Инфаркција миокарда: дијагноза

Инфаркт миокарда треба посумњати код мушкараца старијих од 30 година и жена старијих од 40 година (у дијабетичара - у млађем узрасту), ако је водећи симптом је бол у грудима или нелагодност. Бол се мора разликовати од бола пнеумоније, плућна емболија, перикардитис, преломе ребара, канцер једњака спазам, акутне дисекције аорте, бубрежне колике, инфаркт слезине или различитих болести абдоминалне шупљине. Код пацијената са унапред дијагнозираном хернијом, пептичним улкусом или патологијом жучног тока, лекар не би требало покушати да објасни нове симптоме искључиво овим болестима.

У сваком АЦС приступима раде исти пацијенту: извођење иницијалне серије и ЕКГ, срчана активност ензима тестира у динамици која омогућава да се направи разлика нестабилна ангина, ХСТХМ и СТХМ. Свака јединица за пријем треба да има дијагностички систем за тренутну идентификацију пацијената са боловима у грудима у сврху њиховог хитног прегледа и ЕКГ-а. Такође врше пулсну оксиметрију и рендгенски преглед грудног коша (првенствено за идентификацију експанзије медијума, што је доказ у корист аортне дисекције).

[1],

Електрокардиографија

ЕКГ је најважнија студија која се мора извести у року од 10 минута након пријема пацијента. ЕКГ је кључна тачка у одређивању тактике, јер увођење фибринолитичких лијекова погодује пацијентима са СТХМ, али може повећати ризик код пацијената са ХСТХМ.

Код пацијената са СТХМ, почетни ЕКГ је обично дијагностички, јер показује повећање сегмента> 1 мм у два или више суседних канала који одражавају локализацију погођеног подручја. Патологија није потребна за дијагнозу. Електрокардиограм треба пажљиво прочитати, јер елевација сегмента може бити мала, нарочито у доњим водовима (ИИ, ИИИ, аВФ). Понекад се пажња доктора погрешно фокусира на трагове у којима се смањује сегмент. У присуству карактеристичних симптома, елевација сегмента има специфичност од 90% и осјетљивост од 45% за дијагнозу инфаркта миокарда. Серијски анализа ЕКГ података серије (изведена првог дана сваке 8 х дневно после тога) открива динамику промена са постепеним реверсе њихов развој или појаву абнормалних зуба, да у року од неколико дана користе да се потврди дијагноза.

С обзиром да се нон-трансфурални инфаркт миокарда обично јавља у субендокардном или интрамуралном слоју, не прати појављивање дијагностичких зуба или значајних елевација сегмента. Типично, такви инфаркти миокарда карактеришу различите промене у сегменту СТ-Т, које су мање значајне, варијабилне или неизвјесне, а понекад тумаче с тешкоћама (ХСТХМ). Уколико се такве промјене (или погоршају) побољшају са поновљеним ЕКГ, вероватно је исхемија. Међутим, када се подаци понавља електрокардиограм остаје непромењена, мало је вероватно дијагноза акутног инфаркта миокарда, а ако се чува клиничке податке у корист инфаркта миокарда, потребно је да користите друге критеријуме за постављање дијагнозе. Нормални електрокардиограм добијен од пацијента без боли не искључује нестабилну ангину; нормалан електрокардиограм снимљен у позадини синдрома бола, иако не искључује ангину, указује на вјероватноћу још једног узрока боли.

Ако се десна комора сумња на инфаркт миокарда, обично се изводи ЕКГ у 15 канала; додатни екхауст снимљен у В ₄ Р у (за детекцију инфаркта миокарда подесиве) до В ₈ и В ₉.

ЕКГ дијагностиковање инфаркта миокарда је теже ако постоји блок љевице левог снопа, јер подаци ЕКГ-а подсећају на промјене карактеристичне за СТХМ. Подизање сегмента, компатентни КРС комплекс, подржава инфаркт миокарда, као и пораст сегмента више од 5 мм у најмање два торакална електрода. У принципу, било који пацијент са клиничким знацима инфаркта миокарда и појава блокаде леве блока гране (или ако то није био свестан свог присуства на ову епизоду) буде третиран као пацијента са СТХМ.

