Хипокалцемија

Хипокалцемијом - Укупна концентрација калцијума у плазми мањи од 8.8 мг / дл (<2,20 ммол / Л) у нормалном концентрација протеина плазме једне јонизованог концентрације калцијума је мања од 4,7 мг / дл (<1.17 ммол / Л). Могући узроци укључују хипопатиреоидизам, недостатак витамина Д, болест бубрега.

Манифестације укључују парестезију, тетанију, као иу тешким условима - епилептичке нападе, енцефалопатију, срчану инсуфицијенцију. Дијагноза се заснива на одређивању нивоа калцијума у плазми. Лечење хипокалцемије подразумева администрацију калцијума, понекад у комбинацији са витамином Д.

[1], [2]

Узроци хипокалцемија

Хипокалцемија је узрокована из више разлога. Неке од њих су наведене у наставку.

Гипопаратиреоз

Хипопаратироидизам  карактерише хипокалцемија и хиперфосфатемија, често узрокујући хроничну тетанију. Хипопатрироидизам се развија са недостатком паратироидног хормона (ПТХ), често због уклањања или оштећења паратироидних жлезда током тироиднектомије. Прелазни хипопаритиреоид се примећује након суботалне тироидектомије. Стални хипопатиреоидизам се развија као резултат мање од 3% тироидектомије коју обављају искусни хирурзи. Симптоми хипокалцемије обично се развијају 24-48 сати након операције, али се могу манифестовати месецима и годинама. Недостатак ПТХ је чешћи после радикалне тхироидецтоми за рак или због хируршке интервенције на себе параштитне жлезде (међузбир или укупно паратхироидецтоми) у. Фактори ризика за тешке хипокалцемијом након субтоталне паратхироидецтоми укључују преоперативно тешку хиперкалцемију, уклањање великих аденома, повећану алкалне фосфатазе.

Идиопатски хипопатиреоидизам је ретко спорадично или хередитарно стање у којем су паратироидне жлезде одсутне или атрофиране. Појављује се у детињству. Паратироидне жлезде су понекад одсутне у аплазији тимуса и код аномалија артерија које се протежу од бронхијалних грана ( ДиГеоргеов синдром ). Друге наследне форме укључују Кс-везани генетски синдром хипопаратироидизма, Аддисон-ове болести и кандидоза на мукозу коже.

[3]

Псеудохипопаратхироидисм

Псеудохипопаратхироидисм комбинира групу поремећаја који се не карактеришу недостатком хормона, већ отпорност циљног органа на ПТХ. Постоји сложен генетски пренос ових поремећаја.

Код пацијената са типом псеудохипопаратхиреосис ла (Албригхт хередитари остеодистропхи) има мутацију у протеин аденилат циклазе стимулативно Гса1 комплекс. Као резултат, постоји поремећај у нормалном бубрежном фосфатурском одговору или повећању нивоа цАМП уринарног система у ПТХ. Код пацијената, обично као резултат хиперфосфатемије, развија се хипокалцемија. Секундарни хиперпаратироидизам и оштећење коштаног ткива могу се развити. Ассоциатед аномалије обухватају ниског раста, округло лице, ментална ретардација са калцификација базалне ганглије, а скраћења зглоба и метацарпал костију, лако хипотиреозе и других, мање значајних поремећаја ендокриног. Пошто је бубрег је експримиран само мајки алел мутираног гена, код пацијената који имају абнормалну патерналистичку ген, упркос присуству соматских знакова болести, неће развити хипокалцемијом секундарног хиперпаратиреоидизма и хиперфосфатемије; ово стање се понекад описује као псеудо псеудохипопаратхироидисм.

Постоји мање информација о псеудохипаротиреосис типа лб. Такви пацијенти имају хипокалемију, хиперфосфатемију и секундарни хиперпаратироидизам, али не постоје друге повезане аномалије.

Тип ИИ псеудохипопаратхироидисм је још мање присутан у односу на тип И. Код таквих пацијената, егзогени ПТХ повећава ниво уринарног цАМП-а, али не утиче на повећање нивоа калцијума у плазми или уринарном фосфату. Претпостављена је унутрашња отпорност на цАМП.

