Инфаркт миокарда: третман

Лечење инфаркта миокарда има за циљ смањење штете, искључујући исхемију, ограничавање зоне инфаркта, смањење оптерећења срца и спречавање или лијечење компликација. Инфаркт миокарда - хитна медицинска ситуација, резултат зависи углавном од брзине дијагнозе и терапије.

Лечење инфаркта миокарда врши се истовремено са дијагнозом. Неопходно је обезбедити поуздан венски приступ, дати пацијенту кисеоник (обично 2 литара кроз носни катетер) и започети мониторинг ЕКГ у једном водилу. Прехоспитално активности током ванредног (укључујући ЕКГ, жвакаће аспирин, почетком тромболизом, направљен у најкраћем могућем року, и превоз до одговарајућег болници) може да смањи ризик од морбидитета и морталитета.

Први резултати студије срчаних маркера помоћи у идентификацији пацијената ниског ризика са сумњом акутног коронарног синдрома (нпр болесници са иницијално негативним срчаних маркера и ЕКГ података), који могу бити хоспитализовани у одељењу за 24-часовну присмотру и кардиолога центра. Пацијенте са већим ризиком треба упутити на одељење са могућношћу праћења или специјализованом јединицом за реанимацију срца. Постоји неколико опште прихваћених скала за стратификацију ризика. Табела ризика за тромболизом током инфаркта миокарда је вероватно најчешћа. Пацијенти са сумњивим ХСТХМ-ом и умјереним или високим ризиком требају бити хоспитализовани у кардиолошком одјељењу. Пацијенти са СТХМ-ом се позивају на специјализовани ОКП.

У погледу рутинског дуготрајног мониторинга, срчане фреквенције, срчане фреквенце и података ЕКГ у једном воднику су индикативни. Међутим, неки клиничари препоручују рутински мониторинг ЕКГ података у многим потенцијалним потенцијалима уз континуирану регистрацију СТ сегмента , што омогућава праћење пролазних промјена у овом сегменту. Такви симптоми, чак и код пацијената који се не жале, указују на исхемију и помажу у идентификацији пацијената са високим ризиком који могу затражити активнију дијагнозу и лечење.

Квалификоване медицинске сестре могу препознати појаву аритмије према ЕЦГ подацима и започети терапију према одговарајућем протоколу. Сви запослени треба да буду у могућности да спроводе кардио-рекреативне активности.

Истовремене болести (нпр. Анемија, срчана инсуфицијенција) такође треба активно лечити.

Одељење за такве пацијенте треба да буде мирно, мирно, пожељно у једнокреветним собама; неопходно је осигурати поверљивост у спровођењу мониторинга. Обично су посјете и телефонски позиви члановима породице ограничени током првих неколико дана. Присуство зидних сатова, календара и прозора помаже пацијенту да навигира и спречи осећај изолације, као и доступност радио, телевизије и новина.

Строги мировање је обавезно у првих 24 сата. На први дан болесника без компликација (нпр, хемодинамска нестабилности, у току исхемије), као и они који су успешно опоравио доток крви до миокарда помоћу фибринолитичке агенсе или НОВА, може да седи на столици, да почне пасивног вежбања, и користити ноћни ормарић. Убрзо, они омогућавају ходање до ВЦ-а и опуштени посао са документима. У случају неефикасног опоравка снабдевања крвљу или присуство компликација пацијент је прописана дужи одмор у кревету, међутим, и они (поготово старијих) мора да почне што је пре могуће кретање. Продужена мировање доводи до брзог губитка физичких способности са развојем Ортостатска хипотензије, смањен учинак, повећана рад срца током вежбања и повећаног ризика од тромбозе дубоких вена. Дужи одмор у кревету такође повећава осећај депресије и беспомоћности.

Анксиозност, промене расположења и негативни ставови су прилично чести. Често, у таквим случајевима, постављају смирујуће средство за мирење (обично бензодиазепини), али многи стручњаци верују да су такви лекови веома ретки потребни.

