Хронична бубрежна инсуфицијенција: лечење

Конзервативни третман хроничне бубрежне инсуфицијенције подељен је на симптоматске и патогенетске. Његови задаци укључују:

• инхибиција прогресије хроничне реналне инсуфицијенције (нефропротективни ефекат);
• успоравање формирања хипертрофије леве коморе (кардиопротективни ефекат);
• елиминација интравенских уремића, хормоналних и метаболичких поремећаја;
• елиминација заразних компликација хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Оптимално за монотерапију хроничне бубрежне инсуфицијенције је лек са нефропротективним и кардиопротективним ефектом, метаболички неутралан, без икаквих нежељених ефеката.

Главни правци конзервативног третмана хроничне бубрежне инсуфицијенције су корекција хомеостазе азотне и водене електролизе, лечења артеријске хипертензије и анемије.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Исправка повреда хомеостазе и метаболичких поремећаја

Лов-протеинска дијета (МОИ) уклања уремичних симптоме интоксикације, смањује азотемијом, симптоме гихта, хиперкалемиа, ацидозе, хиперфосфатемије, хиперпаратиреоидизам, стабилизује Резидуална бубрежна функција, спречава развој терминала уремије, побољшава здравље и профил липида. Лов-протеинска дијета ефекат је израженији када је примени у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције на почетку и спорог прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције. Лов-протеинска дијета која ограничава испоруку животињског протеина, фосфора, натријума, одржава серум албумин задржава ухрањености, појачава нефропротективно деловање и кардиопротективног терапију (АЦЕ инхибитори). С друге стране, третман са Епоетин припремама, врше анаболички ефекат, промовише дугорочну усклађеност са ниско-протеина исхрани.

Избор ниске протеинске исхране као једна од приоритетних метода за лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције зависи од етиологије нефропатије и фазе хроничне бубрежне инсуфицијенције.

• Рана фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције (креатинина мањи од 0,25 ммол / л) је дозвољено исхрану умереним ограничењем протеина (1,0 г / кг телесне тежине) не ниже калоријске 35-40 кцал / кг. У пожељном биљних протеина соје (85%), обогаћен фитоестрогена, антиоксидантима и садржи мање фосфора него месо, риба, млека протеина - казеина. У овом случају треба избегавати производе из генетски модификоване соје.
• У хроничној бубрежној инсуфицијенцији са нивоом креатинина од 0,25-0,5 ммол / л, већа рестрикција протеина (0,6-0,7 г / кг), калијум (до 2,7 г / дан), фосфор (до 700 мг / дан) са истом калоричном вредношћу (35-40 кцал / кг). Препоручује се употреба кето аналога есенцијалних аминокиселина [кетостерил у дози од 0,1-0,2 г / (кг к 10)] за безбедну употребу исхране са ниским садржајем протеина, превенцију поремећаја нутритивног статуса.
• У озбиљне хроничне бубрежне инсуфицијенције (креатинин више од 0,5 ммол / л) задржава протеина и енергије квоте 0,6 г протеина по 1 кг телесне тежине пацијента, 35-40 кцал / кг, али нису ограничени на 1,6 г калијума / дан и фосфор до 400-500 мг / дан. Поред тога, додаје се комплетан комплекс биствених кето / амино киселина [кетостерил 0,1-0,2 г / (кг к 10)). Кетостерил "не само да смањује хиперфилтрацију и производњу ПТХ, елиминише негативан баланс азота, већ смањује и резистентност на инсулин.
• У хроничне бубрежне инсуфицијенције код болесника са гихт нефропатије и дијабетеса типа 2 (НИДДМ) препоручују сиромашна протеинима исхрану липида снижавање карактеристика, модификована храна адитива са кардио ефектом. Користи ПУФА обогаћене исхрана: сеафоод (омега-3), биљно уље (омега-6), соепродуктами аддед дијететске сорбенте холестерол (мекиње, житарице, поврће, воће), фолна киселина (5-10 мг / дан). Важан начин за превазилажење уремичног резистенције на инсулин је коришћење комплекса физичких вежби који нормализују вишак телесне тежине. Истовремено, повећање толеранције вежбања пружа епоетинска терапија (види доле).
• Да би смањили фосфор Инцоминг поред животињски протеин, легуминоза лимит потрошње, гљивица, бели хлеб, црвени купус, млеко, орахе, пиринач, какаоа. Са трендом хиперкалемије искључује сушено воће (кајсије, датуми), хрскава, пржене и печени кромпир, чоколада, кафа, сушене печурке, граница сок, банане, поморанџе, парадајз, карфиол, пасуљ, ораси, кајсије, шљиве, грожђе, црни хлеб , кувани кромпир, пиринач.
• Оштро ограничење у исхрани хране која садржи фосфате (укључујући и млечне производе) доводи пацијента са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом на поремећену исхрану. Због тога се уз храну са ниским садржајем протеина, умерено узимање фосфатног уношења, користе лекови који везују фосфат у дигестивном тракту (калцијум карбонат или калцијум ацетат). Додатни извор калцијума су есенцијалне кето / аминокиселине у облику калцијумових соли. У случају да постигнути са нивоом у крви фосфата није потпуно потискује ПТХ хиперпродукција, морају бити везани за лечење активних метаболита витамина Д ₃ - калцитриола, као и за корекцију метаболичке ацидозе. Ако је потпуна корекција ацидозе са исхраном мале протеина немогућа, дати цитрате или натријум бикарбонат унутра да би се одржао ниво СБ у оквиру 20-22 мек / л.

