Инфаркт миокарда код старијих особа

Концепт „исхемијска болест срца“ (ИБС) тренутно обухвата групу болести и патолошких стања, чији је главни узрок склероза коронарних артерија.

Старије особе имају различите облике манифестације коронарне болести срца - инфаркт миокарда код старијих особа, ангина пекторис, атеросклеротска кардиосклероза, хронична циркулаторна инсуфицијенција, поремећаји ритма и интермедијерни облици коронарне инсуфицијенције (мали фокални инфаркт миокарда код старијих особа и фокална миокардна дистрофија). У патогенези је потребно узети у обзир промене повезане са узрастом које предиспонира развој коронарне болести срца:

1. Адаптивна функција кардиоваскуларног система се смањује, његове безусловне рефлексне реакције на различите стимулусе - мишићну активност, стимулацију интерорецептора (промена положаја тела, окулокардијални рефлекс), светлост, звук, иритацију болом - код старијих особа се јављају са дугим патентним периодом, изражене су знатно мање. Јавља се релативна симпатикотонија, повећава се осетљивост на неурохуморалне факторе - то доводи до честог развоја спастичних реакција склеротичних крвних судова. Трофички утицај нервног система је ослабљен.
2. Активност хуморалног и ћелијског имунитета се смањује, а непотпуне имунолошке реакције доводе до циркулације имуних комплекса у крви, што може оштетити интиму артерија.
3. Садржај бета-липопротеина, триглицерида и холестерола у крви се повећава; излучивање холестерола из јетре и активност липопротеин липазе (ензима који уништава липопротеине) се смањују.
4. Толеранција на угљене хидрате се смањује.
5. Функције штитне жлезде и гонада се смањују, реактивност симпатичко-адреналног и ренин-алдостеронског система се повећава, а ниво вазопресина у крви се повећава.
6. Хронична активација система коагулације крви и функционална инсуфицијенција антикоагулантних механизама у стресним условима.
7. Исхрана се погоршава, смањује се енергетски метаболизам у васкуларном стеку, повећава се садржај натријума у њему, што доводи до активације атеросклеротског процеса, израженијих вазоконстриктивних реакција артерија. Потреба срчаног мишића за кисеоником се повећава због његове хипертрофије повезане са старењем. Елиминисање фактора ризика за коронарну болест срца може повећати животни век старијих особа за 5-6 година, а старијих за 2-3 године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Како се инфаркт миокарда манифестује код старијих особа?

Дугорочна клиничка посматрања су показала да је најчешћи облик коронарне болести срца код пацијената старијих од 60 година стабилна ангина, коју карактерише константност клиничких манифестација (природа, учесталост, трајање синдрома бола).

Стабилна ангина може постати нестабилна, али је овај облик ређи него у средњим годинама. У старости и сенилној доби, спонтана ангина је изузетно ретка, чија патогенеза се заснива на спазму коронарних судова.

Синдром бола код стабилне ангине може бити типичан. Бол у пределу срца код особа старијих од 50 година је углавном симптом коронарне болести срца (КБС). Напади бола у пределу срца могу бити манифестација хроничне КБС и акутног инфаркта миокарда, као и последица остеохондрозе вратног дела кичме. Темељним испитивањем пацијента обично је могуће утврдити узрок синдрома бола, што је изузетно неопходно за изградњу рационалне терапије. Међутим, треба узети у обзир да дијагноза бола у пределу срца изазваног остеохондрозом вратног дела кичме не искључује дијагнозу ангине изазване КБС. Обе ове болести су манифестација патологије, честе код људи средњег доба, старијих и старијих особа.

Инфаркт миокарда код старијих особа има своје карактеристике, које се манифестују одсуством његове јарке емоционалне обојености. Атипични знаци коронарне циркулаторне инсуфицијенције постају све чешћи са повећањем старости (јављају се код 1/3 старијих особа и код 2/3 пацијената са коронарном болешћу срца у старости).

