Хипосхагмус

Субкоњунктивално или интраокуларно крварење, иначе названо хипосхагмус, настаје када је оштећен мали крвни суд, услед чега се испод коњунктиве излије мала количина крви. Хипошагмус нема утицаја на квалитет визуелне функције човека и манифестује се само споља. У огромној већини случајева овај феномен не захтева посебну терапију, а код здравих људи пролази без икакве интервенције у року од неколико недеља. Хитна медицинска помоћ може бити потребна само ако је хипосхагмус изазван тешком трауматском повредом, наглим повећањем притиска (интраокуларним или артеријским), као и неким другим разлозима. [1]

Епидемиологија

Тачна статистика појаве хипосхагмуса се не води, јер већина људи са релативно малим субкоњунктивалним крварењима једноставно не тражи медицинску помоћ. Учесталост хипосхагмуса била је 2,9% у студији на 8726 пацијената, а дошло је до повећања са годинама, посебно након 50. Године. [2]Такође најчешће код младих људи у касној адолесценцији и средњих година;

Најчешћим узроком појаве патологије сматра се повећање притиска (хипертензија, физичко или стресно преоптерећење, подизање тегова, повраћање итд.), Као и повреде:

• индустријске повреде;
• спортске повреде (чешће током фудбала, хокеја, тениса, бејзбола, бокса, паинтбалла).

Нешто ређе су повреде ока које настају када се ваздушни јастук активира у несрећи.

Хипошагмус је такође уобичајен код деце - ударци и додири примљени у процесу активних игара често доводе до његове појаве.

Узроци хипосхагмус

Један од главних узрока трауме капилара укључених у систем за снабдевање крвљу коњунктиве и коњунктивне врећице је висок крвни притисак. Крв повећаном снагом утиче на крхке зидове капилара, који се пробијају, долази до крварења у субкоњунктивном простору и настаје хипошагмус.

Крвни притисак у капиларама може порасти из много разлога, на пример:

• директна повреда очију, главе, цервикоторакалне кичме;
• недовољна функција згрушавања крви;
• леукемија; [3]
• хроничне патологије кардиоваскуларног система, као што су хипертензија, коронарна болест срца, атеросклероза, стање након недавног срчаног удара;
• Петехијални хипошагмус може се јавити код фебрилних системских инфекција као што су зооноза (тсутсугамусхи болест, тифус, лептоспироза), цревна грозница, маларија, менингококна сепса, субакутни бактеријски ендокардитис, шарлах, дифтерија, грипа, велике богиње и велике богиње. [4], [5]

Акутни хеморагични коњунктивитис изазван ентеровирусом типа 70, варијантом Цоксацкие вируса А24 и ређе аденовирусом типова 8, 11 и 19, карактерише изненадни почетак фоликуларног коњунктивитиса са секретом слузи, епифором, фотофобијом, едемом капака и хемозом коњунктиве. Често је повезан са вишеструким петехијалним крварењима у горњој очној и горњој булбарној коњунктиви или широко распрострањеним субкоњунктивалним крварењем, посебно у темпоралној страни. [6], [7]

Хипошагмус је пронађен код 22,9% од 61 младог имунокомпетентног мушкарца током епидемије морбила поред коњунктивитиса, што је добро познато дијагностичко обележје малих богиња. [8]Забележено је да су пацијенти са варичелама и нормалним бројем тромбоцита развили унилатерални хипосхагмус након појаве типичних кожних осипа без икаквих других окуларних компликација.[9]

• хроничне патологије гастроинтестиналног тракта, праћене кршењем столице, честим или продуженим затвором;
• респираторне болести које су праћене нападима кашља или кихања, на пример, астматични бронхитис, хрипавац, упала плућа, туберкулоза итд.;
• ентеровирусни хеморагични коњунктивитис;
• заразне и инфламаторне цревне патологије, тровања, праћена повраћањем;
• било које болести или стања у којима се може развити асфиксија.
• коњунктивохалаза. [10], [11]
• очна амилоидоза. [12], [13]

Хипошагмус се може појавити након хируршких захвата (посебно након ласерске корекције вида), након ретро и парабулбарне примене лекова  [14],  [15]а код жена - након порођаја (нарочито тешких повезаних са дугим периодом притиска).

