Хронични панкреатитис: дијагноза

Дијагноза хроничног панкреатитиса представља значајне потешкоће због анатомске локације панкреаса, његове блиске функционалне везе са другим органима гастроинтестиналног тракта, недостатком једноставних и поузданих метода испитивања.

Није изгубила своју студију метод вредност цопрологицал, нарочито уколико се обавља у више наврата (3-4-5 пута и чешће) - у овом случају резултати студије су поузданији. Према резултатима истраживања цопрологицал може судити стање дигестивног процеса, који је у великој мери зависи од функције панкреаса. Када панцреатогениц дигестивни поремећаји су најзаступљенији поремећена варење масти (ас се јавља искључиво због панкреаса липазе), тако да у овим случајевима цопрологицал студија примарно стеаторрхеа, у мањој мери - креато- и амилоррхеа.

Методе за одређивање ензима панкреаса у крвном серуму и урину широко су коришћене у практичној медицини за дијагностиковање болести панкреаса.

Главне предности ових метода су њихова релативна једноставност и лабављастост.

Ензими панкреаса у крвоток на неколико начина: прво, секреторно потеза и дукталне друго, од ацинуса ћелија код интерстицијалној течности, а одатле у лимфне и крви (тзв феномен ензима одступање), треће, постоји апсорпција ензима у проксималним деловима танког црева.

Повећање нивоа ензима у крви и урину јавља се када постоји препрека изливању секрета панкреаса и повећаног притиска у каналима панкреаса што доводи до смрти секреторних ћелија. Знак погоршање хроничног панкреатитиса могу послужити само као значајним повећањем урина амилазе - десет пута мање или умерен раст овог показатеља је пронађена у другим акутним болести абдоминалне шупљине. Многи аутори приписују већи значај одређивању ензима у крвном серуму, чешће истраживање нивоа амилазе, мање често - трипсина, инхибитора трипсина и липазе.

Треба имати у виду да је садржај амилазе у урину зависи о стању бубрежне функције, али у случају сумње, ако је активна функција бубрега и акутне симптоме хроничног панкреатитиса, тзв амилазокреатинови утврђене клиренс (или однос).

Од великог значаја у процени стања панкреаса код хроничног панкреатитиса јесте проучавање ексокрине функције, у смислу степена и природе поремећаја, може се процијенити тежина болести.

До данас најчешћи метод остаје дуоденални звук користећи различите стимуланте панкреасне секреције: секретин, панкреозимин или церулеин (тацус). Код хроничног панкреатитиса, бикарбонати и сви ензими су смањени, посебно у тешким облицима.

Да би се тестирала интрасекреторска функција панкреаса код нормалне глукозе у крви на глави, коришћен је тест толеранце глукозе. Са повишеним нивоом глукозе на нивоу главе, тзв. Шећерни профил се испитује у крви.

Рендгенске методе се широко користе у дијагнози панкреатитиса. Повремено, мала закрпе калцификације у регији панкреаса (калцификоване области бивше зоне некрозе, камени канали жлезда) обично се могу открити на снимцима абдоминалне шупљине.

Дуоденографија у условима вештачке хипотензије дуоденума, која омогућава откривање повећања главе панкреаса, промене у БСД, није изгубила дијагностичку вредност до данас.

Карактеристичне карактеристике рендгенске слике пораза главе панкреаса током дуоденографије:

• Повећајте одвијање петље дуоденума,
• Депресија на унутрашњем зиду његовог надоле,
• знак Фростберга - деформација унутрашњег контура десног дела дуоденума у облику рефлектујуће рефлектујуће цифре 3,
• двоструко контуру унутрашњег зида ("симптом цулио") и зупчање унутрашњег контура дуоденума.

За разлику од панкреатитиса, тумор панкреасних глава показује утисак на ограниченом делу унутрашњег контура дуоденума, крутости и улцерације њеног зида.

ЕРСГГ се користи за детаљнију студију региона БСД-а, терминалног дела заједничког жучног канала и стања канала панкреаса. Метода је технички компликовано и није сигурно: 1-2% даје озбиљне компликације, међутим, требало би да се користи само у озбиљне индиције (. Диференцијална дијагноза између тумора и други), али је од великог значаја, нарочито ако је потребно диференцијална дијагноза хроничног панкреатитиса и карцинома панкреаса жлезде. У литератури постоје докази да ЕРПХГ даје поуздане информације код хроничног панкреатитиса у 94% случајева, стеноза БАН - у 75-88,8% малигних лезија - 90%.