Атипична ангина може се манифестовати у:

• Еквиваленти бола:
  • пароксизмална инспираторна или мешовита диспнеја, понекад праћена кашљем или кашљем;
  • прекиди у раду срца, палпитације, пароксизми тахи- и брадиаритмије;
  • осећај тежине ниског интензитета у пределу срца током физичког напора, анксиозности, нестаје у мировању или након узимања нитроглицерина.
• Промена локализације бола:
  • периферни еквивалент без ретростерналне компоненте: нелагодност у левој руци („мит о левој руци“), скапуларни регион, доња вилица са леве стране, непријатне сензације у епигастичном региону;
  • провокација погоршања болести других органа (на пример, жучне кесе) - „рефлексна“ ангина.
• Промене у времену појаве и трајању бола:
  • „синдром одложеног манифестног (болног) синдрома“ – од неколико десетина минута до неколико сати.
• Присуство неспецифичних симптома:
  • напади вртоглавице, несвестице, опште слабости, осећаја мучнине, знојења, мучнине.

Код старијих и сенилних особа повећава се учесталост тихе миокардне исхемије (ТМИ). Ово је олакшано узимањем лекова који смањују осетљивост на бол, као што су нифедипин, верапамил и продужени нитрати.

ИАК је пролазни поремећај снабдевања крвљу срчаног мишића, било које тежине, без типичног напада ангине или његових клиничких еквивалената. ИАК се детектује ЕКГ мониторингом (Холтер), континуираним снимањем индикатора функције леве коморе и тестом физичког оптерећења. Коронарна ангиографија код таквих особа често открива стенозу коронарних артерија.

Код многих људи „трећег доба“, погоршање коронарне инсуфицијенције повезано је са повећањем крвног притиска. У неким случајевима, неуролошки симптоми долазе до изражаја, узроковани недовољном церебралном циркулацијом у сливу одређеног суда, најчешће у вертебробазиларној регији.

Инфаркт миокарда код старијих особа може бити изазван метеоролошким факторима, као што су значајне промене атмосферског притиска, температуре или влажности.

Обилан оброк, који изазива преливање и надимање, такође је често провоцирајући фактор за ангину. Оптерећење мастима, које изазива алиментарну хиперлипемију, активира систем коагулације крви код старијих и старијих особа, па се након једења чак и мале количине масне хране могу јавити напади ангине (посебно ноћу).

У случају напада ангине који траје дуже од 15 минута, треба размишљати о таквој хитној ситуацији као што је инфаркт миокарда код старијих особа. Са годинама се чешће развијају атипични облици болести: астматични, аритмијски, колаптоидни, церебрални, абдоминални и друге варијанте ИМ. У 10-15% случајева, инфаркт миокарда код старијих особа је асимптоматски. Карактеристика ИМ код старијих и сенилних пацијената је чешћи развој субендокардијалне некрозе са појавом рекурентних облика.

Прогноза болести код геријатријских пацијената је знатно лошија него у средњим годинама, јер је акутни инфаркт миокарда код старијих особа готово увек праћен поремећајима ритма, често динамичким цереброваскуларним инцидентима, кардиогеним шоком са развојем бубрежне инсуфицијенције, тромбоемболије и акутне инсуфицијенције леве коморе.

Теже је препознати инфаркт миокарда код старијих особа него код људи средњих година, не само због његовог чешћег атипичног тока, брисања многих клиничких симптома и појаве нових знакова узрокованих мноштвом патолошких лезија тела, већ и због електрокардиографских карактеристика.

Инфаркт миокарда код старијих особа са елевацијом ST-сегмента (субепикардијално) обично има релативно бенигни ток, иако се чешће рекурентно јавља. Ово је једина варијанта инфаркта миокарда без патолошког Q-таласа, када је индикована тромболитичка терапија.

Инфаркт миокарда код старијих особа са смањењем ST сегмента у односу на изолинију (субендокардијално), погађа релативно танак слој срчаног мишића, често значајан по површини, и релативно је тежак. Депресија ST сегмента траје неколико недеља. Ова врста инфаркта миокарда се често развија код старијих и сенилних особа са тешком атеросклерозом коронарних артерија, које пате од дијабетес мелитуса, артеријске хипертензије са срчаном инсуфицијенцијом. Често се понавља, може бити распрострањен, кружан, са рекурентним током и може се трансформисати у инфаркт миокарда са таласом 3. Изненадна смрт се чешће примећује.