Дио производа у 1 г, који садржи 5 г протеина

Производи |	Сервисна тежина, г
Хлеб	60
Пиринач	75
Житарице (хељда, овсена каша)	55-75
Јајце пилетине (једна)	50
Месо	25
Риба	25
Викенд сир	30
Сир	15-25
Сало (шпиг)	300
Млеко	150
Павлака, крем	200
Буттер	500
Кромпир	300
Беанс	25
Свјежи грашак	75
Свеже печурке	150
Чоколада	75
Ице Цреам	150

Хелатори (повидон, хидролитичка лигнин, активираним угљеником, оксидовани скроб, окицеллулосе) цревне или дијализу се користе у раној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције или немогућност (оклевање) да посматра сиромашна протеинима дијету. Интестинална дијализа врши се перфузијом црева специјалним раствором (натријум хлорид, калцијум, калијум заједно са натријум бикарбонатом и манитолом). Узимање повидона у трајању од 1 мјесец смањује ниво азотних жлијезда и фосфата за 10-15%. Након ингестације 3-4 сата, 6-7 литара раствора за интестиналну дијализу се уклања у 5 г не-протеинског азота. Као резултат, ниво уреје у крви се смањује за 15-20%, смањење ацидозе.

[7], [8], [9], [10]

Лечење артеријске хипертензије

Лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције састоји се у исправљању артеријске хипертензије. Оптимални ниво артеријског притиска који одржава довољан ренални проток крви у хроничној бубрежној инсуфицијенцији и не индукује хиперфилтрацију, варира између 130 / 80-85 мм Хг. У случају да нема озбиљне коронарне или церебралне атеросклерозе. На још нижем нивоу - 125/75 мм Хг. Неопходно је одржавати крвни притисак код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом протеинурије преко 1 г / дан. У било којој фази хроничне бубрежне инсуфицијенције, блокатори ганглија су контраиндиковани; гванетидин, неадекватно је систематски користити натријум нитропрусид, диазоксид. Задаци антихипертенсиве тхерапи конзервативна стаге хронична бубрежна инсуфицијенција најбоље одговарају салуретицс, АЦЕ инхибитори, блокатори ангиотензин ИИ рецептора, бета-блокатори, централно делујући агенти.

Припреме централног деловања

Централно активни лекови смањују крвни притисак услед стимулације адренергичких рецептора и имидазолинских рецептора у ЦНС, што доводи до блокаде периферне симпатичког инервацију. Цлонидине анд метхилдопа слабо толерисана од стране многих пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом због погоршања депресије и изазива ортостатска хипотензија интрадиалисис. Поред тога, укључивање бубрега у метаболизам ових лекова диктира потребу за прилагођавањем дозе код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Цлонидине се користи за олакшавање хипертензивних кризе хроничне бубрежне инсуфицијенције, блокира дијареје са аутономним неуропатије, уремиц гастроинтестиналног тракта. Моксонидин, за разлику клонидином има кардиопротективног акцију и антипротеинуриц мањи централни (депресивни) дејство и појачава антихипертензивни ефекат лекова другим групама без нарушавања стабилности централних хемодинамике. Досаге моксонидина треба смањити док се хронична бубрежна инсуфицијенција напредује, пошто се 90% лека излучује бубрезима.

