Хепатитис А - Симптоми

Симптоми хепатитиса А карактеришу се широким спектром клиничких знакова: од инапарентних субклиничких облика, који се јављају без клиничких симптома, до клинички изражених облика са израженим симптомима интоксикације и прилично тешким метаболичким поремећајима.

У типичном току болести постоји изразита цикличност са секвенцијалном сменом четири периода: инкубационог, преиктеричног, иктеричног и постиктеричног. С обзиром на то да се аниктерични облици често срећу, исправније је разликовати следеће периоде болести: инкубациони, продромални, или почетни (преиктерични), врхунски период (пуни развој болести) и период опоравка. Подела на периоде је донекле шематска, јер граница између њих није увек јасна. У неким случајевима, почетни (продромални) период може бити неизражен, а болест почиње као одмах жутицом. Издвајање инкубационог периода је веома важно, јер његово прецизно разграничење омогућава прелиминарну диференцијацију хепатитиса А од хепатитиса Б; проучавање почетног периода одређује могућност ране дијагнозе болести, управо у време када је пацијент најзаразнији.

Период реконвалесценције, у складу са својом суштином, може се назвати и ресторативним или репаративним. Ово наглашава његов велики клинички значај, будући да се опоравак од хепатитиса А, иако неизбежан, ипак одвија у неколико фаза и има неколико опција.

Са патогенетског становишта, период инкубације одговара фази паренхиматозне дифузије и хепатичне репликације вируса; почетни (продромални) период - фази генерализације инфекције (виремије); период врхунца - фази метаболичких поремећаја (оштећења јетре); период реконвалесценције - фази перзистентне репарације и елиминације вируса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Први знаци хепатитиса А

Период инкубације за хепатитис А је од 10 до 45 дана. Изгледа да се само у ретким случајевима може скратити на 8 дана или продужити на 50 дана. Током овог периода се не примећују клиничке манифестације болести. Међутим, активност ензима ћелија јетре (АЛТ, АЦТ, Ф-1-ФА, итд.) се повећава у крви и вирус хепатитиса А се детектује у слободној циркулацији. Ови подаци су од великог практичног значаја, јер поткрепљују препоручљивост спровођења серумских тестова за ниво ових ензима у жариштима хепатитиса А ако се сумња на ову болест.

Болест обично почиње акутно порастом телесне температуре на 38-39°C, ређе на више вредности, и појавом симптома интоксикације (малакшалост, слабост, губитак апетита, мучнина и повраћање). Од првих дана болести, пацијенти се жале на умор, главобољу, горак укус и лош задах, осећај тежине или бола у десном хипохондријуму, епигастријуму или без одређене локализације. Бол је обично туп или коликасти. Може бити јак и створити утисак напада апендицитиса, акутног холециститиса, па чак и холелитијазе. Приметна промена расположења карактеристична је за продромални период, изражена у раздражљивости, повећаној нервози, хировитости, поремећају сна. Код 2/3 пацијената у преиктеричном периоду болести примећује се поновљено повраћање, које није повезано са уносом хране, воде и лекова, ређе је повраћање вишеструко. Често се јављају пролазни диспептични поремећаји: надимање, затвор, а ређе дијареја.

У ретким случајевима (10-15%), у почетном периоду се примећују катарални симптоми попут зачепљености носа, хиперемије слузокоже орофаринкса и благог кашља. Ови пацијенти, по правилу, имају реакцију са високом температуром. До недавно, катарални симптоми код хепатитиса А приписивани су основној болести, што је неким ауторима дало основу да разликују варијанту преиктеричног периода сличну грипу. Према савременим схватањима, вирус хепатитиса А не утиче на слузокожу орофаринкса и респираторног тракта. Појаву катаралних симптома код неких пацијената у почетном периоду хепатитиса А треба сматрати манифестацијама акутне респираторне вирусне болести.

После 1-2, ређе - 3 дана од почетка болести, телесна температура се нормализује, а симптоми интоксикације донекле слабе, али општа слабост, анорексија, мучнина, повраћање и обично повећани болови у стомаку и даље постоје.

Најважнији објективни симптоми у овом периоду болести су повећање величине јетре, њена осетљивост и бол при палпацији. Повећање величине јетре примећује се код више од половине пацијената и од првих дана болести, у изолованим случајевима се палпира ивица слезине. Јетра обично вири испод ивице ребарног лука за 1,5-2 цм, умерене густине,

До краја преиктеричног периода, по правилу, примећује се потамњење урина (боја пива код 68% пацијената), ређе - делимична промена боје фецеса (боја глине код 33%). Код неких пацијената, клиничке манифестације почетног периода су слабо изражене или потпуно одсутне, а болест почиње као да одмах променом боје урина и фецеса. Ова варијанта почетка хепатитиса А јавља се код 10-15% пацијената, обично у благим или блажим облицима болести.

Описани типични симптомски комплекс почетног (преиктеричног) периода хепатитиса А је у потпуности у складу са карактеристикама патогенезе болести. Генерализација инфекције (виремија) која се јавља током овог периода огледа се у манифестацијама инфективне токсикозе у првим данима болести са клиничком сликом која је некарактеристична у погледу специфичности, након чега се, већ 3-4. дана болести, уз смиривање инфективно-токсичног синдрома, откривају и постепено повећавају симптоми хепатитиса А, што указује на све већи поремећај функционалног стања јетре.

Симптоми интоксикације почетног периода су у корелативној зависности од концентрације вируса у крви. Највећа концентрација вирусног антигена детектује се у првим данима почетног периода, када су симптоми интоксикације најизраженији. На крају продромалног периода концентрација вируса у крви почиње да се смањује, а већ од 3-5 дана од појаве жутице, вирусни антиген у крви, по правилу, се не детектује.

Манифестације почетног (преиктеричног) периода хепатитиса А су полиморфне, али то не може послужити као основа за разликовање појединачних клиничких синдрома (астеновегетативног, диспептичног, катаралног итд.), као што то чине многи аутори. Код деце, такво разликовање синдрома делује неприкладно, пошто се синдроми углавном примећују у комбинацији, и тешко је разликовати водећи значај било ког од њих.

