Хистеросалпингографија

Хистеросалпингографија је рендгенски преглед материце и јајовода када су њихове шупљине испуњене контрастним средствима. Метода се користи у гинеколошкој пракси за утврђивање проходности јајовода, за идентификацију анатомских промена у зидовима материчне дупље. Хистеросалпингографија омогућава откривање знакова адхезија у карличном подручју. За извођење хистеросалпингографије користе се водорастворљиви радиопактни агенси (веротраст, уротраст, верографин, итд.). Због својих својстава, ове супстанце пружају јаснију слику пукотина, лакуна, испупчења и ниша у зиду материце, а такође и контрастних адхезија у карличној дупљи.

Хистеросалпингографија за одређивање проходности јајовода најбоље се изводи у првој фази менструалног циклуса 5.-7. дана. Хистерографија има одређену вредност у дијагнози сексуалног инфантилизма, аномалија у развоју материце. Нормално, однос дужине шупљине и дужине цервикалног канала је 2:1, код инфантилизма 1:2 са израженим набором слузокоже цервикалног канала.

Глостеросалпингографија се може изводити само у одсуству инфламаторних болести гениталних органа.

Током хистероскопије понекад је тешко проценити облик и величину материчне дупље, величину и локацију интраутериних структура и њихове односе. Може доћи до потешкоћа у дијагностиковању патолошких структура које се налазе ван материчне дупље у дебљини миометријума, као и у случају распрострањених интраутериних адхезија и неких малформација материце. У таквим случајевима, хистерографија пружа вредне додатне информације.

Дуги низ година, рендгенски преглед карличних органа био је главна метода за дијагностиковање гинеколошке патологије. Хистеросалпингографију је предложио 1909. године Н. М. Неменов, који је препоручио увођење Луголовог раствора у материчну дупљу ради контрастирања унутрашњих гениталних органа жена. Риндфлајш је 1910. године увео раствор бизмута у материчну дупљу. Накнадно су предложена контрастна средства растворљива у уљу и води. Свако од њих има своје предности и мане. Лекар који спроводи преглед мора знати њихова својства, јер од тога зависи технологија прегледа и исправна интерпретација добијених слика. Контрастна средства растворљива у води брже пролазе кроз материчну дупљу и јајоводе, па је потребна већа количина лека. Преглед се најбоље спроводи под контролом монитора, посматрајући пролазак контрастног средства током његовог увођења. Приликом употребе уљаних контрастних средстава потребна је мала количина лека; за дијагнозу перитубалних адхезија неопходан је одложени (након 24 сата) преглед.

За увођење контрастног средства користе се разне каниле, укључујући и оне са вакуумским капицама. Јодер је 1988. године предложио употребу балона који се убацује кроз цервикални канал и надува уношењем 2 мл стерилног раствора или ваздуха у њега. Таква сонда је веома погодна за преглед ради разјашњења стања јајовода, али истовремено се може превидети нека патологија у доњем сегменту материце. Аутори књиге користе материчне сонде-манипулаторе компаније „Карл Шторц“.

Пре извођења хистеросалпингографије, потребно је испитати брисеве узете из цервикалног канала на флору. III степен чистоће бриса је препознат као контраиндикација за студију.

Да би се искључили лажно позитивни резултати (спазм проксималног дела јајовода), антиспазмодици и седативи се примењују 2 сата пре поступка.

Време хистеросалпингографије зависи од сврхе студије, али најчешће се изводи 7.-8. дана менструалног циклуса. За дијагнозу истмичко-цервикалне инсуфицијенције, хистерографија се изводи пре менструације, када је ширење доњег сегмента материце максимално.

Преглед се спроводи у опремљеној рендгенској соби, пожељно под контролом монитора. Пацијент је на рендгенском столу са савијеним ногама у коленима и куковима.

Након третирања вагине алкохолом, грлић материце се фиксира форцепсом у облику метка, канила се поставља у цервикални канал, затим се кроз њу постепено уводи 10-20 мл контрастног средства. Пре његовог увођења, потребно је уклонити мехуриће ваздуха из каниле и обезбедити херметички контакт између каниле и грлића материце.