Недостатак витамина Д

Недостатак витамина Д може се развити услед неадекватног уноса хране или смањења апсорпције због поремећаја хепатобилија или малабсорпције црева. Такође се може развити услед промене метаболизма витамина Д, који се примећује приликом узимања одређених лекова (на примјер, фенитоин, фенобарбитал, рифампин) или као резултат недостатка излагања сунцу. Други је чести узрок развоја недостатка витамина Д код старијих особа смештених у посебне установе, а код људи који живе у земљама са сјеверном климом и носи затворену одећу (на пример, муслиманке у Енглеској). Код ракета зависности од витамина Д типа И (псеудовитамин Д-дефициенци рицкетс), која је аутосомална рецесивна болест, јавља се мутација у гену која кодира ензим 1 хидроксилазу. Обично је овај ензим у бубрезима укључен у конверзију неактивног облика хидроксихолекалциферола у активни облик 1,25 дихидроксихолекалциферол (калцитриол). Код зависног ракета витамина Д типа ИИ, циљни органи су отпорни на активни облик ензима. Постоји недостатак витамина Д, хипокалцемија и тешке хипофосфатемије. Развија се слабост мишића, бол и типичне деформације костију.

Болести бубрега

Тубулар бубрежне болести укључујући бубрежну тубуларну ацидозе проксималних услед дејства непхротокинс (нпр, тешки метали) и ацидоза дисталних бубрежним тубулима може изазвати озбиљне хипокалцемија услед абнормалне бубрежне губитка калцијума и смањити формирање бубрега калцитриола. Кадмијум посебно проузрокују оштећења хипокалцемијом стране проксималних тубула ћелија и поремећеном конверзију витамина Д.

Отказивање бубрега може довести до хипокалцемије смањењем формирања калцитриола услед директног оштећења бубрежних ћелија и инхибиције 1 хидроксилазе у хиперфосфатемији.

Други узроци хипокалцемије

Смањивање нивоа магнезијума, који се примећује са малабсорпцијом црева или неадекватним уносом хране, може изазвати хипокалцемију. Постоји релативни недостатак ПТХ и отпорност циљних органа на деловање ПТХ, што доводи до концентрације магнезија у плазми мање од 1,0 мг / дл (<0,5 ммол / л); надокнађивање недостатака побољшава нивое ПТХ и задржавање калцијума бубрега.

Акутни панкреатитис узрокује хипокалцемију, с обзиром да липолитичке супстанце које ослобађа запаљен панкреас обликују хемијска једињења с калцијумом.

Хипопротеинемија може смањити количину калцијума у плазми везану за протеин. Хипокалцемија услед смањења везивања за протеине је асимптоматска. Пошто ниво јонизованог калцијума остаје непромењен, ово стање се зове вештачка хипокалцемија.

Повећана формација коштаног ткива са кршењем хватања калција се примећује након хируршке корекције хиперпаратироидизма код пацијената са генерализованом фиброзном остеодистрофијом. Овај услов се назива синдром гладне кости.

Септични шок може узроковати хипокалцемију тако што ће потиснути ослобађање ПТХ и смањити конверзију неактивног облика витамина у калцитриол.

Хиперфосфатемија узрокује хипокалцемију захваљујући механизмима који још увек нису потпуно разумљиви. Пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом и накнадним задржавањем фосфата обично су у положају склоности.

Лекови који узрокују хипокалцемију укључују углавном оне који се користе за лечење хиперкалцемије: антиконвулзанти (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин; трансфузија више од 10 јединица цитиране крви; агенси радиоконтрастности који садрже бивалентно хелатно средство етилендиаминететраацетат.

Иако претераног лучења калцитонин треба теоретски треба да изазову хипокалцемијом код пацијената са великим бројем калцитонин циркулише у крви као резултат медуларни тироидни канцер ретко имају низак ниво калцијума у плазми.

Симптоми хипокалцемија

Хипокалцемија се често јавља асимптоматски. Присуство хипопатрироидизма се често претпоставља клиничким манифестацијама (на примјер, катаракте, калцификација базалних ганглија, хронична кандидоза у идиопатском хипопаритиреозеу).

Симптоми хипокалцемије су узроковани повредом мембранског потенцијала, што доводи до неуромускуларне раздражљивости. Грчеви мишића леђа и ногу су чешћи. Постепено развијање хипокалемије може изазвати благу дифузну енцефалопатију, мора се сумњати код пацијената са необјашњивом деменцијом, депресијом или психозом. Понекад постоји едем оптичког нерва, са продуженом хипокалемијом може се развити катаракта. Тешка хипокалцемија са нивоом калцијума у плазми мање од 7 мг / дЛ (<1,75 ммол / Л) може изазвати тетан, ларингоскопазам, генерализоване конвулзије.

