Хронични опструктивни бронхитис: узроци и патогенеза

Етиолошки фактори хроничног опструктивног бронхитиса. Пуши (активне и пасивне), загађење ваздуха (животне средине агресија), индустриал (трговина) харм, тешки конгенитални недостатак а1-антитрипсин, респираторне вирусне инфекције, хиперактивност бронха. Постоје безусловни и вероватни фактори ризика за развој хроничног опструктивног бронхитиса.

Најважнији етиолошки фактор је пушење. Међутим, треба напоменути да само пушење није довољно за развој ЦОБ-а. Познато је да се ХОБП јавља само код 15% дуготрајних пушача. Према "холандској хипотези", за развој хроничног опструктивног бронхитиса у пушењу захтева генетска предиспозиција за оштећење респираторног тракта.

Фактори ризика за хронични опструктивни бронхитис

Главни фактор ризика за ЦОПД у 80-90% случајева је пушење дувана. Међу "пушача" хронична опструктивна плућна болест се развија 3-9 пута чешће него код непушача. Смртност од ХОБП одређује старост када је пушење започело, број пушљених цигарета и трајање пушења. Треба напоменути да је проблем пушења посебно релевантан за Украјину, где је преваленција ове штетне навике 60-70% међу мушкарцима и 17-25% међу женама.

У овом случају, изложеност дуванском диму пас светлости је значајно не само као један од најважнијих фактора који ремете функцију мукоцилијарно транспортног система, чишћење и заштитне функције бронхија, већ и као фактор у настанку хроничног запаљења бронхија слузокоже. Продужени иритантни ефекат дуванског дима на алвеоларно ткиво и површински активни систем доприноси смањењу еластичности плућног ткива и развоју емфизема.

Други фактор ризика за ЦОПД је опасна појава, нарочито рад на радном месту, повезана са инхалацијом прашине која садржи кадмијум, силицијум и неке друге супстанце.

За професионалне групе са повећаним ризиком од развоја хроничне опструктивне плућне болести спадају:

• рудари;
• градитељи;
• радници металуршких предузећа;
• жељезничари;
• радници који се баве прерадом зрна, памука и папира и др.

Трећи фактор ризика се понављају акутних респираторних вирусних инфекција (Арви) такође промовишу поремећај и пречишћавањем заштитну функцију бронха, бронхијалног слузокоже колонизацију патогеним и опортунистичких патогених микроорганизама, иницирајући хронични запаљенски процес у бронхија. Код пацијената са већ развијене ЦОПД поновио убрзати појаву САРС повреда вентилације и формирање бронхијалног опструкције и респираторне инсуфицијенције.

Суштинску улогу игра и наследна предиспозиција на почетку хроничне опструктивне плућне болести. Тренутно, једини доказан и добро проучавали генетски одређене поремећаје, што доводи до појаве ХОБП је недостатак а1-антитрипсин, што доводи до развоја плућног емфизема и хроничну опструктивну синдром. Ипак, овај генетски дефицит код пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом и ЦОПД-ом се јавља у мање од 1% случајева. Највероватније, постоје и други које још нису испитивана, генетски дефекти који доприносе формирању бронхијалне опструкције, емфизема плућа и развој респираторне инсуфицијенције. Ово је посебно назначено чињеницом да је далеко од свих пушача или професионалних штета настала ХОБП.

Поред ових фактора, Посебна вредност је, изгледа, мушки пол, старост 40-50 година, кршење локалног и општег имуног система, хиперосјетљивост дишних путева различитим иритирајући и штетних фактора, и неких других, иако је улога многих од ових фактора у настанку ЦОПД још увек није доказан.

Списак неких фактора ризика за развој ЦОПД, датих у стандардима Европског удружења респираторних органа (ЕРС, ГОЛД, 2000).

Фактори ризика за ЦОПД (према ЕРС, ГОЛД, 2000)

Вероватноћа важности фактора	Спољни фактори	Интерни фактори
Инсталиран	Пушење. Професионалне опасности (кадмијум, силицијум)	Недостатак α1-антитрипсина
Високо	Контаминација амбијенталног ваздуха (нарочито СО2, Њ2, 03). Остале опасности на раду, сиромаштво, мали социоекономски статус. Пасивно пушење у детињству	Прематрћност. Висок ниво ИгЕ. Бронхијална хиперреактивност. Породична природа болести
Могуће	Аденовирусна инфекција. Недостатак витамина Ц	Генетска предиспозиција [крвна група А (ИИ), одсуство ИгА]

Главни патогенетски фактори хроничног опструктивног бронхитиса - повреда функција система локалне бронхопулмонална одбране, реструктурирање бронхијалног слузнице (хипертрофија мукозних и озбиљном жлезда, замењујући Цилијарне епител пехарасте ћелије), развој класичне патогеног тријаде (гиперкринииа, дисцриниа, мукостаз) и расподела инфламаторних медијатора и цитокина .