Упркос хетерогености клиничких манифестација и одсуству патогномоничних симптома хепатитиса А у преиктеричном периоду, на хепатитис А се може посумњати у овом периоду на основу карактеристичне комбинације симптома интоксикације са знацима почетног оштећења јетре (увећање, збијање и бол). Дијагноза је значајно поједностављена присуством тамног урина и промењене боје фецеса, епидемијске ситуације и може се поткрепити лабораторијским тестовима. Најважнији од њих у овом периоду болести је хиперензимемија. Активност скоро свих ензима ћелија јетре (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА, сорбитол дехидрогеназа, глутамат дехидрогеназа, уроканиназа, итд.) је нагло повећана у првим данима болести код свих пацијената. Тимол тест и бета-лилопротеини се такође повећавају.

Одређивање билирубина у крвном серуму у овом периоду болести има мању дијагностичку вредност, у поређењу са ензимским тестовима и тестовима седиментације. Укупна количина билирубина на почетку болести још није повећана, али је и даље често могуће детектовати повећан садржај његове везане фракције. Од првих дана болести, количина уробилина у урину се повећава, а на крају преиктеричног периода, жучни пигменти се детектују са великом регуларношћу,

Промене у периферној крви нису типичне. Црвени крвни зрнци се не мењају, седиментација еритроцита није повећана, понекад се примећује брзо пролазна блага леукоцитоза.

Трајање продромалног периода, према различитим ауторима, варира у прилично значајним границама: од неколико дана до 2 или чак 3 недеље. Код деце углавном не прелази 5-8 дана, само код 13% пацијената преиктерични период је од 8 до 12 дана.

Већина аутора сматра да трајање продромалног периода зависи од тежине болести. Код одраслих, болест је блажа што је продромални период краћи. Према нашим подацима, који су у складу са подацима већине педијатара, тежина вирусног хепатитиса је већа што је пре-иктерични период краћи. Код благих облика хепатитиса А, жутица се обично јавља 4.-7. дана, а код умерених облика - 3.-5. Истовремено, код благих облика, болест почиње одмах појавом жутице 2 пута чешће него код умерених облика. Ово се очигледно објашњава чињеницом да су код благих облика симптоми интоксикације у пре-иктеричном периоду толико слабо изражени да могу остати непримећени.

Симптоми хепатитиса А у иктеричном периоду

Прелазак у вршни период (иктерични период) обично се јавља са појавом јасног побољшања општег стања и смањењем тегоба. Са појавом жутице, опште стање 42% пацијената са хепатитисом А може се оценити као задовољавајуће, а код осталих - као умерено тешко још 2-3 дана иктеричног периода. У наредним данима, ови пацијенти такође практично не показују симптоме интоксикације или су слабо изражени, а опште стање се може оценити као задовољавајуће.

У почетку се појављује жутило склере, тврдог и меког непца, затим - кожа лица, тела, касније - екстремитета. Жутица се брзо повећава, у року од 1-2 дана, често пацијент пожути као „преко ноћи“.

Жутица код хепатитиса А може бити благог или умереног интензитета. Након што достигне свој врхунац, жутица код хепатитиса А почиње да се смањује за 2-3 дана и нестаје за 7-10 дана. У неким случајевима може да се задржи 2-3 недеље. Жутица најдуже траје у наборима коже, на ушним шкољкама, слузокожи меког непца, посебно испод језика и на беоњачи - у облику „маргиналног иктеруса са маргинама“. Свраб коже није типичан за хепатитис А, али у неким случајевима на врхунцу жутице је могућ, посебно код деце препубертетског или пубертетског периода, као и код одраслих.

Осип на кожи није типичан за хепатитис А; само неколико пацијената има уртикаријални осип, који увек може бити повезан са алергијом на храну.

Са појавом жутице, величина јетре се додатно повећава, њена ивица постаје гушћа, заобљена (ређе оштра), болна на палпацију. Повећање величине јетре одговара углавном тежини хепатитиса: код благог облика болести, јетра обично вири испод ивице ребарног лука за 2-3 цм, а код умереног облика - за 3-5 цм.

Повећање величине јетре је углавном равномерно, али често је претежно захваћен један режањ, обично леви.

Увећана слезина код хепатитиса А се примећује релативно ретко - не више од 15-20% пацијената, али се ипак овај симптом хепатитиса А може приписати типичним или чак патогномоничним знацима болести. Обично слезина вири испод ивице ребарног лука не више од 1-1,5 цм, њена ивица је заобљена, умерено збијена, безболна на палпацији. Увећана слезина се обично примећује на врхунцу акутног периода: са нестанком жутице, слезина се палпира само код појединачних пацијената. Већина аутора не препознаје дефинитивну везу између увећане слезине и тежине болести, као ни интензитета жутице.

Промене у другим органима са хепатитисом А су слабо изражене. Могуће је приметити само умерену брадикардију, извесно смањење артеријског притиска, слабљење срчаних тонова, нечистоћу првог тона или благи систолни шум на врху, благо акцентовање другог тона на левој коморској артерији, краткотрајне екстрасистоле.

Кардиоваскуларне промене код хепатитиса А никада не играју значајну улогу у току болести. Електрокардиографске промене, изражене углавном у спљоштењу и спуштању Т таласа, благом убрзању QRS комплекса, понекад и извесном смањењу ST интервала, треба тумачити као резултат екстракардијалних утицаја, односно као „инфективно срце“, а не као индикатор оштећења миокарда.

Промене у нервном систему у клиничкој слици хепатитиса А нису од значајног значаја. Међутим, на почетку болести може се открити извесна општа депресија централног нервног система, изражена у променама расположења, смањеној активности, летаргији и динамичности, поремећајима спавања и другим манифестацијама.

У типичним случајевима хепатитиса А, урин је интензивно тамне боје (посебно пене), а његова количина је смањена. На врхунцу клиничких манифестација, у урину се често налазе трагови протеина, појединачни еритроцити, хијалински и грануларни цилиндри.

