Хемотерапија за рак желуца

Лечење рака желуца у прве две фазе (ређе у трећој) се врши хируршки. По правилу, хемотерапија се прописује након операције. Понекад се антитуморски лекови прописују пре операције.

Таблете, интравенозне инфузије или ињекције уништавају туморске ћелије, смањују ризик од метастаза, минимизирају број рецидива и продужавају живот пацијента.

У савременој медицини, хемотерапија за рак желуца је подељена на следеће области:

• адјувантна употреба фармаколошких средстава након радикалне операције;
• неоадјувантна употреба лекова пре операције праћена интраперитонеалном терапијом;
• Хемотерапија за дисеминовани рак желуца.

Циљ операције је исецање захваћених ткива са могућим уклањањем дела желуца и суседних лимфних чворова како би се спречило стварање метастаза. Стање пацијената са неоперабилним туморима побољшава се палијативном хирургијом.

Узимање антитуморских лекова пре операције помаже у смањењу фокуса тумора и олакшава операцију. Постоперативна хемотерапија смањује ризик од поновног појављивања ћелија рака и ширења малигног процеса на друге органе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за хемотерапију за рак желуца

Антитуморска терапија се прописује у следећим случајевима:

• у сврху припреме за или у комбинацији са хируршким лечењем;
• када ћелије рака расту на унутрашњој површини перитонеума;
• ако се открију метастазе у јетри;
• да се смањи величина неоперабилног тумора;
• ако је потребно, ублажити стање пацијента ублажавањем онколошких симптома.

Индикације за хемотерапију за рак желуца зависе од врсте тумора, стадијума процеса рака и могућности хируршке интервенције. У вези са наведеним, хемотерапија за рак желуца се дели на:

• независни - прописују се неоперабилним пацијентима када није могуће уклонити тумор, постоје вишеструке метастазе или сам пацијент одбија операцију. У овом случају, антитуморски лекови побољшавају квалитет живота пацијента, смањујући негативне манифестације болести, продужавају живот, а такође инхибирају развој ћелија рака и ширење метастаза;
• неоадјувантно и адјувантно (пре и после операције) - у првом случају, лечење помаже у смањењу површине патолошке лезије и олакшавању тока хируршке интервенције. Сврха постоперативног лечења лековима је искључивање рецидива елиминисањем микро/макро метастаза;
• палијативна – препоручује се за широко распрострањени рак желуца (примењује се интравенозно или помоћу инфузионе пумпе);
• интраперитонеално - индикација за изузетно ретку изложеност је дијагноза туморских ћелија на унутрашњој страни перитонеалне шупљине у комбинацији са асцитесом (накупљање течности). Лекови се испоручују директно катетером, након што се уклони течни садржај. Паралелно се користе антиеметици;
• фармаколошке инфузије у јетрену артерију – неопходне када се открију метастазе у јетри. Манипулација, која се сматра експерименталном, изводи се под општом анестезијом. Такво увођење омогућава да се лекови достављају кроз мали рез у перитонеуму директно у јетру захваћену метастазама.

Адјувантна хемотерапија за рак желуца

Главни циљ адјувантне хемотерапије је утицај на процес микрометастаза након ексцизије примарног тумора желуца и макрометастаза локализованих у оближњим лимфним чворовима. Успех лечења се процењује на основу индикатора средњег преживљавања и очекиваног животног века међу испитиваном групом пацијената.

У клиничкој пракси, адјувантна хемотерапија за рак желуца је нестандардни приступ, што се објашњава недостатком ефикасних фармаколошких лекова и режима лечења тумора желуца. Нажалост, до данас, све доступне комбинације лечења операбилног рака желуца са метастазама, када тумор продире изван субмукозног слоја, обезбеђују петогодишњу медијалну стопу преживљавања од само 20-30% случајева.

Према рандомизованим испитивањима заснованим на 5-флуороурацилу, која су спроведена широм света, није било могуће идентификовати јасну предност комбинованог лечења. Немогућност евидентирања разлика у преживљавању објашњава се недовољним бројем пацијената у испитиваним групама. Међутим, подаци јапанских научника указују да хемотерапија за рак желуца у постоперативном периоду побољшава трогодишњу стопу преживљавања за скоро 12%. С друге стране, око 30% пацијената није било у могућности да заврши 12 месеци терапије оралним флуоропиримидином С1 због очигледне токсичности. Према резултатима сличних мета-анализа, адјувантна хемотерапија за рак желуца смањила је укупни ризик од смртности у просеку за 4%.