Поред тога, укључени су механизми бронхијалне опструкције. Подијељени су у две групе: реверзибилан и неповратан.

Група И - реверзибилни механизми бронхијалне опструкције:

• бронхоспазам; узроковано је узимањем м-холинергичких рецептора и рецептора неадренергичног, не-холинергичног нервног система;
• инфламаторни едем, инфилтрација мукозе и субмукоса бронхија;
• Обструкција респираторног тракта с слузом услед кршења кашља. Како болест напредује, овај механизам постаје све израженији, јер се цилирован епител бронхија претвара у слуз (тј., Печурке). Број пехарних ћелија у року од 5-10 година болести се повећава 10 пута. Постепено, брзина свакодневне акумулације слузи у бронхијалном стаблу премашује брзину његовог уклањања.

Група ИИ - неповратни механизми бронхијалне опструкције (ови механизми заснивају се на морфолошким поремећајима):

• стеноза, деформација и облитерација бумеруса лумена;
• фибробластичне промене у зиду бронхија;
• експирациони колапс малих бронхија због опадања производње сурфактанта и постепеног развоја емфизема;
• експирациони пролапс мембранског дела трахеје и главних бронхија у њиховом лумену.

Интрига обслрукгивних плућних болести је да у одсуству систематског третмана непримећена од стране механизама пацијената и лекару реверзибилни су замењени и неповратног болести код 12-15 година је измиче контроли.

Патоморфологија хроничног опструктивног бронхитиса

У већим бронхима постоје карактеристичне промене:

• повећане субмукозне жлезде;
• хиперплазија пехарских ћелија;
• доминација у мукозној мембрани мононуклеарних ћелија и нетрофила;
• атрофичне промене у хрскавици прогресије болести.

Мале бронхије и бронхије пролазе кроз карактеристичне морфолошке промене:

• изглед и повећање броја пехарских ћелија;
• повећати количину слузи у лумену бронхија;
• упале, повећане мишићне масе, фиброзе, облитерације, сужења лумена.

Формирање ХОБП

У почетној фази ефекти болести описаних фактора, од којих неки могу бити приписани етиолошким (пушење, индустријски и домаћинство прашине, инфекција и др.) На бронхијалне мукозе, интерстицијума и алвеола доводи до формирања хроничног инфламаторног процеса који снима све структуре. У овом случају се јавља активација свих ћелијских елемената неутрофила, макрофага, мастоцита, тромбоцита итд.

Главну улогу у настанку инфламације дат неутрофили, чије концентрација у бронхијалне мукозе хроничног надражаја повећава неколико пута. Затим продире у екстрацелуларни простор, неутрофили луче цитокине, простагландини, леукотриена и других про-инфламаторних супстанци које промовишу формирање хроничне упале бронхија слузокоже, пехарастих ћелија хиперплазију, укључујући и локацијама које нису карактеристичне за својој локализацији, тј у дисталном (мањи) бронхија. Другим речима, ови процеси доводе до формирања универзалног одговора тела - то хроничне упале бронхија слузнице иритације.

Стога, у почетним фазама развоја болести, његови патогенетски механизми подсећају на механизме формирања хроничног необструктивног бронхитиса. Главна разлика је у томе што код ХОБП:

1. запаљење бележи бронхије различитих калибара, укључујући и најмању бронхиоолу, и
2. активност упале је знатно већа него код хроничног необструктивног бронхитиса.

Формирање емфизема

Формирање емфизема је кључно питање на почетку ХОБП и прогресија респираторне инсуфицијенције карактеристичне за ову болест. Од пресудног значаја у овом процесу је, као што је познато, разарање еластичних влакана ткива плућа који развија углавном као резултат патогеног дејства неутрофила акумулирају у великим количинама у међућелијском простору.

На позадини дугог иритирајући дима и других испарљивих загађивача, вируса загађења слузокоже и / или бацила неутрофила у дисталних делова респираторног система повећана за 10 пута. Истовремено оштро повећава избор неутрофила протеаза (еластазе) и радикали слободног кисеоника који имају јаку штетна (деструктивно) ефекат на све молекулске компоненте и ткива цитопатског ефекта. Истовремено брзо исцрпљени локалне антипротеазни и антиоксидативни капацитет, што доводи до деструкција алвеола структурних елемената и формирање емфизема плућа Поред тога, различите компоненте дима цигарете инактивира алфа 1-антипротеазни инхибитор, смањујући потенцијалне антипротеазни ткива.

Главни узрок деградације еластичног скелета плућног ткива обележен неравнотежа у "протеазе антипротеасе" и "оксиданата антиоксиданс" система узрокованих патогеним функционисање неутрофила акумулирају у великим количинама у дисталном плућима.