Фактори ризика

Коњунктивни капилари су рањивији и крхкији у поређењу са другим судовима овог калибра у телу. На њихов интегритет могу утицати различити фактори, спољашњи и унутрашњи. Посебну улогу имају злоупотреба алкохола, систематско пушење, недостатак витамина и микроелемената и стање хипоксије. Под утицајем таквих разлога, капиларна крхкост се погоршава, а периодични хипосхагмус може стећи хронични ток са привременим оштећењем видне функције.

Најчешћи изазивачки фактори у развоју хипосхагмуса су професионалне активности или бављење одређеним спортовима, при чему се повећава ризик од повреда главе, органа вида, врата и кичме. Други могући узроци су поремећаји циркулације, патологије кардиоваскуларног система, дијабетес мелитус, атеросклероза и хипертензија. [16]У овим случајевима лечење хипосхагмуса се спроводи у складу са изворном болешћу. Сматра се да је значајно повећање инциденце повезано са повећањем преваленције системске хипертензије након 50. Године; такође, дијабетес мелитус, хиперлипидемија и антикоагулантна терапија постају све учесталији са годинама. 

Са атеросклерозом и хипертензијом, апсолутно сви судови у телу пате: губе еластичност, постају крхки. Артерије се сужавају, а вене, напротив, шире. [17]

Пацијенти са дијабетес мелитусом често развијају ретиналну ангиопатију (дијабетичку ретинопатију), која такође може бити компликована не само хипосхагмусом, већ и одвајањем мрежњаче са неповратним губитком видне функције.

Други, мање уобичајени фактори који могу довести до развоја хипосхагмуса:

• туморски процеси који утичу на органе вида, мозак, кичму; [18], [19]
• миопија, увеитис, иритис;
• васкуларни дефекти;
• физичко и нервно преоптерећење.
• употреба контактних сочива. Учесталост хипосхагмуса повезаног са контактним сочивима је 5,0%. [20]
• узимање одређених лекова. Поред антикоагуланса и лекова против тромбоцита, у литератури је описано и неколико лекова повезаних са хипосхагмусом (СЦХ). Треба имати на уму да терапија интерфероном код пацијената са хроничним вирусним хепатитисом може изазвати субкоњунктивно крварење, а ретинопатија и антивирусна терапија, укључујући интерферон полиетилен глициран и рибавирин, могу изазвати хипосхагмус поред васкуларних офталмолошких нуспојава. [21], [22]

Патогенеза

Хипошагмус је ослобађање крви (хеморагичне течности) из васкулатуре коњунктивне мембране са даљим накупљањем у процепу између склере (бела мембрана ока) и коњунктиве. Очна коњунктива је спољна влакнаста мембрана која је локализована са унутрашње стране капака и са спољне стране ока. Визуелно, ово је танак провидан филм кроз који је савршено видљиво било које субкоњунктивно крварење: на позадини протеинске мембране појављују се црвене мрље, пруге или мрље, које могу променити боју у жућкасту или тамну.

Коњунктивна мембрана је веома важна за одржавање одговарајуће функције органа вида: мембранске структуре производе сузне секреције, без којих ће доћи до поремећаја хидролипидног стања очију. Осим тога, љуска је засићена бројним малим капиларама - посудама малог пречника. Зидови капилара коњунктиве су прилично рањиви и крхки. Није их тешко повредити ако крвни притисак благо порасте - нарочито, при кашљу, повраћању, јаким вибрацијама итд. [23]

Крв која излази из повређеног капилара тече испод везне мембране, меша се са сузним секретом, што резултира хеморагичном тајном, а то је хипосхагмус.