Под контролом монитора се посматра пролазак контрастног средства и пуњење материчне дупље, бирају се најоптималнији тренуци за снимање на рендгенском снимку. Ако не постоји могућност визуелне контроле пролаза контрастног средства, прво се уводи мала количина истог (5-10 мл), прави се рендгенски снимак, затим се врши гушће пуњење материчне дупље контрастним средством (15-20 мл) и поново се прави рендгенски снимак.

Приликом употребе контрастног средства растворљивог у води, препоручљиво је снимити слику на рендгенском снимку у тренутку примене, пошто оно брзо истиче из материчне дупље ако су јајоводи проходни. Неопходан је рендгенски снимак у антеропостериорној пројекцији да би се утврдила тачна локација дефекта пуњења. За преглед цервикалног канала препоручљиво је направити додатни рендгенски снимак одмах након вађења каниле. Одложени рендгенски снимак (након 20 минута када се користи контрастно средство растворљиво у води и након 24 сата када се користи уљано контрастно средство) се изводи код неплодних пацијенткиња ради процене дистрибуције контраста у малој карлици.

Нормално, матерична дупља има троугласти облик и глатке, равне ивице. Горња ивица (дно материце) може бити овална, конкавна или седласта, углови материце су у облику оштрих углова. Нормални доњи сегмент има глатке, равне границе. Уколико постоји историја царског реза, могуће је открити капсулиране шупљине или клинасте дивертикуле у пределу ожиљка. У случају патологије цервикалног канала, могући су дефекти пуњења, његово прекомерно проширење, канал може имати назубљену контуру.

У случају интраутерине патологије, сенка материце на хистерограму је деформисана. Разликују се директни и индиректни знаци промена.

Директни укључују дефекте пуњења и контурне сенке, индиректни укључују закривљеност материчне шупљине, њено проширење или смањење величине. Темељна анализа ових знакова нам омогућава да са високом тачношћу утврдимо врсту патологије.

Субмукозни миом материце. Хистерографију (метрографију) користе многи истраживачи за дијагностиковање субмукозног миома материце. Према њиховим подацима, подударност радиолошких и хистолошких дијагноза флуктуира са учесталошћу од 58 до 85%.

Радиолошки знаци фиброида укључују ширење и закривљеност сенке материце.

У субмукозним миоматозним чворовима видљиви су дефекти пуњења са јасним контурама, често на широкој бази.

Већина аутора указује да радиографски симптоми субмукозног миома нису патогномонични, већ се налазе и код других патолошких процеса у материци: великих ендометријалних полипа, нодуларне аденомиозе, рака материце. Донекле, дијагностичка вредност метрографије је смањена немогућношћу њеног спровођења у случају продуженог крвавог исцедка. Тренутно, због високог нивоа и могућности ултразвучне опреме, као и широког увођења хистероскопије, метрографија се ретко користи за дијагностиковање субмукозних чворова.

Аденомиоза се радиолошки приказује контурним сенкама, малим цистичним шупљинама. Неке од њих су повезане са материчном шупљином малим пролазима. Понекад су ове шупљине видљиве као мали дивертикули налик грожђу који се завршавају на контурама материце. Поред тога, аденомиозу прати мишићна хипертрофија и фиброза, што доводи до крутости зида материце, посебно његових угаоних контура, па су на слици проширене, а јајоводи исправљени.

Учесталост откривања аденомиозе метрографијом варира између 33,14 и 80%. То је због чињенице да се радиолошки откривају само жаришта која комуницирају са материчном шупљином. Радиолошка дијагностика нодуларног облика аденомиозе је тешка; према Е.Е. Роткиној (1967), Т.В. Лопатиној (1972), А.И. Волобујеву (1972), примећује се у 5,3-8% случајева. Нодуларни облик аденомиозе има заједничке радиолошке симптоме са субмукозним миомом материце.