Излучивање билирубина урином је један од карактеристичних симптома свих хепатитиса. Клинички се то изражава појавом тамног урина. Код хепатитиса А, интензитет излучивања билирубина урином строго корелира са садржајем коњугованог (директног) билирубина у крви - што је виши ниво директног билирубина у крви, то је тамнија боја урина. У овом периоду болести, функционални тестови јетре су максимално измењени. Садржај билирубина у крвном серуму је повећан, углавном због коњуговане фракције, активност ензима ћелија јетре је увек повећана, повећавају се промене у другим врстама метаболизма.

Хематолошке промене код хепатитиса А су двосмислене; зависе од стадијума болести, старости пацијента и тежине патолошког процеса.

У јеку болести, примећује се извесно згушњавање крви уз истовремени пораст количине интрацелуларне течности. Хематокритни индекс се повећава. Запремина еритроцита се повећава уз готово непромењен просечан садржај хемоглобина. Број еритроцита се значајно не мења. Проценат ретикулоцита у јеку болести је често повећан. У пункцији грудне кости налази се повећање броја еритробластичних елемената, еритропенија коштане сржи, блага еозинофилија, сазревање (у малим границама) гранулобластичних елемената. Такође се примећује извесно повећање броја диференцираних ћелијских елемената и изражена реакција плазма ћелија. Све ове промене могу се објаснити стањем иритације еритропоезисног апарата коштане сржи узрочним вирусом.

ЕСР код хепатитиса А је нормална или благо спора. Њено повећање се примећује када се дода бактеријска инфекција. Код белих крвних зрнаца најчешће се јавља нормоцитоза или умерена леукопенија, са релативном и апсолутном неутропенијом. моноцитоза и лимфоцитоза. Само у неким случајевима - блага леукоцитоза. У неким случајевима се примећује повећање плазма ћелија.

За почетни (преиктерични) период типична је блага леукоцитоза са померањем улево; са појавом жутице, број леукоцита је нормалан или испод нормале; током периода реконвалесценције, број леукоцита је нормалан.

Фаза обрнутог развоја јавља се 7-14. дана од почетка болести и карактерише се потпуним нестанком симптома интоксикације, побољшаним апетитом, смањењем и нестанком жутице, значајним повећањем диурезе (полиуријом), жучни пигменти се не детектују у урину и појављују се уробилинска тела, фецес је обојен.

У нормалном току болести, пад клиничких манифестација се наставља 7-10 дана. Од овог тренутка, пацијенти се осећају сасвим здраво, али поред повећања величине јетре, а понекад и слезине, њихови функционални тестови јетре остају патолошки измењени.

Период опоравка или реконвалесцентни (преиктерични) период карактерише нормализација величине јетре и обнављање њеног функционалног стања. У неким случајевима, пацијенти се и даље могу жалити на брзи замор након физичког напора, бол у стомаку, увећану јетру, диспротеинемију, епизодно или константно повећање активности ћелијских ензима јетре. Ови симптоми хепатитиса А се примећују изоловано или у различитим комбинацијама. Трајање периода реконвалесценције је око 2-3 месеца.

Ток хепатитиса А

Ток хепатитиса А може бити акутан и дуготрајан, и гладак, без егзацербација, са егзацербацијама, као и са компликацијама из билијарног тракта и са наслагама интеркурентних болести.

Разлика између акутног и продуженог тока заснива се на временском фактору. Код акутног тока, потпуна рестаурација структуре и функције јетре се дешава за 2-3 месеца, док код продуженог тока - за 5-6 месеци од почетка болести.

Акутни ток

Акутни ток се примећује код 90-95% пацијената са верификованим хепатитисом А. У оквиру акутног тока може доћи до веома брзог нестанка клиничких симптома хепатитиса А, а до краја 2-3. недеље болести долази до потпуног клиничког опоравка са нормализацијом функционалног стања јетре, али може доћи и до спорије обрнуте динамике клиничких манифестација са спорим опоравком функција јетре. Код ових пацијената, укупно трајање болести се уклапа у временски оквир акутног хепатитиса (2-3 месеца), али током 6-8 недеља након нестанка жутице могу остати одређене тегобе (губитак апетита, нелагодност у јетри итд.), као и повећање, отврдњавање или бол у јетри, ретко - повећање величине слезине, непотпуна нормализација функција јетре (према резултатима функционалних тестова) итд.

Од 1158 деце коју смо прегледали, а која су имала хепатитис А, до тренутка отпуста из болнице (25-30. дан болести), 2/3 није имало никакве клиничке симптоме хепатитиса А, а већина тестова функције јетре се вратила у нормалу. Симптоми интоксикације су нестали код 73% деце до 10. дана болести. Жутило коже је нестало до 15. дана болести код 70% деце, док је код преосталих 30% перзистирало у виду благог иктеруса склере до 25 дана. Потпуна нормализација индекса метаболизма пигмената догодила се до 20. дана болести код 2/3 деце, а до 25-30. дана болести код остале. Активност ензима ћелија јетре је до овог тренутка достигла нормалне вредности код 54% пацијената; Код 41% деце, величина јетре се нормализовала до овог периода, код преосталих 59% ивица јетре је вирила испод ребарног лука (не више од 2-3 цм), али код већине њих ово повећање може бити повезано са карактеристикама везаним за узраст. Након 2 месеца од почетка болести, само 14,2% деце која су прележала хепатитис А имало је благу хиперензимемију (активност АЛТ је премашила нормалне вредности за не више од 2-3 пута) у комбинацији са благим повећањем величине јетре (ивица јетре је вирила испод ребарног лука за 1-2 цм), повећањем индикатора тимол теста и диспротеинемијом. Патолошки процес у овим случајевима смо проценили као продужени опоравак. Даљи ток болести код већине ових пацијената је такође био бенигни.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дуготрајан курс

Према савременим схватањима, продужени хепатитис треба схватити као патолошки процес који карактеришу перзистентни клинички, биохемијски и морфолошки знаци активног хепатитиса, који трају од 3 до 6-9 месеци. Код хепатитиса А, продужени хепатитис је релативно редак. С. Н. Соринсој је приметио продужени ток хепатитиса А код 2,7% пацијената, И. В. Шахгилдјан - код 5,1, П. А. Даминов - код 10%. Релативно широк распон флуктуација у учесталости продуженог хепатитиса А може се објаснити не само различитим саставом пацијената, већ првенствено различитим приступима дијагнози. Продужени хепатитис се обично сматра свим случајевима болести који трају од 3 до 9 месеци. Код хепатитиса А, продужени хепатитис треба дијагностиковати ако је трајање болести дуже од 2 месеца.

