Глиом мозга

Међу многим туморским процесима централног нервног система, најчешће се дијагностикује глиом мозга - овај термин је колективан, неоплазма комбинује све дифузне олигодендроглијалне и астроцитне жаришта, астроцитом, астробластом и тако даље. Такав тумор може имати различит степен малигнитета, формира се од глијалних структура - ћелија локализованих око неурона. Главна област локације глиома су хемисфере мозга, зидови можданих комора и хијазма - област делимичног пресека влакана оптичког нерва. Споља, тумор је нодуларни елемент ружичасте или црвенкасте нијансе, округле или вретенасте конфигурације са нејасним границама.[1]

Епидемиологија

У око 5% случајева, глиоми су повезани са наследним патологијама - посебно неурофиброматозом и другим синдромима са доминантним наслеђем. Стручњаци истичу да се апсолутна већина глиома мозга развија спорадично – односно без јасног узрока.

Све у свему, примарне неоплазме централног нервног система чине око 2% свих тумора, или нешто више од 21 случаја на сто хиљада становника. Међу њима, глиоми се јављају у 35-36% случајева, а више од 15% њих су глиобластоми.

Према неким подацима, глиома погађа мушкарце чешће него жене - тумор је посебно чест код људи старијих од 50 година.

Глобална инциденција глиома међу старијим особама значајно је порасла последњих деценија. Разлози за ову појаву још нису утврђени.

Према дефиницији Светске здравствене организације, идентификоване су три главне варијанте глијалних тумора, које се разликују по хистолошким карактеристикама. То су олигодендроглиоми, астроцитоми и комбиновани олигоастроцитоми. Инциденција сваког подтипа ниске малигне патологије није поуздано утврђена. Неке студије указују на повећање инциденције олигодендроглиома са 5% на 30% и смањење инциденције астроцитома.

Глијални тумори су способни да се инфилтрирају у мождано ткиво, а велика већина жаришта ниског степена постаје малигна у року од неколико година.[2]

Узроци глиома мозга

Глиом мозга је читава група туморских процеса, чија је заједничка карактеристика њихово формирање из глијалних структура ЦНС-а који се налазе у можданом ткиву. Такви тумори су подељени у две хистопатолошке варијанте: високо малигни и ниско малигни глиоми.

Извор формирања раста су ћелије неуроглије (астроцити, олигодендроцити), које обезбеђују структурну основу и одрживост неурона мозга.

Глијални туморски процеси се веома разликују по структури, мутационим променама гена, агресивности, клиничким карактеристикама, дијагностичким карактеристикама, одговору на лечење и прогнози пацијената. Ембрионалне и епендималне неоплазме централног нервног система - посебно медулобластоми и епендимоми - разликују се по својој хистолошкој структури, али су сличне у погледу лечења.

Глијални елементи су први пут класификовани као посебна структурна категорија нервног система крајем 19. века.

Неуроглијско ткиво се састоји од ћелија које имају помоћне функције: трофичке, потпорне, заштитне, секреторне. Неурони и глиоцити постоје једни са другима, заједно чине нервни систем и од великог су значаја у општим процесима виталне активности организма.

Глиоцити су грубо категорисани у неколико главних облика: астроцити, олигодендроцити, епендималне ћелије и микроглија.

Научници до данас не могу одговорити на питање о поузданим узроцима формирања неуроглијалног тумора. Претпоставља се да одређени негативан допринос дају радиоактивни ефекти, заразне болести, интоксикације (посебно хемијске, професионалне). Наследни фактор је такође важан.

Глиоми мозга настају од абнормалних неуроглиоцита који имају генетски дефект који доводи до абнормалног раста и функционалности - такве структуре се називају "незреле". Непотпуне ћелије се чешће налазе у једној области, где се формира тумор.

Једноставно речено, формирање глија је резултат хаотичног и спорадичног раста модификованих ћелија неуроглије. Процес се може развити из епендимоцита, олигодендроцита, астроцита (астроцитома, укључујући џиновске ћелије и анапластике).[3]

Фактори ризика

Упркос чињеници да стручњаци не могу тачно да окарактеришу узроке настанка глијалних онкопатологија, у неким случајевима се њихов изглед може спречити елиминисањем главних фактора ризика:

• Изложеност јонизујућем зрачењу има канцерогену активност, може изазвати развој леукемије и формирање процеса рака са густом структуром, укључујући и особе млађег узраста. Честе и неразумне радиолошке медицинске процедуре, ултраљубичасто зрачење (укључујући соларијум) такође спадају у потенцијална канцерогена дејства и могу изазвати појаву тумора у различитим органима, укључујући и мозак.
• Професионални нежељени ефекти, интоксикације често имају узрочну везу са развојем канцерозних тумора. Посебно опасном се сматра производња гуме и стакла, пестицида и горива, метала и текстила, боја и лабораторијских реагенса. У опасности су радници у ваздухопловној индустрији, индустрији угља и метала, хемијским и нуспроизводним погонима, грађевинским материјалима и електродама, горива и мазива, пластике и мономера.
• Загађење ваздуха, воде и земљишта одговорно је за до 4% свих патологија рака у свету. Карциногени, присутни у великим количинама у животној средини, улазе у организам са удахнутим ваздухом, водом за пиће и храном. Живот у еколошки небезбедним подручјима - у близини великих индустријских објеката, прометних саобраћајних чворова - сматра се посебно опасним.
• Инфективне патологије - посебно вирусне инфекције - такође могу створити услове погодне за развој тумора. Важно је то имати на уму и унапред се вакцинисати, као и спречити заразне и паразитске болести.
• Тровање дуваном и алкохолом се сматрају факторима ризика за многе врсте рака, а не само за глиоме мозга.
• Недовољна физичка активност, прекомерна тежина, неправилна исхрана, метаболички поремећаји, повреде главе, васкуларне патологије - додатни фактори стреса који могу изазвати почетак интрацелуларних поремећаја.
• Старија животна доб је најчешћи период за настанак неоплазми у организму, па би старији од 55 година требало да посебно воде рачуна о сопственом здрављу.

