Диплопија: бинокуларна, монокуларна

Поремећај вида у коме особа гледа у један предмет, али види два (у вертикалној равни или хоризонтали) дефинише се као диплопија (од грчког диплоос - двоструко и опс - око).[1]

Епидемиологија

Према клиничким студијама, диплопија је бинокуларна у 89% случајева. Гигантоцелуларни артеритис је главни узрок диплопије у 3-15% случајева.

Диплопија се примећује код 50-60% пацијената са миастенијом гравис и прогресивном супрануклеарном парализом.

Када се двоструки вид јави само на једном оку, скоро 11% случајева је узроковано траумом лица, болешћу штитне жлезде или офталмолошким проблемима везаним за узраст. А код скоро истог броја пацијената овај поремећај вида настаје услед дисфункције виших механизама контроле покрета очију.

Узроци диплопије

Специјалисти називају такве главне узроке овог поремећаја вида, [2]као што су:

• офталмолошки проблеми у виду замућења сочива (катаракте) или стакластог тела, оштећења мрежњаче или ириса, аномалија рожњаче - кератоконуса , рефрактивних поремећаја (посебно некоригованог астигматизма ), понекад недостатка сувог ока и сузног филма и идиопатске упале или тумора орбита ока;
• Ограничење кретања једног или више екстраокуларних (окуломоторних) мишића, који обезбеђују кретање очних јабучица и фиксацију њиховог положаја - због њихове слабости у мијастенији гравис (миастенија гравис), као и због парезе/парализе.

Оштећење кранијалних нерава, можданог стабла и демијелинизујућа обољења (мијелитис, мултипла склероза, Гуиллаин-Барре синдром) могу изазвати диплопију у лезијама кранијалних нерава, [3]инервирајући мишиће ока. Диплопија је једна од манифестација дегенеративних промена ЦНС - можданог стабла и базалних језгара - код прогресивне супрануклеарне парализе , Паркинсонове болести, као и лезија структура аутономног нервног система, као код Парино синдрома .

Посттрауматска диплопија - у већини случајева након ударца у лице, као и код прелома очне дупље (очног дна) - повезана је са оштећењем ИИИ кранијалног нерва, што резултира денервацијом доњег правог окуломоторног мишића (м. рецтус инфериор).

Диплопија након можданог удара - хеморагична (интрацеребрална хеморагија) или исхемијска (инфаркт мозга) - појављује се због поремећене церебралне циркулације. Диплопија васкуларне генезе се развија у случајевима грануломатозног запаљења аорте и њених грана - гигантоцелуларног артеритиса , као и интракранијалних анеуризме.

Двоструки вид код дијабетеса или проблема са штитном жлездом, као што је аутоимуни хронични тироидитис , сматра се диплопијом у ендокриној офталмопатији. У првом случају, узрок је непотпуна парализа окуломоторног нерва - дијабетичка офталмоплегија (офталмопареза) . А код тироидитиса постоји хиперплазија ткива мишићног левка орбите ока са егзофталмусом .

Деформација интервертебралних дискова у вратној кичми и компресија кичмене артерије са сужењем њеног лумена и пропадањем трофичног нервног ткива објашњава се диплопијом код цервикалне или стеохондрозе .

Део алкохолне полинеуропатије се сматра алкохолном диплопијом; критични недостатак тиамина (витамина Б1) код људи са хроничном зависношћу од алкохола доводи до онога што је познато као Верникеова енцефалопатија, у којој су захваћени мождано стабло и ИИИ пар церебралних нерава.

Диплопија се може развити након операције ока због катаракте, глаукома, страбизма или одвајања мрежњаче због оштећења екстраокуларних мишића.

Шта може изазвати диплопија код деце? Пре свега због скривеног страбизма - хетерофорије , иако неусклађеност погледа при рођењу или у првим годинама живота можда неће бити праћена удвостручењем, јер је ЦНС детета у развоју у стању да потисне слику коју перципира одступајуће око. Постоји ризик од губитка вида у овом оку.

О томе када и зашто се страбизам и диплопија комбинују прочитајте у публикацијама:

• Спојени страбизам
• Паралитички страбизам

Диплопија се примећује код многих генетски условљених синдрома код деце, на пример код Арнолд-Кијаријевог синдрома , Дуанеовог, Браунова синдрома итд.

Поред тога, појава диплопије може бити последица оштећења можданог ткива (субкортикалних неурона) вирусом морбила (Меаслес морбилливирус), што доводи до развоја субакутног склерозирајућег паненцефалитиса .