Потреба за адјувантном интраперитонеалном хемотерапијом је због броја постоперативних рецидива у облику перитонеалних метастаза. Хемотерапијски лекови (5-флуороурацил, цисплатин и митомицин) се примењују путем катетера или хипертермичном перфузијом директно у абдоминални простор.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Курс хемотерапије за рак желуца

У вези са ресектабилним раком желуца након радикалне операције, тактика строгог динамичког посматрања је на снази већ дуже време. Резултати недавних међународних студија указују да се пацијентима са локално узнапредовалим раком желуца, у одсуству контраиндикација, препоручује комбиновани третман у једној од следеће три опције:

• адјувантна терапија - постоперативни курс хемотерапије за рак желуца, који се уводи 4-6 недеља након операције у одсуству тешких компликација и након нормализације клиничких и лабораторијских параметара. Програм XELOX (CAPOX) (орална комбинација кселоде и оксалиплатина) или FOLFOX (комбинација 5-флуороурацила/леуковорина и интравенског оксалиплатина) се користи шест месеци. Ако постоје контраиндикације за употребу оксалиплатина, онда је могуће шестомесечно лечење капецитабином;
• периоперативна терапија – спроводе се 2-3 курса полихемотерапије у складу са режимима CF (цисплатин + 5-флуороурацил), ECF (епирубицин + цисплатин + 5-флуороурацил) или ECX (епирубицин + цисплатин + капецитабин). Уколико нема знакова неоперабилности, онда је индикована хируршка интервенција са наредна 3-4 циклуса сличне хемотерапије (укупно 6 курсева);
• постоперативна хеморадиотерапија:
  • током 5 дана – 5-флуороурацил 425 мг/м2 ^и леуковорин 20 мг/ ^м2;
  • од 28. дана, радиотерапија 45 г (5 дана у недељи током 5 недеља у фракцијама од 1,8 г) + 5 флуороурацила 400 мг/м2 ^и леуковорина 20 мг/м2 ^у прва 4 и последња 3 дана радиотерапије;
  • Након завршетка радиотерапије, месец дана касније, спроводе се још 2 циклуса: 5-флуороурацил 425 мг/ ^м2 и леуковорин 20 мг/ ^м2 од 1. до 5. дана са размаком од 28 дана.

Хемотерапијски режими за рак желуца

Избор програма антитуморских лекова у великој мери зависи од општег стања пацијента и клиничке слике. На пример, за младе пацијенте са генерално задовољавајућим стањем без компликација (без крварења) препоручују се режими хемотерапије са платинским MEP-ом. У лечењу старијих пацијената и ослабљених особа, пожељнији су ELF режими хемотерапије за рак желуца, који су мање токсични и могу се спроводити у амбулантним условима.

[ 10 ], [ 11 ]

МЕРА

• митомицин 5 мг/м2 интравенозно 1. и 7. дана;
• етопозид 60 мг/м2 интравенозно 4., 5. и 6. дана;
• цисплатин 40 мг/м2 интравенозно 2. и 8. дана.

Терапеутски курсеви сваке 4 недеље.

ВИЛЕЊАК

• етопозид 120 мг/м2 интравенозно 1., 2. и 3. дана;
• Леуковорин 30 мг/м2 интравенозно 1., 2. и 3. дана;
• 5-флуороурацил 500 мг/м2 интравенозно млазним струјом 1., 2. и 3. дана.
• Поновите курс лечења 28. дана.

Интересовање за комбинације иринотекана и таксана, као и цисплатина и доцетаксела, значајно је порасло. Хемотерапија за рак желуца коришћењем TC и TCF режима показала је високу ефикасност.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ТС

• доцетаксел 75 мг/м2 интравенозно 1 дан;
• цисплатин 75 мг/м2 интравенозно 1 дан.

Понављајте третман сваке 3 недеље.

Уговор о транспарентности и сагласности

• доцетаксел 75 мг/м2 интравенозно 1 дан;
• цисплатин 75 мг/м2 интравенозно 1 дан;
• 5-флуороурацил у дневној дози од 750 мг/м2 интравенозно инфузијом од 1. до 5. дана.

Терапеутски курс сваке 3 недеље.

Комбинације са флуоропиримидинима се активно проучавају, због њихових фармакокинетичких својстава која имитирају дугорочни ефекат 5-флуороурацила. Ово откриће омогућава замену мукотрпних инфузија 5-флуороурацила за особље и пацијенте као дела ECF програма оралном применом капекабина или UFT-а (депо облик флуорофура и урацила). Капекабин има добру стопу апсорпције чак и код пацијената са ресекцијом желуца.

ЕЦФ

• епирубицин 50 мг/м2 интравенозно сваке 3 недеље;
• цисплатин 60 мг/м2 интравенозно сваке 3 недеље;
• 5-флуороурацил у дневној дози од 200 мг/м2 континуираном интравенском инфузијом током 18–21 недеље.

Треба напоменути да су успеси антитуморске терапије прилично скромни, што значи да је потребно тражити нове комбинације.