Међутим, главни и најзначајнији фактор ризика за развој глиома остаје наследна предиспозиција.

Патогенеза

До данас, стручњаци имају низ претпоставки у вези са развојем глиома мозга. Свака теорија има своје основе, али једини исправан и поуздан патогенетски механизам научници још нису идентификовали. У већини случајева говоримо о следећим факторима у развоју неоплазми:

Неуспех ембриогенезе, који се састоји у поремећају полагања органа и формирању "погрешних" ћелијских структура;

• Излагање јонизујућим зрацима, потенцијалним канцерогенима у виду хемијских агенаса, адитива за храну итд.;
• повреда главе;
• поремећаји гена који се преносе са генерације на генерацију („породични“ глиом);
• имунолошка дисфункција, неуроинфекције.

Већина глиома има дифузан раст, са продором у околно нормално мождано ткиво. У зависности од степена малигнитета, тумор се може развити неколико година без икаквих манифестација. У случају агресивног тока, симптоматологија се брзо повећава током неколико месеци.

Део туморигенезе је последица дисембриогенетских промена.

Мождано стабло може бити погођено на различитим нивоима: дифузни глиом можданог стабла ће се, заузврат, разликовати и анатомско-морфолошки и клинички. Неке такве неоплазме - посебно, глиом плоче квадриплегије - могу бити релативно бенигне, без знакова прогресије. Понтински глиом, с друге стране, карактерише његова посебна малигност, агресивност и лоша прогноза.

Дифузне лезије можданих структура, у којима је у патолошки процес укључено више од три анатомске зоне великих хемисфера, са могућом перивентрикуларном дивергенцијом и проласком кроз корпус назива се глиоматоза.[4]

Да ли је глиом мозга наследан?

Добро доказан ризик од формирања глиома мозга је наследан - то јест, присуство сличних или других интрацеребралних тумора код директних предака или у истој генерацији. Радиоактивна изложеност и редован или продужен контакт са потенцијалним канцерогенима погоршавају ситуацију.

Не само да се глиоми могу наследити, већ и болести које су праћене повећаним растом тумора без обзира на локализацију - посебно, то може бити неурофиброматоза типа 1 и 2, Ли-Фраумени синдром, Хипел-Линдау. Често се у ћелијама глиома откривају промене у одређеним генима или хромозомима.

Главне патологије које су повезане са развојем глиома код људи су сажете у табели:

Патологија	хромозом	Гене	Разноврсност неоплазме
Ли-Фраумени синдром	17р13	ТР53	Неуроектодермалне неоплазме, астроцитом.
Неурофиброматоза	17к11	НФ1	Глиом оптичког нерва, пилоцитни астроцитом, неурофиброматоза
Турцотте-ов синдром	3п21, 7п22	ХМЛХ1, ХПСМ2	Астроцитом
Туберозна склероза (Бурневилов синдром).	9к34, 16п13	ТСЦ1, ТСЦ2	Гигантоцелуларни субепендимални астроцитом

Без обзира на природу глијалног тумора, да ли се ради о спорадичном случају или о наследној патологији, ради се о поремећају са експресијом патолошки измењеног гена. Осим неоплазми насталих као резултат ефеката учења, у другим ситуацијама узроци генетских промена остају нејасни.

Симптоми глиома мозга

Особине фокалне симптоматологије директно зависе од подручја локализације глиома мозга и постају последица свих врста ендокриних поремећаја, компресије нервног ткива или локалних деструктивних процеса.

Ако се неоплазма налази у паријеталној зони, онда у особи доминирају такве манифестације као што су напади, сензорни поремећаји, оштећење слуха.

Када је глиом локализован у подручју доминантне хемисфере, откривају се поремећаји говора, аграфија, агнозија.

Неоплазме темпоралног режња често су праћене конвулзивним нападима, афазијом, оштећењем осећаја мириса и визуелне функције, диспнејом.

Када се интракранијални притисак повећа, развија се одговарајућа слика са ограничењем видних поља, парализом очних мишића и хемиплегијом.

Због специфичности туморског процеса, глиом мозга је увек у већој или мањој мери праћен неуролошким симптомима. У почетку је приметна општа слабост, пацијент стално жели да спава, радна способност је нарушена, мисаони процеси су успорени. Управо у овој фази постоји велики ризик од постављања погрешне дијагнозе и, као последица, прописивања погрешног лечења. Између осталих неспецифичних манифестација:

• Вестибуларни поремећаји, укључујући нестабилан ход, губитак равнотеже (нпр. приликом вожње бицикла или пењања степеницама), утрнулост удова, итд;
• постепено погоршање вида, удвостручење визуелне слике;
• погоршање слушне функције;
• неразговетан говор;
• Мучнина и повраћање у облику напада независно од хране или пића;
• слабљење мимичних мишића и других мишића лица;
• нелагодност приликом гутања;
• редовне главобоље (често у јутарњим сатима).

Клиничка слика се постепено шири и погоршава: код неких пацијената то се дешава полако, код других - нагло, буквално "пред очима", у року од неколико недеља. У другом случају, говоримо о агресивном глиому мозга који се брзо развија.

Први знаци

Глиома мозга у раним фазама развоја нема изражену симптоматологију. Прве манифестације се често погрешно сматрају знаковима других, мање опасних патологија.

Генерално, клиничка слика глиома је разнолика и одређена је локацијом и величином патолошког жаришта. Како неоплазма расте, општи церебрални симптоми се развијају и повећавају:

• упоран и редован бол у глави који не реагује на стандардне лекове (нестероидни антиинфламаторни лекови);
• повремена мучнина, понекад до тачке повраћања;
• Неугодан, тежак осећај у пределу очне јабучице;
• напади.