Поред тога, значајан је помак у односу на оштећења и поправке, који су регулисани, као што је познато, великим бројем проинфламаторних и антиинфламаторних медијатора. Кршење равнотеже ових процеса такође доприноси уништавању еластичног оквира плућног ткива.

Коначно, слуха мукоцилијарно зазор, слузи дисцриниа гиперкринииа и створи услове за колонизације микрофлоре, додатно активирање неутрофила, макрофаге, лимфоците, који такође повећава деструктивни потенцијал ћелијских елемената инфламације.

Сви описани елементи хроничног упале доводе до уништења алвеоларних зидова и интералвеоларне септе, повећане плућне зрачности и стварања емфизема.

Као иу инфламацију плућа првенствено утиче на терминалу и респираторне бронхиоле, уништење алвеола и повећати ваздушност плућног ткива често фокусна карактер, локализована углавном у централним деловима ацинуса, које окружени макроскопски малоизмененнои плућног паренхима Тхис тсентроатсинарнаиа облик емфизема је типична за пацијенте бронхитицхеским врсту хроничног опструктивног бронхитиса. У другим случајевима, формирано панатсинарнаиа облик емфизема, што је карактеристично за пацијенте са емфизематозна тип хроничног опструктивног бронхитиса.

Бронхообструктивни синдром

Бронхијална опструкција, која је карактеристичног и обавезно својство хронични опструктивни бронхитис и ЦОПД формира, као што је познато, због реверзибилне и иреверзибилне компонентама бронхија опструкције. У почетним фазама развоја болести преовладава реверзибилна компонента бронхијалне опструкције, која је узрокована три основна механизма:

• инфламаторни едем бронхијалне слузокоже;
• хиперсекретија слузи;
• спаз глатких мишића малих бронхија.

ЦОПД пацијенти, нарочито у болести акутној фази, открива изречена сужавања малих бронхија и бронхиола дијаметар мањи од 2 мм до оклузије појединих периферних дисајних путева мукозне утичницама. Постоји хипертрофија глатких мишића бронхијалних цеви и склоности ка спастично смањења, што додатно смањује укупну клиренс дисајних путева и промовише повећање укупне отпорности дисајних путева.

Узроци и механизми бронхоспазма код хроничног опструктивног бронхитиса, бронхијалне астме или других болести дисајних путева су различити. Међутим, треба имати у виду да у себи бактеријских и вирусних и бактеријских инфекција и хроничних упала бронхија пратњи, по правилу, смањена осетљивост и губитак бета2-адренергични рецептора, стимулацију која, као што је познато, је пропраћено ефекат бронходилетација.

Поред тога, у болесника са ХОБП постоји повећава вагусне тон бибер тенденцију ка бронхоспазам више типични за болеснике са бронхијалне астме. Међутим, код пацијената са хроничном опструктивном бронхитисом, малих дисајних хиперреспонсивенесс има одређену значај у патогенези бронхијалне синдрома опструкције, иако се нашироко користи у прошлости, термин "шиштање", бронхитис или бронхитис са "астмоидпим компонентом" тренутно није препоручљиво користити време.

Даљњи напредак болести доводи до повећања превага компоненту неповратно проточног опструкције, што се одређује формирањем емфизем и дисајних путева структурне промене, првенствено перибронцхиал фиброзе.

Најважнији узрок неповратне опструкције опструкције код болесника са хроничном опструктивном бронхитис и емфизем, је рани затварање бронха експиријумског или експиријумског пропасти малих дисајних путева. Ово је првенствено последица смањења потпорне функције пулмонарног паренхима, која је изгубила еластичност, и бронхиоола за мале дисајне путеве. Последње, као што је било, су потопљене у ткиво плућа, а алвеоли се блиско држе својих зидова, еластична отпорност која обично задржава ове дисајне путеве током целе инхалације и истека. Стога смањење еластичност ткива плућа пацијената са емфизема плућа доводи до колапса (колапс) дисајним путевима у средини или чак на почетку издисања, када сам смањен капацитет плућа и убрзо пада еластичне трзај ткива плућа.

Осим тога, инсуфицијенција бронхоалвеоларног сурфактанта је важна, чија је синтеза значајно смањена код пацијената са ХОБП који злоупотребљавају пушење. Недостатак сурфактанта, као што знате, доводи до повећања површинске напетости алвеоларног ткива и још веће "нестабилности" малих дисајних путева.

Коначно, перибронцхиал фиброза, развоја ХОБП пацијената настале хроничне упале, и других структурних промена дисајних путева (заптивање зидова и бронхија сој) су такође важни у развоју и прогресији бронхијалне опструкције, али њихова улога у формирању неповратног опструкције компоненте је мања од улога плућног емфизема.

