Идиопатски фиброзни алвеолитис: дијагноза

Лабораторијски подаци

1. Општи преглед крви - број црвених крвних зрнаца и вредности хемоглобина обично су нормални, међутим, са развојем тешке респираторне инсуфицијенције, појављује се еритроцитоза и ниво хемоглобина расте. Код 25% пацијената, могућа је нека врста нормохромне анемије. Број леукоцита је нормалан или умерено повишен, уз акутни ток болести, примећује се промена формуле леукоцита лијево. Карактеристично повећање ЕСР, најизраженије са високом активношћу запаљеног процеса.
2. Општа анализа урина без значајних промјена. Са развојем декомпензованог плућног срца, постоји умерена протеинурија, микрохематурија.
3. Биокемијска анализа крви - повећани нивои серумукоида, хаптоглобина, а2- и и-глобулина (ови индикатори одражавају активност патолошког процеса). Карактеристично је и повећање нивоа ЛДХ, чији извор су алвеоларне макрофаге и алвеолоцити типа 2. ЛДХ нивои су у корелацији са активношћу патолошког процеса у плућима.

Важна маркер активности идиопатска фиброзни алвеолитис је повећање нивоа серума гликопротеина сурфакганга А и Д, због наглог повећања пропустљивости алвеоларне мембрану.

Са развојем декомпензованог плућног срца, могуће је умерено повећање садржаја билирубина, аланин аминотрансферазе, гама-глутамил транспептидазе у крви.

4. Иммуноассаи Блоод - карактерише смањење броја Т-лимфоцита и супресор повећање Т-помагачи, повећање општег нивоа имуноглобулина и криоглобулини, повећање титре реуматоидног фактора и антинуклеарна може противолегоцхних изглед антитела, циркулишућих имуних комплекса. Ове промене одражавају интензитет аутоимуних процеса и интерстицијалне упалу плућа.

Последњих година велики значај се придржава дефинисању антигена муцина у крви, који одражавају интензитет запаљења у плућном интерститиуму и тежину аутоимунских процеса. Муцини су површински гликопротеини који обезбеђују "лепљење", удруживање епителних ћелија (укључујући алвеолоците) и формирање монолаиера. Ниво муцина у крви одражава хиперплазију и хипертрофију алвеолоцита типа 2 и њихову повећану функцију муциногенезе. Осим тога, муцини могу бити произведени од пехарских ћелија бронхијалног епитела и секреторних ћелија жлезда субмикозног слоја. Муцини су маркери активности патолошког процеса и експресије аутоимунских реакција. У крвном серуму са идиопатским алвеолитисом фиброзе, детектују се антигени муцин ССЕА-1, КЛ-6, 3ЕГ5.

5. Студија испирање од бронхија (добијених лаважом бронхије) - значајно повећан број неутрофила, еозинофила, лимфоцита, алвеоларни макрофаги, повећана активност прокликтички ензима еластаза и колагеназе (у каснијим фазама идиопатска фиброзни алвеолитис могуће смањење протеолизе активност) значајно повећану садржај имуних комплекса, ИгГ .

Карактеристична за активни алвеолитис је неутрофил-еозинофилна веза и изражена лимфоцитоза. Озбиљна еозинофилија бронхијалне течности лаваге је примећена код пацијената са неповољном прогнозом и лошим одговором на лечење глукокортикоидима. Цитолошки састав бронхијалне течности за лаваге је погођен пушењем: пушење алвеоларних макрофага, неутрофила, еозинофила су значајно веће у односу на непушаче.

Од великог значаја је дефиниција у флуиду за лаваге бронхијалних липида и одређених протеина који одражавају синтезу и функционисање сурфактанта. Изведене су следеће измене:

• укупан ниво фосфолипида се смањује (што је нижи ниво, што је лошија прогноза);
• фракциони састав укупних фосфолипида се мења (однос фосфатидил гликола и фосфатидилиноситола се смањује);
• садржај протеина контаминирајућег агенса -А се смањује (овај знак корелира са активношћу алвеолитиса).

Активност запаљеног процеса код алиполитиса са идиопатским фиброзингом указује и на високу концентрацију у лавазној бронхијалној течности следећих компоненти:

• муцин антигени КЛ-6 - производи секреције алвеолоцита типа 2;
• процоллаген-3 пептидаза (излучује фибробластима);
• еластаза (произведена од стране неутрофилних ћелија);
• хистамин и триптаза (излучени током дегранулације мастоцита);
• ангиотензин-конвертујући ензим (произведен од ендотелних ћелија);
• фибронектин и витронецтин - компоненте екстрацелуларног матрикса.