Код посматраних пацијената са продуженим хепатитисом А, почетне манифестације болести су се мало разликовале од оних код акутног хепатитиса. Болест је, по правилу, почињала акутно, порастом телесне температуре на 38-39°C и појавом симптома интоксикације. Трајање преиктеричног периода је у просеку износило 5 + 2 дана. Са појавом жутице, симптоми интоксикације су обично слабили. Жутица је достигла максималну тежину 2-3. дана иктеричног периода. У већини случајева, симптоми интоксикације и жутице су нестајали у временском оквиру који одговара акутном току болести. Кршење цикличности је откривено само у периоду раног опоравка. Истовремено, величина јетре је остајала увећана дуго времена, ретко - слезине. У крвном серуму, активност ензима ћелија јетре није показивала тенденцију нормализације, а вредности тимол теста су остале високе. Код четвртине пацијената са јасном почетном позитивном динамиком клиничких и биохемијских параметара током периода реконвалесценције, поново се повећала активност АЛТ и Ф-1-ФА и повећали су се резултати тимол теста, док се само у изолованим случајевима јављала мања (количина билирубина није била већа од 35 μmol/l) и краткотрајна жутица.

Важно је нагласити да се продужени хепатитис А увек завршава опоравком.

Морфолошки подаци добијени током биопсије јетре 4-6 месеци након почетка болести указивали су на наставак акутног процеса у одсуству знакова хроничног хепатитиса.

Приказани чињенични подаци показују да процес опоравка у случају продуженог хепатитиса А може бити значајно одложен и трајати дуже од 6 месеци. Међутим, то не даје основа да се такви облици сматрају хроничним хепатитисом. Порекло продуженог хепатитиса А заснива се на особеностима имунолошког одговора. Индекси ћелијског имунитета код таквих пацијената током целог акутног периода карактеришу се благим смањењем броја Т-лимфоцита и готово потпуним одсуством померања у имунорегулаторним субпопулацијама. Истовремено, однос Т-помоћника/Т-супресора не одступа од нормалних вредности. Одсуство прерасподеле имунорегулаторних субпопулација, вероватно, не доприноси производњи глобулина. Код пацијената са продуженим хепатитисом А, број Б-лимфоцита и концентрација серумских IgG и IgM на врхунцу акутног периода су обично у оквиру нормалних вредности, а ниво специфичних анти-HAV класе IgM, иако се повећава, је безначајан. Тек крајем другог месеца од почетка болести долази до благог смањења броја Т-супресора, што на крају доводи до повећања броја Б-лимфоцита, повећања концентрације серумских имуноглобулина за 1,5-2 пута и повећања нивоа специфичних анти-HAV класе IgM. Таква имунолошка померања довела су до одложеног, али ипак потпуног елиминисања вируса и опоравка.

Дакле, у погледу природе имунолошког одговора, продужени хепатитис А је сличан акутном хепатитису, с једином разликом што га карактерише спора специфична имуногенеза и формирање продуженог циклуса инфективног процеса.

Струја са егзацербацијом

Ексацербација је повећање клиничких знакова хепатитиса и погоршање индекса функционалних тестова јетре на позадини перзистентног патолошког процеса у јетри. Ексацербације треба разликовати од рецидива - поновљене појаве (након периода одсуства видљивих манифестација болести) главног синдрома болести у облику повећања величине јетре, често слезине, појаве жутице, повећања телесне температуре итд. Рецидиви се могу јавити и у облику аниктеричне варијанте. И егзацербације и рецидиве увек прати повећање активности хепатоцелуларних ензима. Откривају се одговарајуће промене у тестовима седиментних протеина и другим лабораторијским тестовима. У неким случајевима се примећује само одступање од норме у тестовима јетре без икаквих клиничких манифестација болести. То су такозване биохемијске егзацербације.

Узроци егзацербација и рецидива тренутно нису прецизно утврђени. С обзиром на то да се рецидиви у већини случајева јављају 2-4 месеца након појаве хепатитиса А, може се претпоставити суперинфекција вирусима друге врсте хепатитиса. Према литератури, у половини случајева током рецидива детектује се пролазна HBs антигенемија, што указује на суперпонирани хепатитис Б. Показано је да уз суперпозицију хепатитиса Б, ток хепатитиса А може бити таласаст због ензимских егзацербација, или се јављају рецидиви, који се одвијају са типичном клиничком сликом хепатитиса Б. Студије спроведене у нашој клиници потврђују водећу улогу суперинфекције у појави рецидива хепатитиса А. Код скоро свих пацијената са такозваним рецидивом хепатитиса А, документовали смо суперинфекцију HB вирусом или нисмо могли искључити суперпозицију вирусног хепатитиса „ни А ни Б“.

Међутим, ако питање генезе рецидива хепатитиса А већина истраживача недвосмислено решава - суперпозицијом друге врсте хепатитиса, онда није увек лако разумети узрок егзацербација. Често се егзацербације хепатитиса А јављају код пацијената са такозваном продуженом реконвалесценцијом, односно на позадини још увек очуване активности ензима ћелија јетре и одступања од норме других тестова јетре. Повећање активности патолошког процеса у јетри у таквим случајевима јавља се без очигледних разлога и, по правилу, на позадини циркулације у крви специфичних анти-HAV класе IgM. Наравно, може се претпоставити да у овим случајевима постоји инфекција другом антигеном варијантом вируса хепатитиса А, али постоји још више основа за веровање да је главни узрок егзацербације активација вируса код пацијента са функционалном инсуфицијенцијом имуног система и кашњењем у пуноправном имунолошком одговору, што може резултирати ниским нивоом специфичних антитела те генезе и поновним пробојем вируса у слободну циркулацију. У низу случајева, у периоду који је претходио погоршању, приметили смо смањење титра анти-HAV класе IgA у крвном серуму.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Курс са оштећењем жучних канала

Код хепатитиса А, оштећење билијарног тракта обично је праћено дискинетичким феноменима, који се могу дијагностиковати у било којој фази болести. Преовлађујући тип дискинезије је хипертонична, коју карактерише хипертензија депресорног мишића, повећан тонус цистичног канала и жучне кесе. Ове промене се примећују код било ког облика хепатитиса А, али су израженије код умереног облика, посебно код пацијената са холестатским синдромом.