Међутим, померање ST сегмента се не примећује увек у акутном периоду; промене се чешће односе на Т талас. Он постаје негативан у неколико одвода и добија шиљат изглед. Негативни Т талас у грудним одводима често перзистира много година, што је знак претходног инфаркта миокарда.

Ехокардиографски знаци инфаркта миокарда код старијих пацијената разликују се од оних код особа средњих година по већој површини зона хипокинезије срчаног мишића, чешћој регистрацији миокардне дискинезије, већем повећању величине срчаних комора и смањењу контрактилности срчаног мишића.

Приликом дијагностиковања инфаркта миокарда, потребно је узети у обзир слабију температурну реакцију, а често и њено потпуно одсуство код старијих и посебно сенилних особа. Промене у крви (повећан број леукоцита, убрзана седиментација еритроцита) су код њих изражене много слабије него код младих особа. Ако је крв тестирана непосредно пре почетка инфаркта миокарда, добијени подаци морају се динамички упоређивати. Треба имати на уму да се повећана седиментација еритроцита често примећује код практично здравих особа и последица је промене у протеинском саставу крви, не прелазећи границе физиолошких померања повезаних са старењем. Код пацијената са сумњом на акутну коронарну болест срца, потребно је динамички (након 6-12 сати) одредити такве маркере оштећења срчаног мишића као што су тропонини Т или И, миоглобин или креатинин фосфокиназа (ЦПК).

Како се лечи инфаркт миокарда код старијих особа?

Лечење пацијената са коронарном болешћу срца треба да буде комплексно и диференцирано у зависности од стадијума болести и присуства компликација. Његови главни принципи код старијих и сенилних особа су:

• континуитет лечења лековима, укључујући антиисхемијске, антитромбинске и антитромбоцитне агенсе, фибринолитике;
• рана хоспитализација са континуираним ЕКГ праћењем при првим знацима ризика од развоја акутног коронарног синдрома (продужена! Нелагодност или бол у грудима, присуство ЕКГ промена итд.);
• коронарна реваскуларизација (обнављање проходности оштећене артерије) употребом тромболитичке терапије, балонске ангиопластике или коронарног бајпаса;
• побољшање метаболичких процеса у миокарду, ограничавање подручја исхемијског оштећења и некрозе;
• превенција аритмија и других компликација акутног коронарног синдрома;
• ремоделирање леве коморе и крвних судова.

Основа терапије лековима за ангину су нитрати. Ови лекови побољшавају однос између испоруке кисеоника срчаном мишићу и његове потрошње растерећујући срце (ширењем вена смањују проток крви у срце, а с друге стране, ширењем артерија смањују посттерећење). Поред тога, нитрати шире нормалне и атеросклеротичне коронарне артерије, повећавају колатерални коронарни проток крви и инхибирају агрегацију тромбоцита. Нитроглицерин, због брзог разградње у организму, може се узимати током текућег напада ангине након 4-5 минута, а током поновљеног напада - након 15-20 минута.

Приликом првог прописивања лека, неопходно је проучити његов утицај на ниво крвног притиска: појава слабости и вртоглавице код пацијента обично указује на његово значајно смањење, што је важно за особе које пате од тешке коронарне склерозе. У почетку се нитроглицерин прописује у малим дозама (1/2 таблете која садржи 0,5 мг нитроглицерина). Ако нема ефекта, ова доза се понавља 1-2 пута. Могуће је препоручити комбинацију коју је предложио Б.Е. Вотчал: 9 мл 3% ментол алкохола и 1 мл 1% алкохолног раствора нитроглицерина (5 капи раствора садржи пола капи 1% нитроглицерина). Пацијентима са нападима ангине пекторис и ниским крвним притиском истовремено се субкутано убризгава нитроглицерин, кордиамин или мезатон у малој дози.

