Хронични менингитис

Хронични менингитис је запаљенско обољење које се, за разлику од акутног облика, развија постепено током неколико недеља (понекад више од месец дана). Симптоми болести су слични онима код акутног менингитиса: пацијенти имају главобољу, високу температуру, а понекад и неуролошке поремећаје. Такође постоје карактеристичне патолошке промене у цереброспиналној течности.

Епидемиологија

Једно од најизраженијих избијања менингитиса догодило се 2009. Године у епидемијски опасним зонама западне Африке – у региону „појаса менингитиса” који се налази јужно од Сахаре, између Сенегала и Етиопије. Налет је погодио земље као што су Нигерија, Мали, Нигер: регистровано је скоро 15 хиљада случајева. Слична избијања у овим регионима се јављају редовно, отприлике сваких 6 година, а узрочник болести је најчешће менингококна инфекција.

Менингитис, укључујући хронични, карактерише прилично висок ризик од смрти. Често се развијају компликације, тренутне и удаљене.

У европским земљама, болест се бележи много ређе - око 1 случај на сто хиљада становништва. Већа је вероватноћа да ће се разболети деца (око 85% случајева), иако генерално људи било ког узраста могу да се разболе. Менингитис је посебно чест код новорођенчади.

Патологију је први описао Хипократ. Прве званично забележене појаве менингитиса десиле су се у 19. Веку у Швајцарској, Северној Америци, затим у Африци и Русији. Тада је смртност болести била више од 90%. Ова цифра је значајно опала тек након проналаска и увођења у праксу специфичне вакцине. Смањењу морталитета допринело је и откриће антибиотика. До 20. Века епидемије су се све ређе бележиле. Али чак и сада, акутни и хронични менингитис се сматрају смртоносним болестима које захтевају хитну дијагнозу и лечење.

Узроци хронични менингитис

[9]

узрочник лајмске болести (Боррелиа Бургдорфери);

гљивичне инфекције (укључујући Цриптоцоццус неоформанс, Цриптоцоццус гатти [1]

протозоа (на пример, Токопласма гондии);

вируси (посебно ентеровируси).

Хронични менингитис се често дијагностикује код пацијената заражених ХИВ-ом, посебно у позадини додавања бактеријске и гљивичне инфекције. [2]Поред тога, болест може имати неинфективну етиологију. Дакле, хронични менингитис се понекад налази код пацијената са саркоидозом, [3]системским еритематозним лупусом, [4]реуматоидним артритисом, Сјогреновим синдромом, Бехцетовом болешћу, лимфомом, леукемијом.[5]

Гљивични хронични менингитис може се развити након убризгавања кортикостероидних лекова у епидурални простор уз кршење правила асепсе: такве ињекције се практикују за ублажавање болова код пацијената са ишијасом. У овом случају, знаци болести се јављају неколико месеци након увођења.[6], [7]

Церебрална аспергилоза се јавља код приближно 10-20% пацијената са инвазивном болешћу и резултат је хематогеног ширења организма или директног ширења риносинуситиса.[8]

У неким случајевима, људима се дијагностикује хронични менингитис, али током студија није пронађена инфекција. У таквој ситуацији се говори о идиопатском хроничном менингитису. Важно је напоменути да ова врста болести не реагује добро на лечење, али често пролази сама - долази до самоизлечења.

Фактори ризика

Провоцирајући фактори у развоју хроничног менингитиса могу бити скоро свака заразна патологија која изазива запаљен процес. Ослабљен имуни систем додатно повећава ризик.

Особа се може заразити заразном болешћу од пацијента или бактерионосиоца (носиоца вируса) - споља здраве особе која је заразна за друге. Инфекција се може пренети ваздушно-капљичним путем, или контактом у домаћинству у уобичајеним свакодневним условима – на пример, приликом коришћења заједничког прибора за јело, љубљења, као и током заједничког живота (логор, барака, хостел и сл.).

Ризик од развоја хроничног менингитиса значајно се повећава код деце са незрелом имунолошком заштитом (у детињству), код људи који путују у епидемијски опасне регионе, код пацијената са стањима имунодефицијенције. Пушење и злоупотреба алкохола такође имају негативан ефекат.

Патогенеза

У патогенетском механизму развоја хроничног менингитиса водећу улогу играју инфективно-токсични процеси. Они су узроковани бактеремијом великих размера са израженим пропадањем бактерија и ослобађањем токсичних производа у крв. Изложеност ендотоксину је последица ослобађања токсина из ћелијских зидова патогена, што доводи до кршења хемодинамике, микроциркулације, доводи до интензивних метаболичких поремећаја: недостатак кисеоника и ацидоза постепено се повећавају, хипокалемија се погоршава. Пате коагулациони и антикоагулациони системи крви. У првој фази патолошког процеса, хиперкоагулација се примећује са повећањем нивоа фибриногена и других фактора коагулације, ау другој фази фибрин испада у малим судовима, формирају се крвни угрушци. Са даљим смањењем нивоа фибриногена у крви, повећава се вероватноћа крварења, крварења у различите органе и ткива тела.