Симптоми хипосхагмус

Симптоматологија хипосхагме је логична и сасвим разумљива: крв напушта капиларни суд као резултат једног или другог разлога (лоше згрушавање, абнормалности тромбоцита, поремећаји ендотела мембране итд.), Формира крвни угрушак, који се манифестује себе као неку врсту гримизне тачке. [24]

Већина пацијената са хипосхагмусом не изражава јасне притужбе повезане са оштећењем вида или тешком нелагодом и болом. Поред спољних манифестација, други симптоми су изузетно ретки и могу бити карактеристични само за трећи степен хипосхагмуса, када површина лезије са хематомом прелази ¾ целог субкоњунктивног простора. У сличној ситуацији придружују се следећи знаци хипосхагмуса:

• блага нелагодност која вам може сметати када трепнете;
• слабо изражен осећај страног предмета у оку, у одсуству сензације убода и сечења;
• црвена тачка се споља визуализује чак и са велике удаљености.

Пошто коњунктивна мембрана нема сензорне неуроне који примају светлост, појава хипосхагмуса нема утицаја на функционисање система за визуелну анализу, па оштрина вида (централна и периферна) није нарушена.

Непосредни тренутак крварења и формирања хипосхагмуса обично пролази неприметно. Особа примећује прве знакове након што се погледа у огледало. На белом делу ока налази се црвена (крвава) мрља различитих величина. Бол и оштећење вида у великој већини случајева су одсутни.

Трауматски хипосхагмус ока

Субкоњунктивално крварење изазвано траумом лако се визуелно идентификује. Тачка хипосхагмуса може бити мала или прилично опсежна, заузимајући више од половине или чак целе површине очне јабучице, па се чак протеже и изван ње.

Мали хипосхагмус је безопасан, не изазива оштећење вида и раствара се без трага за кратко време. Али мора се схватити да опсежно трауматско крварење може указивати на субкоњунктивну руптуру склере, што указује на отворену повреду ока. За медицинског радника важно је искључити пролазну руптуру склере у случају широко распрострањеног хипосхагмуса. Ово се узима у обзир при спровођењу дијагностике, која нужно укључује дијафаноскопију и ревизију склере, као и одређивање симптома Припецхека - бола у пројекцији субкоњунктивног оштећења склере код пацијената са масивним хипошагмусом при сондирању стакленом шипком. Процена симптома се врши након пре-анестезије очне јабучице.

Фазе

Хипошагмус је подељен према подручју субкоњунктивалног крварења:

• На првом степену хипосхагмуса, субкоњунктивни простор је испуњен са мање од ¼, док за пацијента практично нема непријатности.
• Код ИИ степена хипосхагмуса, попуњавање субкоњунктивног простора је од ¼ до ½, а симптоми су изразито слаби.
• У ИИИ степену, захваћено је више од ½ субкоњунктивног простора, па пацијенти могу осетити благу нелагоду приликом трептања. Бол и оштећење вида су неуобичајени.

Ако је испуњено више од ¾ субкоњунктивног простора, они говоре о израженој трећој фази хипосхагмуса. Стање може бити праћено озбиљнијом нелагодом, непријатним сензацијама страног предмета у оку. У таквој ситуацији морате се обратити лекару.

Компликације и посљедице

Хипошагмус је веома ретко компликован другим патологијама. Хеморагична течност која се накупља између коњунктиве и склере постепено се раствара, мрља нестаје. Колико брзо долази до овог процеса зависи од неколико фактора, а главни је степен крварења. Може се препознати по боји хипосхагмуса.

Мрља црвене боје указује на то да је оштећено само неколико капилара. Овај проблем обично нестаје након неколико дана, капиларе се брзо опораве без икаквих последица.

Мрља са бордо нијансом, која се шири на приближно 50% беле површине, нестаје у року од 2-3 недеље без компликација.