Нитрати продуженог дејства су највише индиковани код пацијената са ангином пекторис са дисфункцијом леве коморе, бронхијалном астмом и периферним артеријским болестима. Да би се одржала ефикасност, препоручује се поновљена примена лека најраније након 10-12 сати. Нитрати продуженог дејства могу повећати интраокуларни и интракранијални притисак, па се не користе код пацијената са глаукомом.

Бета-блокатори имају антиангинозни ефекат због свог утицаја на циркулацију крви и енергетски метаболизам у срчаном мишићу. Успоравају срчани ритам, смањују крвни притисак и контрактилност миокарда. Лекови из ове групе смањују учесталост напада ангине и могу спречити развој инфаркта миокарда и изненадне смрти.

У геријатрији се најчешће користе селективни бета-блокатори: атенолол (атенобен) 25 мг једном дневно, бетаксолол (лакрен) 5 мг дневно итд., који имају селективно дејство и једноставни су за употребу. Ређе се користе неселективни бета-блокатори: пропранолол (акаприлин, обзидан) 1-10 мг 2-3 пута дневно, пиндолол (вискен) 10 мг 2-3 пута дневно.

Ограничења за употребу бета-адренергичких блокатора су: тешка срчана инсуфицијенција, атриовентрикуларни блокови, брадикардија, периферна артеријска циркулаторна инсуфицијенција, опструктивни бронхитис и астма, дијабетес мелитус, дислипидемија, депресија.

Антагонисти калцијума су јаки дилататори коронарних и периферних артерија. Лекови ове групе изазивају обрнути развој хипертрофије леве коморе, побољшавају реолошка својства крви (смањују агрегацију тромбоцита и вискозност крви, повећавају фибринолитичку активност плазме). Ови лекови су индиковани пацијентима са исхемијском болешћу мозга, хиперлипидемијом, дијабетес мелитусом, хроничним опструктивним плућним болестима, менталним поремећајима. Верапамил се често користи за тахиаритмије и дијастолну срчану инсуфицијенцију (дневна доза од 120 мг у 1-2 дозе).

АЦЕ инхибитори имају вазодилататорни ефекат, што доводи до ремоделирања не само срца, већ и крвних судова. Овај ефекат је изузетно важан, јер смањењем хипертрофије миокарда могуће је повећати коронарну резерву и смањити ризик од развоја кардиоваскуларних болести као што су изненадна смрт (за 3-6 пута), мождани удар (за 6 пута). Рестаурација васкуларног зида успорава развој артеријске хипертензије и исхемијске болести срца. АЦЕ инхибитори помажу у смањењу секреције алдостерона, повећавају излучивање натријума и воде, смањују плућни капиларни притисак и енддијастолни притисак у левој комори. Повећавају животни век и физичке перформансе.

Лекови у овој групи укључују: престаријум у дози од 2-4-6 мг једном дневно, каптоприл (капотен) у дози од 6,25 мг једном дневно; еналаприп (енап) у дози од 2,5 мг једном дневно.

Посебне индикације за употребу АЦЕ инхибитора укључују: манифестације срчане инсуфицијенције, претходни инфаркт миокарда, дијабетес мелитус, високу активност ренина у плазми.

Периферни вазодилататори који се користе за коронарну болест срца код старијих особа укључују молсидомин, који смањује венулски тонус и тиме преоптерећење на срце. Лек побољшава колатерални проток крви и смањује агрегацију тромбоцита. Може се користити за ублажавање (сублингвално) и спречавање напада ангине (орално 1-2-3 пута дневно).

Код пацијената са коронарном инсуфицијенцијом који пате од дијабетеса, ниво шећера у крви не треба нагло смањивати. Посебан опрез је потребан при смањењу количине угљених хидрата у храни и при прописивању инсулина; у супротном може доћи до хипогликемије, што негативно утиче на метаболичке процесе у срцу.

