Инфаркт миокарда код старијих особа

Термин "коронарна болест срца" (ИХД) тренутно обухвата групу болести и патолошких стања, чији главни узрок је склероза коронарних артерија.

Старији људи су пронашли различите форме исхемијске болести срца - инфаркт миокарда код старијих, ангина, атеросклерозе Цардиосцлеросис, хронични циркулације инсуфицијенцију, срчане аритмије и интермедијерни облици коронарне инсуфицијенције (мали-фокалне инфаркта миокарда у старијих и фокална миокарда дистрофије). Патогенеза је потребно узети у обзир повезана са старењем променама које предиспозицијом за развој коронарне болести срца:

1. Смањена адаптивни функција кардиоваскуларног система, његове безусловни рефлекс одговори на стимулансе различитих врста - мишићне активности, интероцепторс стимулације (промена положаја тела, очи срца рефлекса), светло, звук, стимулацију бола - код старијих људи имају велику патента период, су много мање изражени. Постоји релативно симпатхицотониа, појачана осетљивост на неурохуморалним факторима - доводи до честих развоју грчевима реакција склерозирају посуде. Трофички утицај нервног система је ослабљен.
2. Активност хуморалног и целуларног имунитета смањује, непотпуност имунских реакција доводи до циркулације у крви имунских комплекса, што може оштетити интима артерија.
3. Повећани нивои бета-липопротеина, триглицерида, холестерола; смањење отпуштања холестерола од стране јетре, активност липопротеинске липазе (ензим који уништава липопротеине).
4. Смањена толеранција на угљене хидрате.
5. Функције штитне жлезде, смањење гонада, повећава реактивност симпатичко-надбубрежних и ренин-алдостеронских система, ниво вазопресина се повећава у крви.
6. Хронична активација система за згрушавање крви и функционални недостатак антикоагулантних механизама под стресним условима.
7. Погоршање снага, смањена метаболизам енергије у васкуларном стек, повећава садржај натријума у њему, што доводи до активације атеросклеротичног процеса, израженије вазоконстриктивним реацтионс артерија. Потреба за срчаним мишићима код кисеоника повећава се због хипертрофије везане за узраст. Елиминација фактора ризика ИХД може повећати очекивани животни век код старијих од 5-6 година, старији 2-3 године.

[1], [2], [3], [4]

Како се миокардни инфаркт манифестује код старијих особа?

Дуготрајна клиничка опажања показала су да је стабилна ангина коју карактерише упорност клиничких манифестација (карактер, фреквенција, трајање синдрома бола) најчешћи облик ИХД код пацијената старијих од 60 година.

Стабилна ангина може претворити у нестабилну ангину, али овај облик је мање присутан него у средњем вијеку. Код старијих и сенилног доба спонтана ангина ретко се посматра, а патогенеза је узрокована спазмом коронарних судова.

Синдром бола са стабилном ангином може бити типичан. Бол у срчаној зони код људи преко 50 година је углавном симптом коронарне болести срца (ЦХД). Напади бола у срцу могу бити манифестација хроничне болести коронарних артерија и акутног инфаркта миокарда, као и последица остеохондрозе цервикалне кичме. Уз детаљно испитивање пацијента, обично је могуће утврдити узрок болног синдрома, што је изузетно неопходно за изградњу рационалне терапије. Међутим, треба узети у обзир да дијагноза болова у срцу због остеохондрозе цервикалне кичме не искључује дијагнозу ангине изазване исхемијском болести срца. Оба ова обољења су манифестација патологије, честа за људе средњег доба, старије и сениле старосне доби.

Инфаркт миокарда код старијих има своје специфичности, које се манифестују одсуством његове светле емоционалне боје. Прогресивно, са све већом старошћу, атипични знаци повећања инсуфицијенције коронарне артерије (оне се јављају код 1/3 старијих особа и код 2/3 пацијената са ИХД у старосној доби).