[ 19 ]

Лекови за хемотерапију за рак желуца

Дуго времена, 5-флуороурацил је остао главни лек у антитуморској терапији, који је замењен иринотеканом, таксанима и цисплатином. Говорећи о избору лечења, у клиничкој пракси нема доказа о мањој ефикасности хемотерапије 5-флуороурацилом у поређењу са комбинованом методом. Режими лечења засновани на неколико лекова имају објективни антитуморски ефекат, али често не повећавају очекивани животни век сразмерно монотерапији 5-флуороурацилом, што се може видети у табели испод.

Хемотерапијски лекови за рак желуца и њихова ефикасност:

Документ без имена

Антитуморски лекови	Број пацијената	Објективна ефикасност, %
Антиметаболити: 5-флуороурацил Метотрексат Гемцитабин УФТ Хидроксиуреа (перорално) Флуорофур (пер ос)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Таксани: Паклитаксел Доцетаксел	98 123	17 21
Антибиотици: Митомицин Ц Доксорубицин Епирубицин	211 141 80	30 17 19
Деривати платине: Цисплатин Карбоплатин	139 41	19 5
Инхибитори топоизомеразе: Иринотекан Топотекан	66 33	23 6

Хемотерапија за рак желуца се дели према начину уношења лека у организам:

• ињекције;
• употреба таблета;
• интравенозно путем катетера;
• инфузиона пумпа (инфузиона пумпа).

Хемотерапија након гастректомије

Када метастазе расту, потребна је гастректомија или потпуно уклањање желуца. Донедавно су пацијенти са метастатским раком желуца сматрани неизлечивим, али студије немачких научника показале су ефикасност хемотерапије праћене тоталном ресекцијом желуца или једњака и метастазама. Лечење је спроведено према ФЛОТ шеми, што је допринело повећању живота и показало одличне резултате у трајању ремисије. Преоперативна хемотерапија за рак желуца укључивала је узимање 5-флуороурацила, оксалиплатина и доцетаксела.

У случају потпуног уклањања желуца, једњак је директно повезан са танким цревом. Период опоравка код пацијената који су прошли такву операцију је продужен док се телесна тежина не нормализује. Пацијенту ће бити потребан оптимално одабран систем исхране који помаже у нормализацији процеса дефекације и обнављању витаминског баланса. Хемотерапија након уклањања желуца са изградњом индивидуалних терапијских шема користи се за спречавање онколошког рецидива у одсуству погоршања општег стања и компликација.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Контраиндикације за хемотерапију за рак желуца

Постоје апсолутне и релативне контраиндикације за хемотерапију рака желуца. Следеће су контраиндикације за терапију антитуморским лековима:

• хронична дисфункција јетре и бубрега;
• тешки облици заразних болести;
• ментална болест;
• блокирани жучни канали;
• погоршање општег стања пацијента;
• неинвазивна онкологија;
• закључак више специјалиста о неефикасности хемотерапије.

Релативне контраиндикације укључују:

• стање имунодефицијенције;
• реуматоидни артритис;
• старост пацијента;
• лечење антибиотицима и антиепилептичким лековима.

Пошто хемотерапија за рак желуца често повлачи за собом низ компликација и може негативно утицати на здравље организма у целини, лекар који лечи мора пажљиво одмерити предности и мане пре почетка курса. На коначну одлуку утичу: резултати лабораторијских тестова и потпуна дијагноза стања пацијента, као и присуство трудноће. Током лечења важно је редовно се подвргавати прегледима како би се у потпуности разумео ефекат антитуморске терапије на организам и пратила свака фаза.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Нежељени ефекти хемотерапије за рак желуца

У многим аспектима, нежељени ефекти хемотерапије за рак желуца су последица коришћеног лека и његове дозе. Антитуморска терапија убија рак, али истовремено пате апсолутно здраве ћелије:

• фоликули длаке - нажалост, ћелавост је неизбежна. Након курса хемотерапије, коса се најчешће поново појављује, али пацијент треба да буде спреман на промене у њиховој структури, боји итд.;
• крв - када се садржај здравих крвних зрнаца смањи, честе су инфективне лезије. На позадини брзог замора и хроничног умора, модрице и хематоми се тренутно формирају. Током хемотерапије важно је пратити ниво крвних зрнаца и, ако је потребно, направити паузу од узимања лекова или смањити дозу уз паралелну примену хематопоетских средстава;
• зидови гастроинтестиналног тракта - терапија лековима доводи до погоршања апетита са појавом мучнине, повраћања, пражњења црева и стварања чирева у устима и на уснама.

Хемотерапија за рак желуца може изазвати губитак слуха, разне кожне осипе, пецкање или утрнулост у стопалима и рукама. Да би се нормализовало стање пацијента, развијени су посебни програми које спроводи лекар појединачно у свакој конкретној ситуацији.

