Хипероксалурија

Хипероксалурија је термин који се користи за описивање повишених нивоа оксалата у урину. Генерално, оксалурија се сматра нормалном ако не прелази 40 мг дневно. Иначе, сматра се патологијом - хипероксалурија.

Оксалати се производе у телу и уносе се храном. Повишени нивои су повезани са високим ризиком од формирања уринарног камена. Патолошко стање може ескалирати до развоја оксалозе, у којој постоји масивно таложење оксалата у ткивима.

Епидемиологија

Статистике показују да примарна оксалурија погађа најмање 1 особу на сваких 58.000 светске популације.

Најчешћи облик болести је тип 1. Он чини око 80% случајева, док типови 2 и 3 чине само 10% случајева.

Уопштено говорећи, кристалурија је варијација уринарног синдрома, када преглед урина открива повећано присуство кристала соли. Педијатри примећују да се такво стање открива код скоро сваке треће бебе. Специфична тежина овог кршења међу педијатријским бубрежним болестима је више од 60%. Најчешћи се сматра кристалуријом оксалата и калцијум-оксалата (75-80%). Продужена хипероксалурија подразумева промене у функцији бубрега или структурне промене у различитим нефротским деловима.

Постоје различите фазе патолошког процеса:

• претклиничка фаза (дијатеза соли);
• клиничка фаза (дисметаболичка нефропатија);
• уролитијаза.

Према епидемиолошкој статистици, калцијум оксалатна нефропатија се открива у 14% случајева педијатријских патологија уринарног система. Истовремено, интермитентна хипероксалурија откривена у детињству или адолесценцији често изазива погоршање тубулоинтерстицијалних поремећаја код одраслих, повећану учесталост комбинованих варијација уринарног синдрома, која се манифестује интензивном протеинуријом, хематуријом, симптомима мембранолизе епителијума бубрежних тубула и функције епитела бубрежних тубула, уринарног система.

Примарна хипероксалурија типа 1 се обично открива касно (у више од 30% случајева - у фази развоја терминалне бубрежне инсуфицијенције). Сваки четврти пацијент са примарном хипоксалуријом типа 2 развија терминалну хроничну бубрежну инсуфицијенцију, али код патологије типа 3 случајеви такве компликације су прилично ретки.

Узроци хипероксалурије

Оксалат је органска со која се производи у јетри током метаболичких процеса, или се уноси храном и излучује уринарном течношћу, јер нема доказану корист за тело.

Количина компоненти соли које се производе у телу и уносе храном варира од особе до особе. Познато је да многи разлози изазивају повећање нивоа оксалата. А први разлог је редовно конзумирање хране са високим присуством таквих соли.

Други највероватнији фактор је прекомерна апсорпција оксалата у цревима. Ово је могуће ако се механизам метаболизма гликолата, којим настају оксалати, убрза због губитка ензима који катализују друге механизме. Међутим, у многим случајевима, хипероксалурија се јавља без очигледног разлога. У таквој ситуацији се каже да је стање идиопатско.

У процесу везивања за калцијум формира се калцијум оксалат, што значајно повећава ризике од стварања камена у бубрезима и уринарном тракту. Преобиље се такође може акумулирати у циркулаторном систему и ткивима у целом телу. Такво стање се назива оксалоза.

Примарну хипероксалурију карактерише утицај наследних генетских дефеката на метаболизам услед недостатка ензима. Као резултат тога, ангажовани су алтернативни механизми, што подразумева повећање нивоа оксалата. Познато је неколико типова примарне патологије:

• Тип 1 се јавља у позадини недостатка аланин-глиоксилатаминотрансферазе и најчешћи је;
• Тип 2 се развија због недостатка Д-глицерол дехидрогеназе;
• Тип 3 није последица очигледног недостатка ензима, али тело производи прекомерне количине оксалата.