ЕКГ са инфарктом миокарда са К

Велике измене. Електрокардиограму се дијагностикује инфаркт миокарда са К-таласом, одређује стадијум инфаркта миокарда и локализација великих промјена.

Патолошка К зуба у већини случајева почиње да се формира након 2 сата и сформировиваетсиа потпуно у 12-24 сати. Код неких пацијената патолошки К зуб формирано у року од једног сата од појаве симптома инфаркта миокарда. Патолошки К сматра се широким 0.04 цм или више (или 0,03 с ако је његова дубина већа од 1/3 Р-таласа) или КС комплекса. Осим тога, сваки патолошки сматра чак и "мали" зуб П (К), ако је уписано у прекордијалним води В1-В3 или инфериорне води (ИИ, ИИИ, АВФ) - тип комплекси КРС. Америцан Цоллеге оф Цардиологи предложио сматра знак инфаркта тине К ширине 0,03 или више и дубине од 1 мм или више, и свако К у одводима В1-В3. Појава љевичног блока левог снопа класификована је као "неодређени тип МИ" (АЦЦ, 2001).

Локализација великих промјена

Прихваћено је да се разликују 4 главне локализације инфаркта: антериор, латерал, инфериор и постериор. Инфаркт миокарда доње локализације понекад се назива постериорном или задњом дијафрагматиком, а задње инфаркт се назива и задња базална или "истинска постериорна".

Ако се снимају мацрофоцал промене у ЕКГ-у води В1-4 - дијагнозу предње септал инфаркт ако у кабловима сам, АВЛ, В5-6 - страна (ако су снимљени мацрофоцал промене само у АВЛ отмици - говоримо о "високом бочном инфаркта миокарда"), са изменама ин инфериорне проводника ИИ, ИИИ, аВФ - мања инфаркт. Задњи (или постериор-басал) инфаркта миокарда препознају реципрочним променама води В1-2 - алл "постигао" ( "обрнути ИМ") уместо К - повећање и проширивање зуба Р, уместо подизања сегмента СТ - сегмент депресије СТ, уместо негативна Т-ваве - позитивне зуб Т. Dodatnu вриједност у директну детекцију инфаркта миокарда подешавање ЕКГ знакова (К зуба) задња производње има доводи В8-В9 (на левом рамену и паравертеб-трал линија). У већини случајева пацијената са инфарктом задњег локализације истовремено развија нижа или страни миокарда, често укључује десну комору. Изоловани задњи инфаркт је ретка појава.

Међу наведеним локализацијама инфаркта миокарда, најтеже је открити промене у постериорној и високој бочној локализацији. Дакле, нема очигледне промене ЕКГ пацијента са инфарктом миокарда сумња, прво је потребно елиминисати знаке инфаркта ових локација (промене у кабловима В1-2 или АВЛ).

Пацијенти са великим фокуса миокарда доњег локализације често (50%) такође имају право коморе инфаркта, а 15% њих хемодинамски значајна инфаркт десне коморе (постоје знаци неуспеха десне коморе, хипотензија, шок, много веће шансе да добију АВ блок ИИ-ИИИ степен). Индикација укључености десне коморе је СТ сегмента надморска висина оловом ВИ код болесника са нижим инфаркт. Да бисте потврдили присуство миокарда десне коморе електрокардиограм је неопходно да се региструју под правим прекордијалним одводима ВР4-ВР6 - СТ елевацијом од 1 мм или више је показатељ о учешћу десне коморе. Треба напоменути да СТ елевација у правим прекордијалним одводима опстаје дуго - око 10 сати.