Церебралне манифестације су посебно интензивне када тумор прерасте у коморе или ликворни систем. Одвод цереброспиналне течности је поремећен, интракранијални притисак се повећава, развија се хидроцефалус. Процес утиче на одређени део мозга, што утиче на развој одговарајуће клинике:

• постоје проблеми са визуелном функцијом;
• оштећен говор;
• јављају се вестибуларни поремећаји (вртоглавица, поремећена координација покрета);
• пареза, парализа руку, ногу;
• памћење и концентрација су оштећени;
• мисаони процеси су оштећени;
• јављају се поремећаји у понашању.

У почетној фази, симптоми су практично одсутни, или су толико безначајни да не привлаче пажњу. Из тог разлога стручњаци саветују редовне превентивне прегледе и прегледе. На крају крајева, што се раније открије туморски процес, веће су шансе за излечење и преживљавање.[5]

Глиом мозга код детета

Међу многим туморима мозга пронађеним у детињству, проценат глиома се креће од 15 до 25%. Деца могу добити болест у раним тинејџерским и раним двадесетим годинама, иако је веома ретко да бебе млађе од 3 године добију болест.

Патологија почиње на позадини мутације глијалних ћелија. До данас не постоји одговор на питање зашто долази до ове мутације.

Једино што се поуздано сазнало је да одређене наследне болести повезане са повећаним ризиком од раста тумора повећавају вероватноћу развоја и глиома мозга.

Поред тога, научници су открили да глијалне ћелије могу имати дивергенцију у појединачним генима или хромозомима. Због овог поремећаја, покреће се механизам мутације, који није наследан. Могуће је да се то дешава у једној од најранијих фаза развоја.

Доказано је да присуство акутне леукемије или ретинобластома у анамнези детета, или зрачење мозга из било ког другог разлога, значајно повећава ризике од настанка глиома (после одређеног временског периода).

Симптоматологија у детињству зависи од степена малигнитета и локализације патолошког фокуса. Прави се разлика између специфичних и неспецифичних симптома:

• Неспецифични симптоми нису "везани" за подручје где се глиом налази. Уобичајене манифестације могу укључивати бол у глави, вртоглавицу, слаб апетит, повраћање без везе са уносом хране, губитак тежине (из непознатих разлога), стални осећај умора, пад академског успеха, потешкоће у концентрацији, поремећаји понашања. Ови знаци настају услед компресије интракранијалних структура, што се може објаснити директним притиском растуће масе, и поремећајем циркулације ликвора. Постоји ризик од церебралне хидрокеле.
• Специфична симптоматологија зависи од непосредне локације глијалног патолошког фокуса. На пример, тумор малог мозга обично је праћен поремећајем хода и равнотеже код деце. Лезија великог мозга се манифестује конвулзивним нападима, а раст тумора у кичменој мождини - парализа мускулатуре. Дешава се да се вид бебе нагло погорша, свест се поремети, сан или неки други проблем у развоју.

По правилу, у детињству, малигни глиом се открива за неколико недеља или месеци свог развоја: често се карактерише брзим и неконтролисаним растом неоплазме.

Децу са малигним глијалним туморима лече лекари у педијатријским клиничким центрима специјализованим за педијатријску онкологију. По правилу се користе курсеви хируршког лечења, зрачења и хемотерапије.

Најважнији корак у лечењу је неурохирургија. Што је радикалнији, веће су шансе детета за излечење. Али хируршка интервенција није увек могућа: посебно могу настати проблеми са уклањањем глиома можданог стабла, као и са зрачењем за децу млађу од 3 године.

Глиоме централног мозга (средњег и средњег мозга) је тешко потпуно уклонити, јер постоји ризик од оштећења здравог ткива. Ако је потпуна ресекција тумора немогућа, пацијенту се прописује палијативни третман.

Деца са малигним глиомима лече се према стандардизованим протоколима који су утврђени кроз ригорозно контролисане клиничке студије. Најчешћи протоколи су следећи:

• ХИТ ХГГ 2007: обухвата лечење деце узраста 3-17 година.
• ХИТ СКК: погодан за одојчад (до три године старости) и не укључује третмане зрачењем.

Статистика преживљавања педијатрије за глиоме генерално није превише оптимистична. Међутим, ни у ком случају није могуће унапред предвидети ефикасност мера лечења за одређено дете. Важно је пажљиво пратити све налоге лекара, што значајно повећава шансе за опоравак.

Обрасци

Глиоми могу бити ниско малигни и високо малигни, са интензивним растом и склоношћу метастазирању. Важно је схватити да ниска малигност није синоним за сигурност тумора. Свака неоплазма мозга ствара додатни волумен, стисне мождане структуре, што доводи до њиховог померања и повећања интракранијалног притиска. Као резултат, пацијент може умрети.

Постоје две главне врсте малигних астроцитома. То су глиобластоми и анапластични астроцитоми, који се деле према молекуларним променама. Секундарни малигни тумори који су настали из астроцитома и имају низак степен малигнитета најчешће се налазе код младих пацијената. Иницијално малигни тумори глијалног типа чешће се јављају код старијих пацијената.

У зависности од структурне локације, глиоми долазе у:

• супратенторијални (са локализацијом изнад малог мозга у пределу бочних комора, велике хемисфере);
• Субтенторијални (са локализацијом испод малог мозга у задњој лобањској јами).

Према хистолошким карактеристикама, разликују се такве врсте глиома:

• Астроцитни глиом је најчешћи. Заузврат, она је подељена на нодуларну и дифузну (последњи се може карактерисати брзим растом и узорком можданог удара).
• Олигодендроглиом - јавља се код 5% пацијената. Има петрификате - подручја калцификације, најчешће у фронталном режњу.
• Епендимални глиом - расте из структура које облажу зидове централног канала кичмене мождине и комора. Често расте у дебљину мождане супстанце, као иу лумен мозга.

Могућа су и мешана патолошка жаришта као што су субепендимом, олигоастроцитом итд.

Сви глиоми су категорисани у следеће фазе:

1. Споро растуће релативно бенигне неоплазме без очигледних клиничких симптома.
2. Споро растући "гранични" глиоми који се постепено трансформишу у ИИИ стадијум и даље.
3. Малигни глиом.
4. Малигни глиом са интензивним агресивним растом и ширењем, са лошом прогнозом.