Интестинална хипероксалурија је резултат малапсорпције. Поремећај је повезан са проблемима апсорпције у танком цреву. Ово стање се развија:

• за хроничну дијареју;
• за инфламаторне болести црева;
• за патологије панкреаса;
• са патологијама билијарног система;
• након хируршке ресекције танког црева;
• након баријатријске операције (за губитак тежине).

Фактори ризика

Специјалисти идентификују низ фактора који стварају повољне услове за појаву хипероксалурије црева:

• смањена диуреза изазвана дијарејом;
• смањено излучивање јона магнезијума путем бубрега због поремећене интраинтестиналне апсорпције;
• Стање метаболичке ацидозе повезано са губитком бикарбоната у цревима.

Интестинална дисбактериоза игра значајну патогенетску улогу, што резултира смањењем броја бактеријских колонија (окалобацтериум формигенес) које разграђују до половине егзогеног оксалата. Недостатак ових бактерија чини оксалат доступним за апсорпцију, што доводи до повећања њиховог садржаја у крви и мокраћној течности.

Такође игра улогу у смањеном излучивању цитрата урином (инхибитори кристализације оксалата), недостатку _Б6 (инхибитор формирања оксалата).

Међу факторима ризика за секундарну хипероксалурију је генетска предиспозиција (чини до 70% случајева хипероксалурије код деце). Проблем изазива поремећај метаболизма оксалата или склоност нестабилности цитомембране. Од малог значаја су и процеси дестабилизације мембране: повећан интензитет пероксидације липида, активација ендогених фосфолипаза, повећан оксидативни метаболизам гранулоцита. Како се кисели фосфолипиди ћелијских мембрана уништавају, формирају се оксалатне "клице". Оксалати се могу формирати локално у бубрезима. Провоцирајући фактори су продужени унос сулфонамида, проблеми са животном средином, лоша исхрана, емоционално, ментално и физичко преоптерећење.

Доказано је постојање везе између развоја хипероксалурије и недиференцираних облика дисплазије везивног ткива, јер су многе аминокиселине (посебно глицин, серин) компоненте колагена.

Патогенеза

Према медицинским сазнањима, садржај оксалне киселине у организму одржавају како спољашњи извори (потрошена храна и витамин Ц), тако и унутрашњи процеси (метаболизам аминокиселина глицина и серина). Нормално је да се оксалат из хране везује за калцијум у цревима и да се излучује фецесом као нерастворљиви калцијум оксалат. Стандардна врста дијете обично укључује до 1 г оксалата, при чему се само 3-4% апсорбује у цревима.

Већина оксалата који се излучују урином формирају се током метаболичких процеса из аминокиселина као што су глицин, серин и оксипролин. Аскорбинска киселина је такође делимично укључена. Физиолошки, 10% оксалата у урину се формира из аскорбинске киселине и 40% из глицина. Прекомерне количине оксалата се елиминишу из тела углавном путем бубрега. Ако постоји прекомерна концентрација оксалата у урину, они се таложе у облику кристала. Код здравих људи, урин је врста раствора соли у динамичкој равнотежи због инхибиторних агенаса који обезбеђују растварање или дисперзију његових компоненти. Смањење инхибиторне активности повећава ризик од хипероксалурије.

Метаболизам оксалне киселине подржава и магнезијум, који директно утиче на његово излучивање, повећава растворљивост калцијум фосфата и спречава кристализацију оксалата.

Позната су два пута за етиопатогенезу хипероксалурије:

• Примарна хипероксалурија је наследна и обухвата три генетски условљена типа метаболичких поремећаја: повећано излучивање оксалата, рекурентну калцијум-оксалатну уролитијазу и/или нефрокалциноза и све већу инхибицију гломеруларне филтрације са формирањем хроничног дефицита функције бубрега.
• Секундарна хипероксалурија (понекад се назива "спонтана"), заузврат, може бити пролазна или трајна. Развија се као резултат монотоне неправилне исхране, вирусних инфекција, интеркурентних патологија. Алиментарна хипероксалурија је најчешће узрокована прекомерном конзумацијом хране богате оксалном и аскорбинском киселином.