6. Анализа спутума - нема значајних промена. Уз додавање хроничног бронхитиса, повећан је број неутрофилних леукоцита.

Инструментално истраживање

Радиографија плућа је најважнија дијагностичка метода за идиопатски алвеолитис фиброзинга. Постоје билатералне промене углавном у доњим дијеловима плућа.

Μ. Μ. Илковић (1998) даје три варијанте радиолошких промена у идиопатском фиброзинг алвеолитису:

• примарна лезија интерстицијалног плућног ткива (мурална варијанта);
• Примарни алвеолитис (десвамативна варијанта);
• Рентгенска слика која одговара "снопом".

Варијанта са примарном лезијом одликује интерстицијалном ткивом у раним фазама болести плућа смањења транспарентности типа "Матте", неком смањење обима доњих плућа режњева, смањене структурне корење, месх деформације плућну шаблон перибронцхиал, периваскуларној муфтообразними промене. Као позадина на ЕЛИСА прогресији тиазхистости Грубо подешавање и плућна образац изгледају заобљени цистичне пречник избељивање 0.5-2 цм ( "гнезда"). У каснијим фазама идиопатска фиброзни алвеолитис могуће трахеомегалииа трахеје и одступање у десно.

Варијанта са доминантном лезијом алвеола (десвамативна варијанта) карактерише билатерално инфилтрацијско затамњење различите тежине и обима.

У формирању плућне хипертензије постоји експанзија главних грана плућне артерије.

Јохнсон и сар. (1997) разматрају следеће радиографске знакове као најкарактеристичније код идиопатског алвеолитиса фиброзинга:

• приказано нодуларно-линеарно затамњење (51%);
• промене у типу "ћелијских плућа" (15%);
• промене у типу "мразено стакло" (5%).

Компјутеризоване томографије је светлост, веома информативан метода дијагностиковања оштећење плућа код идиопатске фиброзни алвеолитис и омогућава да открије промене плућну интерстицијума у фази болести, када конвенционална радиографија их не детектује.

Најзначајнији знаци идиопатског фиброинга алвеолитиса са компјутеризованом томографијом плућа су:

• неуједначено згушњавање интералвеоларне и интерлобуларне септе (узорак плућне мреже, најизраженији у субплеуралним и базалним пределима плућа);
• смањење транспарентности плућа пољима "каменац" типе (ова функција се детектује са минималним задебљање алвеоларних зидова, интерстицијалном или алвеола делимичну испуну ћелија, течности детритус);
• знаци "ћелијског плућа" (откривен у 90% случајева) у облику зрачних ћелија величине од 2 до 20 мм у пречнику (утврђено много раније него код плућне радиографије).

Ангиопулмонографија - омогућава процену стања плућног крвотока код пацијената са идиопатским фиброзионим алвеолитисом. Идентификовани ширење централних грана плућним артеријама, сужавају њих и нејасне контуре на периферији, успоравања артеријска фаза протока крви, присуство подручја брзог артериовенској шанта, венски замућења убрзан.

Сцинтиграфски преглед плућа са радиоактивном Га-методом дозвољава процену активности алвеолитиса, јер је овај изотоп концентриран у ткивима запаљенима. Гали се везују за рецепторе трансферина, који се изражавају само на мембранама активних алвеоларних макрофага и због тога се у активном алвеолитису примећује интензивнија акумулација галијума. Коефицијент акумулације изотопа зависи од тежине алвеолитиса и не зависи од његове преваленције.

Поситрон томографијом скенирање плућа након удисања диетилен триаминпентаатсетата означене технецијум-99 Ц-Тц-ДТПА) - омогућава процену пропустљивост алвеоларног мембрану и за идентификацију ДАД. У обележена инфламматори активности полу-живота изотопа (Т1 / 2) је значајно смањена.

Бронхоскопија - не игра значајну улогу у дијагнози идиопатског фиброинг алвеолитиса. Бронхоскопија може открити слику умереног катаралног бронхитиса.

Испитивање функције спољашњег дисања. За идиопатски алвеолитис фиброзинга карактеристичан је симптоматски комплекс пулмоналне вентилације:

• повећана стопа дисања;
• смањење обима инспирације;
• Смањење ЗХЕЛ-а, резидуалне запремине плућа, укупног капацитета плућа;
• повећана еластична отпорност плућа;
• смањење дифузивности плућа;
• непостојање повреда бронхијалне патенције или мало изражених промена у њој.