Што је нижи стадијум малигнитета, мања је вероватноћа метастаза и рецидива уклоњене неоплазме, а веће су шансе за излечење пацијента. Највећу опасност представља мултиформни глиобластом, ниско диференциран процес са интензивним растом и развојем.[6]

Могуће и најчешће варијанте неуроглиома:

• Глиом са лезијама можданог стабла и понтина налази се у пределу где се мозак повезује са кичменом мождином. Тамо су локализовани важни неуроцентри одговорни за респираторну, срчану и моторичку функцију. Ако је ова зона оштећена, рад вестибуларног и говорног апарата је поремећен. Често се открива у детињству.
• Визуелни глиом утиче на неуроглијалне ћелије које окружују оптички нерв. Патологија узрокује оштећење вида и егзофталмус. Чешће се развија код деце.
• Ниско малигни неуроглиом карактерише спор раст, чешће локализован у великим хемисферама и малом мозгу. Чешће се јавља код младих људи (адолесценти и млади одрасли око 20 година).
• Глиом цорпус цаллосум је карактеристичнији за особе између 40 и 60 година и најчешће га представља глиобластом.
• Глиом хијазме је локализован у зони оптичког споја, па га прати миопија, губитак видног поља, оклузивни хидроцефалус и неуроендокрини поремећаји. Може се јавити у било ком узрасту, али најчешће погађа пацијенте са неурофиброматозом типа И.

Компликације и посљедице

Глиоми ниског малигнитета (И-ИИ степен, високо малигни - нпр. астроцитом, олигоастроцитом, олигодендроглиом, плеоморфни ксантоастроцитом, итд.) и високог малигнитета (Граде ИИИ-ИВ - глиобластом, анапластични олигодендроглиома, олигодендроглиома). Глиоми ИВ степена су посебно малигни.

Глиом можданог стабла има веома неповољну прогнозу управо због тога што неоплазма захвата такав регион мозга, где су концентрисане најважније нервне везе између мозга и удова. Чак и прилично мали тумор у овој области довољан је да се стање пацијента брзо погорша и изазове парализу.

Ништа мање неповољне последице настају када су погођени други региони мозга. Често се ради о тумору мождане коре, који и поред лечења не даје шансу за дуг животни век пацијента. Често је могуће само одложити смрт.

Према медицинској статистици, петогодишња стопа преживљавања је често само 10-20%. Иако ове бројке у великој мери зависе како од степена малигнитета, тако и од тачне локализације и обима извршене хируршке интервенције. Након потпуног уклањања патолошког фокуса, стопа преживљавања се значајно повећава (понекад - до 50%). Недостатак лечења или његова немогућност (из једног или другог разлога) гарантовано ће довести до смрти пацијента.

Већина ниско малигних глијалних тумора је у стању да се инфилтрира у мождано ткиво и малигнизује током неколико година.

Ризик од поновног појављивања глиома стручњаци сматрају „велико вероватним“. Ипак, лечење не треба занемарити: важно је обезбедити добар квалитет живота што је дуже могуће.

Рекурентни глиоми увек имају лошију прогнозу од примарних тумора. Међутим, савремени протоколи лечења засновани на студијама терапијске оптимизације често постижу довољно добре резултате за пацијенте чак и са високо малигним неоплазмама.

Могући исходи након хемотерапије:

• мршављење, мршављење, поремећаји варења, оралне болести;
• повећана ексцитабилност централног нервног система, астенија;
• погоршање функције слуха, тинитус и зујање у ушима;
• напади, депресивни поремећаји;
• хипертензивна криза, промена у узорку крви;
• бубрежна инсуфицијенција;
• алергијски процеси, губитак косе, појава пигментних мрља на телу.

Након хемотерапије, пацијенти примећују изражено слабљење имунолошког система, што може изазвати развој различитих заразних патологија.

Дијагностика глиома мозга

На глиом мозга може се посумњати по следећим знацима:

1. Пацијент има локализоване или генерализоване нападе, који су карактеристични за кортикалну локацију неоплазме и њен спор развој. Епи-напади се налазе код 80% пацијената са глијалним туморима ниског степена и код 30% пацијената са глиомима високог степена.
2. Повећан интракранијални притисак је посебно карактеристичан за масе које се налазе у десном фронталном и паријеталном режњу. Повезан са високим интракранијалним притиском, поремећај циркулације крви и циркулације течности подразумева појаву сталног и појачаног бола у глави, мучнину са повраћањем, сметње вида, поспаност. Постоји едем оптичког нерва, парализа диверзивног нерва. Повећање интракранијалног притиска на критичне вредности може довести до развоја коме и смрти. Други узрок високог ИОП-а је хидроцефалус.
3. Пацијент има растућу фокалну слику. У супратенторијалним формацијама, моторна и сензорна сфера су поремећена, хемиопија, афазија, когнитивни поремећаји напредују.

Ако лекар сумња на присуство неоплазме на мозгу, оптимално је урадити МРИ без или са увођењем контрастног средства (гадолинијума) како би се сазнала његова локација, величина и додатне карактеристике. Ако магнетна резонанца није могућа, ради се компјутерска томографија, а као метода диференцијације користи се спектроскопија магнетне резонанце. Упркос информативности ових дијагностичких метода, коначна дијагноза се поставља тек након хистолошке потврде током ресекције фокуса тумора.

Имајући у виду горе наведене критеријуме, препоручује се да се дијагноза почне са детаљном анамнезом, проценом сомато-неуролошког статуса и функционалног статуса. Процењује се неуролошки статус уз утврђивање вероватних интелектуалних и мнестичких поремећаја.

Препоручени лабораторијски тестови:

• потпуни општи клинички преглед крви;
• комплетан панел хемије крви;
• анализа урина;
• студија коагулације крви;
• анализа за онколошке маркере (АФП, бета-хЦГ, ЛДХ - релевантно ако се сумња на лезију епифизе).