Интестинална хипероксалурија се развија као резултат повећане апсорпције оксалата, што је карактеристично за хроничне интестиналне инфламаторне процесе и алергије на храну. Поред тога, повећана апсорпција се може приметити у било ком поремећају апсорпције масног црева: то укључује цистичну фиброзу, инсуфицијенцију панкреаса, синдром кратког црева.

Већина масних киселина се апсорбује у проксималним деловима црева. Када је апсорпција поремећена, значајан део калцијума се губи због сродне везе. Ово доводи до недостатка слободног калцијума потребног за везивање оксалата, што доводи до драматичног повећања ресорпције и излучивања оксалата урином.

Генетска хипероксалурија је редак облик аутозомно рецесивне патологије у којој постоји поремећај метаболизма глиоксилата у јетри, што резултира прекомерном производњом оксалата. Од три познате варијанте болести, примарна хипероксалурија типа 1 се сматра најчешћим и тешким поремећајем заснованим на недостатку јетреног (адхермин-зависног) пероксизомалног ензима аланин-глиоксилат оксалат аминотрансферазе. Све врсте примарне хипоксалурије карактерише повећано излучивање оксалата у урину, што узрокује развој рекурентне уролитијазе и/или повећање нефрокалцинозе, а затим, на позадини инхибиције гломеруларне филтрације, долази до таложења оксалата у ткивима и развија се системска оксалоза.

Симптоми хипероксалурије

Хипероксалурија се може манифестовати на различите начине, у зависности од области акумулације оксалата. Најчешће се ради о стварању каменца у бубрезима, при чему песак и ситни каменчићи често не изазивају никакву симптоматологију и тајно се излучују током мокрења. Већи каменци редовно изазивају бол на страни лезије. Многи пацијенти се жале на осећај печења приликом мокрења, понекад се открива крв у урину. Како се соли акумулирају, формира се стање нефрокалцинозе.

Акумулација соли у коштаном ткиву на позадини хипероксалурије одређује склоност прелома и спречава раст скелета у детињству.

Капиларна циркулација крви се погоршава, што доводи до повременог утрнућа у рукама и стопалима. У тешким случајевима на кожи се формирају чиреви.

Функција нервног система је поремећена, може се развити периферна нефропатија. Често постоји повремена слабост мишића, поремећаји координације, парализа.

Интестинална хипероксалурија се манифестује дијарејом отпорном на употребу конвенционалних лекова. Таква дијареја може изазвати дехидрацију, што само погоршава ризик од стварања камена у бубрегу.

Други могући симптоми укључују: анемију, абнормални срчани ритам и срчану инсуфицијенцију.

Хипероксалурија код деце

Први знаци хипероксалурије у детињству могу се открити већ у првој години живота, мада се најчешће поремећај бележи у годинама интензивног развоја - то јест, око 7-8 година, иу адолесценцији. У многим случајевима, хипероксалурија се открива случајно - на пример, током дијагностичких мера за вирусне инфекције, интеркурентне патологије. Понекад блиски људи детета сумњају да нешто није у реду када примете смањење дневне диурезе, преципитацију соли, појаву поновљених болова у стомаку.

Уобичајени симптоми укључују иритацију спољашњих гениталија, осећај печења током мокрења и друге дисурије. Могу се јавити честе генитоуринарне инфекције.

Визуелно, урин је засићен и може се открити видљиви седимент. Сумњив знак који указује на могућу хипероксалурију: хиперстенурија на позадини одсуства глукозурије. После неког времена постоји мала микрохематурија, протеинурија, леукоцитурија, што указује на оштећење бубрега (развија се дисметаболичка нефропатија).

Компликације и посљедице

Најопаснија компликација хипероксалурије је хронична бубрежна инсуфицијенција. Прогресија поремећаја у већини случајева доводи до смрти.

На позадини хипероксалурије у раном детињству може нарушити физички развој, успорити раст скелета. Често се таквој деци дијагностикује дислексија, артритис, миокардитис.