Мрља налик на угрушак крви која се простире на више од 50% очне површине указује на оштећење оптичког ткива. У таквој ситуацији могуће су компликације са хипосхагмусом, боље је потражити квалификовани медицински савет.

У тешким случајевима могуће је смањити оштрину и квалитет визуелне функције, појаву варница, бљескова светлости и летећих мрља пред очима. Није искључена вероватноћа добијања инфекције са развојем заразних и запаљенских процеса у оку.

Хипошагмус има прилично непријатан изглед, али овај феномен не би требало да плаши: упркос спољним манифестацијама, крвава мрља не утиче на опште здравствено стање и не утиче на функционалност органа вида. Међутим, ако је тачка велика или се понавља, потребно је консултовати офталмолога.

Дијагностика хипосхагмус

Почетна фаза дијагнозе хипосхагмуса састоји се од спољног прегледа, процене визуелног стања ока, одређивања величине тачке и размере захваћеног субкоњунктивног простора.

Да би се искључила вероватноћа инфекција и запаљенских процеса у коњунктиви, врши се биомикроскопија. Да би се идентификовала друга могућа крварења и крварења која захваћају предњу очну комору, врши се гониоскопија - поступак током којег се предња комора прегледа помоћу прорезане лампе и посебних наочара - гониолина.

Током прегледа, лекару је веома важно да искључи оштећење интегритета централне венске жиле мрежњаче, као и саме ретине и оптичког нерва. За ово се врши офталмоскопија фундуса.

Лабораторијски тестови за хипосхагмус укључују општи тест крви са коагулограмом. Таква дијагноза је неопходна за могућу идентификацију провокативних фактора који захтевају системску терапију. Говоримо о хемостатским поремећајима, коагуло и хемоглобинопатијама итд.

Инструментална дијагностика за пацијенте са хипосхагмусом прописује се у оквиру откривања офталмолошких патологија, траума видног апарата, болести кардиоваскуларног система и хематопоетских органа. У неким случајевима потребне су такве дијагностичке процедуре:

• ултразвучни преглед трбушних органа;
• ултразвучни преглед грудног коша, срца;
• ангиографија;
• МРИ мозга;
• флуороскопија.

Према резултатима истраживања, лекар може саставити потпуну клиничку слику, пронаћи узрок појаве хипосхагмуса и поставити дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

Веома је важно разликовати уобичајени хипосхагмус од других болести са сличним клиничким манифестацијама - нарочито од хипофталмуса и хифеме.

	Са хипосхагмусом	Са хифемом	Са хемофталмосом
Место крварења	У субкоњунктивном простору	У предњој очној комори у зони шаренице	У стакластом тијелу
Фотофобија	Одсутан	Поклон	Поклон
Појава "магле" пред очима	Одсутан	Поклон	Поклон
Дисфункција механизма визуелне анализе	Само на ИИИ степену патологије, при пуњењу крвним угрушком више од ¾ субкоњунктивног простора	Поклон	Поклон
Неуролошки знаци	Одсутан	Вероватно	У већини случајева постоје

Третман хипосхагмус

Код велике већине пацијената са хипосхагмусом патологија нестаје без икакве интервенције у року од 1-3 недеље: нема потребе за посебним третманом. Први третман описан у литератури била је ваздушна терапија (ЗРАЧНА ТЕРАПИЈА). [25] Само понекад је потребно спровести терапију која уклања главни узрок крварења - на пример, лекар прописује лекове за исправљање згрушавања крви итд.

