Инфективне компликације код пацијената са раком

Инфективне компликације су најчешћи узрочници онколошких пацијената који улазе у ИЦУ. Као тумора и његовог третмана (хемотерапија, радиотерапија, хирургија) мења опсег преовладава патогених (опортунистичких, атипичне патогене), клиничкој слици уобичајених инфекција (одсутности или изменити уобичајене симптоме), озбиљности инфекције (фулминантним сепсу), и тако даље. Е. У чланку су приказане главне разлике у дијагнози и лечењу инфекција код пацијената са раком. Оптимална привлачност за диференцијалну дијагнозу специјалиста који је извршио антитуморски третман.

[1], [2], [3], [4], [5]

Специјалне клиничке ситуације

Бактеремија

Ризик развоја бактеријемија код пацијената са раком зависи од присуства и трајања неутропенија. Идентификација бактеријемије у већини случајева дјелује као узрок за модификацију почетног терапије. Детекција у крвним културама коагулазотритсателних стафилокока и цоринебацтериа често узроковано контаминацијом. Међутим, код пацијената са имуносупресији (посебно код пацијената са централних венских катетера) сапрофити подаци коже може изазвати бактеријемија. Код сетве коагулазотритсателних стафилокока у случају сумње (бактеријемије или контаминације) одлуке о промени антибиотик у клинички стабилних пацијената може бити одложено док резултатима поновљених студија због ниске вирулентног патогена. С друге стране, Цоринебацтериум анд Стапхилоцоццус ауреус - високо микроорганизми и прибављање раста патоген чак и од истих узорака крви захтева допуну почетном антибиотик ванкомицин.

Ако је откривен грам-негативни патоген, одлука се доноси у зависности од клиничке ситуације. При избору патоген узорка крви добијене пре емпиријским антибиотску извор терапија режим се користи за добијање података о осетљивости патогена у сваком тренутку док пацијент је клинички стабилна. Ако се погорша или је грам-негативни патоген изолиран из крви већ на позадини емпиријске терапије антибиотиком, неопходна је непосредна промјена антибиотске терапије.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Пацијенти са васкуларним катетрима

Већина инфекција у области убацивања катетера су излечене без уклањања прописивањем антибиотика. Прије добијања података о осетљивости на антибиотике, лек који је изабран је ванкомицин. У случају инфекције тунела, поред прописивања антибиотика, потребно је и уклањање катетера. Када је антибактеријској терапији препоручена бактеремија повезана са катетером, питање уклањања не-имплантабилног катетера код пацијента са стабилним клиничким стањем остаје при одлучивању лекара. Имплантабилни катетери могу бити остављени на позадини антибиотске терапије и дневних крвних култура. Уклањање је назначено ако бактериемија траје више од три дана или када друга епизода бактерије изазива исти патоген. Катетере такође треба уклонити код свих пацијената са знацима септичког шока када се открију високо отпорни патогени (гљивице, Бациллус итд.) Или септични тромбофлебитис.

Синусити

Код имунокомпетентних пацијената респираторни бактеријски патогени су обично одговорни за развој синузитиса. Код пацијената са неутропенијом или другим врстама имуносупресије, Грам-негативни патогени и гљивице су чешћи. У случају синуситиса код пацијента са неутропенијом, неопходно је прописати лекове прве линије терапије за неутропенску инфекцију. Ако у року од 3 дана нема побољшања, препоручује се терапеутска и дијагностичка аспирација садржаја синуса. Код откривања гљивичних патогена, терапија са високим дозама амфотерицина Б се изводи на 1-1.5 мг / (килограм). Ако је немогуће извести аспирацију, терапија се прописује емпиријски. Неопходно је извести хируршку санацију, јер на позадини неутропеније само лечење лијекова ретко води до лечења.

Пулмонални инфилтрати

Пулмонални инфилтрати код пацијената са имуносупресијом класификују се у рану фокусну, ватросталну фокусну, касну фокусну и интерстицијалну дифузну.