Као што је већ наведено, тачна дефиниција локализације лезије у инфаркту без К-таласа на ЕКГ је немогућа, јер Депресија СТ сегмента или негативног Т таласа не одражава локализацију исхемије или мале фокалне миокардијалне некрозе. Ипак, уобичајено је забиљежити локализацију ЕКГ промјена (антеропостериорно, ниже или бочно) или једноставно указати на ЕКГ водиче у којима се те промјене снимају. У 10-20% пацијената са инфарктом миокарда без К зупца наведено у раној фази елевацијом СТ - у тим случајевима може бити мање или више прецизно одредити локализацију инфаркта миокарда (обично запажа након депресије СТ сегмента и / или инверзија Т таласа).

Трајање ЕКГ промена у МИ без К таласа може бити било које - од неколико минута или сати до неколико недеља или месеци.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Кардиоспецифични маркери

Цардиоспецифиц маркери - миокарда ензими (нпр ЦК-МБ) и компоненте ћелија (нпр тропонин И, тропонин Т, миоглобин) који иду у крв после инфаркта ћелија некрозе. Маркери се појављују у различито вријеме након оштећења, а њихов број се смањује у различитим степенима. Обично се у редовним интервалима испитују неколико различитих маркера, често сваких 6-8 сати током једног дана. Новији тестови који се извршавају директно на кревету пацијента су згоднији; они су такође осетљиви када се изводе у краћим временским интервалима (на пример, у време пријема, а затим у 1,3 и 6 сати).

Критеријум за утврђивање дијагнозе инфаркта миокарда је откривање повећања нивоа биохемијских маркера миокардне некрозе. Међутим, повишени нивои маркера миокардне некрозе почињу да се откривају тек 4-6 сати након појаве инфаркта миокарда и због тога се обично њихово одређивање врши након хоспитализације пацијента. Штавише, у фази пре болнице нема потребе за идентификовање знакова миокардне некрозе, јер ово не утиче на избор терапеутских мера.

Главни Појава миокарда маркера некрозе је подизање Срчани тропонин ниво Т ( "минуте") и И ( «аи"). Повећана тропонин (и накнадно цханге) је најосетљивија и специфичну маркер МИ (некрозе миокарда) у клиничким манифестацијама одговарају на присуство акутног коронарног синдрома (повећани нивои тропонина могу посматрати током инфаркта повреда "неисхемичног" етиологије миокардитис, плућна емболија, срчане инсуфицијенције, ЦРФ).

Одређивање тропонина омогућава откривање оштећења миокарда код око трећине пацијената са инфарктом миокарда који немају повећање МБ ЦК. Повишење тропонина почиње 6 сати након развоја инфаркта миокарда и остаје подигнуто 7-14 дана.

"Цлассицал" маркер инфаркта миокарда повећава активност или повећа ЦПК МБ тежине Изозимска ( "за срчано" изоензима креатин фосфокиназе). Обично, активност МБ ЦК није више од 3% укупне активности ЦКК. Код инфаркта миокарда постоји повећање МБ ЦК за више од 5% од укупног ЦК (до 15% или више). Поуздана интравитална дијагноза мале-фокалног инфаркта миокарда постала је могућа тек након увођења у клиничку праксу метода за одређивање активности МБ ЦК.

Мање специфична је промена у активности ЛДХ изоензима: повећање активности претежно ЛДХ1, повећање односа ЛДХ1 / ЛДХ2 (више од 1,0). Ранија дијагноза дозвољава одређивање ЦК изоформи. Максималан пораст активности или повећање масе ЦК ("врх ЦК") примећује се на први дан инфаркта миокарда, након чега се смањује и враћа на основни ниво.

Одређивање активности ЛДХ и његових изоензима означава се касним прихватањем пацијената (24 сата или више). Највиши врх ЛДХ је примећен на дан 3-4 ИМ. Поред повећања активности или масе ензима у инфаркту миокарда, примећено је повећање садржаја миоглобина. Миоглобин је најранији (у првих 1-4 сата), али неспецифични маркер миокардне некрозе.

