну инсталациону анестезију.
4. Нанесите специјалне контактне леће типа Абрахам леће.
5. Изабрана је површина ириса, пожељно у горњем дијелу, тако да је ова зона покривена капком како би се спријечила монокуларна диплопија. Иридотомију треба обавити што је више могуће периферно како би се спријечило оштећење сочива, иако то није увијек могуће због присутности арцус сенилис. Зона крипте за иридотомију је погодна, али ова препорука није обавезна.

[19]

Абрахам ласерска лећа за иридектомију

1. Светлосни сноп се ротира тако да није окомит, али је усмерен ка периферији мрежњаче да би се спречила случајна опекотина макуле.
2. Ласерски коагулати варирају ласерским путем. Већина ласера има снагу од 4-8 мЈ. За танки плави ирис, потребна је снага од 1-4 мЈ са једном коагулацијом, након 2-3 коагулације, постиже се ефекат "експлозије". За густу, баршунасту, смеђу ирис, потребан је виши ниво енергије или више коагулата, али постоји већи ризик од интраокуларног оштећења.

Обично ефикасна конвенционална примена 3 коагулата са капацитетом од 3-6 мЈ.

1. Ласерско излагање се врши након прецизног фокусирања снопа. Успешна процедура се карактерише ослобађањем пигмента. У просеку, да би се постигао жељени ефекат, изводи се до 7 коагулата (слика 9.145), иако се у пракси може смањити на 1-2.
2. Након интервенције, укапава се апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Локална примена стероида према шеми: сваких 10 минута 30 минута, затим сваких сат времена дневно и 4 пута дневно 1 недељу.

Могући технички проблеми:

Са неефикасним првим излагањем, наставља се примена импулса, одлазећи из ове области, померајући се ближе и повећавајући снагу. Могућност наставка коагулације у претходној зони зависи од степена ослобађања пигмента и крварења узрокованог претходним пулсом. Са густом смеђом ирисом, непотпуна иридотомија карактерише се појавом облака дифузног пигмента, што отежава визуелизацију и фокусирање у овом подручју. Даље манипулације кроз пигментни облак често повећавају количину пигмента и крварења, не дозвољавајући да се постигне жељени резултат. У овој ситуацији, након што се пигмент смири, импулси се примењују на исту површину, повећавајући енергију удара, или утичући на суседну зону. Са недовољним ефектом, могућа је комбинација са аргонским ласером.

Сувише мала иридијумска рупа. У овом случају, понекад је лакше и брже направити додатну иридотомију у другом подручју, умјесто да се покуша повећати прво отварање. Идеални пречник је 150-200 микрона.

Компликације:

• Микрохеморагије се јављају у око 50% случајева. Оне су обично мање, а крварење престаје након неколико секунди. Понекад, да би се убрзала хемостаза, довољна је блага компресија контактне леће на рожњачи.
• Ирит који настају излагањем ласера, обично се изражавају умерено. Код тежег запаљења повезаног са хипер-дејством ласерске енергије и неадекватном стероидном терапијом, могу се формирати постериорне синехије.
• Опеклина рожнице ако не користите контактна сочива или је дубина предње коморе плитка.
• Фотофобија и диплопија ако се иридотомија не налази испод горњег капка.

[20], [21], [22], [23]

Диодласер цицлоцоагулатион

Као резултат коагулације излучујућег цилијарног епитела, интраокуларни притисак се смањује, што доводи до смањења производње воденог хумора. Ова конзервативна интервенција се користи у терминалном глаукому, што је праћено болним синдромом и обично је повезано са органском блокадом синехијалног угла.

Техника:

• врши се перибулбарна или субтенонска анестезија;
• користе ласерске импулсе са временом експозиције од 1.5 с и снагом од 1500-2000 мВ;
• снага се подешава док се не појави звук пљескања и затим смањи испод тог нивоа;
• приближно 30 коагулата се наноси у подручју од 1,4 мм иза лимбуса за више од 270;
• прописује активну стероидну терапију у постоперативном периоду: сваких сат времена на дан операције, затим 4 пута дневно током 2 недеље.

Компликације. Најчешћи: умерена бол и знакови упале предњег сегмента. Озбиљнији (ретки): продужена хипотензија, стањивање склере, дегенерација рожнице, одвајање ретине и цилијарно тело. С обзиром да је сврха ове процедуре да ублажи бол, могуће компликације нису упоредиве са компликацијама након конвенционалних интервенција филтрирања.

Резултати зависе од типа глаукома. Понекад је потребно поновити овај поступак. Чак и када се бол може постићи, најчешће није повезан са компензацијом интраокуларног притиска.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Трабекулектомија

Ова операција се користи за смањење интраокуларног притиска формирањем фистуле за одливање водене хумор из предње коморе у субтенонски простор. Фистула покрива површински склерални режањ.