Рани фокални инфилтрати. Под раним средњим инфилтратима, који се јављају током прве епизоде неутропенске грознице. Инфекцију најчешће узрокују бактеријски патогени, као што су Ентеробацтенацеае, Стапхилоцоццус ауреус. Код појаве центара потребно је извести најмање две културе крви, урина и спутума.

Ватростални фокални инфилтрати узрокују атипичне патогене Легионелла, Цхламидиа, Мицопласма, Ноцардиа и Мицобацтерум, као и вирусне и гљивичне патогене. У многим случајевима потребна је инвазивна процедура за утврђивање дијагнозе (БАЛ, аспирација игле, отворена плућна биопсија).

Касни фокални инфилтрати се јављају на седмом или више дана емпиријске терапије код пацијената са упорном неутропенијом. Најчешћи узрочник агенса касних инфилтрата на позадини упорне неутропеније је Аспергиллус. Као иу слуцају ватросталне пнеумоније, касни инфилтрати су узроковани инфекцијом (или суперинфекцијом) узрокованом бактеријама, вирусима и протозоа који су отпорни на првобитну схему.

Интерстицијски дифузни инфилтрати су узроковани значајним бројем патогена. Диффусе процесс - одраз прогресије бактеријских инфекција {Мицобацтериум туберцулосис, атипична микобактерије) или осталих природе (Стронгилоидес стерцоралис Пнеумоцистисцаринии). За дијагнозу Препоручује БАЛ-течности, која је високо информативне инфилтративног болести плућа, узроковане такве патогене као Мицобацтериум туберцулосис, Пнеумоцистис царинии и респираторних вируса. За жариште пречника више од 2 цм, патоген се може детектовати у 50-80% случајева, док је у мањим жариштима - само 15%. Најтачнији метод дијагнозе је отворена биопсија плућа.

Неутропенички ентероколитис

Пацијенти са продуженом неутропенијом имају висок ризик од развоја неутропенског ентероколитиса. Болест је проузрокована великим пенетрацијом цревне микрофлоре кроз оштећену слузницу у цревни зид и даље у системски крвоток. Клиника је често слична клиници акутног абдомена (грозница, бол у стомаку, перитонеална симптоматологија, дијареја са додатком крви или паралитичног илеуса). У пројекцији цецума су чешће и тензије често локализоване, али може бити и дифузно. Системска инфекција са неутропенским ентероколитисом често карактерише фулминантни ток, јер је узрокован високо патогеним Грам-негативним микроорганизмима (Псеудомонас, Ентеробацтенацеае). Понекад су први знаци развоја ентероколитиса брзо погоршање стања пацијента и септичког шока. Хируршко лечење у већини случајева само погоршава стање пацијената, па стога болесници који имају симптоме акутног абдомена са неутропенијом треба прегледати најискуснији хирург. Пацијентова шанса да остану живи у великој мери зависи од благовремености и исправности дијагнозе. Главни знак који дозвољава дијагнозу развоја неутропенског ентероколитиса је значајно згушњавање цревног зида (завршне секције илеума, слепе или узлазне дебелог црева) према ултразвучном или ЦТ. Осим тога, у абдоминалној шупљини поред утицајног црева и формирању упалног конгломерата у илеуму се понекад умерена количина слободне течности. У вези с релативном оскудицом ове патологије, клиничар треба фокусирати пажњу радиолога на подручје интереса и мерење дебљине цревног зида.

Лечење неутропенског ентероколитиса је углавном конзервативно. Због озбиљности пацијената шансе за "другог покушаја" не често остаје, а емпиријски антибиотска терапија треба да утиче на читав спектар потенцијалних патогена, имипенем + циластатин или комбинације Меропенем или Цефепим витх метронидазоле најчешће користи у овој ситуацији. У стању тешким пацијента, слика септични шок се дода у ову терапију амикацина 15 мг / кг на дан ванкомицин и 1 г 2 пута дневно. Са развојем паралитичног илеуса, назогастрична интубација је неопходна за декомпресију. Веома је пожељно цитокине именовања (фактори стимулације колонија Г-ЦСФ), будући неутропенија ентероколитис ресторе нормал левелс неутрофила значајно за повољан исход.