Генерализована оксалоза је компликована хиперпаратироидизмом, који је праћен прекомерном крхкошћу костију, изобличењем зглобова.

У развоју уролитијазе због хипероксалурије могу се јавити ови нежељени ефекти:

• хронично запаљење (пијелонефритис или циститис), уз могућу хронизацију процеса;
• паранефритис, апостематозни пијелонефритис, карбунули и бубрежни апсцеси, некроза бубрежних папила и, као резултат, сепса;
• пионефроза (терминална фаза гнојно-деструктивног пијелонефритиса).

Уз хроничну истовремену хематурију, често се развија анемија.

Дијагностика хипероксалурије

Дијагностичке мере се заснивају на клиничким манифестацијама и лабораторијским тестовима, који подразумевају, пре свега, одређивање дневног излучивања оксалата у смислу креатинина у урину.

Лабораторијски тестови су главни начин за дијагнозу хипероксалурије. Микроскопски преглед седимента урина открива оксалате, који су кристали неутралне боје који су у облику коверте. Међутим, откривање оксалата није довољна основа за коначну дијагнозу.

Биохемија дневног урина (транспорт соли) помаже да се утврди да ли је у питању хипероксалурија и хиперкалциурија. Норма индикатора оксалата је мања од 0,57 мг / килограм дневно, а калцијума - мање од 4 мг / килограм дневно.

Односи калцијум/креатинин и оксалат/креатинин су такође индикативни у дијагностичком смислу.

Ако се сумња на хипероксалурију у детињству, прописује се проучавање својства антикристалног формирања урина у односу на калцијум оксалат, који је обично смањен у патологији. Испитивање пероксида помаже у одређивању степена активности процеса оксидације липида цитомембране.

Затим се именује ултразвучна дијагностика: могу се открити ехопозитивне инклузије у карлици и чашицама.

Инструментална дијагностика, поред ултразвука, може се представити радиографијом, компјутерском томографијом. Додатно и на индикацијама се процењује састав уринарних конкремената, генетско тестирање (углавном код сумње на примарну хипероксалурију).

Диференцијална дијагноза

Приликом постављања дијагнозе хипероксалурије потребно је установити примарну или секундарну патологију, сазнати вероватноћу утицаја одређених спољних фактора.

Нормално, многе соли улазе у тело апсорпцијом у цревима. Због тога се секундарна хипероксалурија често налази на позадини претежно оксалатне дијете, поремећене апсорпције масти у цревима, као и код пацијената који прате исхрану са ниским уносом калцијума и повећаном употребом аскорбинске киселине. Код упале цревних ткива, подвргнутих операцији ресекције танког црева или желуца, примећује се повећана апсорпција органских соли и, сходно томе, повећано излучивање урином. Секундарна хипероксалурија се понекад открива код недоношчади са недостатком тежине при рођењу, као и код пацијената који су храњени парентерално. Поред тога, интоксикација етилен гликолом, који је прекурсор оксалата, понекад је узрочни фактор.

Примарна хипероксалурија захтева искључење у развоју педијатријске уролитијазе, или код пацијената са рекурентном нефрокалцинозом (или са предиспозицијом за наследну нефрокалцинозу).

За диференцијалну дијагнозу између примарне хипероксалурије првог и другог типа у међународној пракси истражују се гликолатни и оксалатни индекси у плазми, излучивање гликолата и Л-глицеринске киселине.