Салеретика

Салуретицс нормализује крвни притисак због преоптерећења корекцији течности и вишком натријум излучивања. Спиронолактон користи у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције, а поседује нефропротективно кардиопротективни ефекат због противтежа уремичних хипералдостеронизам. Када КФ мање од 50 мл / мин, ефикаснији и сигурно петље и тиазидни диуретицима. Они повећавају излучивање калијума, метаболишу у јетри, тако хронична бубрежна инсуфицијенција дозирање соли се није променила. Од тиазидних диуретици код пацијената са хроничном инсуфицијенцијом бубрега је највише обећава индапамид. Индапамид контролисана хипертензија и кроз диуретичким ефекта, а вазодилатацију - смањењем системски васкуларни отпор. У озбиљне хроничне бубрежне инсуфицијенције (ЦФ мање од 30 мл / мин) је ефикасна комбинација индапамид са фуросемид. Тиазидни диуретици продужити натриуретског ефекат диуретици. Даље, индапамид због кочења проузроковане диуретици хиперкалциурија исправља хипокалцемија и тиме успорава стварање уремичног хиперпаратиреоидизма. Међутим, хипертензија у монотерапији код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом салуретики није користила од дуготрајне употребе, они отежава хиперурикемија, инсулинску резистенцију, хиперлипидемија. С друге стране, хипотензиван еффецт салуретики побољшати централни антихипертензиви, бета-блокатори, АЦЕ инхибитори и пружају сигурност спиронолактон у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције - због уклањања калијума. Стога, повољније да периодично (1-2 пута недељно) салуретицс састанак са константним пријема наведених група антихипертензивних лекова. Због високог ризика хиперкалемије спиронолактон је контраиндикован код пацијената са дијабетесне нефропатије у почетној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције пацијената и без дијабетеса нефропатија - КФ најмање 50 мл / мин. Пацијенти са дијабетесне нефропатије препоручити петља диуретик, индапамид, ксипамид. У политичкој сцени хроничне бубрежне инсуфицијенције употреба диуретици, без адекватне контроле течности и електролита често доводи до дехидрације од хроничне бубрежне инсуфицијенције, хипонатремије, хипокалемије, хипокалцемијом, срчане аритмије, и тета нија. Диуретици и изазвати озбиљне вестибуларни поремећаји. Ототоксичност повећава драматично када се комбинује са аминогликозидних антибиотика салуретицс или цефалоспорине. Хипертензија у циклоспорин нефропатија диуретици могу погоршати, и спиронолактон - смањити нефротоксичност циклоспорина.

АЦЕ инхибитори и блокатори ангиотензина ИИ рецептора

АЦЕ инхибитори и блокатори ангиотензин ИИ рецептора имају најизраженији нефротоксичност и кардиопротективни ефекат. Блокатора рецептора ангиотензина ИИ, салуретицс, блокатори калцијумових канала и статини појачавају, и ацетилсалицилна киселина и НСАИДс ослаби хипотензивни ефекат АЦЕ инхибитора. Када сиромашна инхибитори подношљивост АЦЕ (болна кашља, дијареја, ангионеуротски едем) су замењени блокатора рецептора ангиотензина ИИ (лосартан, валсартан, епросартан). Лосартан има урицосурни ефекат, исправљајући хиперурикемију. Епросартан има својства периферног вазодилататора. Преферентна дугог дејства лекова, метаболишу у јетри и стога додељен пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом на малоизменонних дозама: фосиноприла, беназеприл, спираприл, лосартан, валсартан, епросартан. Дозе еналаприл, лисиноприл, периндоприл, цилазаприл треба смањити у складу са степеном смањења КФ; они су контраиндикована у коронарне болести бубрега, тешких нефроангиосклероз, хиперкалијемију терминалне хроничне бубрежне инсуфицијенције (креатинин крви током 6 мг / дл), а након трансплантације - са хипертензијом индуковане циклоспорина нефротоксичности. Именовање АЦЕ инхибитора у условима јаке дехидрације (на фоне дуготрајно давање великих доза салуретиков) држи унапред реналне акутне бубрежне инсуфицијенције. Поред тога, АЦЕ инхибитори понекад смањују анти-анемични ефекат препарата епоетина.

[11], [12]