Хируршки третман се тренутно приказује само малој групи пацијената:

• Наставак гастроинтестиналног крварења након резолуције неутропеније, тромбоцитопеније и корекције коагулационог система.
• Присуство знакова перфорације црева у слободну абдоминалну шупљину.
• Присуство неконтролисане сепсе.
• Развој процеса који у одсуству неутропеније захтева хируршку интервенцију (апендицитис, дифузни перитонитис).

Када је пацијент релативно стабилан, препоручује се одлагање хируршког лечења док се неутропенија не ријеши, чак иу случају локализованог перитонитиса, изливања око цецума или сумњиве затворене перфорације. Ако је потребно, хируршки приручник укључује ресекцију некротичног црева (најчешће десни хемиколектомију) или декомпрессију илеостомију.

Анорецталне инфекције

Анорецталне инфекције код пацијената са малигним неоплазмама представљају претњу животу. Код пацијената који примају интензивну хемотерапију (главни фактор ризика), тешке аноректалне инфекције се примећују у око 5% случајева.

С тим у вези, обавезно је извршити секвенцијалне прегледе подручја аноректа. Присуство великих фокуса омекшавања, мацерације коже је разлог за непосредну терапију обавезном антианеробном активношћу (цефтазидим + метранидазол или монотерапијом са карбапеномима). Прсно испитивање пацијената код пацијената се не врши, јер носи додатни ризик од инфекције и крварења. ЦТ скенирање је корисно када се сумња на ширење инфекције на карличним структурама. Индикација за хируршко лечење је прогресија инфекције, упркос адекватној антибиотској терапији, очигледној нетрозији ткива или појављивању флуктуација.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Дијагностика

Анамнестички подаци се користе за брзо идентификовање фактора ризика за развој одређене инфекције. Присуство заразних компликација у претходним курсевима сличне терапије предвиђа ризик од њиховог развоја уз ову хоспитализацију. На пример, подаци о присутности историје клостридијског колитиса треба да буду разлог за додатни преглед (анализа столице за Цлостридиум диффициле токин) у случају грознице и дијареје. Претходна инвазивна кандидиаза или аспергилоза могу предвидети релапс инфекције током следећег периода неутропеније.

[22], [23], [24], [25], [26],

Физички преглед

Поред конвенционалних истраживања (оскултација, палпација абдомена, и тако даље. Д.) Захтева додатну детаљно испитивање свих РОИс тело буде подвргнут усне дупље и фаринкса (улцеративни дефекте стоматитис, дентогених инфекције, апсцеса тумора главе и врата) Регион пре биопсије и других инвазивне процедуре, perineum (парапроцтитис, апсцеси), површина нокта и суседног ткива (Вхитлов). Треба имати на уму да у контексту имуносупресије типичних знакова инфекције (црвенило, индурације, отока, итд) су благе чак иу случају значајног обима оштећења ткива (апсцеса).

Лабораторијско истраживање

Захтевани дијагностички минимум, без обзира на тестове изведене за друге индикације:

• комплетну клиничку анализу крви са формулом леукоцита,
• биохемијски тест крви (глукоза и укупни протеин, билирубин и креатинин, уреа, хепатични ензими),
• сејање урина пре именовања антибиотске терапије,
• сјећање крви прије именовања терапије антибиотиком (најмање двије тачке су потребне за примање узорака крви из сваког лумена пулпе и папира, ако су доступне и од периферне вене);
• сјемење патолошких ексудата (спутум, гној) и материјал потенцијално инфицираних жаришта (аспират из области поткожног целулитиса).

Инструментално истраживање

Радиографија груди. У присуству симптома повреде плућа, ЦТ је пожељан, јер омогућава откривање пнеумоније код 50% пацијената који немају промјене у стандардној радиографији.

Ултразвук органа за абдоминалну шупљину у присуству жалишта, с обзиром на анамнезу (дијареја, бол у стомаку).