Код већине пацијената са лисицама, кинетички феномени у билијарном тракту пролазе без икаквог лечења јер се симптоми вирусног оштећења јетре елиминишу, што омогућава да се њихова појава у акутном периоду болести директно повеже са HAV инфекцијом. Оштећење билијарног тракта у акутном периоду хепатитиса А не утиче значајно на природу тока патолошког процеса у јетри. Укупно трајање болести у већини случајева спада у оквире акутног хепатитиса. Само у ретким случајевима оштећење билијарног тракта прати холестатски синдром. Оштећење билијарног тракта се често открива у периоду опоравка. У овом случају, пацијенти се жале на периодичне болове у стомаку, мучнину, а понекад и повраћање. Често имају подригивање на празан стомак. Објективним прегледом могу се открити болови у јетри, углавном у пројекцији жучне кесе. У неким случајевима се примећују позитивни „бешични“ симптоми хепатитиса А и хепатомегалије без изразитих субјективних тегоба.

Ток са преклапајућим интеркурентним болестима

Општеприхваћено је да комбинација две заразне болести увек утиче на њихов клинички ток. Многи такође сматрају интеркурентне болести једним од могућих узрока егзацербација, рецидива и продуженог тока хепатитиса А.

У литератури се изражава мишљење о отежавајућем утицају на ток болести интеркурентних инфекција као што су дизентерија, упала плућа, тифус, акутне респираторне вирусне инфекције, мале богиње, велики кашаљ, као и хелминтска инвазија, гастродуоденитис, улцерозни колитис и многе друге.

Треба, међутим, напоменути да је већина литературних података о проблему мешовитог хепатитиса неубедљива, јер су посматрања спроведена на верификованом хепатитису А и стога нису искључила хепатитис Б, Ц и „ни А ни Б“ у овој групи пацијената.

Међу 987 пацијената са верификованим хепатитисом А које смо посматрали, у 33% случајева болест се јавила у комбинацији са другим инфекцијама, укључујући 23% са акутним респираторним вирусним инфекцијама и 4% са инфекцијама уринарног тракта.

Не постоји значајан утицај интеркурентних болести на тежину клиничких манифестација, степен функционалних поремећаја, као ни на природу тока, непосредне и удаљене исходе хепатитиса А. Само код појединачних пацијената са суперпонираном интеркурентном болешћу примећено је увећање јетре, повећана активност хепатично-плућних ензима, повећане вредности тимолног теста, па чак и спорији темпо функционалног опоравка јетре. Међутим, чак ни код ових пацијената није било могуће повезати забележене промене искључиво са суперпонираном инфекцијом. Очигледно је да се питање међусобног утицаја хепатитиса А и истовремених болести не може сматрати потпуно решеним; по нашем мишљењу, нема довољно основа да се преувеличава значај интеркурентних болести за тежину, природу тока и исходе хепатитиса А.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класификација хепатитиса А

Хепатитис А се класификује по типу, тежини и току.

Индикатори озбиљности:

• клинички - повећана телесна температура, повраћање, смањен апетит, хеморагичне манифестације, интензивна жутица, увећана јетра;
• лабораторија - садржај билирубина, протромбин, титар сублимата итд.

Тип	Форма	Проток
		По трајању	По природи
Типично	Лагано Средње Тешко	Акутно продужено	Без егзацербација Са егзацербацијама Са компликацијама из билијарног тракта Са интеркурентним болестима
Атипично	Аниктерични избрисани субклинички

Типични облици обухватају све случајеве праћене појавом жутила коже и видљивих слузокожа, атипични облици укључују неиктерични, избрисани и субклинички. Типични хепатитис А може бити благ, умерен или тежак. Атипични случајеви су обично благи.

Као и код других заразних болести, тежина хепатитиса А може се проценити само на врхунцу болести, када су сви симптоми хепатитиса А достигли свој максимални развој, при чему је неопходно узети у обзир тежину преиктеричног периода.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Клинички облици хепатитиса А

Симптоми опште интоксикације (повишена телесна температура, повраћање, адинамија, смањен апетит) у почетном, преиктеричном периоду су израженији, што је облик болести тежи. Кратак преиктерични период је типичан за теже облике. Разлике у интоксикацији у зависности од тежине болести посебно се јасно откривају у иктеричном периоду. Код благих и умерених облика болести, са појавом жутице, симптоми интоксикације значајно слабе или чак потпуно нестају. Код тешких облика, са појавом жутице, стање пацијената, напротив, погоршава се због појаве „метаболичке“ или секундарне токсикозе. Пацијенти се жале на главобољу, вртоглавицу, општу слабост, губитак апетита.

Објективни критеријуми за тежину вирусног хепатитиса код пацијената укључују степен увећања јетре и интензитет жутице.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Умерени хепатитис А

Јавља се код 30% пацијената. Карактеришу га умерени симптоми интоксикације. У преиктеричном периоду, телесна температура расте на 38-39 °C током 2-3 дана. Карактерише га летаргија, промене расположења, диспептични симптоми (мучнина, повраћање), бол у стомаку, понекад и поремећај црева. Трајање преиктеричног периода је у просеку 3,3±1,4 дана, односно краће је него код благих облика болести. Са појавом жутице, симптоми интоксикације, иако слабе, перзистирају; летаргија и губитак апетита - код свих, мучнина, понекад повраћање - код трећине, субфебрилна телесна температура - код половине пацијената. Жутица од умерене до значајне, у изолованим случајевима могућ је свраб коже. Јетра је болна, њена ивица је густа, вири испод ребарног лука за 2-5 цм. Слезина је увећана код 6-10% пацијената, палпира се на ивици ребарног лука. Често се примећује брадикардија, а често и - хипотензија. Количина урина је смањена.

У крвном серуму, ниво укупног билирубина је од 85 до 150 μmol/l, ретко до 200 μmol/l, укључујући слободни (индиректни) до 50 μmol/l. Могуће је смањење протромбинског индекса (до 70%), титра сублимата (до 1,7 U). Активност органоспецифичних ензима превазилази нормалне вредности за 15-25 пута.