Да би се разјасниле прогностичке тачке код пацијената са глиобластомом и анапластичним астроцитомом, процењују се мутација ИДХ1|2-1 гена и метилација МГМТ гена. Код пацијената са олигодендроглиомом и олигоастроцитомом утврђује се коделација 1п|19к.

Инструменталну дијагностику, пре свега, представља обавезна магнетна резонанца мозга (понекад - и кичмене мождине). МРИ се изводи у три пројекције користећи стандардне Т1-2, ФЛАИР, Т1 режиме са контрастом.

По индикацијама се ради ултразвук васкуларне мреже, функционална магнетна резонанца моторног и говорног пресека, као и ангиографија, спектроскопија, МР трактографија и перфузија.

Додатне истраге могу укључивати:

• електроенцефалографија мозга;
• консултације неурохирурга, онколога, радиолога, офталмолога, радиолога.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се обавезно спроводи са нетуморским патологијама - посебно са крварењем узрокованим артерио-венским или артеријским малформацијама, као и са псеудотуморним демијелинизујућим процесима, инфламаторним обољењима (токсоплазмоза, апсцес мозга, итд.).

Поред тога, разликовати примарни фокус тумора и метастазе централног нервног система.

Са савременим могућностима магнетне резонанце, могуће је извршити дијагностичке мере довољно прецизно, да се открије порекло примарног фокуса у ЦНС-у. МРИ мозга се изводи са или без контраста, у Т1, Т2 ФЛАИР режиму - у три пројекције, или танким резовима у аксијалној пројекцији (СПГР режим). Ове дијагностичке методе омогућавају да се прецизно одреди локација, величина, структурне карактеристике неоплазме, њен однос са васкуларном мрежом и оближњим подручјима мозга.

Поред тога, ЦТ (са или без контраста), ЦТ ангиографија (МР ангиографија), МР трактографија, МР или ЦТ перфузија могу се урадити као део диференцијалне дијагнозе. ЦТ/ПЕТ мозга са метионином, холином, тирозином и другим аминокиселинама се користи када је индиковано.

Третман глиома мозга

Специфична терапија се састоји од хируршких, хемотерапеутских и мера зрачења. Обавезно је, ако је могуће, извршити потпуну ресекцију фокуса тумора, што омогућава брзо ублажавање симптома и хистолошку потврду дијагнозе.

Зрачење позитивно утиче на продужење животног века пацијената. Стандардно се примењује укупна доза од 58 до 60 Ги, подељена у појединачне дозе зрачења од 1,8-2 Ги. Тумор се локално озрачи, додатно захвата до 3 цм око себе. Радиацијска терапија је прихватљивија за разлику од брахитерапије. У неким случајевима се препоручују радиохируршке методе које се састоје од зрачења Гама ножем или линеарном педалом за гас, као и терапије бором са неутроном.

Потреба за адјувантном хемотерапијом је контроверзна. У неким случајевима, препарати нитрозоурее су дозволили да продуже животни век пацијената до годину и по, али су неки резултати употребе таквих хемопрепарата били негативни. Данас се активно користе цитотоксични агенси, неоадјувантна терапија (пре зрачења), комбиновани лекови, интраартеријска хемотерапија или хемотерапија у високим дозама са даљом трансплантацијом матичних ћелија.

Генерално, за успешно лечење глиома веома је важан свеобухватан приступ, чији обим зависи од локације и степена малигнитета масе, њене величине и општег здравственог стања пацијента.

У вези са глиомом можданог стабла, хируршка интервенција се ретко користи. Главна контраиндикација за операцију је подручје локализације фокуса - у непосредној близини виталних делова. У неким случајевима могуће је уклонити глиом трупа микрохируршким методама, уз преоперативну и постоперативну хемотерапију. Таква интервенција је веома сложена и захтева посебне квалификације неурохирурга.

Хирургија зрачења и, посебно, стереотактичка хирургија са излагањем високим дозама јонизације је прилично ефикасна. Употреба такве технике у раним фазама развоја неоплазме понекад омогућава постизање продужене ремисије или чак потпуног излечења пацијента.

Зрачење се често комбинује са хемотерапијом, што побољшава ефикасност интервенција и смањује оптерећење зрачења. Код глиома нису сва хемопревентивна средства терапијски успешна, па се прописују појединачно и по потреби прилагођавају рецепти.

Да би се смањио бол и смањио интракранијални притисак, без обзира на главни третман, прописана је симптоматска терапија - посебно кортикостероидни лекови, аналгетици, седативи.

Лекови

Кортикостероидни лекови утичу на оток, смањују тежину неуролошких симптома неколико дана. Међутим, због вишеструких нежељених ефеката и повећане вероватноће нежељених интеракција са лековима за хемотерапију, користе се минимално ефикасне дозе стероида, укидајући их што је пре могуће (нпр. после операције).

Антиконвулзиви се систематски користе као секундарна превентивна мера код пацијената који су већ доживели епилептичне нападе. Ови лекови могу изазвати озбиљне нежељене симптоме, а такође могу бити у интеракцији са лековима за хемотерапију.

Антикоагуланси су посебно релевантни у постоперативној фази, јер су ризици од настанка тромбофлебитиса код глиома прилично високи (до 25%).

Добар ефекат се очекује од узимања антидепресива-анксиолитика. Употреба метилфенидата 10-30 мг/дан у две дозе често омогућава оптимизацију когнитивних способности, побољшање квалитета живота, одржавање радне способности.

Неуролошки неуспех и знаци церебралног едема (бол у глави, поремећај свести) елиминишу се кортикостероидним лековима - посебно преднизолоном или дексаметазоном.

Шема и доза кортикостероида се бира појединачно, уз праксу минималне ефективне дозе. На крају курса лечења, лекови се постепено повлаче.

Кортикостероиди се узимају заједно са гастропротективним лековима - блокаторима протонске пумпе или блокаторима Х2-хистамина.

Диуретици (фуросемид, манитол) се прописују код јаког отока и померања можданих структура, као додатак кортикостероидним лековима.