Блокатори калцијумских канала

Предности блокатора калцијумових канала укључују кардиопротективни ефекат са инхибицијом калцификације коронарних артерија, а нормализација ефекат на циркадијанског ритам атрериалного притиска у хроничној бубрежној инсуфицијенцији, без одлагања На и мокраћне киселине. Истовремено, због негативног ефекта инотропног се не препоручује за блокатори калцијумових канала у хроничне срчане инсуфицијенције. Код хипертензивних болести и циклоспорина нефротокси корисне за њихову способност да утичу на аферентна вазоконстрикцију и инхибирају хипертрофије гломерула. Већина лекова (осим израдипин, верапамил, нифедипин) се користи у хроничном бубрежном инсуфицијенцијом у нормалним дозама првенствено због хепатиц типа метаболизам. Блокатори калцијумових канала дихидропиридин (нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин) смањују производњу ендотхелин-1, али у поређењу са АЦЕ инхибитори мање утичу на ауторегулације гломеруларне поремећаја, протеинурије и друге механизме за прогресију хроничне бубрежне инсуфицијенције. Стога, у конзервативном фази хроничне бубрежне инсуфицијенције дихидропиридина блокатори калцијумових канала треба користити у комбинацији са АЦЕ инхибиторима или блокатора рецептора ангиотензина ИИ. Монотерапија су погодне верапамил или дилтиазем, изузев посебних нефропротективно и антиангинозна ефеката. Наведени препарати и фелодипин су најефикаснији и сигурним у лечењу хипертензије код акутних и хроничних нефротокси циклоспорина и такролимуса. Такође поседују имуномодулатори, фагоцитоза нормализацију ефекат.

Хипотензивна терапија бубрежне хипертензије у зависности од етиологије и клиничких карактеристика хроничне бубрежне инсуфицијенције

Етиологија и карактеристике хроничне бубрежне инсуфицијенције	Контраиндикована	Приказивање
ИБС	Ганглиоблокатори, периферические васодилатори	Бета-адреноблоцкери, блокатори калцијумских канала, нитроглицерин
Исхемијска болест бубрега	АЦЕ инхибитори, блокатори ангиотензина ИИ рецептора	Бета-адреноблоцкери, блокатори калцијумских канала, периферни вазодилататори
Хронична срчана инсуфицијенција	Неселективни бета блокатори, блокатори калцијумских канала	Лооп диуретици, спиронолактон, АЦЕ инхибитори, бета-адреноблоцкери, карведилол
Диабетична нефропатија	Тиазидни диуретици, спиронолактон, неселективни бета-блокатори, блокатори ганглиона, метилдопа	Лоопс, диуретици попут тиазида, АЦЕ инхибитори, блокатори ангиотензина ИИ, блокатори калцијумских канала, моксонидин, небиволол, карведилол
Подгриктична нефропатија	Тиазидние диуретики	АЦЕ инхибитори, блокатори рецептора ангиотензина ИИ, бета адреноблоцкери, диуретици петље, блокатори калцијумских канала
Бенигна хиперплазија простате	Ганглиаблоцкерс	А1-Адреноблоцкерс
Циклоспоринска нефропатија	Лоопс, тиазидни диуретици, АЦЕ инхибитори	Блокатори калцијумских канала, спиронолактон, бета-блокатори
Хиперпаратироидизам са неконтролисаном хиперкалцемијом	Тиазидние диуретики, бета-адреноблокатори	Лооп диуретици, блокатори калцијумских канала

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Бета-адреноблокатори, периферические васодилатори

Бета-блокатори, се користе за Периферни вазодилататори ренинзависимои тешком бубрежном хипертензија са контраиндикација за коришћење АЦЕ инхибитора и ангиотензин рецептора блокатори ИИ. Већина бета-блокатори, као и карведилол, Празосин, доксазосин, теразолин је прописана за хроничне болести бубрега у уобичајеним дозама, и пропранолол за ослобађање од хипертензивних кризе чак користи у дозама знатно већим од среднетерапевтицхеских. Дозирање атенолол, ацебутолол, надолол, бетаксолол, хидралазин треба смањити јер прекинут фармакокинетике код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Бета-блокатори имају изражен антиангинозна и против аритмије дејство, тако да се користе за лечење хипертензије код болесника са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом компликује и коронарне болести срца, суправентиркуларна аритмија. За системску примену у хроничној бубрежној инсуфицијенцији приказаних бета-селецтиве агенаса (атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол). У дијабетичка нефропатија пожељни небиволол и царведилол мали ефекат на метаболизам угљених хидрата, са дневним ритмом нормализације крвног давленииаи Н0 синтезу у ендотела. Метопролол, бисопролол и карведилол ефикасно штити миокарда од утицаја повећања тонуса симпатикуса инервацију и катехоламини. Када се експресују уремичних кардиомиопатије (ејекциона фракција мања од 30%) смањују срчану морталитет за 30%. У именовању алфа-1 блокатори (доксазосин, алфузосин, теразосин), треба напоменути да уз хипотензивно дејство, они одлажу развој бенигне хиперплазије простате.

Контраиндикације за коришћење бета-блокатора, међу познатој (брадикардија, оштећеног атриовентрикуларних кондукцијом, нестабилна диабетес меллитус), у хроничној бубрежној инсуфицијенцији укључују хиперкалемиа, декомпензованом метаболичке ацидозе, као тешки уремичних хиперпаратиреоидизам када висок ризик од калцификације срчаног провођења система.