Знаци хроничног панкреатитиса, према панкреатограмми укључују кругова деформацију главног канала, неравномерности њених лумена са дијеловима стенозе и дилатације (заобљене), промене у бочних канала, блокада малих канала (првог и другог реда) са формирањем цистичне додатака хетерогеност контраста жлезда сегментима , поремећај пражњења главног тока (фаст - мање од 2 минуте, споро - више од 5 минута).

Контрастна супстанца у панкреасним каналима убризгава се дуоденофиброскопом кроз канулу у количини од 3-6 мл. Требало би избјећи увођење веће запремине, с обзиром на то повећање интра-проточног притиска, што заузврат може погоршати панкреатитис, све до развоја некрозе.

Дијагностички сложени случајеви показују селективну ангиографију. Упркос знатној информативности, ова метода има веома ограничену примену у клиници због сложености студије, углавном због диференцијалне дијагностике са неопластичним процесом и код тешких, болних облика хроничног панкреатитиса. У овом тренутку идентификовани су бројни главни ангиографски знаци хроничног панкреатитиса: неуједначено сужење лумена артерија и вена, артеријска руптура; померање артерија и вена, које се јавља услед повећања величине жлезда и процеса лепљења који се јавља у околним ткивима; јачање или слабљење васкуларног узорка панкреаса; акумулација контрастног средства у панкреасу; повећати део или цео орган. Са цистама панкреаса на ангиограмима откривена је локација која је у потпуности лишена крвних судова.

Велики значај у дијагнози и диференцијалној дијагнози панкреатитиса има ЦТ. Уз помоћ, тумор и запаљенски процеси у панкреасу су препознати са тачношћу до 85%. Код хроничног панкреатитиса, сензитивност ЦТ је 74%.

Последњих година, у клиничкој пракси широко се користи ултразвук панкреаса. Треба нагласити да је ово једна од ретких метода која није поражавајућа и лако за пацијента. Дијагноза хроничног панкреатитиса, успостављена на бази ултразвука, поклапа се са последњим клиничким код 60-85% случајева.

Главне карактеристике ултразвучног панкреаса патологије су промене у структури, одјеци могу бити ниско (услед паренхима едема) или повећана (на штету фиброзног прилагођавања паренхима) интензитета; промена величине (ограничена или дифузна); цирцуит цханге, који се може замућена (због упала, едем), груби, серратед (хронична инфламација, тумори), исцртано (када цисте, апсцеси, тумори).

Инструменталне истраживачке методе су од великог значаја у одређивању природе и обима панкреасних болести. Сваки од њих има своје дијагностичке могућности и даје одређене информације. Према томе, испитивање пацијента треба да се заснива на интегрираној примени ових метода.

Потребно је започети дијагностику са једноставним и једноставним студијама, као што је ултразвук, дуоденографија у условима вештачке хипотензије. Треба имати на уму да ултразвук и ЦТ практично пружају идентичне информације. Са јасним ултразвучним сликањем панкреаса, ЦТ је непрактичан. У нејасним случајевима с сумњом на лезије запремине БСД-а и терминалне секције заједничког жучног канала, ЕРЦПХ и селективна ангиографија треба укључити у план прегледа.

Лабораторијски преглед

Обавезне методе испитивања

• Општа анализа крви: повећање ЕСР-а, леукоцитоза са помицањем улево у случају ексацербације.
• Општа анализа урина: присуство билирубина, одсуство уробилина у псеудотуморозној (иктеричној) варијанти; повећање α-амилазе током погоршања, смањење склерозне форме са оштећеном егзокрином (норма 28-160 мгДцх-мл).
• Биохемијска анализа крви: егзацербација - повећање садржаја-амилазе (стопа 16-30 г / предмета), липаза (нормал 22-193 У / л), трипсин (стопа 10-60 г / л), и-глобулина, Сијалинска Киселина , серомукоидни, билирубин због коњуговане фракције у иктеричној форми; глукоза у супротности са инкреторијском функцијом (склерозирајући облик); смањење нивоа албумин у дуготрајном току склерозне форме.
• Испитивање ексокрине функције панкреаса:

Одређивање ензимске (липазе и амилазе, трипсина), бикарбонат алкалитета у дванаестопалачном садржају пре и после давања 12-дуоденума 30 мл 0,5% хлороводоничне киселине: су прикупљене 6 порција сваких 10 мин, обично после примене хлороводоничне киселине у првом две порције концентрација сок ензима је смањена са 3-4 деловима расте, 6 - оригиналним слојевима или га чак превазилази. Код хроничног панкреатитиса са егзокрином инсуфицијенције, постоји значајно смањење ензима и бикарбонатне алкалности у свим деловима. Тест се изводи помоћу двоканалне гастродуоденалне сонде са одвојеном аспирацијом гастричног и дуоденалног садржаја;

Ласус тест: тест урина за хипераминоацидурију. У егзокрине панкреаса инсуфицијенција поремећена физиолошки однос апсорбује у танком цреву аминокиселина која је неопходна за њихово коришћење у јетри; Као резултат, аминокиселине се не варају и у повишеним количинама се излучују у урину. Узорак се обавља као што следи: - за 30 мл урина дода 30 мл раствора цинк сулфат 2% и након 24 х урину микроскопије детектован код мокраћних седиментним полиморфних кристали Блацк-љубичасте или жућкасте боје;

Глукоамилаземски тест: одређивање нивоа а-амилазе у крви пре и после 3 сата након учитавања 50 г глукозе. Повећање концентрације а-амилазе у крви више од 25% указује на патологију панкреаса;

Прозерински тест: одређивање садржаја уринарне а-амилазе (норма 28-160 г / хл) пре примене 1 мл 0,06% раствора просерина и на сваких 0,5 сата током два сата након примене. Ниво урина а-амилазе након увођења просирина повећава се 1,6-1,8 пута, а након 2 сата се враћа на почетни ниво. Са хроничним панкреатитисом благог и умереног степена, почетни ниво а-амилазе је нормалан, након додавања прозера она се повећава више од 2 пута, а након 2 сата се не враћа у нормалу. Када се повратни облик отежава, почетна концентрација а-амилазе је већа од нормалног, након што се прозирни додатак повећава још више, а након 2 сата се не враћа у нормалу. Са склерозирајућом формом, почетни ниво а-амилазе је испод нормалног, а након стимулације се не повећава.

Секретински-панкреозиминови тест: одређивање бикарбоната алкалитета и концентрација ензима а-амилазе, липазе и трипсин базалтним дванаестопалачном састојака, а затим после интравенозне примене секвенцијално секретин у дози од 1,5 КС / кг телесне тежине (стимулише ослобађање течне делом панкреаса сока богатог бикарбонат; опоравила после ординирања дванаестопалачном садржаје у 30 мин); панцреозимин и доза 1,5 У / кг телесне тежине (стимулише излучивање ензима панкреаса) и дванаестопалачног садржаји добијени током 20 мин. После примене секретински броја бикарбоната повећања стопе у поређењу са базалне 10-11 пута, количина ензима у 20 мин (стопа протока) повећава након администрација панцреозимин следи: а-амилазе у 6-9 пута, 4-5 пута липазе, трипсина 7-8 пута. У почетној фази хроничног панкреатитиса је повећање перформансе (тип хиперсекреције), у даљем тексту обично смањују (гипосекреторниитип).

• Проучавање инкременталне функције панкреаса - тест толеранције за глукозу: толеранција се смањује у дугом току болести, посебно код склерозне варијанте.
• Копроцитотрамма: мастна текстура, несагледана влакна, креаторрхеа, статорија, амилореја са израженом егзокрином инсуфицијенције.

Неки лекари сугеришу да се тест јодолиполида користи као тест скрининга за хронични панкреатитис . Заснован је на способности липазе да разбије јодолипол, што доводи до ослобађања јодида, који се излучује у урину. Тест се спроводи на следећи начин. Пацијент уринира у 6 сати ујутру, а затим узима 5 мл 30% јодолиполног раствора, пије 100 мл воде. Надаље, 4 порције урина сакупљени :. На 1, 1.5, 2 и 2,5 сата из сваке накнаде серије 5 мл урина, се оксидише 1 мл 10% -растворасернои киселине се дода у 1 мл 2% раствора натријум нитрата и хлороформом, темељно потресен. Интензитет и брзина појављивања црвене боје (слободан јод) у хлороформу служе као индекси активности липазе, означени су полквантитативно са 1-4 плуса. Са нормалном активношћу липазе панкреаса, примећују се следећи резултати: 1 служи + или ±; 2 дела ++ или +; 3 порција +++ или ++; 4 порција ++++ или +++.

Недовољна активност липазе и, последично, недовољна функција панкреаса манифестује се значајним смањењем интензитета боје.