Депресија се чешће развија до 3. Дана болести и (скоро код свих пацијената) током опоравка. На крају акутне фазе болести, најважнији задатак је често уклањање пацијента од депресије, рехабилитација и спровођење дугорочних превентивних програма. Претерана инсистирање на одмор у кревету, неактивности, и нагласити озбиљност болести јача депресија, па пацијенти би требало да буду охрабрени да седне, устане из кревета и почети доступне физичке активности што је пре могуће. Са пацијентом треба детаљно да разговарате о манифестацијама болести, прогнози и индивидуалном програму рехабилитације.

Важно је одржавати нормално функционисање црева прописивањем лаксатива (на примјер, бисацодил) како би се спријечило запртје. Старији често имају кашњење у урину, посебно након неколико дана одмора у кревету или против постављања атропина. Понекад вам је можда потребно да инсталирате катетер, али чешће стање решавате сами, када се пацијент подиже или сједи на ВЦ-у.

Пошто је пушење у болници забрањено, боравак у болници може помоћи да се престане са пушењем. Сви присутни треба стално прилагодити пацијенту како би завршили напуштање.

Упркос чињеници да готово сви пацијенти у акутном стању имају лош апетит, укусна храна у малој количини одржава добро расположење. Типично прописаним лаким дијету (од 1500 до 1800 кцал / дан) са смањењем уноса натријума на 2-3 У случајевима у којима не постоје знакова срчане инсуфицијенције, натријум ограничење се не захтева после прва 2 или 3 дана. Пацијентима се прописује исхрана са ниским садржајем холестерола и засићених масти како би се пацијенту научила здраве исхране.

Пошто бол у грудима повезаним са инфарктом миокарда обично нестаје у року од 12-24 сата, било који бол у грудима који остаје дуже или се појављује поново је индикација за додатни преглед. Може да указује на компликације као што су текућа исхемија, перикардитис, плућна емболија, пнеумонија, гастритис или чиреви.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лекови за инфаркт миокарда

Уобичајено се примењују антиплателет и антитромботици за спречавање настанка крвних угрушака. Често додајте анти-исхемијске лекове (нпр. Бета-блокере, нитроглицерин интравенозно), нарочито у оним ситуацијама када болови у грудима или АХ и даље постоје. Фибринолитички агенси се понекад прописују за СТММ, али они погоршавају прогнозу нестабилне ангине или ХСТММ.

Бол у грудима може бити потиснута именовањем морфина или нитроглицерина. Морфијум интравенозно од 2 до 4 мг са поновљеним давањем након 15 минута по потреби је врло ефикасан, али може инхибирати дисање, смањити контрактитет миокарда и моћни венски вазодилататор. Са артеријском хипотензијом и брадикардијом након употребе морфина се може борити брзим подизањем руку. Нитроглицерин је иницијално давао сублингуално, а затим, ако је потребно, наставити да га убризгава интравенозно.

Код уласка у одељење за пријем код већине пацијената, крвни притисак је нормалан или се мало повећава. У наредних неколико сати крвни притисак се постепено смањује. Са дуготрајним АХ прописаним антихипертензивним лековима. Нитроглицерин је пожељан интравенозно: снижава крвни притисак и смањује радно оптерећење на срцу. Изражена артеријска хипотензија или други знаци шока представљају опасне симптоме, морају бити интензивно потиснути интравенским убризгавањем течности и (понекад) вазопресорних лекова.