1. Ученик треба да буде сужен.
2. Коњунктивни режањ и доња тенонска капсула одвајају се базом од лимбуса или горњег лука.
3. Ослободите еписклерални простор. Површина предложеног површинског склералног режња ограничена је коагулацијом.
4. Изрежите бразду коагулацијом на 2/3 њене дебљине, стварајући слој, који је прекривен склералним преклопом троугластог или правоугаоног облика величине 3к4 мм.
5. Површински поклопац се љушти у зону прозирне рожњаче.
6. Парацентеза се изводи у горњем темпоралном сегменту.
7. Предња комора је отворена по целој ширини склералног преклопа.
8. Блок дубоких слојева бјелоочнице (1.5к2 мм) се изрезује ножем, Ваннас маказама или специјалним алатом за бушење. Извршите периферну иридектомију за превенцију унутрашњег блока склералног корена кореном ириса.
9. Склерални поклопац је лабаво фиксиран шавовима у угловима склералног кревета дистално од рожњаче.
10. Шавови се могу подесити да би се смањила прекомерна филтрација ако је потребно и спречити стварање плитке предње коморе.
11. Предња комора се враћа парацентезом балансираним раствором, провјеравајући функцију створене фистуле и детектујући подручја цурења испод склералног режња.
12. Коњунктивни рез је зашивен. Понављање кроз парацентезу се понавља како би се провјерило функционирање филтрацијске полице и искључила вањска филтрација.
13. Спроводе инстилацију 1% раствора атропина.
14. Субкоњунктивна ињекција стероида и антибиотика се изводи у доњој коњунктиви.

Комбинација трабекуларних и фацијалних израза

Трабекулектомија и факоемулзификација могу се изводити кроз исти коњуктивални и склерални приступ.

Ваннас сциссор дееп екцисион

1. Формирајте коњунктивални режањ.
2. Склерални преклоп изрезати базу од 3,5к4 мм на уд.
3. Врх "фако" унесите у предњу комору са ширином од 2,8-3,2 мм.
4. Факоемулзификација изведена традиционалном методом.
5. Имплантирана је мека интраокуларна сочива. Код крутог ИОЛ-а, величина коњунктивног и склералног режња одређује се на почетку операције.
6. Изрезани блок дубоких слојева бјелоочнице.
7. Извршите периферну иридектомију.
8. Поправи склерални преклоп.
9. Тетон капсула и коњунктива.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Понашање пацијента после операције глаукома

Савремене методе антиглаукомских операција значајно смањују ризик од постоперативних компликација, тако да се пацијент може вратити на нормалан начин живота неколико дана након операције. У зависности од оштрине вида, пацијент можда неће моћи да вози неко време.

Туширање и прање главе (без нагибања) је дозвољено трећег дана након операције.

Питање повратка на посао одлучује се појединачно, у зависности од ефикасности операције и професије пацијента. Тешки физички рад је забрањен.

У многим врстама послова, на пример, у раду у канцеларији, могуће је да се наставак овог наставка ускоро обнови ако неотворено око има довољно визуелних функција. Мора се водити рачуна када ситуација захтева стереоскопску визију.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Компликације након операције глаукома

• цилиохороидна одвојеност, пошто се трансудати акумулирају у супрахороидном простору;
• плитка предња камера;
• низак интраокуларни притисак;
• лов висион;
• са ниским интраокуларним притиском - "шок цилијарног тела".

Третман компликација

1. хоспитализација, ињекције кофеина, стероиди, мидијатици, притисни завоји на подручју филтрације;
2. хируршко лијечење - постериорна трепанација бјелоочнице у пројекцији равног дијела цилијарног тијела;
3. према Федорову - потребно је створити нове начине за одлив течности;
4. ЦААП - склероангална реконструкција се ради 6 сати, два клапна су раздвојена на лимбус - еписклересу (где има много крвних судова) и дубоком режњу, затим се замењују (површински васкуларни плексус се доводи до влаге у предњој комори);
5. унутрашња склеректомија (СХЕ према Федорову) - ресекција лезија унутрашње склере и њихово изрезивање.

[43], [44], [45]

Постоперативни период после операције глаукома

1. боловање најмање 2 мјесеца;
2. "Ученичка гимнастика";
3. лечење постоперативног иридоциклитиса;
4. са постериорном синехијом и терапијом која се апсорбује хипхемом;
5. у случају хиперфилтрације - притисни завој са ваљком 2-3 сата дневно;
6. у случају недовољне филтрације - масажа;
7. након операције - локалне антибиотске инсталације, током првих недеља - антиинфламаторни лекови у дозама које одговарају степену инфламаторне реакције. Не-стероидни анти-инфламаторни лекови се чешће користе;
8. ако интраокуларни притисак остане висок неколико седмица након операције или се одржава на нормалном нивоу због истовремене антихипертензивне терапије, потреба за уклањањем шавова на корнеосклералном тунелу;
9. са дугорочним смањењем интраокуларног притиска, вид може бити озбиљно нарушен, али са нормализацијом притиска у готово свим случајевима, потпуно је обновљен.