Третман хипероксалурије

У примарној хипероксалурији, лечење је усмерено на спречавање таложења соли у ткивима и органима, смањење производње оксалата и присуства у урину. Важну улогу играју ране дијагностичке и благовремене терапијске мере, што омогућава очување функције бубрега. Конзервативним методама се прибегава одмах након појаве сумње на хипероксалурију:

• Повећање обима уноса течности на 2-3 литра дневно са равномерном расподелом током дана, што смањује концентрацију соли у урину и смањује вероватноћу депозита оксалата у тубулима (код беба се може користити назогастрична сонда или перкутана гастростомија).
• Примена лекова на бази калијум цитрата за инхибирање кристализације калцијум оксалата и побољшање алкалне вредности урина (0,1-0,15 к по килограму дневно). пХ урина треба одржавати у распону од 6,2-6,8 (калијумова со се замењује натријум цитратом ако се дијагностикује бубрежна инсуфицијенција). Да би се побољшала растворљивост калцијум оксалата, додатно се даје неутрални фосфат (ортофосфат 30-40 мг по килограму тежине дневно са максималном дозом од 60 мг по килограму дневно) или/и магнезијум оксид од 500 мг/м² дневно усмено. Лечење ортофосфатом се прекида када се капацитет бубрежне филтрације погорша да би се спречило накупљање фосфата и погоршање секундарног хиперпаратироидизма.
• Ограничите присуство хране која садржи оксалате у исхрани (кислица, спанаћ, чоколада, итд.). Присуство калцијума у ​​исхрани није ограничено. Искључен је унос великих количина аскорбинске киселине и витамина Д.
• Адекватне дозе витамина _Б6 (ефикасне у око 20% случајева), са почетном дозом од 5 мг по килограму дневно, повећавајући до 20 мг по килограму дневно. Одговор на пиридоксин се утврђује након 12 недеља лечења: позитиван резултат се каже ако се дневно излучивање оксалата у урину смањи за најмање 30%. Ако је примена пиридоксина била неефикасна, лек се отказује. А са позитивним резултатом, витамински лек се прописује доживотно, или до радикалних промена у телу (на пример, до трансплантације јетре). Важно: лечење се спроводи под надзором лекара, јер редовне високе дозе витамина _Б6 могу довести до развоја сензорне неуропатије.

До данас нема довољно доказаних података о успешности употребе пробиотика са Окалобацтериум формигенес, који спречава апсорпцију оксалата у цревима. Иако резултати таквог третмана стручњаци препознају као охрабрујуће.

Други потенцијално обећавајући лекови:

• Деквалинијум хлорид (способан да обнови адекватан пероксизомални транспорт АГТ и инхибира погрешно циљани транспорт у митохондрије;
• Интерференција РНК (индиректно смањује производњу оксалата);
• Стирипентол (антиконвулзивни лек који помаже у смањењу синтезе оксалата у јетри).

Посебан уролошки третман је индикован за пацијенте са уролитијазом. У случају опструкције уринарног система, може се користити нефростомија, уретроскопија, стентирање уретера. Непожељно је изводити отворену операцију за уклањање камена, јер повећава ризик од акутне бубрежне инсуфицијенције, као и екстракорпоралне лититрипсије шок-таласа (због високог ризика од оштећења органа захваћеног нефрокалцинозом и микролитијазом).

По индикацијама, у компликованим случајевима, пацијенти се подвргавају дијализи, трансплантацији бубрега у виду комбиноване трансплантације бубрега и јетре, изоловане трансплантације бубрега или јетре.

Који витамин се препоручује за хипероксалурију?

Препоручује се додатно конзумирање витамина А и Е, који имају способност стабилизације мембране - односно побољшавају функционално стање мембрана бубрежних ћелија. Поред тога, ови витамини су антиоксиданси који спречавају негативно дејство слободних радикала на органе и ткива.

Осим у апотекарским препаратима, витамин А је присутан у јетри бакалара, жуманцима, свињској и говеђој јетри, млеку и кајмаку, шаргарепи и бундеви, бобицама морске кркавине, путеру.

Витамин Е се може наћи у многим биљним уљима, укључујући сунцокретово уље, кукурузно уље, сојино уље и орашасте плодове и семенке.

Пожељно је у исхрани имати витамин _Б6, који се налази у орасима, морској риби, говеђој јетри, просу, жуманцима, пшеничним клицама, белом луку. Витамин _Б6 нормализује диурезу, побољшава метаболичке процесе, учествује у метаболизму магнезијума.