Атипична ангина може се манифестовати:

• Еквивалент бола:
  • пароксизмална инспиративна или мешана диспнеја, понекад праћена кашљем или кашљем;
  • прекиди у раду срца, палпитација, пароксизми тахи и брадиаритмије;
  • осећај тежине слабог интензитета у региону срца са физичким напорима, узбуђење нестаје у стању мировања или након узимања нитроглицерина.
• Промена локализације бола:
  • периферни еквивалент без ретростерналне компоненте: неугодност у левој руци ("мит леве руке"), површина лопатице, доња вилица са леве стране, непријатне сензације у епигастичном региону;
  • провокација погоршања болести других органа (на пример, жучне кесе) - "рефлексна" ангина.
•  Промена времена појављивања и трајања боли:
  • "Одложени манифестни (болни) синдром" - од неколико десетина до неколико сати.
• Присуство неспецифичних симптома:
  • напади вртоглавице, несвестица, општа слабост, осећај слабости, знојење, мучнина.

Код старијих и сенилних људи, инциденца безболне исхемије миокарда (БИМ) се повећава. Ово је олакшано коришћењем лекова који смањују осетљивост на бол - такав, на пример, као нифедипин, верапамил и продужени нитрати.

БИМ је прелазно оштећење снабдијевања крви срчаном мишићу, у било којем степену, без типичног стенокардног напада или његових клиничких еквивалената. БИМ се открива током ЕЦГ мониторинга (Холтер), константног снимања функције леве коморе и теста вежби. Код коронарографије, ове особе често имају сужење коронарних артерија.

Код многих људи "треће доби" погоршање коронарне инсуфицијенције повезано је са повећањем крвног притиска. У неком броју случајева, неуролошка симптоматологија због инсуфицијенције церебралне циркулације у сливу посуде, у предњем делу вертебробасиларног региона, изгледа у првом плану.

Да би изазвали инфаркт миокарда код старијих, могу бити метеоролошки фактори, на примјер, значајне промјене у атмосферском притиску температуре или влажности.

Обилна храна, која узрокује прелив и отицање црева, такође је често провокативни фактор код ангине пекторис. Масти оптерећење гарантује пробавни гиперлипитсемииу, од старијих људи да активирате згрушавање крви, тако да након узимања Чак и мале количине масне хране могу се јавити (нарочито ноћу) ангине.

Уз напад ангине који траје више од 15 минута, треба размишљати о таквом хитном стању као инфаркт миокарда код старијих особа. Са узрастом, атипични облици болести се чешће развијају: астматични, аритмички, колаптоидни, церебрални, абдоминални и други) варијанте МИ. У 10-15% случајева, миокардни инфаркт код старијих особа је асимптоматичан. Посебност МИ у старијим и сенилним пацијентима је чешћи развој субендокардијалне некрозе са појавом рецидивних облика.

Прогноза болести у старијих пацијената је знатно лошија од просечне старости као акутни инфаркт миокарда код старијих готово увек праћено аритмија, често - динамички удар, Кардиогени шок са развојем бубрежне инсуфицијенције, тромбоемболије, акутне инсуфицијенције леве коморе.

Препознајте инфаркт миокарда код старијих особа је теже него код људи средње доби, не само због своје чешће атипичне наравно, носе многих клиничких симптома и појаве нових симптома, изазване мноштва патолошких промена на телу, али и због електрокардиографским карактеристика.

Инфаркт миокарда код старијих особа са елевацијом СТ сегмента (субепикардијалном) је, по правилу, релативно повољан, иако се чешће понавља. Ово је једина варијанта инфаркта миокарда без патолошког К таласа, када је индицирана тромболитичка терапија.