Улазак патогена у мембране мозга постаје почетак развоја симптома и патоморфолошке слике хроничног менингитиса. Прво, запаљен процес утиче на меку и арахноидну мембрану, затим се може прећи на супстанцу мозга. Тип упале је претежно серозни, а ако се не лечи, прелази у гнојни облик. Карактеристична карактеристика хроничног менингитиса је постепено повећање лезије кичмених корена и кранијалних нерава.

Симптоми хронични менингитис

Главни симптоми хроничног менингитиса су упорни бол у глави (могуће у комбинацији са напетошћу потиљачних мишића и хидроцефалусом), радикулопатија са неуропатијом кранијалних нерава, поремећаји личности, поремећај памћења и менталних способности, као и друга когнитивна оштећења. Ове манифестације се могу појавити истовремено или одвојено једна од друге.

Због ексцитације нервних завршетака мембрана мозга, јак бол у глави допуњен је болом у врату и леђима. Могу се развити хидроцефалус и повећан интракранијални притисак, што заузврат изазива појачану главобољу, повраћање, апатију, поспаност и раздражљивост. Примећује се едем оптичких нерава, погоршање визуелне функције, пареза погледа према горе. Може доћи до оштећења фацијалног нерва.

Уз додатак васкуларних поремећаја, јављају се когнитивни проблеми, поремећаји понашања и конвулзије. Могу се развити акутни цереброваскуларни поремећаји и мијелопатија.

Са развојем базалног менингитиса на позадини погоршања вида, налази се слабост мимичних мишића, погоршање слуха и мириса, поремећена осетљивост, слабост мастикаторних мишића.

Уз погоршање запаљеног процеса, могу се развити компликације у облику едема и отока мозга, инфективно-токсичног шока са развојем ДИЦ-а.

Први знаци

Пошто хронични менингитис напредује споро, први знаци патологије се не осећају одмах. Инфективни процес се манифестује постепеним повећањем температуре, главобољом, општом слабошћу, губитком апетита, као и симптомима инфламаторне реакције ван централног нервног система. Код особа са ослабљеним имунитетом, телесна температура може бити у границама нормале.

Хронични менингитис прво треба искључити ако пацијент има упорну упорну главобољу, хидроцефалус, прогресивно когнитивно оштећење, радикуларни синдром, кранијалну неуропатију. Са овим знацима треба урадити лумбалну пункцију или бар магнетну резонанцу или компјутерску томографију.

Највероватнији почетни симптоми хроничног менингитиса су:

• повећање температуре (стабилне перформансе унутар 38-39 ° Ц);
• главобоља;
• психомоторни поремећаји;
• погоршање хода;
• дупли вид;
• конвулзивно трзање мишића;
• визуелни, слушни, олфакторни проблеми;
• менингеални знаци различитог интензитета;
• кршења мишића лица, тетивних и периосталних рефлекса, појава спастичних тема и парапареза, ретко - парализа са хипер или хипоестезијом, поремећаји координације;
• кортикални поремећаји у виду менталних поремећаја, делимична или потпуна амнезија, слушне или визуелне халуцинације, еуфорична или депресивна стања.

Симптоми хроничног менингитиса могу трајати месецима или чак годинама. У неким случајевима, пацијенти могу приметити видљиво побољшање, након чега се поново јавља релапс.

Компликације и посљедице

Последице хроничног менингитиса је скоро немогуће предвидети. У већини случајева се развијају дугорочно и могу се изразити у следећим поремећајима:

• неуролошке компликације: епилепсија, деменција, фокални неуролошки дефекти;
• системске компликације: ендокардитис, тромбоза и тромбоемболија, артритис;
• неуралгија, парализа кранијалних нерава, контралатерална хемипареза, оштећење органа вида;
• губитак слуха, мигрена.

У многим случајевима, вероватноћа развоја компликација зависи и од основног узрока хроничног менингитиса и од стања имуног система особе. Менингитис изазван паразитском или гљивичном инфекцијом је теже излечити и има тенденцију поновног развоја (нарочито код пацијената заражених ХИВ-ом). Посебно неповољну прогнозу има хронични менингитис, који се развио у позадини леукемије, лимфома или рака.

Дијагностика хронични менингитис

Ако постоји сумња на хронични менингитис, потребно је извршити комплетну крвну слику и извршити кичмену пункцију за проучавање цереброспиналне течности (ако нема контраиндикација). Након лумбалне пункције, крв се испитује како би се проценио ниво глукозе.