Компликације хемотерапије за рак желуца

Антитуморски третман је опасан због компликација изазваних токсичношћу фармаколошких средстава и индивидуалним карактеристикама развоја саме болести. Хемотерапија за рак желуца је препуна губитка тежине, што се мора узети у обзир приликом развоја терапијских режима. Активан губитак тежине у последњем месецу или одступање од 10% од почетне вредности сматрају се негативним последицама. Хемотерапија за рак желуца у овом случају изазива стоматитис, сепсу, неутропенију, ентероколитис са тешком дијарејом. Пацијентима се препоручује да прописују курсеве лекова без комбинација које садрже платину.

Озбиљан нежељени ефекат лекова је тешка или потпуна дисфагија као резултат стенозе или одбијање јела као резултат одбојности према храни. Хемотерапија се може наставити након што се телесна тежина обнови и сви нежељени ефекти елиминишу.

Компликације хемотерапије за рак желуца укључују крварење опасно по живот у случају неуклоњеног примарног тумора или као резултат рецидива на месту анастомозе. Да би се избегло овако опасно стање, потребно је проверавати ниво хемоглобина 2-3 пута недељно. Пацијент треба да прати своје стање. Ако се у столици открије мелена (маса слична талогу кафе) или повраћање са крвљу, одмах треба обавестити лекара. Употреба лека се прекида, а сви напори медицинског особља усмерени су на симптоматску хемостатску терапију, укључујући и поступак замене крви.

Крварење које доводи до распада тумора је индикација за ресекцију желуца (палијативну гастректомију).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Исхрана током хемотерапије за рак желуца

Велика помоћ организму је правилно организована исхрана током хемотерапије за рак желуца, искључујући унос било каквих животињских масти (месо, риба, јаја, свињска маст, павлака, млечни производи итд.). Предност треба дати мастима биљног порекла. Идеална опција би била маслиново и ланено уље добијено хладним цеђењем. Такође ћете морати да заборавите на пецива, колаче и пите. Алтернатива би била каша од целог зрна и хлеб (пожељно без квасца) са мекињама. Трпеза током хемотерапије треба да буде обогаћена што је више могуће свежим и сировим поврћем, воћем и зеленим поврћем. Ограничења се односе на шећер и со.

Методе кувања - на пари, кување, динстање, печење. Поред пржене (укључујући и на отвореној ватри), требало би избегавати димљену, слану и конзервирану храну. Број оброка треба да достигне 5-6 дневно, у малим порцијама, како би се смањило ослобађање драгоцене енергије за варење и асимилацију хране.

Хемотерапија за рак желуца захтева обавезно придржавање дијете:

• замена меса махунаркама (извор протеина који не захтева од тела да троши ресурсе током процеса варења);
• Ако не можете да се одрекнете рибе, једите морске плодове са ниским садржајем масти;
• дозвољени су млечни производи са ниским садржајем масти;
• не једите загорелу храну;
• искључити пића која садрже кафу и алкохол;
• пијте чисту воду;
• контролишите своју тежину.

Како обновити стомак након хемотерапије?

Ослобађање од интоксикације, јачање имуног система, обнављање функционисања унутрашњих органа и система су главни задаци комплексне терапије након узимања антитуморских лекова. Сваком пацијенту ће бити потребан индивидуални програм опоравка, укључујући исхрану, чишћење биљем, сок и ароматерапију, лимфну дренажу, физичке вежбе (пливање, терапија вежбањем) итд.

Уобичајене компликације хемотерапије су чир, гастритис, затвор, дисбактериоза, кандидијаза, дијареја, мучнина, повраћање итд. За спречавање повраћања прописују се лекови који смањују осетљивост центра за повраћање. Горке лековите биљке (пелин, енцијан итд.) помажу у стимулацији секреторне активности желуца. Столица се такође може нормализовати уз помоћ биљака:

• за дијареју - бергенија, мочварни петолист, галангал;
• за затвор - сена, кркавица, копар, анис, коморач.

Следећих неколико корака показује како обновити желудац након хемотерапије:

• елиминација опште интоксикације – одржавање водног режима (пиће више воде, декоције од шипка/јаворике, сок од бруснице/бројнице) и узимање диуретичких једињења (корен пиревице, пољски реп);
• уклањање токсичних супстанци из гастроинтестиналног тракта - у ту сврху се користе активни угаљ, зостерин, полифепан, биљке које луче слуз (анђелика, бели слез, ланено семе);
• корекција дисбактериозе уз истовремену сетву микрофлоре - у овом случају, комбинација мочварног дивљег рузмарина са пузавим тимијаном и исландском цетраријом је незаменљива. Успешно се користе и живи сојеви бактерија млечне киселине.

Правилно одабрана хемотерапија за рак желуца заснована на савременим лековима (укључујући цитостатичке серије) омогућава избегавање већине поремећаја у гастроинтестиналном тракту.