Аетанија се развија са тешком хипокалемијом, али се може развити као резултат смањења јонизоване фракције плазме калцијума без значајне хипокалцемије, што се примећује код тешке алкалозе. Тхета карактерише сензорни симптоми, укључујући парестезију усана, језика, прстију, стопала; кардиоваскуларни спаз, који може бити дуг и болан; генерализовани мишићни бол, грч мишића лица. Тетан може бити изражена спонтаним симптомима или латентним, што захтева провокативне тестове за идентификацију. Латентни проток тетануса чешће се посматра код нивоа калцијума у плазми од 7-8 мг / дл (1,75-2,20 ммол / л).

Симптоми Хвостек и Тиссаур се лако изводе на пацијентовом кревету за откривање латентне тетаније. Цхвостек симптом је невољне контракције мишића у одговору на светло ударцем чекићем у пролазу фацијалног нерва испред спољашњег слушног меатус. Позитиван код <10% здравих људи и код већине пацијената са акутном хипокалцемијом, али често негативан за хроничну хипокалцемију. Симптом Тиссаурд је идентификовати Царпио педале грч у смањивању протока крви у руци помоћу плаит или манжетне Спхигмоманометер, суперпонира на подлактици за 3 минута са клима пумпне крвним притиском изнад 20 мм Хг. Чл. Троуссеау је симптом је такође приметио у алкалозе, хипомагнесемиа, хипокалемије, хиперкалемије, а око 6% људи без електролита неравнотеже.

Код пацијената са тешком хипокалемијом понекад се примећују аритмије или срчане блокаде. Када се хипокалцемија на ЕКГ обично посматра продужење итервалов КТ и СТ. Постоје и промене у реполаризацији у облику оштрих зуба Т.

Са хроничном хипокалемијом може доћи до многих других поремећаја, као што су сувоћа и летећа кожа, крхки нокти, тврда коса. Код хипокалемије, понекад се примећује кандидоза, али чешће код пацијената са идиопатским хипопаратироидизмом. Дуготрајна хипокалцемија доводи до развоја катаракте.

[4],

Дијагностика хипокалцемија

Хипокалцемија - дијагноза се заснива на одређивању укупног нивоа калцијума у плазми <8,8 мг / дл (<2,20 ммол / л). Међутим, с обзиром на то да низак ниво протеина у плазми може смањити укупан, али не и јонизовани калцијум, ниво јонизованог калцијума треба одредити нивоом албумин (кутија 1561). Ако се сумња на ниски ниво јонизованог калцијума, потребно је директно мерење упркос нормалном нивоу укупног калцијума у плазми. Код пацијената са хипокалцемијом треба проценити функцију бубрега (нпр. Азот урее у крви, креатинин), концентрације серумских фосфата, магнезијума, алкалне фосфатазе.

Ако узрок хипокалцемије није очигледан (нпр. Алкалоза, отказивање бубрега, масовна трансфузија крви), потребно је даље истраживање. Пошто је хипокалцемија главни стимулус ПТХ секреције, ниво ПТХ у хипокалцемији треба повећати. Код ниског или нормалног нивоа ПТХ, претпоставља се хипопатрироидизам. Хипопатрироидизам карактерише ниски плазма калцијум, висок ниво плазма фосфата и нормална алкална фосфатаза. Хипокалцемија са високим концентрацијама фосфата у плазми указује на бубрежну инсуфицијенцију.

Псеудохипопаратхироидисм типа И се може разликовати присуством хипокалцемије, упркос нормалним или повишеним нивоима циркулишућег ПТХ. Упркос присуству високих нивоа циркулишућег ПТХ, цАМП и фосфати су одсутни у урину. Провокативни тестови уз ињекције екстракта паратироидне жлезде или рекомбинантног хуманог ПТХ не узрокују повећање нивоа цАМП у плазми или уринима. Код пацијената са псеудохипопаратхироидисмом типа, често се посматрају скелетне аномалије, укључујући низак раст, скраћивање прве, четврте и пете метакарпалне кости. Код пацијената са типом лб, постоје манифестације бубрега без скелетних аномалија.

Код псеудохипопаратхироидисм типа ИИ, егзогени ПТХ подиже ниво цАМП у урину, али не узрокује фосфатурију или повећање концентрације калцијума у плазми. Пре дијагнозе псеудохипо-паратироидизма типа ИИ, недостатак витамина Д треба елиминисати.