Додатни тестови:

• хемија крви;
• одређивање формуле леукоцита;
• културолошка студија крви са ПЦР.

У одсуству контраиндикација, лумбална пункција се врши што је пре могуће. Узорак ЦСФ се шаље у лабораторију: ова процедура је основна за дијагнозу хроничног менингитиса. Стандард дефинише:

• број ћелија, протеина, глукозе;
• Бојење по Граму, култура, ПЦР.

Следећи знаци могу указивати на присуство менингитиса:

• повећан притисак;
• замућеност цереброспиналне течности;
• повећан број леукоцита (углавном полиморфонуклеарни неутрофили);
• повећан ниво протеина;
• ниска вредност односа глукозе у цереброспиналној течности и крви.

Други биолошки материјали, као што су узорци урина или спутума, могу се сакупљати за бактеријску културу.

Инструментална дијагностика може укључивати магнетну резонанцу и компјутерску томографију, биопсију измењене коже (са криптококозом, системским еритематозним лупусом, лајмском болешћу, трипаносомијазом) или увећаних лимфних чворова (са лимфомом, туберкулозом, саркоидозом, секундарном инфекцијом ХИВ-ом или сифилисом).

Спроводи се детаљан преглед од стране офталмолога. Могуће је идентификовати увеитис, суви кератокоњунктивитис, иридоциклитис, погоршање визуелне функције због хидроцефалуса.

Општи преглед открива афтозни стоматитис, хипопион или улцеративне лезије - посебно карактеристичне за Бехцетову болест.

Повећање јетре и слезине може указивати на присуство лимфома, саркоидозе, туберкулозе, бруцелозе. Поред тога, може се посумњати на хронични менингитис ако постоје додатни извори инфекције у виду гнојног упале средњег уха, синуситиса, хроничних плућних патологија или провоцирајућих фактора у виду интрапулмоналног ранжирања крви.

Веома је важно правилно и у потпуности прикупити епидемиолошке информације. Најважнији анамнестички подаци су:

• присуство туберкулозе или контакт са пацијентом са туберкулозом;
• путовања у епидемиолошки неповољне регионе;
• присуство стања имунодефицијенције или оштро слабљење имунитета.[10]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са различитим врстама менингитиса (вирусни, туберкулозни, борелиозни, гљивични, изазвани протозоама), као и:

• са асептичним менингитисом повезаним са системским патологијама, неопластичним процесима, хемотерапијом;
• са вирусним енцефалитисом;
• са апсцесом мозга, субарахноидалним крварењем;
• са необластозама централног нервног система.

Приликом постављања дијагнозе хроничног менингитиса заснивају се на резултатима студије цереброспиналне течности, као и на информацијама добијеним током етиолошке дијагнозе (сејање, ланчана реакција полимеразе).[11]

Третман хронични менингитис

У зависности од порекла хроничног менингитиса, лекар прописује одговарајући третман:

• ако се дијагностикује туберкулоза, сифилис, лајмска болест или други бактеријски процес, антибиотска терапија се прописује према осетљивости специфичних микроорганизама;
• ако постоји гљивична инфекција, прописују се антифунгални агенси, углавном Амфотерицин Б, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (на уста или ињекцијом);
• ако се дијагностикује неинфективна природа хроничног менингитиса - посебно саркоидоза, Бехцетов синдром - кортикостероиди или имуносупресиви се прописују дуже време;
• ако се пронађу канцерогене метастазе у мембранама мозга, комбинују се зрачна терапија подручја главе и хемотерапија.

Код хроничног менингитиса изазваног криптококозом, Амфотерицин Б се прописује заједно са Флуцитозином или Флуконазолом.

Поред тога, примењује се симптоматско лечење: према индикацијама користе се аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови, диуретици и лекови за детоксикацију.[12]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја хроничног менингитиса укључују следеће препоруке:

• поштовање правила личне хигијене;
• избегавање блиског контакта са болесним људима;
• укључивање у исхрану хране богате витаминима и минералима;
• током периода пораста сезонске инциденције, избегавање боравка у препуним местима (посебно у затвореном);
• пити само кувану или флаширану воду;
• употреба термички обрађених месних, млечних и рибљих производа;
• избегавање пливања у стајаћој води;
• мокро чишћење стамбених просторија најмање 2-3 пута недељно;
• опште очвршћавање тела;
• избегавање стреса, хипотермије;
• одржавање активног начина живота, подржавање физичке активности;
• благовремено лечење различитих болести, посебно заразног порекла;
• престанак пушења, пијења алкохола и дрога;
• одбијање само-лечења.

У многим случајевима, хронични менингитис се може спречити благовременом дијагнозом и лечењем системских болести.