У случају конвулзивних напада (укључујући анамнезу) или епилептиформних симптома на електроенцефалограму, додатно се прописује антиконвулзивна терапија. Антиконвулзиви се не прописују у профилактичке сврхе.

Пацијентима са индикацијама за хемотерапију препоручује се узимање антиконвулзаната који не утичу на функцију ензима јетре. Лекови по избору: Ламотригин, Валпроична киселина, Леветирацетам. Не треба користити: карбамазепин, фенобарбитал.

Бол у глави код глиома мозга се лечи лечењем кортикостероидима.

У неким случајевима главобоље могу се користити нестероидни антиинфламаторни лекови или трамадол.

Ако пацијент узима нестероидне антиинфламаторне лекове, они се прекидају неколико дана пре операције да би се смањила могућност крварења током операције.

У одабраним случајевима бола, могу се препоручити наркотични аналгетици - као што су фентанил или тримеперидин.

Да би се спречила плућна емболија од трећег постоперативног дана, прописана је примена хепарина ниске молекуларне тежине - посебно, еноксапарин натријум или надропарин калцијум.

Уколико је пацијент на систематској терапији антикоагулансима или антиагрегантима, пребацује се на нискомолекуларне хепарине најкасније недељу дана пре хируршке интервенције, уз њихово даље повлачење дан пре операције и наставак 24-48 сати након операције.

Ако пацијент са глиомом има венску тромбозу доњих екстремитета, врши се лечење директним антикоагулансима. Није искључена могућност постављања ЦАВА-филтера.

Хемотерапија малигних глиома мозга

Сматра се да су основни режими антитуморске хемотерапије за глиоме:

• Ломустин 100 мг/м² првог дана, Винкристин 1,5 мг/м² првог и осмог дана, прокарбазин 70 мг/м² од осмог до двадесет првог дана, курсеви сваких шест недеља.
• Ломустин 110 мг/м² сваких шест недеља.
• Темозоломид 5/23 150 до 200 мг/м² од првог до петог дана, сваких 28 дана.
• Темозоломид као део лечења хемозрачењем, 75 мг/м² сваки дан када се ради.
• Темозоломид са цисплатином или карбоплатином (80 мг/м²), и Темозоломид 150-200 мг/м² од 1. до 5. дана сваке 4 недеље.
• Темозоломид 7/7 у дози од 100 мг/м² 1-8 и 15-22 дана курса, са понављањем сваке четири недеље.
• Бевацизумаб 5 до 10 мг/кг првог и петнаестог дана и Иринотекан 200 мг/м² првог и петнаестог дана, понављано сваке четири недеље.
• Бевацизумаб 5 до 10 мг/кг првог, петнаестог и двадесет деветог дана и ломустин 90 мг/м² првог дана сваких шест недеља.
• Бевацизумаб 5 до 10 мг/кг првог и петнаестог дана, ломустин 40 мг првог, осмог, петнаестог и двадесет другог дана, понављано сваких шест недеља.
• Бевацизумаб 5 до 10 мг/кг првог и петнаестог дана, понавља се сваке четири недеље.

Цитостатици у многим случајевима успешно инхибирају раст туморских ћелија, али не показују селективност према здравим ткивима и органима. Стога су стручњаци идентификовали низ контраиндикација у којима је хемотерапија глиома немогућа:

• прекомерна индивидуална осетљивост на хемопревентивне агенсе;
• декомпензација функције срца, бубрега, јетре;
• депресивна хематопоеза у коштаној сржи;
• проблеми са функцијом надбубрежне жлезде.

Хемотерапија се примењује са великим опрезом:

• пацијенти са значајним поремећајима срчаног ритма;
• са дијабетесом;
• за акутне вирусне инфекције;
• старијим пацијентима;
• пацијенти који пате од хроничног алкохолизма (хронична интоксикација алкохолом).

Најозбиљнији нежељени ефекат хемопревентивних лекова је њихова токсичност: цитостатици селективно ометају функционалност крвних зрнаца и мењају њихов састав. Као последица тога, маса тромбоцита и еритроцита се смањује и развија се анемија.

Пре него што пацијенту препише курс хемотерапије, лекар увек узима у обзир степен токсичности лекова и вероватне компликације након њихове употребе. Курсеве хемотерапије увек пажљиво прате специјалисти и редовно праћење крви.

Могуће последице цитостатичке терапије:

• мршављење, мршављење;
• отежано гутање хране, суве слузокоже, пародонтитис, диспепсија;
• нестабилност централног нервног система, манично-депресивни поремећаји, синдром нападаја, астенија;
• погоршање слушне функције;
• повећање крвног притиска до развоја хипертензивне кризе;
• смањење тромбоцита, црвених крвних зрнаца, белих крвних зрнаца, вишеструка крварења, унутрашње и спољашње крварење;
• бубрежна инсуфицијенција;
• алергијски процеси;
• губитак косе, појава подручја повећане пигментације.

Након курсева хемотерапије, пацијенти имају повећан ризик од развоја заразних болести, а чести су и болови у мишићима и зглобовима.

Да би се смањио ризик од нежељених пост-хемотерапеутских ефеката, нужно су прописане даље мере рехабилитације, чија је сврха обнављање нормалне крвне слике, стабилизација кардиоваскуларне активности, нормализација неуролошког статуса. Потребна је довољна психолошка подршка.

Хируршко лечење

Операција се изводи како би се фокус тумора уклонио што је више могуће, што би заузврат требало да смањи интракранијални притисак, смањи неуролошку инсуфицијенцију и обезбеди неопходан биоматеријал за истраживање.

• Операција се изводи у специјализованом неурохируршком одељењу или клиници чији специјалисти имају искуство у неуроонколошким интервенцијама.
• Хирург врши приступ пластичном трепанацијом кости у подручју сумње на локализацију глиома.
• Ако се неоплазма налази анатомски близу моторичких подручја или путева, или у језгрима или дуж кранијалних нерава, користи се интраоперативни неурофизиолошки мониторинг.
• Неуронавигациони системи, интраоперативна флуоресцентна навигација са 5-аминолевуленском киселином је пожељна да би се максимизирало уклањање неоплазме.
• Након интервенције, 1-2 дана се ради контролни ЦТ или МРИ (са или без убризгавања контраста).