Код остеомалације или рахитиса на радиографији, примећују се типичне промене у скелету. Ниво плазма фосфата често је мало смањен, ниво алкалне фосфатазе се повећава, што одражава повећану мобилизацију калцијума из кости. Одређивање нивоа активних и неактивних облика витамина Д у плазми може помоћи у диференцирању недостатка витамина Д од стања зависности од витамина Д. Породични хипофосфатемични рахитис се идентификује са придруженим бубрежним губитком фосфата.

[5], [6], [7], [8]

Третман хипокалцемија

У тетанији се интравенчно примењује 10 мл 10% раствора калцијум глуконата. Одговор може бити комплетан, али траје само неколико сати. Понављене инфузије од 20-30 мл 10% раствора калцијум глуконата у 1 Л 5% раствора декстрозе или додавање трајне инфузије могу се захтевати у наредних 12-24 сата. Инфузије калцијума су опасне код пацијената који примају дигоксин и треба их споро примењивати уз константан ЕКГ мониторинг. Ако је тетани повезана са хипомагнезијом, може се развити и прелазни одговор на примену калцијума или калијума, али потпуни опоравак може доћи само ако је компензован недостатак магнезијума.

Са пролазним хипопатрироидизмом након тироидектомије и парцијалне паратироидектомије, може бити довољно орално давање калцијума. Међутим, хипокалцемија може бити нарочито озбиљна и продужена након субтоталне паратироидектомије код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом или последњом стадијумом бубрежне болести. После операције, може се захтевати дуготрајна парентерална администрација калцијума; током 5-10 дана, можда ће бити потребно давати 1 г дневно од калцијума. Повећање алкалне фосфатазе у плазми у таквим условима може бити доказ брзог узимања калцијума код коштаног ткива. Потреба за великим количинама парентералне администрације калцијума се обично одржава све док се ниво алкалне фосфатазе не смањи.

Са хроничном хипокалцемијом, обично је довољан унос калцијума, а понекад и витамин Д. Калцијум се може узети у форми калцијум глуконата (90 г елементарног калцијум / 1 г) или калцијум карбоната (400 мг елементарног калцијума / 1 г) обезбедити један или два грама елементарног калцијума дневно. Иако је могуће користити било који облик витамина Д, аналози имају најбољи ефекат активног облика витамина: 1гидроксилированние једињења, као и синтетички Цалцитриол [1,25 (ОХ) 2Д] и псевдогидроксилированние аналоге (дигидротахистерол). Ови лекови имају активнији ефекат и брзо се елиминишу из тела. Калцитриол је нарочито користан код бубрежне инсуфицијенције, јер не захтева метаболичке промене. Код пацијената са хипопаратироидизмом, одговор се обично развија у дозама од 0,5-2 μг / дан орално. Код псеудохипопаратхироидисм, понекад се може користити само узимање калцијума. Ефекат калцитриола се постиже узимање 1-3 μг / дан.

Унос витамина Д није ефикасан без адекватног уноса калцијума (1-2 грама елементарног калцијума дневно) и фосфата. Токсичност витамина Д са тешким симптоматском хиперкалцемије може бити озбиљна компликација применом аналога витамина Д. Када се лечи контролу стабилизације нивоа калцијума калцијум концентрације у плазми мора се извршити свакодневно за први месец а затим 1-3 интервалима месеци. Одржавање дозе калцитриола или дихидротахистерола се обично смањује са временом.

Код ракете изазваног недостатком витамина Д, обично се користи доза од 400 ИУ дневно од витамина Д (у виду витамина Д2 или Д3); у присуству остеомалације у року од 6-12 недеља, прописује се доза од 5000 ИУ дневно од витамина Д, а затим се смањује на 400 ИУ дневно. У почетним фазама лечења пожељно је додатних 2 г калцијума дневно. Код пацијената са рахитисом или остеомалитетима узрокованих неадекватним излагањем сунцу, излагање сунчевој светлости или коришћење ултраљубичастих сијалица може бити довољно.

Уз ракете типа И зависности од витамина Д, ефикасан је 0,25-1,0 μг калцитриола дневно. Код пацијената са ракете типа ИИ зависности од витамина Д, употреба витамина Д за лечење није ефикасна [предложен је разумљив термин - наследни отпор на 1,25 (ОХ) 2Д].

Хипокалцемија се лечи у зависности од тежине оштећења коштаног ткива. У тешким случајевима, потребно је давати до 6 μг / кг телесне тежине или 30-60 μг / дан калцитриола допуњеног са до 3 г елементарног калцијума дневно. Код лечења витамина Д потребно је контролисати ниво калцијума у плазми; Хиперкалцемија, која се понекад развија, обично брзо реагује на промјену дозе витамина Д.