Инфаркт миокарда код старијих са смањењем релативног сегмента СТ (субендокардијални), покрива релативно танак слој срчаног мишића, често значајан у подручју, наставља релативно тешко. Депресија СТ сегмента траје неколико седмица. Ова опција је већа вероватноћа да ће развити инфаркт миокарда у старијих и сенилни пацијената са тешком коронарне атеросклерозе, дијабетеса, артеријске хипертензије и срчане инсуфицијенције. Често се понавља, може бити распрострањен, кружни, са поновљеним курсом, може се претворити у инфаркт са зубом 3. Често се јавља изненадна смрт.

Међутим, СТ сегмент се не појављује увек у акутном периоду; промене често утичу на талас Т. Постаје негативан у неколико електрода, стичући истакнут изглед. Негативан Т талас у прсним улицама често задржава много година, што је знак пренетог МИ.

Ехокардиографска доказ инфаркта миокарда код старијих пацијената разликују од ширег подручја зона хипокинезије срчаног мишића, део производње дискинезија миокарда, велики пораст у величини срца комора и смањен индекси миокардне контрактилности средовечни.

Код дијагнозе инфаркта миокарда треба узети у обзир слабији температурни одзив, а често и потпуно одсуство код старијих и посебно старијих пацијената. Изражене су промене у крви (повећање броја леукоцита, убрзање ЕСР-а) много слабије него код младих. Ако је крв прегледана непосредно пре појаве инфаркта миокарда, добијени подаци треба упоређивати у динамици. Треба запамтити да повишени ЕСР често примећује код практично здравих појединаца и због промене у протеинском саставу крви која не прелази физиолошке промене у односу на старост. Код пацијената са сумњом акутне болести коронарних артерија је потребно одредити динамику (6-12 сати) маркере као што су оштећења срчаног мишића тропонин Т или И, миоглобина или креатинина фосфокиназе (ЦПК).

Како се инфаркт миокарда лечи код старијих особа?

Лечење болесника са ИХД треба да буде комплексно диференцирано у зависности од стадијума болести, присуства компликација. Његове главне принципе за људе старије и сениле старости су:

• континуитет лијечења лијековима, укључујући анти-исхемијске, антитробинске и антиплателет агенте, фибринолитике;
• рана хоспитализација са континуираним ЕКГ мониторингом на првом знаку ризика од развоја акутног коронарног синдрома (продужени нелагодност или бол у грудима, присуство ЕКГ промена, итд.);
• коронарна реваскуларизација (рестаурација проходности оштећене артерије) помоћу тромболитичке терапије, балонске ангиопластике или коронарне артеријске обилазнице;
• побољшање метаболичких процеса у миокарду, ограничавање зоне исхемијске оштећења и некрозе;
• спречавање аритмија и других компликација акутног коронарног синдрома;
• преуређивање леве коморе и судова.

Основа терапије лековима за ангину пекторис је нитрати. Ови лекови побољша однос довода кисеоника у срчаном мишићу и њене потрошње због истовара срца (венска протеже смањују проток крви до срца и, са друге стране, проширивање артерије, смањи афтерЛоад). Поред тога, нитрати проширују нормалне и запањујуће коронарне артерије атеросклерозе, повећавају колатерални коронарни проток крви и инхибирају агрегацију тромбоцита. Нитроглицерин, због брзог уништења у телу, може се узимати са континуираним нападом ангине за 4-5 минута, а када се понавља - за 15-20 минута.

Именовање лек за први пут, неопходно је испитати његове ефекте на крвни притисак: појава слабости пацијента, вртоглавица најчешће убоди до значајног смањења у својим, да није равнодушан према особама које пате од тешког коронаросклероза. У почетку, нитроглицерин се прописује у малим дозама (1/2 таблета која садржи 0,5 мг нитроглицерина). У одсуству ефекта, ова доза се понавља 1-2 пута. Могуће је препоручити комбинацију предложио Б. Е. Вотцхалом 9 мЛ 3% ментол алкохола и 1 мл 1% алкохолним раствором нитроглицерина (5 капи полкапли раствора садржи 1% нитроглицерин). Пацијенти са ангинским нападима и ниским крвним притиском истовремено са нитроглицерином субкутано дати кордијамин или мезатон у малој дози.