Многи стручњаци који се баве проблемом дијагностиковања аденомиозе приметили су да је и данас метрографија једна од важних метода за дијагностиковање аденомиозе у комбинацији са ултразвуком и хистероскопијом.

Ендометријски полипи. Шездесетих и седамдесетих година 20. века, метрографија је била широко коришћена за дијагностиковање хиперпластичних процеса ендометријума. Ендометријски полипи се радиографски дефинишу као дефекти пуњења округлог или овалног облика са јасним контурама; обично матерична дупља није закривљена или проширена. Покретљивост полипа може се открити помоћу узастопних рендгенских снимака. Присуство вишеструких дефеката пуњења различитих величина са јасним контурама карактеристично је за полипоидну ендометријалну хиперплазију; у овом случају, контуре материце могу бити нејасне због значајне дебљине ендометријума.

Рак ендометријума. Рендгенски снимци показују дефекте пуњења неуједначене структуре са неправилним контурама.

Тренутно, због широке употребе хистероскопије, која пружа много информација о патолошким процесима у ендометријуму, метрографија се практично не користи за дијагностиковање хиперпластичних процеса у ендометријуму.

Интраутерине адхезије. Радиографска слика зависи од природе адхезија и њихове распрострањености. Обично се јављају као појединачни или вишеструки дефекти пуњења, имају неправилан, лакунасти облик и варирају у величини. Густе вишеструке адхезије могу поделити материчну дупљу на многе коморе различитих величина, повезане малим каналићима. Таква патологија материце не може се детаљно идентификовати хистероскопијом, која визуализује само првих неколико центиметара доњег сегмента материчне дупље.

На основу података хистерографије, могуће је одредити класификационе карактеристике интраутериних адхезија, одабрати тактику управљања и метод хистероскопске хирургије.

Малформације материце. Метрографија је од велике вредности у дијагностиковању малформација материце. Хистерограм може јасно одредити величину (дужину, дебљину) и дужину интраутерине преграде; величину и локацију сваког рога двороже материце; присуство рудиментарног рога повезаног са материчном шупљином. Важно је запамтити да се код широке интраутерине преграде може направити дијагностичка грешка у диференцирању од двороже материце. Хистероскопија не пружа увек свеобухватне информације у дијагностиковању ове патологије.

Да би се утврдила врста малформације материце, метрографија се врши пре хистероскопије.

Сиглер (1967) је предложио хистерографске дијагностичке критеријуме за малформације материце.

• Код двороге и двоструке материце, половине њених шупљина имају лучно заобљен (конвексан) средњи зид, а угао између њих је обично већи од 90°.
• Код интраутерине преграде, средњи зидови су исправљени (равни), а угао између њих је обично мањи од 90°.

Према Ј. Бурботу (1975), дијагностичка тачност малформација материце током хистероскопије је 86%, а током хистерографије - 50%.

У сложенијим ситуацијама, могуће је прецизно дијагностиковати врсту малформације материце допуњавањем хистероскопије лапароскопијом.

Ожиљак на материци. Хистерографија је метода избора за процену стања ожиљка на материци након миомектомије, царског реза и перфорације материце. Неадекватност ожиљка се одређује као контурни сакуларни дивертикулум - сенка отворена ка споља из контуре материчне дупље. Хистероскопија омогућава утврђивање само стања свежег ожиљка на материци након царског реза.

Дакле, хистероскопија и хистерографија су комплементарне, а не конкурентске, дијагностичке методе. Хистерографија је додатна метода прегледа у случајевима када хистероскопија није довољно информативна. Хистерографија је обавезна у случајевима неплодности и процене стања ожиљка на материци. Код интраутериних адхезија, хистерографија се додатно изводи када је немогуће у потпуности испитати материчну дупљу током хистероскопије. Неплодност у комбинацији са интраутериним адхезијама такође се сматра индикацијом за хистерографију. Ако се током хистероскопије открије или посумња на аденомиозу, препоручљиво је извршити метрографију ради разјашњења дијагнозе. Сумња на малформацију материце такође захтева хистерографију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]