Прочитајте и - Поремећај покрета очију са двоструким видом

Фактори ризика

Фактори ризика укључују:

• Краниоцеребралне повреде са блокадом нерва, повећан церебрални притисак, формирање каротидно-кавернозног споја ;
• контузије и повреде ока ;
• запаљење мембрана мозга (менингитис);
• хронична артеријска хипертензија (претећи развојем можданог удара);
• дијабетес;
• повишен ниво тироидних хормона код тиреотоксикозе или дифузне токсичне струме (базална струма) ;
• Херпес зостер (херпес зостер са вирусом Варицелла зостер који утиче на ганглије церебралних нерава);
• Интрацеребралне и максилофацијалне неоплазме (укључујући цистичне неоплазме);
• Анатомске аномалије лобање лица код конгениталних (синдромалних) дисостоза и очних манифестација краниосиностоза .

Патогенеза

Покрети ока померају визуелне надражаје у централну фовеу централис жуте тачке или макулу (мацула лутеа) мрежњаче и одржавају фиксацију фовее централис на покретном објекту или током покрета главе. Ове покрете обезбеђује очни моторички систем: очни моторни нерви и језгра у можданом стаблу, вестибуларне структуре и екстраокуларни мишићи.

Приликом разматрања механизма развоја диплопије треба узети у обзир могућност нуклеарних и инфрануклеарних поремећаја кретања очију у лезијама било ког нерва који обезбеђује функције екстраокуларних мишића:

• окуломоторни нерв (ИИИ паранервус оцуломоториус),[4]
• блок нерв (ИВ пар - нервус троцхлеарис),[5]
• нерва који се повлачи (ВИ пар - нервус абдуценс).

Сви они прелазе из можданог стабла или можданог моста у субарахноидални простор, а затим се спајају у кавернозним синусима испуњеним венском крвљу (кавернозни синуси) на бочним странама хипофизе. Из ових синуса нерви прате један за другим у горњи очни прорез, а из њега сваки од њих прелази у „свој” мишић, формирајући неуромишићни спој.

Дакле, лезије које изазивају двоструки вид могу бити по целој дужини ових нерава, укључујући околне структуре, као и абнормалности екстраокуларних мишића и дисфункција неуромускуларног споја (карактеристична за мијастенију гравис).[6]

Кључну улогу у патогенези диплопије имају и супрануклеарни поремећаји покрета очију, који настају услед лезија изнад нивоа језгара окуломоторних нерава – у кортексу великог мозга, предњем кортексу и горњем туберкулу средњег мозга и малом мозгу. Укључују тоничну девијацију погледа, поремећаје сакадичног (брзог) и глатког трагања (истовремено кретање оба ока између фаза фиксације погледа). Визуелно фокусирање је оштећено код диплопије; постоји недостатак конвергенције (конвергенција визуелних оса); недостатак дивергенције (дивергенција визуелних осе); абнормалности фузије (бифовеална фузија) - комбиновање визуелних ексцитација из одговарајућих слика ретине у једну визуелну перцепцију.

Патогенеза диплопије је детаљније разматрана у публикацији - Зашто двоструки вид и шта да радимо?

Обрасци

Постоје различите врсте диплопије. Приликом померања осе вида нестаје двоструки вид када се једно око затвори, али у присуству офталмолошких проблема (патологије сочива, рожњаче или мрежњаче) примећује се монокуларна диплопија - двоструки вид који се јавља при гледању једним оком.. Али када пацијенти са монокуларном диплопијом било које етиологије затворе захваћено око, виде једну слику.

Двоструки вид на оба ока - бинокуларна диплопија - настаје када се слике које примају два ока не поклапају у потпуности, померајући се једна у односу на другу. Такво померање може настати изненада као последица васкуларног оштећења у можданом удару, а постепено напредовање патологије је карактеристично за компресијске лезије било ког од кранијалних окуломоторних нерава. У овом случају, слика престаје да се удвостручује ако особа затвори једно око.

У зависности од равни померања, диплопија може бити вертикална, хоризонтална и коса (коса и торзиона).

Двоструки вид у вертикалној равни – вертикална диплопија/диплопија када се гледа надоле – резултат је парализе или лезије блока (ИВ) нерва , који инервира горњи коси мишић ока (м.обликуус супериор). Често се примећује код мијастеније гравис, хипертиреозе, неоплазме локализоване у орбити ока, супрануклеарних лезија. А у случају трауме очне орбите, негативан притисак у параназалним синусима може имати компресивни ефекат на доњи зид очне дупље, захватајући доњи ректус мишић ока, што доводи до вертикалне диплопије са немогућношћу подигните оболело око нагоре – односно када гледате надоле. Оштећење диверзивног (ВИ) кранијалног нерва, с друге стране, изазива диплопију када се гледа у страну.