Антиаггрегантс

Примери антиплателет агенса су ацетилсалицилна киселина, клопидогрел, тиклопидин и ИИб / ИИИа инхибитори гликопротеинских рецептора. Прво, сви пацијенти примају ацетилсалицилну киселину у дози од 160-325 мг (регуларне таблете, а не у облику који се брзо раствара), уколико не постоје контраиндикације. Тада се овим леком препоручује 81 мг једном дневно у дужем временском периоду. Жвакање таблете пре гутања убрзава апсорпцију. Ацетилсалицилна киселина смањује краткорочне и дугорочне ризике од смртности. Ако се овај лек не може прописати, можете користити клопидогрел (75 мг једном дневно) или тиклопидин (250 мг 2 пута дневно). Цлопидогрел је у великој мери заменио Тицлопидине, тицлопидин од именовања ризика од неутропенија, дакле, захтева редовно праћење белих крвних зрнаца. Пацијенти са нестабилном ангином или ХСТММ, који није планиран рано хируршки третман за најмање 1 месец прописује истовремено аспирин и клопидогрел.

Инхибитори ИИб / ИИИа антагонисти гликопротеина рецептора (абциксимаб, тирофибан, ептифибатиде) - снажни антитромбоцитна средства, примењује интравенозно. Најчешће се користе са НОВА, нарочито када се монтирају стенти. Резултати су најбољи ако се ови лекови дају најмање 6 сати пре НОВА. Ако НОВА ради инхибиторе ИИб / ИИИа гликопротеински рецептори одреди пацијената високог ризика, нарочито оних са повећаним количинама срчаних маркера код пацијената са трајне симптоме упркос адекватне медикаментозне терапије или комбинације ових фактора. Администрација ових лекова се наставља 24 до 36 часова, а ангиографија се изводи пре истека времена администрације. Тренутно се не препоручује рутинска употреба инхибитора ИИб / ИИИа рецептора гликопротеина са фибринолитичким агенсима.

[9], [10], [11]

Антитромботици (антикоагуланти)

Типично прописаним обрасцима ниске молекулске тежине хепарина (ЛМВХ) или нефракционисаног хепарина, уколико нема контраиндикација (нпр активно крварење или претходне употребе стрептокиназе или ани-стреплази). Уз нестабилну ангину и ХСТММ, можете користити било који лек. Са СТММ-ом, избор зависи од начина повратка миокардијалног крвног крвног притиска. Када користите нефракционисаног хепарина захтева мониторинг активирано парцијално тромбопластинско тиме (АПТТ) током 6 сати, а затим - сваких 6 х до 1.5-2-пута вишка референтног времена; Приликом именовања ЛМВХ студија АПТТВ-а није потребна.

Доступно у америчким фибринолитичким лековима

Карактеристике	Стрептокиназа	Нистрелплаза	Алтепласе	Тенектеплаза
Доза за интравенозну примену	1,5х10 6 јединица за 30-60 минута	30 мг за 5 минута	15 мг болуса, затим 0,75 мг / кг током следећих 30 минута (максимално 50 мг), затим 0,50 мг / кг у трајању од 60 мин (максимално 35 мг) до укупне дозе од 100 мг	Израчунато тежином болуса тела једном у току 5 секунди: <60 кг-30 мг; 60-69 кг-35 мг; 70-79 кг-40 мг; 80-89 кг-45 мг; > 90 кг - 50 мг
Полувреме, мин	20	100	6тх	Почетни полуживот је 20-24 мин; полувреме преосталог износа је 90-130 минута
Конкурентна интеракција са натријум хепарином	Не	Не	Да	Да
Алергијске реакције	Да Изражено	Да Изражено	Ретко Умерено	Ретко Умерено
Учесталост интрацеребралне хеморагије,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Учесталост рецанализације миокарда у 90 мин,%	40	63	79	80
Број спасених живота на 100 пацијената третираних	2.5	2.5	3.5	3.5
Вредност дозе	Повољно	Скупо	Веома скупо	Веома скупо

Еноксапарин натријум - ЛМВХ изабран, он је најефикаснији на почетку увода одмах по испоруци пацијента клиници. Надропарин калцијум и натријум тепидарин такође су ефикасни. Карактеристике хирудина и бивалирудина, нових директних антикоагуланса, захтевају даљу клиничку студију.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Бета-блокатори

Ови лекови нису прописани само ако постоје контраиндикације (као што су брадикардија, срчана блокада, артеријска хипотензија или астма), нарочито код високо ризичних пацијената.