Ако је хируршка ресекција глиома немогућа или је у почетку препозната као нецелисходна, или ако се сумња на лимфом централног нервног система, ради се биопсија (отворена, стереотактичка, са навигационим праћењем итд.).

Пацијенти са церебралном глиоматозом верификовани су стереотактичком биопсијом, јер терапијска тактика у великој мери зависи од хистолошке слике.

У одређеним ситуацијама – код старијих пацијената, код тешких неуролошких поремећаја, у случају локализације глиома у трупу и другим виталним деловима – лечење се планира на основу симптома и сликовних података након опште лекарске консултације.

Пацијентима са пилоидним астроцитомом, као и нодуларним облицима неоплазми можданог стабла и егзофитним процесима препоручује се ресекција или отворена биопсија.

Пацијенти са дифузним понтинским глиомом и другим дифузним неоплазмама трупа лече се зрачењем и антитуморном терапијом. Верификација у таквим случајевима није потребна.

Пацијенти са глиомом квадриплегичне плоче подвргнути су систематској магнетној резонанци и клиничком праћењу након уклањања церебралне хидрокеле. Ако неоплазма показује знаке раста, уклања се даљим зрачењем.

Када се изврши делимична ресекција или биопсија малигног глиома ниског степена, пацијенти са два или више фактора ризика се обавезно лече зрачењем и/или хемотерапијом.

Потпуна ресекција је обавезна за пацијенте са субепендималним астроцитомом џиновских ћелија.

Еверолимус је прописан за дифузни субепендимални астроцитом џиновских ћелија.

Пилоидни астроцитом треба уклонити магнетном резонанцом након интервенције да би се разјаснио квалитет радикалне ресекције туморског ткива.

Код глиобластома, постоперативну терапију треба комбиновати (зрачење + хемотерапија) са применом Темозоломида.

Код анапластичног астроцитома након операције, индикована је терапија зрачењем уз даљу терапију лековима. Користе се Ломустин, Темозоломид.

Пацијенти са анапластичним олигодендроглиомом или олигоастроцитомом примају и зрачење и хемотерапију (монотерапија Темозоломидом или ПЦВ) након операције.

Старији пацијенти са екстензивним високо малигним глиомом се зраче у хипофракционом режиму или се спроводи монотерапија Темозоломидом.

У случају рецидива глиома, могућност поновне операције и накнадне тактике лечења разматра конзилијум специјалиста. Оптимални режим за рецидиве: реоперација + системска хемотерапија + поновљено излагање зрачењу + палијативне мере. Ако постоје локализоване мање области рецидивног раста тумора, може се користити радиохирургија.

Лекови избора за рекурентни раст глиома су Темозоломид и Бевацизумаб.

Понављање високо малигних олигодендроглиома и анапластичних астроцитома је индикација за лечење Темозоломидом.

Плеоморфни ксантоастроцитом се уклања без обавезне адјувантне хемотерапије.

Једна од посебности глиома је тешкоћа у њиховом лечењу и уклањању. Хирург има за циљ да уклони ткива неоплазме што је могуће потпуније, да постигне компензацију стања. Многи пацијенти су у стању да побољшају квалитет живота и продуже га, али за високо малигне туморе прогноза остаје неповољна: постоји повећана вероватноћа поновног раста патолошког фокуса.

Исхрана за глиом мозга

Дијета за пацијенте са малигним туморима - важна тачка, на коју, нажалост, многи људи не обраћају много пажње. У међувремену, захваљујући променама у исхрани, могуће је успорити развој глиома и ојачати и пољуљати имунитет.

Главне области промене у исхрани:

• нормализација метаболичких процеса, јачање имунолошке заштите;
• детоксикација тела;
• оптимизација енергетског потенцијала;
• обезбеђивање нормалног функционисања свих органа и система тела у тако тешком периоду за њих.

Неопходна је рационална и уравнотежена исхрана, како пацијената са раним стадијумом ниских малигних неоплазми, тако и пацијената са последњим стадијумом глиобластома. Пажљиво одабрана дијета доприноси побољшању општег благостања, опоравку оштећених ткива, што је посебно важно на позадини цитостатичког и радијационог третмана. Равнотежа нутритивних компоненти и правилни метаболички процеси спречавају стварање инфективних жаришта, блокирају запаљенске реакције, спречавају исцрпљеност тела.

За глиом мозга препоручују се следећа храна и пића:

• воће и поврће црвене, жуте и наранџасте боје (парадајз, брескве, кајсије, шаргарепа, цвекла, агруми) које садрже каротеноиде, који штите здраве ћелије од негативних ефеката терапије зрачењем;
• купус (карфиол, броколи, прокулице), редквица, сенф и други биљни производи који садрже индол - активну супстанцу која неутралише штетне токсичне и хемијске факторе;
• зеленило (копар, першун, млади листови маслачка и коприве, рабарбара, рукола, спанаћ), зелени грашак и шпаргла, пасуљ шпарога и алге (морске алге, спирулина, хлорела);
• Зелени чај;
• Бели лук, лук, ананас, који имају антитуморске и детоксикационе способности;
• мекиње, житарице, хлеб од целог зрна, проклијале клице махунарки, житарице и семена;
• тамно грожђе, малине, јагоде и јагоде, боровнице, купине, шипак, рибизле, рибизле, боровнице, боровнице, морска кркавина, трешње и друго бобичасто воће које садржи природне антиоксиданте који смањују негативно дејство слободних радикала, вируса и канцерогена;
• млечни производи са ниским садржајем масти.

Не треба оптерећивати пробавни систем и цело тело тешком и масном храном. Корисно је користити свеже цеђене домаће сокове, смутије, залогаје. Изворе омега-3 масних киселина, као што су рибље уље, ланено уље или ланено семе, треба додати јелима.