Треба напоменути да су цифре спирограпхи на почетку болести може бити нормална, али у исто време може имати вредности смањења укупног капацитета плућа, функционални резидуални капацитет и преосталу количину, која се детектује поступком боди плетизрнографије или гаса разблаживања. Смањење укупног капацитета плућа у корелацији са тежином упалечног одговора у плућном ткиву и, нажалост, са неповољном прогнозом.

Високо сензитивна метода за раној фази ЕЛИСА анализе притиска волумен крива (мерењем притиска у средњој трећини једњака, што одговара интраплеурал притиску, након чега бележењем притиска и запремину плућа у цијелом опсегу ВЦ). Са овом техником откривено је смањење елонгације плућа и смањење запремине плућа.

Од великог значаја је и одређивање дифузивности плућа, који се испољава помоћу јединственог метода инхалације тестног гаса (угљен моноксида) са респираторним застојем. У посљедњих неколико година кориштена је техника јединственог удисања угљен-моноксида без кашњења дисања са постепеним глатким издисањем. За идиопатска фиброзни алвеолитис одликује смањеним капацитетом дифузије плућа који је узроковано смањењем волумена плућа, згушњавање алвеоларне мембрану, смањује капиларну мрежу.

У значајној прогресија патолошког процеса у акутном интерстицијални пнеумонитис могу формирати опструктивних поремећаје на нивоу периферних дисајних путева, које се може појавити смањењем запремина издисаја под притиском у првом секунду.

Треба напоменути да проучавање функционалног капацитета плућа треба изводити не само у мировању већ и током вежбања, што је нарочито важно за откривање поремећаја у раној фази болести.

Испитивање састава гасова артеријске крви. У раним стадијумима болести, само са физичким напорима, примећује се смањење парцијалног притиска кисеоника, али док болест напредује, хипоксемија се појављује у мировању. Хиперкапнија се развија у терминалној фази идиопатског фиброзинга алвеолитиса (изразито повећање засићености крви са угљен-диоксидом).

Отворена биопсија плућа - овај метод се сматра "златним стандардом" за дијагнозу идиопатског фиброидног алвеолитиса. Информатичност метода прелази 94%. Биопсија се изводи на неколико локација плућа - са највећим и најмањијим променама према радиографији и компјутеризованој томографији плућа. Препоручује се узимање 2-4 узорака из горњег и доњег лобуса плућа. Биоптати су подвргнути морфолошким, бактериолошким, виролошким, имунофлуоресцентним, имунохастохемијским и електронским микроскопским студијама. Помоћу ових метода типичне су за идиопатске фиброзе алвеолитис откривене промене.

Последњих година, ТВ-пратња пулмонална биопсија постаје све распрострањенија.

За дијагнозу идиопатске фиброзни алвеолитис је такође предложио перкутана игле биопсија плућа, што је информативни око 90%, али је број компликација (нароцито пнеумоторакс) је око 30%.

Трансбронцхиал биопсија плућа се ретко користи због свог малог информативне у дијагностици идиопатске фиброзни алвеолитис, али има вредност за диференцијалну дијагнозу саркоидозе, бронхиолитис облитеранс, бронхогеног карцинома.

ЕКГ - одређују се промене карактеристичне за хронично плућно срце (знаци миокардијалне хипертрофије десне коморе, одступање електричне оси срца удесно).

Дијагностички критеријуми за идиопатски алвеолитис фиброзинга

Главни критеријуми за дијагнозу алвеолитиса идиопатског фиброзинга су:

• прогресивна диспнеја (не због било које друге болести);
• дифузна цијаноза сивог пепела;
• скраћивање фазе инспирације и истека;
• константна "нежна" црепитација, чула преко оба плућа;
• претежно интерстицијске промене у оба плућа,
• билатерално инфилтрацијско затамњење различите тежине и ширине, слика "ћелијске плућа" са радиографским прегледом плућа);
• рестриктивни тип респираторне инсуфицијенције (према спирографији);
• хипоксија без хиперкапније у миру или само са физичким напрезањем;
• карактеристичан морфолошки образац узорака плућа биопсије;
• одсуство везе између појаве ових критеријума и поузданог етиолошког фактора.

Диференцијална дијагноза

Најчешће се идиопатски алвеолитис фиброзинга мора разликовати са следећим болестима.