Б-адреноблоцкери смањују откуцај срца, крвни притисак и контрактилност, чиме се смањује радно оптерећење на срцу и потреба за кисеоником. Интравенски б-блокатори у првих неколико сати побољшава прогнозу смањивањем величине инфаркта, стопа рецидива, број вентрикуларне фибрилације и ризика смртности. Величина зоне инфаркта у великој мери одређује срчану функцију након опоравка.

Током лечења са б-адреноблоцкерима неопходно је пажљиво праћење крвног притиска и срчане фреквенције. Са развојем брадикардије и артеријске хипотензије, доза се смањује. Изражени нежељени ефекти могу се у потпуности елиминисати примјеном агониста β-адренергичног изопротена у дози од 1-5 μг / мин.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Нитрати

Неким пацијентима је прописан краткотрајни нитрат-нитроглицерин да се смањи оптерећење на срцу. Овај лек проширује вене, артерије и артериоле, смањујући пре- и постнагрузку на левој комори. Као резултат, потреба за миокардом у кисеоником се смањује и, последично, исхемија. Интравенски нитроглицерин се препоручује током првих 24-48 сати код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом која претходи опсежном инфаркту миокарда, трајном неугодношћу у грудима или АХ. Крвни притисак се може смањити за 10-20 мм Хг. Али не испод систолног 80-90 мм Хг. Чл. Дута употреба може бити индикована за пацијенте са поновљеним боловима у грудима или упорном загушењу у плућима. Код пацијената са високим ризиком, примена нитроглицерина у првих неколико сати доприноси смањењу инфарктне зоне и краткотрајном, па чак и даљњем ризику од смртности. Нитроглицерин обично није прописан пацијентима са ниским ризиком са некомплицираним инфарктом миокарда.

Остали лекови

Показано је да АЦЕ инхибитори смањују ризик од морталитета код пацијената са инфарктом миокарда, нарочито са антериорним инфарктом миокарда, срчаним попуштањем или тахикардијом. Највећи ефекат примећен је код пацијената са највећим ризиком у раном периоду опоравка. АЦЕ инхибитори се прописују 24 сата касније и после тромболизе; због дугорочног позитивног ефекта могу се користити дуго времена.

Антагонисти рецептора ангиотензина ИИ могу бити ефикасна алтернатива за пацијенте који не могу узимати АЦЕ инхибиторе (нпр. Због кашља). Тренутно се не сматрају лековима прве линије у лечењу инфаркта миокарда. Контраиндикације укључују артеријску хипотензију, бубрежну инсуфицијенцију, билатералну стенозу бубрежних артерија и алергије.

Лечење нестабилне ангине и инфаркта миокарда без елевације СТ сегмента

Лековите супстанце се администрирају као што је горе описано. Можете користити ЛМВХ или нефракционисани хепарин. Неки пацијенти такође могу извести НОВА (понекад ЦАБГ). Фибринолитички лекови нису прописани за нестабилну ангину или ХСТХМ, с обзиром да ризик превазилази потенцијалну корист.

Перкутана хирургија на коронарним артеријама

Ургентни ПТЦА обично није прописан за нестабилну ангину или ХСТХМ. Међутим, еарли извршење ангиографија цхова (ако је могуће, у року од 72 сата након пријема) показује високе ризичних пацијената, посебно оних са хемодинамски нестабилности, израженом коти срчаних маркера или оба ових критеријума, као и они који су задржали симптоме амид максималне дозе терапија. Ова тактика побољшава резултат, посебно када се користе и инхибитори рецептора ИИб / ИИИа гликопротеина. Код пацијената са средњом ризиком и текуће миокарда исхемије раној ангиографије је погодан за детекцију лезија природе, процену тежине а остале промене у функцији леве коморе. Стога се може појаснити могућност извођења НОВА или ЦАБГ.