• Панцреатосимински тест. У здравим људима, када стимулишу егзокрину функцију панкреаса, ниво ензима панкреаса у серуму не прелази горњу границу норме. У патологији панкреаса створени су услови за прекомерно продирање ензима у крв, па повећање његове активности и стварање великог броја ензима доводе до повећања нивоа ферментемије. Ово је основа серумског панкреозимин теста. У јутарњим сатима на празан желудац, из крви се узима 10 мл крви, панкреозимин се примењује кроз исту иглу са брзином од 2 ВД по 1 кг телесне тежине у концентрацији од 5 јединица по мл. Стопа примене лека је 20 мл током 5 мин. Након панкреозимина, одмах започните ињектирање секретина брзином од 2 јединице по 1 кг телесне тежине са истом брзином. 1 и 2 сата након стимулације, 10 мл крви се узима из вене од пацијента. У три добијена крвна дела, одређује се трипсин, његов инхибитор, липаза, амилаза.

Повећање нивоа ферментемије у поређењу са оригиналом за 40% сматра се позитивним резултатом теста.

Инструментални подаци

Ултразвучни преглед панкреаса . Карактеристични знаци хроничног панкреатитиса су:

• хетерогеност структуре панкреаса са подручјима повећане ехогености;
• калцификација жлезде и камења панкреасног канала;
• неуједначено проширен вирус канал;
• проширење и консолидација главе панкреаса са псеудотуморном болешћу;
• неуједначена контура панкреаса;
• повећање / смањење величине панкреаса;
• дифузно повећање ехогености панкреаса;
• ограничавање померања жлезда током дисања, његова ригидност током палпације;
• морбидитет са ехоскопски контролисаном палпацијом у пројекцији жлезде;
• нема промена ултразвука панкреаса у раним фазама хроничног панкреатитиса.

Рентгенски преглед (дуоденографија у условима хипотензије) омогућава детекцију сљедећих карактеристичних знакова:

• калцификација панкреаса на прегледу радиографије (знак хроничног калцифицираног панкреатитиса);
• развијање лука дуоденума или његове стенозе (повећањем главе панкреаса);
• депресија на унутрашњем зиду спуштеног дела дуоденума; знак Фростберга - деформација унутрашњег контура десног дела дуоденума у облику рефлектујуће рефлектујуће цифре 3; двоструки контура задњег зида ("симптом крила"), зрацење унутрашњег контура дуоденума;
• повећање ретро-желудачног простора (што указује на повећање величине тела панкреаса);
• рефлукс контраста у каналу панкреаса (дуоденографија под компресијом).

Ендоскопска ретроградна панкреатохолангиографија открива следеће знаке хроничног панкреатитиса:

• неуједначена експанзија канала Вирсунг, његова сломљена природа, деформација контуре;
• камење у каналу панкреаса;
• хетерогеност контрастних сегмената жлезде;
• повреде пражњења главног канала панкреаса.

Компјутерска и магнетна резонантна томографија панкреаса откривају смањење или повећање величине, промене густине жлезда, калцификације, псеудоцисте.

Радиоизотопско скенирање панкреаса помоћу метионина, обележено селеном-75 - карактерише повећање или смањење његових димензија, дифузна неравномјерна акумулација изотопа.

Диференцијална дијагноза хроничног панкреатитиса

Болести пептичног улкуса: карактеристична анамнеза, веза бола са уносом хране, сезонска појава егзацербација, одсуство дијареје.

Холелитијаза и холециститис: карактерише бол у десном горњем квадранту зрачи на десно и горе, у леђима, испод десне лопатице, бол на палпацији у десном горњем квадранту, Кера симптоми Ортнер,, Марфи. Спроведите ултразвук и холецистографију да бисте открили конкременте.

Инфламаторне болести малих и дебелих црева: одликује се одсуством изразитих повреда ексо-и ендокриних функција панкреаса. За диференцијалну дијагнозу, радиографске, ендоскопске прегледе дебелих и, према индикацијама, танко црево, користе се бактериолошки преглед фецеса.

Абдоминални исхемијски синдром: систолни мурмур у епигастичном региону и промена или опструкција целиаког трупа или супериорне мезентеричне артерије према аортограмима.

Рак панкреаса: одговарајуће промене су типичне за ултразвук, селективну ангиографију, ЦТ, лапароскопију са биопсијом.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург: ако је потребно, хируршки третман.
• Онколог: ако се открије канцер панкреаса.
• Ендокринолог: са развојем ендокрине инсуфицијенције и дијабетес мелитуса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]