За превенцију и лечење коронарне инсуфицијенције у геријатријској пракси, рационална организација рада, физичка активност у одговарајућем обиму, режим исхране и исхране, одмор итд. Препоручује се терапијска гимнастика, шетње и друге врсте активне рекреације. Ове мере су индиковане чак и у случајевима када је њихова примена могућа само уз услов претходног уноса антиангинозних лекова.

Општи принципи лечења пацијената у акутном периоду инфаркта миокарда су: ограничавање рада срца, ублажавање и уклањање бола или гушења, менталног стреса, спровођење терапије за одржавање функције кардиоваскуларног система и елиминисање кисеоничког гладовања организма; превенција и лечење компликација (кардиогени шок, срчана аритмија, плућни едем итд.).

Приликом примене терапије за ублажавање бола код старијих пацијената, потребно је узети у обзир повећану осетљивост на наркотичке аналгетике (морфијум, омнопон, промедол), који у великим дозама могу изазвати депресију респираторног центра, мишићну хипотензију. Да би се појачао аналгетички ефекат и смањили нежељени ефекти, комбинују се са антихистаминицима. Уколико постоји ризик од депресије респираторног центра, примењује се кордиамин. Препоручљиво је комбиновати аналгетике (фентанил) са неуролептичким лековима (дроперидоп). Код инфаркта миокарда, ефикасна је анестезија смешом азот-оксида (60%) и кисеоника (40%). Њен ефекат је појачан малим дозама морфијума, промедола, омнопона, халоперидола (1 мг 0,5% раствора интрамускуларно).

Препоручљиво је користити хепарин и фибринолитичке агенсе у комплексној терапији инфаркта миокарда код старијих и сенилних особа уз извесно смањење њихових доза и уз посебно пажљиво праћење нивоа протромбинског индекса крви, времена згрушавања и анализе урина (присуство хематурије).

Употреба срчаних гликозида у акутном периоду инфаркта миокарда је контроверзна. Међутим, клиничари сматрају да су индиковани за старије и сенилне пацијенте са акутним инфарктом миокарда чак и без клиничких манифестација срчане инсуфицијенције.

Инфаркт миокарда код старијих особа и нега

У првим данима акутног инфаркта миокарда, пацијент се свакако мора придржавати строгог мировања у кревету. По упутству лекара, медицинска сестра може окренути пацијента на бок. Мокрење и дефекација се обављају у кревету. Потребно је објаснити пацијенту опасност од активне промене положаја, недопустивост коришћења тоалета. Потребно је пратити функцију црева, јер се затвор често примећује током мировања у кревету. Да би се спречило задржавање столице, потребно је у исхрану укључити воћне сокове са пулпом (кајсија, бресква), компоте од сувих кајсија и грожђица, печене јабуке, цвеклу и друго поврће и воће које стимулише перисталтику црева. За борбу против затвора могу се користити благи лаксативи биљног порекла (препарати од кркавине, сене), благо алкалне минералне воде.

Важна улога припада медицинском особљу у пружању психичког мира пацијенту. У сваком појединачном случају одлучује се о питању посета, слању писама и телеграма, могућности узимања оних намирница које се доносе пацијенту.

У првим данима акутног инфаркта миокарда, посебно ако постоји бол у срцу, пацијенту се даје неколико малих порција (1/4-1/3 шоље) лако сварљиве хране. Ограничити унос кухињске соли (до 7 г) и течности. Пацијента не треба терати да једе.

У наредним данима прописати пасирани свежи сир, куване котлете на пари, поврће и воће у облику пиреа са оштро смањеном енергетском вредношћу и ограниченим уносом течности (600-800 мл). Не давати слаткише и јела која изазивају надимање, што негативно утиче на функцију срца. Оброци треба да буду делимични. Енергетска вредност се повећава како се стање пацијента побољшава: постепено, због производа који садрже комплетне протеине (месо, кувана риба) и угљене хидрате (каша, црни хлеб, сирово пасирано воће итд.).

Са повољним током болести, од друге недеље некротично подручје срца замењује се везивним ткивом - ожиљцима. Трајање овог периода је 4-5 недеља.