Лечење нестабилне ангине и инфаркта миокарда са елевацијом СТ сегмента

Ацетилсалицилна киселина, б-адреноблоцкери и нитрати се примењују на исти начин као што је горе описано. Готово увек примењује хепарин натријум или ЛМВХ, а избор лека зависи од могућности враћања снабдевања крви у миокардијум.

Са СТММ-ом, брзо обнављање крвотока до оштећеног подручја миокарда због ХОБА или фибринолизе значајно смањује ризик од смртности. Емергенци ЦАБГ је најбољи метод за око 3-5% пацијената са широко распрострањеном коронарном артеријском болешћу (идентификован током хитне ангиографије). Питање ЦАБГ треба такође размотрити у ситуацијама када је НОВА била неуспјешна или се не може извести (на примјер, са акутном коронарном дисекцијом). Под условом да искусни хирурзи обављају ЦАБГ са акутним СТММ, стопа смртности је 4-12% и поновљеност болести у 20-43% случајева.

Перкутана хирургија на коронарним артеријама

Подлеже прва 3 сата након отварања инфаркта миокарда искусног особља НОВА ефикаснијих од тромболизом, и служи као приоритетног оличења опоравка миокарда перфузије. Међутим, ако је имплементација НОВА у овом временском интервалу немогућа или постоје контраиндикације за његову примену, користи се интравенозна фибринолитичка терапија. У неким ситуацијама са "лаганом" верзијом НОВА пре него што се изведе тромболиза. Тачан временски интервал у којем је неопходно извршити тромболизу прије НОВА још није познат.

Индикације за закаснеле НОВА укључују хемодинамски нестабилност, контраиндикације за тромболизом, малигних аритмија захтевају имплантације или поновно кардиоверзију, старост старији од 75 година. Питање реализације НОВА после тромболизе се сматра, после 60 минута или више након почетка тромболизом очуван бол у грудима или елевацијом на електрокардиограм или се понавља, али само ако НОВА може обавити у року од 90 минута након обнављања симптома. Ако НОВА није доступна, тромболиза се може поновити.

Након ХОБА, посебно ако је инсталиран стент, приказана је додатна терапија са абцикимабом (приоритетним инхибиторима рецептора ИИб / ИИИа гликопротеина), који траје од 18 до 24 сата.

Фибринолитика (тромболитици)

Обнављање снабдевања крви у миокардију због деловања тромболитичких лекова је најефикасније у првих неколико минута или неколико сати након дебата инфаркта миокарда. Што је раније тромболиза, боље је. Циљно време од пријема у администрацију лека је од 30 до 60 минута. Најбољи резултати су добијени у прва 3 сата, али лекови могу бити ефикасна и до 12 сати. Међутим, обучено особље давање фибринолитицс хитну до хоспитализације може смањити време третмана као и побољшати га. Када се користе са ацетилсалицилном киселином, фибринолитици смањују болничку смртност за 30-50% и побољшају вентрикуларну функцију.

Електрокардиографске Критеријуми за тромболизом обухватају елевацијом у две или више суседних одвода Типични симптоми и први блокаде појавили леве гране блок, као и задња инфаркт миокарда (Висок зуба Р А и В-сегмент депресија у води В3 -В4 потврдио ЕЦГ 15 води). У неких пацијената, акутне фазе инфаркта инфарктф видео појаве џиновске зуба Т. Ове промене нису сматрају индикације за хитну тромболизом; ЕКГ се понавља након 20-30 минута да би се утврдило да ли је сегмент СТ порастао.