Генерално, значајна доминација неповратне компоненте бронхијалне опструкције код пацијената са ХОБП, обично значи почетак завршне фазе болести, коју карактерише брз напредак респираторне и плућне болести срца.

Отказивање респираторних органа

Споро напредовање респираторне инсуфицијенције је трећи обавезни знак ХОБП. Хронична респираторна инсуфицијенција опструктивне типа, коначно доводи до тешких поремећаја размене гаса и главни разлог смањење толеранције вежбања, радне способности и смртности у ХОБП болесника.

Подсјетимо да са практичне тачке гледишта постоје два главна облика респираторног неуспјеха:

Паренхима (хипокемиц) развијање углавном због наглог вентилациони-перфузије у плућима и десно већих левосердецхного интрапулмоналну шантирање крви, што доводи до артеријске хипоксемију (ПаО2 <80 мм. Хг. В.).

Вент (хиперкапничког) образују респираторна инсуфицијенција, која се јавља као последица повреде примарног ефикасне плућне вентилације (алвеола хиповентилациони), праћено смањењем као уклањање ЦО2 из тела (хиперкапнију) и поремећена оксигенацију крви (хипоксемију).

За пацијенте са ЦОПД у одређеној фази болести, најчешћа комбинација артеријске хипоксемије и хиперкапније, тј. Мешани облик респираторне инсуфицијенције. Постоји неколико главних механизама који одређују кршење размене гаса и вентилацију код пацијената са ХОБП:

1. Бронхијална опструкција резултира од бронхијалне слузнице едем, бронхоконстрикције, хиперсекрецију слузи и експиријумског колапса малих дисајних код пацијената са истовременим емфизема плућа. Опструкција дисајних путева доводи до појаве или чак гиповептилируемих нема вентилације областима, при чему проток крви кроз њега довољно оксидисану, резултира у смањењу ПаО2, тј развија артеријску хипоксемију. Стога, бронхијална опструкција по себи отежава алвеоларне вентилације, који се даље погоршало развојем ммкроателектазов у областима критичне сужења бронхија.
2. Смањење укупне површине функционалне алвеолар-капиларне мембране код пацијената са тешким плућним емфиземом. Истовремено, као резултат уништења интервалвеоларне септе, волумен алвеола се повећава, а њихова укупна површина значајно опада.
3. Смањење вентилације као резултат смањења запреминске резерве инспирације, карактеристичне за пацијенте са емфиземом због промене у конфигурацији, повећање запремине грудног коша и повећање његове ригидности.
4. Изражен умор респираторних мишића, посебно дијафрагма, настаје као резултат значајног повећања оптерећења на респираторне мишиће код болесника са БОШ синдромом и емфизема плућа.
5. Смањење функције дијафрагме као резултат његовог изравнавања, карактеристичне за пацијенте са емфиземом плућа,
6. Поремећај дифузије гасова на нивоу алвеолар-капиларне мембране због његовог задебљања, поремећаја микроциркулације и опуштености периферних судова.

Као резултат неких од ових механизама су сломљена вентилација-перфузије однос у плућима, резултујући плућним тече са неадекватне крви богате кисеоником, пропраћено смањењем ПаО2. Заиста, уништавање дисајних путева који води до појаве или чак гиповентилируемих нема вентилације областима, при чему крв која тече кроз њих недовољно оксигенинируетсиа. Као резултат, ПаО2 се смањује и развија се артеријска хипоксемија.

Даља прогресију структурних и функционалних промена у плућима доводи до смањења плућне вентилације ефикасности (нпр, као резултат респираторних поремећаја функција мишића), праћено повећањем вентилације, облици са развојем респираторне инсуфицијенције хиперцарбиа (пораст ПаЦО2 Хг. В. Већи од 45 мм.).

Микед облик респираторне инсуфицијенције је посебно изражено у периоду од погоршања болести, када, с једне стране, знатно поремећена бронхија пропустљивост, а са другом - повећана слабост (замор) од респираторних мишића (дијафрагма), који се појављује у позадини наглог повећања оптерећења на њих.

Подсјетимо да је озбиљност респираторне инсуфицијенције обично процијењена напоном кисеоника (ПаО2) и угљен диоксидом (ПаЦО2) у артеријској крви.

Евалуација озбиљности респираторне инсуфицијенције (напон гаса у артеријској крви изражен је у мм Хг)

Степен Нам	Паренхимна ДНК	Вентилација ДН
Умерено	Ра0 2 > 70	РаС0 2 <50
Умјерена гравитација	Р0 2 = 70-50	РА0 2 = 50-70
Тешко	Ра0 2 <50	РаС0 2 > 70 Хиперцапниа цома

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]