Ток болести је обично цикличан и бенигни. Симптоми интоксикације обично трају до 10-14. дана болести, жутица - 2-3 недеље. Потпуно обнављање структуре и функције јетре јавља се 40-60. дана болести. Продужени ток се примећује код само 3% пацијената.

Тешки облик хепатитиса А

Изузетно је редак код хепатитиса А, јавља се код не више од 5% пацијената. Чини се да су тешки облици хепатитиса А много чешћи код инфекција које се преносе водом.

Карактеристични знаци тешког облика су интоксикација и изражене биохемијске промене у крвном серуму. Болест увек почиње акутно порастом телесне температуре на 39-40 °C. Од првих дана карактеристична је слабост, анорексија, мучнина, вишеструко повраћање, бол у стомаку, могућа је вртоглавица и узнемирени стомак. Преиктерични период је често кратак - 2-3 дана. Са појавом жутице, стање пацијената остаје тешко. Пацијенти се жале на општу слабост, главобољу, вртоглавицу, потпуни недостатак апетита. Жутица се брзо повећава, у року од 24 сата, обично је светла, али нема свраба. Хеморагични осип је могућ на кожи, обично се јавља на врату или раменима након примене подвеза услед интравенских манипулација. Срчани тонови су пригушени, пулс је убрзан, крвни притисак тежи смањењу. Јетра је нагло увећана, њена палпација је болна, слезина је увећана.

Укупан садржај билирубина у крвном серуму је већи од 170 μmol/l. Ниво коњугованог билирубина је претежно повећан, али 1/3 укупног билирубина је слободна фракција. Протромбински индекс се смањује на 40%, титар сублимата - на 1,4 BD, активност органоспецифичних ензима ћелија јетре је нагло повећана, посебно у преиктеричном периоду и у првим данима жутице. Болест се одвија глатко. Дуготрајан ток се готово никада не среће.

Аниктерични облик хепатитиса А

Карактеристична карактеристика овог облика болести је потпуно одсуство хистерије коже и склере током целе болести. Током циљаног прегледа група у епидемијским жариштима хепатитиса А, аниктерични облици се дијагностикују 3-5 пута чешће од иктеричних.

Клиничке манифестације аниктеричне форме практично се не разликују од оних код благих типичних облика.

Аниктерични облици хепатитиса А карактеришу се комбинацијом диспептичних и астеновегетативних симптома са повећањем величине јетре, као и променом боје урина услед повећања концентрације уробилина и жучних пигмената. У крвном серуму се увек детектује повећана активност ензима хепатичних ћелија (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА, итд.), вредности тимол теста су значајно повећане, садржај коњугованог билирубина се често повећава, али ниво укупног билирубина не прелази 35 μmol/l. Протромбински индекс и титар сублимата су увек у оквиру нормалних вредности. Клинички симптоми хепатитиса А, са изузетком повећања величине јетре, као и кршења биохемијских параметара, код аниктеричних облика трају кратко. Опште стање пацијента практично није поремећено, те стога, уз недовољно пажљиво посматрање, пацијент може да поднесе болест на ногама, остајући у тиму.

[ 28 ]

Избрисани облик

Латентни облик обухвата случајеве вирусног хепатитиса са слабо израженим главним симптомима болести. Карактеристична карактеристика латентног облика је једва приметна жутило коже, видљивих слузокожа и склере, које нестаје након 2-3 дана. У латентном облику, симптоми хепатитиса А почетног (продромалног) периода су незнатно изражени или су одсутни. Могуће је краткотрајно (1-2 дана) повећање телесне температуре, летаргија, слабост, погоршање апетита: повећање величине јетре је незнатно. Тамни урин и промењена боја столице се примећују са великом константом, али кратко време. У крви се открива умерено повећана активност ензима ћелија јетре. Садржај укупног билирубина је благо повећан због коњуговане (директне) фракције. Индикатори тимол теста су повећани 1,5-2 пута. Генерално, клиничке и биохемијске манифестације латентног облика могу се окарактерисати као лагана, рудиментарна варијанта благог типичног облика, која има абортиван ток. Његов значај, као и код аниктеричне форме, лежи у тешкоћи препознавања, са последичним епидемиолошким последицама.

Субклинички (инапарентни) облик

У овом облику, за разлику од аниктеричног и избрисаног, уопште нема клиничких манифестација. Дијагноза се поставља само лабораторијским прегледом оних који су у контакту са пацијентима са вирусним хепатитисом. Од биохемијских тестова, најважнији за дијагнозу оваквих облика су индекси ензимске активности, а пре свега, повећање активности АЛТ и Ф-1-ФА у крвном серуму; ређе се повећава активност АСТ и детектује позитиван тимол тест. Код свих пацијената са субклиничким обликом хепатитиса А, у крви се налазе специфична антитела - анти-ХАВ класе ИгМ, што је од одлучујућег значаја за дијагнозу. Широко је распрострањено мишљење да се у жаришту хепатитиса А већина пацијената инфицира и болује углавном од инапарентног облика болести. У жариштима хепатитиса А, за једну болест дијагностиковану клинички и уз помоћ биохемијских тестова, детектује се просечно 5-10 пацијената са присуством вируса хепатитиса А у столици. Показано је да ако се контакти у жариштима хепатитиса А испитују само биохемијским тестовима, болест се открива у просеку код 15%, док се када се користе вирусолошке методе открива код 56, па чак и 83% контаката.

Високу преваленцију субклиничких облика хепатитиса А доказује чињеница да међу пацијентима са анти-HAV класе IgM, само 10-15% пати од иктеричног облика болести. Значај инапатентних субклиничких облика хепатитиса А је у томе што, остајући непрепознати, они, као и аниктерични облици, служе као невидљива карика, стално подржавајући ланац епидемијског процеса.