До краја друге недеље наступа период клиничке стабилизације са релативним обнављањем циркулације крви. Нестају знаци тешке срчане и васкуларне (оштра хипотензија) инсуфицијенције, смањују се или нестају напади ангине, престају тахикардија и аритмија, нормализује се телесна температура, а на ЕКГ-у се примећује позитивна динамика.

У случајевима благог инфаркта миокарда, строго мировање у кревету се постепено прекида како би се елиминисала могућност колапса или срчане инсуфицијенције када пацијент пређе из хоризонталног у вертикални положај. Делимична промена мировања у кревету (дозвољавање пацијенту да седи у удобној столици), међутим, не значи да пацијент може да устане и хода по соби.

Укидањем строгог одмора у кревету, постепено се уводе елементи физичке активности и терапијске вежбе (терапија вежбањем).

Истовремено, потребно је бити веома опрезан при одређивању обима физичке активности, почевши, по правилу, са малим оптерећењима и постепено повећавајући интензитет физичке активности под контролом функционалних индикатора кардиоваскуларног система.

Физичке вежбе треба одмах прекинути ако се појави нелагодност или умор.

Поремећај срчаног ритма (аритмија) је честа манифестација кардиосклерозе код старијих и старијих особа. Разликују се аритмије: екстрасистолне, атријалне и срчане блокаде. У већини случајева, ове врсте аритмија могу се утврдити палпацијом пулса и слушањем срца. За потпунију дијагнозу, увек је неопходан електрокардиографски преглед. Међутим, потребно је узети у обзир да је аритмија чест симптом инфаркта миокарда. У том смислу, појаву аритмије код особа старијих од 50 година, посебно након напада бола или других непријатних сензација у пределу срца или иза грудне кости, отежаног даха - увек треба сматрати могућом манифестацијом тешког оштећења срца, у многим случајевима што захтева хитну хоспитализацију, строго мировање у кревету.

Приликом праћења старијег пацијента, треба имати на уму да аритмију могу изазвати следећи фактори:

• акутна хипоксија, исхемија и оштећење миокарда;
• електролитски поремећаји (хипокалемија, хиперкалцемија, хипомагнеземија);
• конгестивна срчана инсуфицијенција, кардиомегалија (увећано срце);
• пролазни метаболички поремећаји (на пример, дијабетес мелитус);
• нервно узбуђење (изоловано и код неуроза);
• ацидоза, респираторни поремећаји;
• нагло повећање или смањење крвног притиска;
• конзумирање алкохола, пушење, злоупотреба; кафа или чај;
• неравнотежа симпатичке и парасимпатичке активности;
• полифармација, аритмогено дејство антиаритмичких лекова, срчани гликозиди
• волуменско преоптерећење миокарда, аритмогене промене у миокарду леве коморе.

Најтежи поремећаји срчане функције примећују се код атријалне фибрилације (са неправилним пулсом, када број откуцаја срца прелази 100 у 1 минуту). Код ове врсте аритмије, која посебно често прати инфаркт миокарда, често је тешко проценити срчану фреквенцију (СР) по пулсу, јер многе од њих, које настају услед непотпуног пуњења комора срца крвљу, не производе пулсни талас довољне снаге да досегне периферне делове крвних судова. У овим случајевима говоре о пулсном дефициту. Величина дефицита, односно разлика у броју срчаних контракција утврђених његовим слушањем и палпацијом пулса, је већа, што је поремећај срчане функције израженији.

Након откривања аритмије код пацијента, медицинска сестра треба да га стави у кревет, а за пацијента који је везан за кревет прописати строг режим и обезбедити хитан преглед код лекара. Снимањем електрокардиограма, лечење се прописује строго индивидуално. Потребно је лечити основне и пратеће болести, елиминисати факторе који изазивају и погоршавају аритмију (исхемија, хипоксија, електролитски поремећаји итд.), посебан антиаритмички третман - сузбијање поремећаја срчаног ритма и њихова секундарна превенција: употреба антиаритмичких лекова, електропулсна терапија, електрична кардиостимулација и/или хируршке методе лечења.