Посебност хоризонталне диплопије, која погађа многе пацијенте са Паркинсоновом болешћу и мултиплом склерозом, је да се јавља тек након дужег посматрања блиских објеката. Настанак ове врсте двоструког вида најчешће се повезује са парализом ВИ нерва и поремећеном инервацијом бочног правог мишића (м. езотропија (конвергентни страбизам); инсуфицијенција дивергенције у старости, идиопатска немогућност поравнања очију при фокусирању на блиски објекти (конвергенцијска инсуфицијенција) код деце и одраслих са бочним медуларним синдромом - лезијом снопа средњег нервног стабла (одговорног за координацију покрета очију) и са повезаним поремећајем бочног погледа - интернуклеарна офталмоплегија .

Коса и торзиона диплопија (са косим двоструким видом) повезана је са парезом горњих и доњих ректусних мишића и латералним медуларним синдромом, примарним тумором орбите, окуломоторном (ИИИ) неуропатијом, Паринаудовим или Миллер-Фисхеровим синдромом. Пацијенти са таквом диплопијом имају нагиб главе на супротну страну.

Пролазна диплопија (интермитентна диплопија) се јавља код пацијената са катаплексијом , интоксикацијом алкохолом, употребом одређених лекова; повреде главе, као што је потрес мозга. И упорна диплопија (бинокуларна) се развија са померањем макуле или централне фовее, код пацијената са изолованом лезијом ИИИ кранијалног нерва или декомпензованом конгениталном парализом ИВ нерва.

Двоструки вид повезан са поремећајем фузије – процес централне и периферне сензорне фузије, односно комбиновања слика из сваког ока у једно – дефинише се као сензорна диплопија.

У случајевима када се хоризонталне осе очију не поклапају, слике левог и десног ока могу „заменити“ места, а то је бинокуларна унакрсна диплопија.

Компликације и посљедице

Главна компликација саме диплопије је нелагодност коју пацијент доживљава и немогућност обављања многих активности (нпр. вожња аутомобила, извођење прецизних радњи). Наравно, патологије које изазивају диплопију имају своје компликације и последице.

Диплопија и инвалидност. Озбиљна, неисправљива двострука визија на оба ока озбиљно нарушава радну способност и може довести до инвалидитета.

Дијагностика диплопије

За дијагнозу диплопије неопходна је детаљна анамнеза и клинички преглед пацијента. Обавља се очни преглед и очна моторика – преглед покрета ока са Хесс сцреен тестом, који омогућава објективну процену унутрашњег и спољашњег опсега ротације сваког ока.

Код монокуларне диплопије, рефрактометрија и оклудерски тест су обавезни.

Користе се и друге инструменталне дијагностике, као што су офталмоскопија , рефрактометрија, радиографија очне дупље, магнетна резонанца (МРИ) мозга .

Раде се: општа крвна слика, Ц-реактивни протеин, ниво тироидних хормона, различита аутоантитела, итд. Анализира се течност и ради се бактеријски преглед сузне течности и размаза коњунктиве. Ради се анализа течности и бактеријски преглед сузне течности и размаза коњунктиве.[7]

За пацијенте са диплопијом, диференцијална дијагноза подразумева тражење специфичног узрока овог поремећаја вида.

Третман диплопије

Лечење диплопије увек зависи од њеног узрока. На пример, у случају пролазног бинокуларног двоструког вида због инсуфицијенције конвергенције, примењује се корекција диплопије наочарима; за диплопију се користе призматичне наочаре: на сочиво наочара је причвршћена такозвана Френелова призма – танак провидни пластични лим са угаоним жлебовима који стварају призматични ефекат (мењају правац слике која улази у око). [8],[9]

Користе се повез за очи или наочаре са оклузивним сочивом.

Ботокс (ботулинум токсин) се може убризгати у јачи очни мишић да би се обновио ослабљени екстраокуларни мишић.[10]

Касцхенко ортоптичке вежбе за диплопију су прописане да помогну у обнављању фузионог рефлекса очију; детаљно су описани у публикацији – Страбизам – Лечење

За суве очи користе се одговарајуће капи за очи за диплопију. Опхтхалек или Емоксипин капи које садрже метил етилпиридинол хидрохлорид за диплопију могу се прописати у случају посттрауматског интраокуларног крварења или акутног поремећаја церебралне циркулације у случају можданог удара.

Хируршко лечење се користи за уклањање катаракте, узнапредовали кератоконус, оштећење мрежњаче, макуларна фиброза; Операција диплопије се изводи ради уклањања тумора орбите ока или мозга, прелома очне дупље, проблема са штитном жлездом.[11]

Више информација у причи - Лечење двоструког вида

Превенција

С обзиром на широк спектар узрока и фактора ризика, тешко је спречити диплопију, ау многим случајевима је њена превенција једноставно немогућа. Али благовремено лечење болести које доводе до овог проблема са видом може дати добре резултате.

Прогноза

Прогноза диплопије је индивидуална и у потпуности зависи од основног стања које је узрокује.