Вирусни хепатитис А са холестатским синдромом

Код ове варијанте вирусног хепатитиса, симптоми механичке жутице долазе до изражаја у клиничкој слици. Постоји разлог за веровање да овај облик болести нема клиничку независност. Синдром холестазе може се јавити и код благих и код тежих облика болести. Његов развој се заснива на задржавању жучи на нивоу интрахепатичних жучних канала. Претпоставља се да задржавање жучи настаје због оштећења холангиола директно самим вирусом. Многи аутори указују на укљученост интрахепатичних жучних канала у патолошки процес код вирусног хепатитиса. У овом случају се примећује оток, грануларност цитоплазме епитела, оштећење плазма мембрана жучних капилара, кариолиза једара ћелија дуктуларног епитела. Упалне промене у интрахепатичним жучним каналима, њихова повећана пропустљивост, дијапедеза жучи, повећање њене вискозности доводе до стварања крвних угрушака, великих кристала билирубина; јављају се потешкоће у кретању жучи кроз жучне капиларе и холангиоле. До одређене мере, интраканаликална ретенција жучи повезана је са перихолангиолитичком и перипорталном инфилтрацијом, која се јавља као последица хиперергичних поремећаја. Такође је немогуће искључити учешће самих хепатоцита у овом процесу, наиме, повећање пропустљивости ћелијских мембрана са развојем директних комуникација између жучних капилара и Дисеовог простора, што вероватно подразумева појаву вишка протеина у жучи, њено згушњавање и стварање тромба.

У вези са холестатским обликом вирусног хепатитиса, гледиште аутора из прошлости није без основа. Према њему, главни узрок холестазе је механичка опструкција која се јавља на нивоу жучних канала, жучне кесе, па чак и мишића-констриктора заједничког жучног канала.

У литератури, ови облици болести су описани под различитим називима: „акутни иктерични облик са холестатским синдромом“, „холестатски, или холангиолитички, хепатитис“, „хепатитис са интрахепатичним холециститисом“, „холангиолитички хепатитис“, „вирусни хепатитис са продуженим задржавањем жучи“ итд.

Подаци из литературе о учесталости холестатског облика вирусног хепатитиса су прилично контрадикторни: од 2,5 до 10%.

Водећи клинички симптом хепатитиса А са холестатским синдромом је мање или више изражена конгестивна жутица током дужег времена (до 30-40 дана или више) и свраб коже. Често жутица има зеленкасту или шафранску нијансу, али понекад жутица коже може бити слабо изражена, а клиничку слику доминира свраб коже. Код холестатског облика нема симптома интоксикације или су слабо изражени. Величина јетре се благо повећава. Урин је обично тамне боје, а капа је промењене боје. Садржај билирубина у серуму крви је обично висок, искључиво због коњуговане фракције. Активност ензима ћелија јетре умерено се повећава од првих дана, а затим, упркос високом садржају билирубина у серуму крви, смањује се на скоро нормалне вредности. Карактеристичним за холестатски облик може се сматрати висок садржај бета-липопротеина, укупног холестерола, као и значајно повећање активности алкалне фосфатазе и леуцин аминопептидазе у серуму крви. Индикатори осталих функционалних тестова (сублиматни тест, ниво фактора коагулације, тимолни тест итд.) се мењају безначајно или остају у оквиру нормалних вредности.

Ток хепатитиса А са холестатским синдромом, иако дуг, увек је повољан, и долази до потпуног обнављања функционалног стања јетре. Хронични хепатитис се не развија.

Исходи хепатитиса А

Исходи хепатитиса А су опоравак са потпуним обнављањем структуре и функције јетре, опоравак са анатомским дефектом (резидуална фиброза) или формирање различитих компликација из билијарног тракта и гастродуоденалне зоне.

Опоравак са потпуним обнављањем структуре и функције јетре

Према подацима једне од клиника, од 1158 деце која су имала хепатитис А, до отпуста из болнице (25-30. дан болести) клинички опоравак и нормализација биохемијских тестова забележени су код 50% случајева, после 2 месеца - код 67,6%, после 3 месеца - код 76%, после 6 месеци - код 88,4%; код преосталих 11,6% деце, разне последице хепатитиса А откривене су 6 месеци након почетка болести, укључујући 4,4% - увећање и отврдњавање јетре уз потпуно очување њених функција, 7,2% - бол у стомаку услед билијарне дискинезије (3%), холециститис или холангитис 0,5%), гастродуоденитис (2,5%), панкреатопатију (0,2%). Ни у једном случају није примећено формирање хроничног хепатитиса.

Опоравак са анатомским дефектом, постхепатитис хепатомегалија (резидуална фиброза).

Могуће је дуготрајно или доживотно перзистентно увећање јетре након хепатитиса А у потпуном одсуству клиничких симптома и лабораторијских промена. Морфолошка основа хепатомегалије је резидуална фиброза јетре. У овом случају, дистрофичне промене у хепатоцитима су потпуно одсутне, али су могућа пролиферација Купферових ћелија и грубљење строме. Треба напоменути, међутим, да се не свако увећање јетре након акутног хепатитиса може сматрати резидуалном фиброзом. Повећање величине и збијање јетре 1 месец након отпуста из болнице примећено је код 32,4% деце, 3 месеца - код 24, и 6 месеци - код 11,6% пацијената. Код свих ових пацијената, јетра је вирила испод ивице ребарног лука за 1,5-2,5 цм и била је безболна, а биохемијски тестови су показали потпуни опоравак њене функционалне активности. Према формалним знацима, такво повећање величине јетре могло би се протумачити као резидуална фиброза јетре као последица хепатитиса А. Међутим, након пажљивог проучавања анамнезе и као резултат циљаног прегледа (ултразвук, имунолошки тестови итд.), код већине ових пацијената, повећање величине јетре је процењено као конституционална карактеристика или као резултат других раније прележаних болести. Само код 4,5% пацијената документована је резидуална фиброза као последица хепатитиса А.

Болест жучних канала

Тачније је тумачити лезију билијарног тракта не као исход, већ као компликацију хепатитиса А, који настаје као резултат комбиноване лезије билијарног тракта вирусом и секундарном микробном флором. По својој природи, ово је дикинетички или инфламаторни процес. Често је комбинован са лезијом других делова гастроинтестиналног тракта, гастродуоденитисом, панкреатитисом, ентероколитисом.