Карактеристике дијагнозе и лечења инфекције у различитим клиничким ситуацијама

[27], [28], [29], [30]

Пацијенти бвз су изразили неутропенију

Код пацијената без тешке неутропеније (неутрофили> 0,5 × ^{10 9} / Л), који не примају конзервативне антитуморне и цитостатичке терапије:

• низак степен имуносупресије,
• уобичајена или благо повећана озбиљност заразних компликација,
• уобичајени спектар патогена, који зависи од локације тумора и хируршке интервенције,
• Клиничка слика инфективног процеса је нормална,
• Тактике лечења и испитивања су типичне,
• фактори ризика за инфекције опструкција шупљих органа и кршење интегритета бариерних ткива.

Пацијенти са неутропенијом

Степен имуносупресије код пацијената са неутропенијом зависи од нивоа неутрофила у крви:

• <1,0 × ^{10 9} / л - повећан,
• <0.5х10 ⁹ / л - висока,
• <0,1У10 ⁹ / л - изузетно висок.

Најопаснији неутропенија <0,1х10 ⁹ / л дуже од 10 дана. Пацијент приметио тежу ток инфекције, убрзава ширење патогена (бактеријемија, фунгемиа чешће), а последице "баналних" инфекције могу бити катастрофалне, као што су Грам-негативни инфекција дводневног одлагања антибиотика доводи до смрти> 50% болесника. Инфективни агенси - већина бактерија, углавном Грам-позитивне, гљиве током дужег неутропенија удео повећао гљивичних патогена.

Клиничка слика нетипичне инфекције, замагљен одсуство кашља, спутума и радиолошким променама у пнеумоније, недостатку пиуриа са уринарних инфекција плеоцитоза и менингитис, целулитиса без масивном израженог индурације и црвенила, итд Једини симптом инфекције, која се посматра као често и код пацијената без неутропенија, - грозница. У вези са тим, када грозницу неутропенија грозница вири довољан основ за антибиотике.

Код пацијената са фебрилном неутропенијом број неутрофила је <0,5 × ^{10 9} / Л или <1,0 × ^{10 9} / Л са тенденцијом брзог пада. Тактика терапије и прегледа су уско повезана са горе описаним карактеристикама (види анамнезу, физички преглед, лабораторијски / инструментални преглед).

Лечење инфекције против неутропеније захтева обавезно рецептирање антибактеријских лекова широког спектра деловања, који имају бактерицидну акцију против најопаснијих патогена. Пацијенти са неутропенијом који имају симптоме или симптоме слични онима код инфекције имају и антибактеријску терапију.

Главне разлике између тактике третмана у присуству и одсуству неутропеније

Доказана инфекција	Без неутропеније	Са неутропенијом
Бактериолошки документовани (идентификовани патоген)	Антибиотска терапија према спектру осетљивости патогена	Антибиотици широког спектра деловања са обавезном активношћу против Псеудомонас ацидоворанс + антибиотска терапија усмерена на отпорни патоген
Клинички документовани (идентификовани као фокус инфекције)	Антибиотска терапија усмјерена на највероватније патогене	Антибиотици широког спектра деловања са обавезном активношћу против Псеудомонас ацидоворанс +/- антибиотске терапије усмјерене на највероватније отпорни патоген
Грозница непознатог поријекла (фоци и патоген нису идентификовани)	Постављање антибиотске терапије само са клиничком или бактериолошком потврђивањем инфекције или изузетно озбиљним стањем болесника	Емпиријска терапија антибиотиком са широким спектром деловања са обавезном активношћу против Псеудомонас ацидоворанс

У случају инфективног процеса узрокованог отпорном Грам-негативном флору, могућа је комбинација препарата базе са аминогликозидом (амикацин 15 мг / кг једном дневно ИВ). Са озбиљним лезијама слузнице или сумњом на катетерску сепсу, ванкомицин се даје 1 г 2 пута дневно ив. Даља модификација антибактеријске терапије пожељна је у сарадњи са специјалистом који је спровео антитуморски третман.