Магнезијум је подједнако важна компонента која се препоручује пацијентима са оксалатуријом. У нормалним метаболичким процесима, магнезијум је у стању да веже скоро половину оксалата у урину, стварајући тако конкуренцију са калцијумом. Људи који имају магнезијум у исхрани формирају мање калцијум оксалата и више магнезијум оксалата. У јеловник треба да буду пињоли и пистаћи, бадеми и кикирики, индијски ораси, ораси и лешници, као и суво воће, хељда и овсена каша, алге и сенф, пшеница, сунцокретово семе.

Али количину аскорбинске киселине треба смањити, јер витамин Ц у оксалатурији промовише стварање камења. Аскорбинска киселина је присутна у кивију, киселом купусу, рибизли, цитрусима, шипку, слатким паприкама.

Дијета за хипероксалурију

Код хипероксалурије искључити храну која садржи природне оксалате - посебно оксалну киселину, која се у прилично великим количинама налази у какау и чоколади, рабарбари и копру, листовима киселице, целера и спанаћа, као и у цитрусима, першуну, портулаку, богатим чорбама. и желе. Смањите употребу шаргарепе, цвекле, прокулице, шпаргле и цикорије.

На јеловнику се могу наћи бундева и патлиџан, кромпир, грашак и кукуруз, житарице, бели купус и броколи, малине и купине, краставци и парадајз, паприке, хлеб, млеко и месо. Дозвољене су и печурке, диње, јабуке и кајсије.

Важно је смањити унос соли и слане хране, јер натријум убрзава излучивање калцијума преко бубрега.

Не заборавите на потребу да пијете довољно воде - најмање 30 мл на 1 кг телесне тежине (у одсуству контраиндикација). Посебно се препоручује да пијете и просту чисту воду и свежу бундеву, тиквице, краставце, сок од лубенице или чај од лимете. Дозвољено је пити минералну воду "Трускаветскаиа", Борјоми", "Ессентуки -4", "Ессентуки - 7", и друге нискоминерализоване воде са магнезијумом.

Превенција

Превентивне мере се заснивају на нормализацији метаболичких процеса, одржавању здравог састава урина и крви.

Неопходно је контролисати своју исхрану. Требало би да буде избалансиран, комплетан, са минимумом соли и шећера, брзе и готове хране, са великим уделом биљне хране.

Да би се избегла загушења у уринарном систему, потребно је уносити довољно течности, оптимално најмање 2 литра за одраслу особу. Говоримо само о чистој води за пиће: чај, кафа и прва јела се не узимају у обзир. Истовремено, лекари упозоравају: не можете стално пити засићене минералне воде, што је повезано са великим процентом састава соли.

Саставни део здравог начина живота и превенције хипероксалурије је напуштање лоших навика и адекватан одмор, укључујући ноћни сан.

Исхрана треба да садржи житарице, махунарке, млечне производе, поврће и воће, као и другу храну која помаже у алкализацији урина.

Седећи начин живота се строго не препоручује. Хиподинамија успорава одлив уринарне течности, доприносећи појави наслага у уринарном систему.

Лекарну профилаксу и узимање лекова уопште треба да прати и прилагођава. Само-лијечење је опасно и често доводи до развоја компликација.

Прогноза

Одбијање медицинске помоћи, непоштовање медицинских препорука повезано је са неповољном прогнозом за пацијента. Сваки други пацијент са примарном хипероксалуријом, почев од адолесценције, показује знаке бубрежне инсуфицијенције. До тридесете године живота, хронична бубрежна инсуфицијенција се налази код скоро 80% пацијената са хипероксалуријом.

Побољшајте прогнозу:

• рано откривање болести;
• придржавање строге дијете и режима пијења;
• Усклађеност са свим медицинским прегледима, надзор диспанзера.

Хипероксалурија је индикација за редовну анализу урина, тест Зимнитског, као и систематски ултразвук бубрега уз накнадну консултацију са нефрологом.