Апсолутне контраиндикације за тромболизом су дисекција аорте, перикардитис пребачен хеморагични шлог (у сваком тренутку), исхемични мождани удар у претходној години, активна унутрашња крварења (није менструалном) и интракранијалне тумора. Релативне контраиндикације укључују артеријски притисак већи од 180/110 мм Хг. Чл. (У позадини добила антихипертензивне терапије), трауму или велике операције унутар последње 4 недеље, активни пептички улкус, трудноћу, хеморагични дијатезе и стање антикоагулације (МХО> 2). Пацијенти који су примили стрептокиназу или анестреплазу, ови лекови нису поново распоређени.

Тенектепласе алтепласе, ретеплаза, стрептокиназа, анистреплаза и (голих плазминоген активатор комплекс), примењује интравенозно, су активатори плазминогена. Претвара плазминоген једне ланца у двоструку везу, која има фибринолитичку активност. Лекови имају различите карактеристике и режиме дозирања.

Најприхватљивија тенектеплаза и ретеплаза, пошто се тенектеплаза даје са једним болусом 5 с, а ретеплаза - са двоструким болусом. Смањење трајања примене доводи до смањења броја грешака у поређењу са другим фибринолитиком који имају сложенији режим дозирања. Тенектеплаза, као и алтеплаза, има умерени ризик од интракранијалних крварења, већи степен опоравка проходности пловила у односу на друге тромболитике, али имају високу цену. Ретеплаза ствара највећи ризик од интрацеребралног крварења, учесталост враћања пролазности поредити са тенектепласе, високе цене.

Стрептокиназа може изазвати алергијске реакције, нарочито ако је претходно прописана, а затим је време његовог примене од 30 до 60 минута; међутим, овај лек има мали ризик од развоја интракранијалних крварења и релативно је јефтин. Анистреплаза у поређењу са стрептокиназом даје исту учесталост алергијских компликација, троши мало више, али се може применити са једним болусом. Ниједан од ових лекова не захтева истовремену примену хепарин натријума. Учесталост опоравка пропустљивости суда у оба препарата је инфериорна са другим активаторима плазминогена.

Алтеплаза се примењује у убрзаној верзији или путем наставка ињекције до 90 минута. Комбинована примена алтеплазе са интравенском применом хепарин натријума повећава ефикасност, није алергена и има већу инциденцу васкуларне пермеабилности у поређењу са другим фибринолитиком, али је скупа.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Антикоагуланти

Интравенско управљање нефракционисаним хепарином или ЛМВХ је прописано свим пацијентима са СТММ, осим оних којима се примењује стрептокиназа или алтеплаза, и ако постоје друге контраиндикације. Код постављања хепарин натријума АПТТ се одређује након 6 сати и даље сваких 6 сати до повећања индекса од 1,5-2 пута у поређењу са контролом. ЛМВХ не захтева дефиницију АПТТ-а. Администрација антикоагуланта може се наставити више од 72 сата код пацијената са високим ризиком од тромбоемболијских компликација.

ЛМВХ натријум еноксапарин који се користи са тенектеплазом има исту ефикасност као и нефракционисани хепарин и економски је одржив. Велика истраживања комбиноване употребе натријум еноксапарина са алтеплазом, ретеплазом или ЦХОВА нису извршена. Прва субкутана ињекција се изводи одмах након интравенске примене. Субкутана примена се наставља све до реваскуларизације или пражњења. Код пацијената старијих од 75 година, комбинована употреба натријум еноксапарина и тенектеплазе повећава ризик од хеморагичних можданих капи. За ове пацијенте пожељно је користити нефракционисани хепарин у дози која је израчуната према телесној тежини пацијента.

Тренутно се не препоручује употреба интравенског натријум хепарина са стрептокиназом или алтеплазом. Потенцијалне предности субкутане ињекције натријум хепарина насупрот без тромболитиаке терапије није схваћена. Међутим, код болесника са високим ризиком од системске емболије [нпр, екстензивног са претходним инфарктом миокарда, присуство тромба у леве коморе, атријална фибрилација (АФ)] Натријум интравенски хепарин смањује број могућих тромбоемболијских догађаја.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]