Нитрате продужене акције најчешће показују болесници са ангином пекторисом са дисфункцијом леве коморе, бронхијалном астмом, обољењима периферних артерија. Да би се одржала ефикасност поновљене употребе лека препоручује се не прије 10-12 сати. Нитрати продужене акције могу повећати интраокуларни и интракранијални притисак, тако да се не користе код пацијената са глаукомом.

Антиангинална акција има бета-адреноблокере због утицаја на циркулацију крви и енергетског метаболизма у срчаном мишићу. Успоравају срчани удар, смањују крвни притисак и контрактитет миокарда. Лекови у овој групи смањују инциденцију ангинских напада, могу спречити развој! Инфаркт миокарда и изненадна смрт.

У геријатрији више користе селективно бета блокатори: атенолол (атенобен) 1 до 25 мг једном дневно, бетаксолол (ЛАКРА) но 5 мг дневно, итд има селективност деловања и лакоће примене .. Ређе користи селективно бета блокатори: пропранолол (акаприлин, обзидан) 1 10 мг 2-3 пута дневно, пиндолол (вхиски) 10 мг 2 до 3 пута дневно.

Ограничења употребе бета-адренобпокаторов су изражени срца, атриовентрикупиарние блокаду, брадикардија, периферне артеријске циркулације инсуфицијенције, опструктивни бронхитис и астму, дијабетес 1, дислипидемије, депресија.

Калцијумски антагонисти су снажни дилататори коронарних и периферних артерија. Припрема ове групе узрокују обрнути развој хипертрофије леве коморе, побољшавају реолошке особине крви (смањују агрегацију тромбоцита и вискозитет крви, повећавају фибринолитичку активност плазме). Ови лекови су индиковани за пацијенте са исхемијским болестима мозга, хиперлипидемијом, дијабетесом мелитусом, хроничним опструктивним плућним болестима, менталним поремећајима. За тахиаритмије и дијастоличке облике срчане инсуфицијенције, верапамил се често користи (дневна доза од 120 мг за 1-2 дозе).

АЦЕ инхибитори имају вазодилатацијски ефекат, доводе до ремоделирања не само срца, већ и посуда. Овај ефекат је изузетно важан, с обзиром на смањење хипертрофије миокарда, можете повећати коронарни резерват и смањити ризик од развоја кардиоваскуларних болести као што је изненадна смрт (3-6 пута), мождани удар (6 пута). Враћање васкуларног зида успорава развој артеријске хипертензије и коронарне болести срца. АЦЕ инхибитори смањују секрецију алдостерона, повећавају ослобађање натријума и воде, смањују плућни капиларни притисак и енд-диастолни притисак у левој комори. Повећавају животни век и физичке перформансе.

Дроге ове групе су; Престариум у дози од 2-4-6 мг једном дневно, каптоприл (капотен) у дози од 6,25 мг једном дневно; еналаприп (енап) у дози од 2,5 мг једном дневно.

Посебне индикације за употребу АЦЕ инхибитора су: манифестације, срчана инсуфицијенција, инфаркт миокарда, дијабетес мелитус, дијабетес мелитус, висока активност ренина у плазми.

Периферни вазодилататори који се користе у ИХД код старијих укључују молсидомин, који смањује венски тон и, тако, прелоадује срце. Лек побољшава колатерални проток крви и смањује агрегацију тромбоцита. Може се користити за скупљање (сублингуално) и за спречавање ангинских напада (унутар 1-2-3 пута дневно).

Код пацијената са коронарном инсуфицијенцијом, који пате од дијабетес мелитуса, немогуће је оштро смањити ниво шећера у крви. Потребна је посебна брига у смањивању количине угљених хидрата у храни и при одређивању инсулина; у супротном, може доћи до хипогликемије, што негативно утиче на метаболичке процесе у срцу.