Клинички, оштећење жучних канала манифестује се тегобама различите природе (бол у десном хипохондријуму или епигастријуму, често периодичан или пароксизмални, повезан са уносом хране, понекад осећај тежине или притиска у десном хипохондријуму, мучнина, повраћање). По правилу, бол у стомаку се јавља 2-3 месеца након хепатитиса А.

Међу 1158 посматраних пацијената са хепатитисом А, бол у стомаку је примећен код 84 случаја 6 месеци након почетка болести, што је 7,2%. Сви ови пацијенти, уз умерену хепатомегалију, жалили су се на бол у стомаку, мучнину, понекад повраћање, подригивање на празан стомак или повезано са уносом хране. Палпација је показала бол у епигастичном региону. Неки пацијенти су имали позитивне симптоме „бешике“ и хепатомегалију без изразитих субјективних тегоба. Свеобухватни клинички и лабораторијски преглед нам је омогућио да искључимо развој хроничног хепатитиса код свих ових пацијената. Ради разјашњења дијагнозе, детаљно су прегледани у гастроентеролошком центру коришћењем савремених метода истраживања (фиброгастрадуоденоскопија, колоноскопија, иригосконија, фракционо испитивање желудачног сока, дуоденална интубација итд.).

Анализа анамнестичких података показала је да је половина пацијената имала жалбе на болове у стомаку и диспептичке поремећаје пре него што су оболели од хепатитиса А. Неки пацијенти су лечени у соматским болницама због хроничног гастродуоденитиса, билијарне дискинезије, хроничног колитиса итд. Трајање ових болести пре хепатитиса А било је 1-7 година. У раним фазама реконвалесценције (2-4 недеље након отпуста из болнице за хепатитис), сви ови пацијенти су поново развили болове у стомаку и диспептичке симптоме хепатитиса А. Током прегледа, код већине је дијагностиковано погоршање хроничног гастродуоденитиса. ФГДС је у 82% случајева открио промене на слузокожи желуца и дванаестопалачног црева. У неким случајевима, у одсуству ендоскопских знакова оштећења, откривени су функционални поремећаји функције желуца која ствара киселину и секрет. Често је откривена комбинована патологија гастродуоденалног система, црева и билијарног тракта.

Ретроспективна анализа анамнестичких података показала је да је већина ових пацијената (62%) имала оптерећену наследност за гастроентеролошку патологију, која се манифестује алергијама на храну или поливалентним алергијама, бронхијалном астмом, неуродерматитисом итд.

38% пацијената није имало тегобе на бол у стомаку или било какве диспептичке поремећаје пре него што је оболело од хепатитиса А. Бол се јавио 2-3 месеца након појаве хепатитиса и био је различите природе, чешће рано након јела, ређе касно или је био константан. По правилу, бол се јављао у вези са физичким напором и био је пароксизмални или болни. Диспептични симптоми су обично укључивали мучнину, ређе повраћање, нестабилну столицу, подригивање, горушицу и затвор.

Клиничким прегледом је откривен бол при палпацији у епигастичном и пилородуоденалном региону, у десном хипохондријуму и на месту жучне кесе. Код свих ових пацијената примећено је повећање јетре (доња ивица је вирила испод ребарног лука за 2-3 цм) и позитивни „бешични“ симптоми хепатитиса А. Ендоскопија је код 76,7% пацијената открила знаке оштећења слузокоже желуца и дванаестопалачног црева. Код 63% патологија је била комбинована (гастродуоденитис), а код 16,9% - изолована (гастритис или дуоденитис). Само код 17,8% пацијената визуелно нису откривене промене на слузокожи желуца и дванаестопалачног црева. Међутим, фракциони преглед желудачног сока код неких од њих открио је поремећаје у функцији стварања киселине и секрета желуца.

У огромној већини случајева (85,7%), уз оштећење гастродуоденалне зоне, откривени су дискинетички поремећаји жучне кесе. Код неких пацијената, они су били комбиновани са аномалијом у развоју жучне кесе или са феноменима тромог холециститиса.

Дакле, такозвани резидуални ефекти или удаљене последице откривене код реконвалесцента од хепатитиса А у облику дуготрајних симптома опште астеније, нејасног бола у стомаку, увећане јетре, диспептичних тегоба и других манифестација, које се у практичном раду обично тумаче као „постепатитис синдром“, темељним циљаним прегледом се у већини случајева дешифрују као хронична гастродуоденална или хепатобилијарна патологија која је откривена или развијена у вези са хепатитисом А. Зато је, ако постоје жалбе на бол у стомаку, горушицу; мучнину или повраћање током периода реконвалесценције од хепатитиса А, неопходно спровести детаљан преглед пацијента како би се идентификовала патологија из гастродуоденалног и билијарног система. Такве реконвалесценте треба да посматра гастроентеролог и да им се прима одговарајућа терапија.

Постхепатитисна хипербилирубинемија

Постхепатитис хипербилирубинемија може се само условно повезати са вирусним хепатитисом. Према савременим схватањима, овај синдром је узрокован наследним дефектом у метаболизму билирубина, што доводи до кршења трансформације некоњугованог билирубина или кршења излучивања коњугованог билирубина и, као последица тога, до акумулације индиректне фракције билирубина (Гилбертов синдром) или директне фракције (Роторов, Дубин-Џонсонов синдром, итд.) у крви. Ово је наследна болест, а вирусни хепатитис у таквим случајевима је провоцирајући фактор који открива ову патологију, као и, на пример, физички или емоционални стрес, акутне респираторне вирусне инфекције итд.

Као последица хепатитиса А, Гилбертов синдром се развија код 1-5% пацијената, обично у првој години након акутног периода болести. Најчешће се јавља код дечака током пубертета. Водећи клинички симптом хепатитиса А је блага жутица услед умереног повећања некоњугованог билирубина у крви (обично не више од 80 μmol/l) у потпуном одсуству знакова карактеристичних за хемолитичку жутицу и вирусни хепатитис. Исто се може рећи и за Роторов и Дубин-Џонсонов синдром, с једином разликом што у овим случајевима крв садржи повећан садржај искључиво коњугованог билирубина.

Хронични хепатитис се не развија као резултат хепатитиса А.

Бенигну природу процеса и одсуство хроничности код хепатитиса А потврђују и резултати клиничких и морфолошких студија других аутора.