У зависности од индикација, са хипосхагмусом, лекар може прописати следеће лекове:

• Спољашњи антимикробни агенси - капи за очи Левофлоксацин, Левомицетин, Тобрекс - прописују се за доказан инфективни процес у оку.
• Припреме за уклањање сувоће слузокоже - Визин, Тауфон, Вештачке сузе - прописују се за одржавање одговарајуће хидратације и активирање регенерације ћелија. Захваљујући таквим лековима долази до стабилизације и збијања предкорнеалног лакрималног филма, а ресорпција хипосхагмуса се убрзава. Наведена средства се укапавају у очи 5-6 пута дневно.
• Препарати са ангиопротективним и вазодилатацијским својствима - Диосмин, Пентоксифилин, Винкармин - олакшавају капиларну циркулацију крви, јачају васкуларне зидове, чине их еластичним. Осим тога, ангиопротектори спречавају васкуларну конгестију у хипосхагмусу.

Лечење лековима допуњује се узимањем мултивитаминских комплексних препарата. Ово је неопходно за исправљање визуелне функције и побољшање стања зидова капилара. Комплекси морају садржавати аскорбинску киселину, витамине А и Е, Б, као и хром, цинк. Ако је хипосхагмус стекао хронични понављајући ток, тада се повећава дозирање витамина, додаје се витамин П.

Пацијентима са тешком хипосхагмом узрокованом акутним хеморагичним коњунктивитисом се дају назалне и темпоралне субкоњунктивне ињекције ткивног активатора плазминогена. [26],  [27], [28]

Пацијенти са хипертензијом, дијабетес мелитусом, атеросклерозом лече се одговарајућим болестима. Ако је пацијент са хипосхагмусом узимао антиагрегационе или антикоагулантне лекове,  [29] они се отказују и врши се свеобухватан преглед тела уз даљу корекцију рецепата.

Превенција

Не постоје посебне превентивне мере за спречавање појаве хипосхагмуса. Лекари саветују да унапред размисле о спречавању повреда главе, а посебно органа вида, зашто користити заштитне уређаје при обављању професионалних активности, током бављења спортом итд. Осим тога, важно је одржавати сопствено здравље, пратити крвни притисак и ниво шећера у крви...

Превентивне мере могу се усмерити и на оптимизацију рада кардиоваскуларног система, на јачање васкуларног зида и осигурање његове еластичности:

• Исхрана треба да буде потпуна и разноврсна, уз укључивање у исхрану биљне хране богате витаминима и минералима. Императив је редовно конзумирање морске рибе, биља, поврћа, бобичастог воћа, махунарки. Ови производи ће помоћи у јачању капиларне мреже и спречавању крхкости крвних судова.
• Да би се избегли феномени ткивне хипоксије, треба одржавати физичку активност, ходати најмање 1-1,5 сати дневно.
• У присуству опасности на послу, важно је заштитити органе вида уз помоћ посебних штитова или наочара.
• Гимнастику за очи треба изводити свакодневно, што укључује скуп вежби за подршку васкуларног тонуса и побољшање микроциркулације. Обично се таква гимнастика састоји од понављајућег стискања, трептања, окретања очних јабучица итд.

Да би се спречио хипосхагмус, потребно је најмање једном годишње посетити офталмолога. Ако постоје соматске болести - посебно дијабетес мелитус или хипертензија - обавезан лекарски преглед сваких шест месеци је важан.

Прогноза

Хипошагмус је патолошко стање које карактерише ослобађање крви и хеморагичне течности у простор између протеина очне мембране и коњунктиве. Стање обично није праћено развојем компликација и независно се елиминише неколико дана (понекад и недеља). У великој већини случајева није потребан посебан третман. Потреба за терапијом лековима јавља се са развојем заразних и упалних процеса, или у присуству примарних болести које су покренуле настанак хипошагмуса. [30]

Генерално, за пацијенте са хипосхагмусом, прогноза је претежно повољна. Практични офталмолози примећују да се овај поремећај ретко преноси у озбиљне компликације.

Ако се код пацијента развије хронични рекурентни хипосхагмус, препоручује се преглед код лекара ради превентивног прегледа најмање сваких 6 месеци. Редовне контроле минимизирају вероватноћу рецидива.