За превенцију и лечење коронарне инсуфицијенције у гериатријској пракси, од велике су важности рационална организација рада, моторичке активности у одговарајућем обиму, режим и дијета, одмор и сл. Терапеутска гимнастика, шетње и друге врсте активности на отвореном. Ове мере су приказане чак иу случајевима када су оне могуће само ако се претходно узимају антиангинални лекови.

Општи принципи лечења болесника у акутној фази инфаркта миокарда су: ограничење срца, рељефа и уклањање бола или отежаног дисања стреса, спровођење терапију како би се очувала функцију кардиоваскуларног система и елиминисање глади кисеоника тела; превенцију и лијечење компликација (кардиогени шок, срчана аритмија, едем плућа, итд.).

Током терапије бола код старијих пацијената треба да буду свесни повећане осетљивости на наркотичких аналгетика (морфијум, омнопон, Промедолум) који може високих доза изазове депресију респираторног центра, хипотензија мишића. Да би побољшали аналгетички ефекат и смањили нежељене ефекте, они су комбиновани са антихистаминима. Када опасност од угњетавања респираторног центра прибегава увођењу кордиамина. Препоручљиво је комбиновати аналгетике (фентанил) са неуролептичким лијековима (дроперидоп). Код инфаркта миокарда, анестезија је ефикасна са смешом азот-оксида (60%) и кисеоником (40%). Његова активност је потенцирана малим дозама морфина, промедола, омнопона, халоперидола (1мп 0,5% раствора интрамускуларно).

Препоручљиво је користити у лечењу инфаркта миокарда код старијих и сенилни хепарина и фибринолитичку агенаса, са неким смањење њихове дозе и посебно пажљиво праћење нивоа крви индекса протромбинског, коагулације времена и урина (присуство хематуријом).

Употреба срчаних гликозида у акутном периоду инфаркта миокарда изазива дискусију. Међутим, клиничари верују да се показују пацијентима старијих и сенилног доба са акутним инфарктом миокарда чак и без клиничких манифестација срчане инсуфицијенције.

Инфаркција миокарда код старијих и неге

У првим данима акутног инфаркта миокарда, пацијент, наравно, мора да се придржава строгог постеља. У смеру доктора, медицинска сестра га може окренути са своје стране. Уринирање и чин дефекације се изводе у кревету. Неопходно је пациенту објаснити опасност активне промене положаја, недопустивост коришћења тоалета. Неопходно је пратити функцију црева, јер код леђног леђа запремина се често посматра. За спречавање одлагања столице морају бити укључени у исхрани воћних сокова са пулпе (кајсије, пепсикового), компот од сувих кајсија и сувим грожђем, печене јабуке, цвекла и осталог поврћа и воћа, подстицање перисталтику. Примање лаксативе биљног порекла (дрога буцктхорн, сена), слабо алкална минерална вода може користити у борби против констипације.

Важна улога припада медицинском особљу у пружању менталног одмора пацијенту. У сваком појединачном случају, питање посета, трансфер слова и телеграма, могућност примања хране која доводи пацијента.

У првим данима акутног инфаркта миокарда, нарочито у присуству бола у срцу, пацијенту је дат неколико малих порција (1 / 4-1 / 3 шоље) лако сварљиве хране. Ограничите потрошњу соли за кухињске соли (до 7 г) и течности. Немојте присиљавати пацијента да једе.

У данима који следи, означавате сирови сиреви, паштете, поврће и воће у облику пире са оштрим смањеном енергијом и ограничењем течности (600-800 мл). Не стављајте слаткише и посуде која изазивају надимање, што негативно утиче на функцију срца. Храна би требала бити фракција. Енергетска вриједност се повећава како се стање болесника побољшава: постепено, захваљујући производима који садрже висококвалитетне протеине (месо, рибу у кувајућој форми) и угљени хидрати (кашице, црни хлеб, сирови пиреји и сл.).

Уз повољан ток болести, некротични део срца замењује везивно ткиво од 2. Недеље - ожиљка. Трајање овог периода је 4-5 недеља.