[22], [23], [24], [25], [26]

Имуносупресивна терапија

Примењује се код пацијената са примарним и секундарним нефритисом.

У хроничној бубрежној инсуфицијенцији, екстраненални системски знаци секундарног гломерулонефритиса су често одсутни или не одражавају активност бубрежног процеса. Стога, у брзом расту бубрега код пацијената са примарним или секундарним гломерулонефритиса са нормалном бубрежном димензијама треба размишљати о погоршање нефритис са хроничне бубрежне инсуфицијенције. Детекција знака озбиљног погоршања гломерулонефритиса са биопсијом бубрега захтева активну имуносупресивну терапију. Досаге циклофосфамида треба кориговати у хроничној бубрежној инсуфицијенцији. Глиукортикостероиди и циклоспорин метаболише првенствено у јетри се примењивати у хроничном бубрежном инсуфицијенцијом у малим дозама у вези са ризиком од погоршања хипертензије и поремећаја бубрежних хемодинамике.

Лечење анемије

Пошто ни дијета ниске протеин или антихипертензивни лекови се не исправи ренална анемија (АЦЕ инхибиторе, понекад повећава), Епоетин рецепата у конзервативној стаге хроничне бубрежне инсуфицијенције је често неопходна. Индикације за епоетин. У конзервативној фази хроничне реналне инсуфицијенције епоетин се примењује субкутано у дози од 20-100 ЕД / кг једном недељно. Неопходно је тежити потпуној раној корекцији анемије (Хт више од 40%, Хб 125-130 г / л). Недостатак жељеза, развијеног против епоетинске терапије у конзервативној фази хроничне бубрежне инсуфицијенције, обично се коригује гутањем фумарата или жељезног сулфата заједно са аскорбинском киселином. Елиминација анемије, епоетин има изражен кардиопротективни ефекат, успоравајући хипертрофију леве коморе и смањење исхемије миокарда у ИХД. Епоетин нормализује апетит, побољшава синтезу албумин у јетри. Ово повећава везивање лекова са албумином, који нормализује њихов ефекат у хроничној бубрежној инсуфицијенцији. Али са поремећајима у исхрани може се развити хипоалбуминемија, отпорност на анти-анемију и друге лекове, па се препоручује брза корекција ових поремећаја са незаменљивим кето / аминокиселинама. Под условом потпуне контроле хипертензије, епоетин има нефропротективни ефекат услед смањења реналне исхемије и нормализације срчаног излаза. Са недовољном контролом крвног притиска, хипотензија изазвана епоетином убрзава брзину прогресије хроничне бубрежне инсуфицијенције. Са развојем релативне отпорности на епоетин узроковане АЦЕ инхибиторима или блокаторима ангиотензин ИИ рецептора, терапеутске тактике треба одабрати појединачно. Ако се АЦЕ инхибитори користе за корекцију артеријске хипертензије, препоручљиво је да их замените блокаторима калцијумских канала или блокаторима бета. У случају да се АЦЕ инхибитори (или блокатори ангиотензина ИИ рецептора) користе за лечење дијабетске нефропатије или уремске кардиомиопатије, лечење се наставља у контексту повећања дозе епоетина.

Лечење заразних компликација

Код акутне пнеумоније и инфекције уринарног тракта пожељних полусинтетским пеницилине или цефалоспорине генерација ИИ-ИИИ, обезбеђујући бактерицидно концентрацију у крви и урину, карактерише умерено токсичности. Можда употреба макролида (еритромицин, азитромицин, кларитромицин), рифампицина и синтетичке тетрациклини (доксициклин) метаболишу у јетри и не захтевају прилагођавање значајну дозу. Када се полицистични болест са инфекцијом са цистама користе само липофилни лекови (хлорамфеникол, макролиди, доксициклин, квинолони, клиндамицин, котримоксазол) давати парентерално. У уопштених инфекција изазваних патогеним (обично - грам) флоре лекова коришћених флуорохинолон или аминогликозидних антибиотика (гентамицин, тобрамицин), назначен Висока укупна и нефротоксицхностио. Дозе ових лекова, које се метаболизирају од бубрега, морају се смањити у складу са тежином хроничне бубрежне инсуфицијенције и временом њихове примене - да се ограничи 7-10 дана. Корекција доза је неопходно за многе антивирусна (ацикловир, ганцикловир, рибавирин) и антифунгална (амфотерицин Б, флуцоназоле) дроге.

Лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције је веома сложен процес и захтева укључивање лекара из многих специјалитета.