Тропонини садржаја најпоузданији за дијагнозу инфаркта миокарда, али може да га повећа са исхемије миокарда без миокарда; високе цифре (стварне вредности зависе од методе одређивања) се сматрају дијагностиком. Гранични индикатори тропонина код пацијената са прогресивном ангином указују на висок ризик од нежељених догађаја у будућности и, стога, потребу за даљим прегледом и лијечењем. Лажно позитивни резултати се понекад добијају са срчаним и бубрежним инсуфицијенцијама. Активност ЦК-МБ је мање специфичан показатељ. Лажно-позитивни резултати се јављају са бубрежном инсуфицијенцијом, хипотироидизмом и оштећењем скелетних мишића. Нумбер миоглобин - индикатор специфични за инфаркт миокарда, међутим, јер његов садржај раније повећава од других маркера, то може бити рани дијагностике карактеристика доприносе дијагнози у некарактеристична ЕКГ промене.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ехокардиографија

Да се идентификују области регионалних поремећаја контракције су у широкој употреби ехокардиографија. Да идентификују ситес хипокинезије, акинезија или дискинезија, ехокардиографски доказ исхемије или инфаркта је одсуство леве коморе систолног зида згушњавање (или чак и утонииение у систоли). Спровођење ехокардиографија открива знаке инфаркта миокарда задњем зиду, инфаркт миокарда десне коморе, да утврди локализација инфаркта миокарда код болесника са леве гране блокаде. Веома је важно да се спроведе ехокардиографија у дијагностици многих компликација инфаркта миокарда (руптуре папиларног мишића, коморе септалном руптура, анеуризме и "псеудоанеуризму" леве коморе, перикардног излива, детекцију крвних угрушака у шупљинама срца и процену ризика од тромбоемболије).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Остале студије

Рутинске лабораторијске студије нису дијагностички, међутим, могу да показује неке аномалије које се могу јавити приликом некрозе ткива (н.пр., повећани брзина седиментације еритроцита, умерен пораст броја леукоцита из леукоцита шифт у лево).

Методе за визуелизацију истраживања нису потребне за дијагнозу ако су маркери специфични за срце или ЕКГ подаци потврдили дијагнозу. Међутим, у погледу пацијената са инфарктом миокарда ноћном ехокардиографија је непроцењив као метод за идентификацију кршења миокарда контрактилности. Пре испуштања из болнице или убрзо након тога код болесника са симптомима АЦС, али одсуство ЕКГ промена и нормалних срчаних маркера извршити стрес тест са снимања (радионуклида или ехокардиографски преглед изведена у позадини физичке или фармаколошко стрес). Откриване промјене код ових пацијената указују на висок ризик од компликација у наредних 3-6 мјесеци.

Катетеризација десних срчаних комора помоћу балонског типа плућног катетера може се користити за мерење притиска у десном срцу, плућним артеријама, притиску клиренса плућне артерије и срчаном излазу. Ова студија се обично изводи само ако пацијент развије озбиљне компликације (на примјер, тешко срчане отказе, хипоксију, артеријску хипотензију).

Коронарографија се најчешће користи за истовремену дијагнозу и лечење (нпр. Ангиопластика, стентинг). Међутим, може се користити у дијагностичке сврхе у пацијената са знацима текуће исхемије (на основу ЕКГ и клиничке презентације), хемодинамски нестабилна, уз наставак вентрикуларне тахиаритмије и других услова, атестирање поновљених исхемијских епизода.

Формулација дијагнозе инфаркта миокарда

"Инфаркт миокарда са К валом предње-септалне локализације (датум појаве симптома инфаркта миокарда); "Инфаркција миокарда без К таласа (датум појаве симптома)". У првих неколико дана инфаркта миокарда, многи кардиолози укључују у дијагнозу дефиницију "акутног" (формално акутни период инфаркта миокарда је 1 месец). Посебни критеријуми за акутни и субакутни периоде дефинисани само за ЕКГ знаци некомпликован инфаркта миокарда са К. Зуба После дијагнозу инфаркта миокарда и сродних компликација указују болести.