До краја друге недеље постоји период клиничке стабилизације са релативном рестаурацијом циркулације крви. Симптоми нестају тешке срчани и васкуларни (нагло хипотензија) мањак, смањење или нестати ангина пекторис, тахикардија и аритмија прекинут, нормалну температуру тела, позитивне динамике у ЕКГ.

У случајевима благог инфаркта миокарда, озбиљан одмор у кревету се постепено укида да би се искључила могућност развоја колапса или срчаног удара када се пацијент помера из хоризонталног положаја на вертикални. Међутим, делимична промена у постељи (дозвољено је да седи на удобној столици) не значи да пацијент може устати и шетати по соби.

Са укидањем строгог постељног постеља постепено су уведени елементи моторичке активности, терапеутске вежбе (ЛФК).

Истовремено, неопходно је водити рачуна о одређивању количине вежбе, почевши, по правилу, са малим оптерећењем и постепеним повећањем интензитета физичких вежби под контролом функционалних параметара кардиоваскуларног система.

Физичке вјежбе треба одмах зауставити ако су неугодне или су уморне.

Повреда срчаног ритма (аритмија) је честа манифестација кардиосклерозе у старијим и сенилним годинама. Разликују аритмију: ектрасистолну, цилиарну и срчану блокаду. У већини случајева, ове врсте аритмије могу се одредити палпацијом пулса и слушањем срца. За потпуну дијагнозу, увек је потребна електрокардиографска студија. Међутим, мора се узети у обзир да је аритмија чест симптом инфаркта миокарда. У том смислу, појава аритмија код особа старијих од 50 година, нарочито после појаве бола или других непријатних сензације на терену) срца или груди, кратак дах - увек треба посматрати као могући манифестација тешке поразхенин срца, у многим случајевима захтевају хитну хоспитализацију, строги кревет мод.

Када посматрате старијег пацијента, запамтите да се аритмија може покренути следећим факторима:

• акутна хипоксија, исхемија и оштећење миокарда;
• поремећаји електролита (хипокалемија, хиперкалцемија, хипомагнезија);
• конгестивна срчана инсуфицијенција, кардиомегалија (увећање срца);
• прелазни метаболички поремећаји (на примјер, дијабетес мелитус);
• нервно узбуђење (изоловано и са неурозама);
• ацидоза, респираторни поремећаји;
• оштро повећање или смањење крвног притиска;
• узимање алкохола, пушење, злостављање; кафу или чај;
• неуравнотеженост симпатичке и парасимпатичке активности;
• полиограм, аритмогени ефекат антиаритмичких лекова, срчани гликозиди
• волумен преоптерећења миокарда, аритмогене промене у миокарду леве коморе.

Најозбиљнија срчана дисфункција примећено током атријалне фибрилације (с нередовног пулса, када је број срчане фреквенције веће од 100 у 1 мин). Код овог типа аритмије, најчешће пратеће инфаркта миокарда, срчане фреквенције је често тешко проценити пулс (ХР), јер многи од њих по основу непотпуног пуњења крви срчаних комора, не дају пулс талас довољне снаге, допиру до периферних крвних одељења . У овим случајевима недостаје пулс. Магнитуда дефицита, односно разлику у броју контракција срца, када се утврди аускултацију и палпацију на импулса, више него израз функције срца.

Проналажење пацијента аритмије медицинска сестра треба да га ставимо у кревет, и непокретних пацијената да одреди строга режима и да обезбеди хитну медицинску преглед. Снимање електрокардиограма, третман се прописује стриктно појединачно. Потребна терапија главни и пратеће болести, елиминација покретања и погоршавају аритмију факторе (исхемија, хипоксија, електролита поремећаји, итд), Специфичне антиаритмијска третман - Сузбијање срчаних аритмија и секундарну превенцију: Употреба антиаритмика, кардиоверзије, кас, и / ФПИ хируршке методе лечења.