Боље је потпуно избегавати шећер и слаткише. Али кашика меда са шољом воде неће шкодити: пчелињи производи имају изражен антиинфламаторни, антиоксидативни и антитуморски ефекат. Једина контраиндикација за употребу меда је алергија на производ.

Из исхране треба искључити:

• месо, маст, изнутрице;
• путер, масни млечни производи;
• димљено месо, кобасице, месне и рибље конзерве;
• алкохол у било ком облику;
• слаткиши, пецива, торте и пецива, бомбоне и чоколаде;
• готова храна, брза храна, грицкалице;
• пржене хране.

Свакодневно треба да конзумирате довољно поврћа, зеленила, воћа и чисте воде за пиће.

Током хемотерапије и још неко време после ње треба пити домаће сокове од поврћа и воћа, јести домаћи немасни свјежи сир, млеко и сир. Важно је пити пуно течности, прати зубе и често испирати уста (око 4 пута дневно).

Оптимални оброци за пацијенте са глиомом мозга:

• тепсије од поврћа;
• прилози и супе од житарица (пожељно хељда, овсена каша, пиринач, кус-кус, булгур);
• колачи од сира на пари, пудинги, касероле;
• динстано и печено поврће;
• варива, супе од поврћа, прва и друга јела од махунарки (укључујући соју), паштете и суфле;
• смутији, зелени чај, компоти и залогаји.

Превенција

Ако особа води здрав начин живота, а међу његовим рођацима није било случајева патологије рака, он има све шансе да не добије глиом мозга. Не постоји специфична превенција оваквих тумора, па се главним превентивним тачкама сматрају правилна исхрана, физичка активност, избегавање лоших навика, одсуство професионалних и кућних опасности.

Стручњаци дају низ једноставних, али ефикасних препорука:

• Пијте више чисте воде, избегавајте заслађене газиране пића, паковане сокове, енергетска пића и алкохол.
• Избегавајте опасности на раду и у домаћинству: мањи контакт са хемикалијама, корозивним растворима и течностима.
• Покушајте да припремите храну кувањем, динстањем, печењем, али не и пржењем. Дајте предност здравој, квалитетној домаћој храни.
• Велики део ваше исхране треба да буде биљна храна, укључујући зеленило, без обзира на доба године.
• Још један негативан фактор је прекомерна тежина, које се треба ослободити. Контрола тежине је веома важна за здравље целог тела.
• Биљна уља увек треба да имају предност у односу на путер и маст.
• Ако је могуће, пожељно је дати предност еколошки прихватљивим производима, месу без хормона, поврћу и воћу без нитрата и пестицида. Боље је потпуно избегавати црвено месо.
• Немојте узимати мултивитаминске препарате без индикација и у великим количинама. Не узимајте никакве лекове без лекарског рецепта: само-лечење је често веома, веома опасно.
• Ако се појаве сумњиви симптоми, потребно је да посетите лекара, не чекајући погоршање ситуације, развој нежељених ефеката и компликација.
• Слаткиши и храна са високим гликемијским индексом су непожељна компонента исхране.
• Што раније особа оде код лекара, веће су му шансе за излечење (а то се односи на скоро сваку болест, укључујући глиом мозга).

Да бисте спречили настанак онкопатологије, потребно вам је довољно времена за спавање и одмор, избегавајте прекомерну конзумацију алкохолних пића, дајте предност висококвалитетној природној храни, смањите употребу уређаја (посебно мобилних телефона).

Туморске болести се често јављају код старијих и старијих људи. Због тога је важно пратити сопствено здравље од малих ногу и не изазивати патолошке процесе нездравим начином живота и нездравим навикама.

Тачни узроци онкологије још нису разјашњени. Међутим, одређену улогу, наравно, играју неповољни услови рада и животне средине, изложеност јонизујућем и електромагнетном зрачењу, хормонске промене. Не задржавајте се дуго и редовно под сунцем, дозволите нагле промене температуре околине, прегревајте се у кади или сауни, често се купајте или туширајте.

Друго питање: како спречити поновну појаву глиома мозга након успешног лечења? Понављање раста неоплазме је сложена и, нажалост, честа компликација, коју је тешко унапред предвидети. Пацијентима се може препоручити да се редовно подвргавају превентивним прегледима и прегледима, најмање два пута годишње посећују онколога и лекара, воде здрав начин живота, једу здраву и природну храну, практикују умерену физичку активност. Други услов је љубав према животу, здрав оптимизам, позитиван став према успеху под било којим околностима. Ово укључује и пријатељску атмосферу у породици и на послу, стрпљење и безусловну подршку блиских људи.

Прогноза

Стање мозга и карактеристике глиома у време његовог откривања утичу на стопу преживљавања колико и примењени третман. Задовољавајуће опште здравствено стање пацијента и његова старост побољшавају прогнозу (прогноза је оптимистичнија код младих пацијената). Важан индикатор је хистолошка слика неоплазме. Дакле, глиоми ниског степена имају бољу прогнозу од анапластичних глиома и, још више, глиобластома (најнеповољнији туморски процеси). Астроцитоми имају лошију прогнозу од олигодендроглиома.

Малигни астроцитоми слабо реагују на терапију и имају релативно ниску стопу преживљавања од шест до пет година. Истовремено, очекивани животни век код глиома ниског степена процењује се на 1-10 година.

Малигни астроцитоми су у суштини неизлечиви. Правац лечења обично укључује смањење неуролошких манифестација (укључујући когнитивну дисфункцију) и повећање очекиваног животног века уз одржавање највишег могућег квалитета живота. Симптоматска терапија се привлачи у позадини мера рехабилитације. Битан је и рад психолога.

Током протекле деценије, научници су постигли одређени напредак у разумевању природе тумора на мозгу и начина њиховог лечења. Много више треба учинити да би се оптимизирала прогноза болести. Примарни задатак специјалиста данас је следећи: глиом мозга треба да има неколико шема за ефикасно елиминисање проблема одједном, како у раној тако иу каснијим фазама развоја.