1. Синдром фиброзинга алвеолитиса код дифузних болести везивног ткива. Знаци који разликују овај синдром од идиопатског алвеолитиса фиброзинга су:
   • присуство тешких системских манифестација (лезије коже, бубрега, мишића, зглобова, нервног система); клиничке карактеристике ових манифестација су карактеристичне за одређене носолошке форме дифузних болести везивног ткива;
   • често присуство синдрома полисерозитиса (нарочито код системског еритематозног лупуса);
   • артикуларни синдром;
   • одређивање аутоантитела специфичних за дефинисане клиничких ентитета дифузне болести везивног ткива (антинуклеарна антитела у системски лупус еритематозус, реуматоидни фактор - реуматоидни артритис, итд);
   • одсуство стално напредујуће диспнеје.
2. Саркоидозу плућа из идиопатског фиброзинга алвеолитис карактеришу следеће карактеристичне особине:
   • системске лезије (најчешће су погођене базалне лимфне чворове, плућа, кожу, зглобове, ређе - јетра, слезина, срце, нервни и ендокрини системи);
   • присуство Лофгреновог синдрома (комбинација лифридке, нодосум еритема, полиартритис);
   • позитивна реакција Квеима (види " Саркоидоза ");
   • повећани нивои ензима који конвертују ангиотензин;
   • одсуство тешке прогресивне респираторне инсуфицијенције рестриктивног типа (код неких пацијената могуће је умјерене манифестације);
   • релативно бенигни и малозимптоматски проток;
   • присуство специфичних саркоидних туберкулозе на бронхијалној слузокожи (откривено бронхоскопијом);
   • откривање карактеристичних гранулома епителиоидних ћелија у биопсијским узорцима плућног ткива добијених са трансбронхијалном биопсијом.
3. Дисеминирана туберкулоза плућа. За разлику од идиопатског алвеолитиса фиброзинга, дисеминирана плућна туберкулоза карактерише:
   • анамнестички подаци (контакт са пацијентом са туберкулозом, претходна туберкулоза плућа или других органа);
   • периодични фибринозни или ексвудативни плеуриси;
   • честа туберкулозна лезија других органа и система (бубрези, кичма, итд.);
   • карактеристичне радиографске промене (пуно симетричних малих фокалних сенки у свим плућним пољима од 1-2 мм у величини са зоном перифокалне упале, понекад и формирање пећина);
   • позитивне туберкулин тестове;
   • откривање бацила туберкулума у спутуму, бронхијалних вода за испирање.
4. Ексогени алергијски алвеолитис. Карактеристична карактеристика егзогеног алергијског алвеолитиса је јасна веза између развоја болести и познатог етиолошког фактора.
5. Пнеумоцитоза. Најважнији знаци који разликују пнеумокониозу од идиопатског фиброзинга алвеолитиса су:
   • повезати развој болести са радом у прашњавој производњи;
   • доминантна локализација радиографских промена у средњим бочним плућним пољима и тенденција спајања малих фокалних сенки у средње и велике;
   • откривање силикотских гранулома у биопсијским узорцима плућног ткива.
6. Идиопатска хемосидероза. Главна карактеристика хемосидерозе плућа је комбинација хемоптизе, анемије, респираторне инсуфицијенције рестриктивног типа.

Програм истраживања

1. Општи преглед крви.
2. Имунолошке студије: одређивање садржаја Б- и Т-лимфоцита, субпопулација Т-лимфоцита, имуноглобулина, циркулирајућих имунских комплекса.
3. Биохемијске анализе крви: одређивање укупног протеина, протеинске фракције, хаптоглобин, серомуцоид, билирубин, аланин и аспарагинска аминотрансферазе, уреа, креатинин.
4. ЕКГ.
5. Радиографија плућа (пожељно компјутеризована томографија плућа).
6. Одређивање састава гаса крви.
7. Спирографија.
8. Испитивање течности бронхијалне лаваге: одређивање ћелијског састава, липида и протеина сурфактанта, протеолитичких ензима, муцин антигена.
9. Отворити биопсију плућа.

Примери формулације дијагнозе

1. Идиопатски фиброшки алвеолитис, акутни ток, респираторна инсуфицијенција ИИ ст.
2. Идиопатски фиброзни алвеолитис, хронични ток, споро прогресија, респираторна инсуфицијенција ИИ ст, кронично компензирано плућно срце.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]