Алгоритам за најчешће клиничке ситуације

Клиничка ситуација	Испитивање и лијечење
Очувана на позадини атибиотикотерапии широком спектру деловања (3-7 дана) неутропенској грозници без откривеног инфективног фокуса	Поновно испитивање Додавање емпиријске антимикотичне терапије (ампхотерицин Б 0,5-0,6 мг / кг дневно или флуконазол 400 мг дневно) Ако је претходно коришћен флуконазол, његова замена са амфотерицином Б
Повратак грознице на позадину иницијално дјелотворне терапије после 14 или више дана (без утврђеног фокуса инфекције)	Крајње сумљиво у смислу гљивичне инфекције Додели емпиријско терапију амфотерицин Б до 0 5-0,6 мг / кг на дан Сега ЦТ у случајевима сумња инфекције изазване гљивама је додељен БАЛ биопсију Након потврде дијагнозе - амфотерицин Б у високим дозама (1 , 0-1,5 мг / кг дневно)
Перзистентна или рекурентна грозница без идентификованог фокуса у позадини опоравка нивоа неутрофила	Могућа хепатоленална кандидијаза Спровести ултразвук и / или ЦТ абдоминалних органа Када детектовање фокуса показује перкутану биопсију иглица са бактериолошким прегледом
Грам-позитиван микроорганизам у крви добијен пре почетка емпиријске терапије антибиотиком	Додајте ванкомицин
Грам-негативни микроорганизам у крви добијен пре почетка емпиријске терапије антибиотиком	Уколико је пацијент стабилан неопходно је наставити почетну антибиотску терапију, клиничка нестабилност цефтазидима треба мењати (уколико се користи у почетку) за карбапенемима додати аминогликозидних модификације опсега осетљивости патогена да троши након добијања података из бактериолошког лабораторије
Грам-позитиван микроорганизам у крви добијен у периоду емпиријске антибиотске терапије	Додајте ванкомицин
Грам-негативни микроорганизам у крви добијен у периоду емпиријске антибиотске терапије	Суспецтед патоген отпоран (зависно од антибиотика режима) Ако оригинално коришћен цефтазидиме - резервним карбапенемима и додајући аминогликозид Ако карбапенеми првобитно коришћена, највероватнији патоген Псеудомонас могу бити неопходна триметоприм именовање и ципрофлоксацин Даља обрада модификација се врши да добије податке о осетљивости
Некротични гингивитис	Ако је иницијална терапија је коришћен Цефтазидим и Цефепим - вјероватне анаеробне потреба Замена да карбапенемима или додавање метронидазола на потенцијалног утицаја на анаеробни
Симптоми синуситиса	Одводњавање синуса у дијагностичке и терапеутске сврхе Грам-негативна инфекција (Ентеробацтериацеае или Псеудомонас) је вероватна, са неутропенијом> 10 дана инфекција са плесним гљивама
Нови инфилтрати плућа после резолуције неутропеније	Може доћи до "испољавања" запаљеног одговора на старе инфективне жаришта Ако пацијент нема симптома - посматрање, у присуству симптома - БАЛ течност и биопсију за идентификацију патогена
Дифузни инфилтрати	Уколико пацијент прима кортикостероида -подозрение пнеумоније изазване Пнеумоцистисцаринии могуће инфекције изазване респираторних вируса, бактеријске пнеумоније и незаразних узрока (крварење, акутни респираторни дистрес синдром, токсичност хемотерапије и зрачења) је веома пожељно за БАЛ хитно
Акутни бол у абдомену	Диференцијална дијагноза обухвата период болести је примећено и неутропенија (апендицитис, холециститис, итд) и неутропенија ентероколитис потребан антибиотик који блокира цревне флоре и анаеробни патогени (тсефтази Дим или цефепим + метронидазол или имипенем монотерапија) по потреби - сургери
Периррецтална инфекција	Потребна је антибиотска терапија која преклапа цревну флору и анаеробне патогене (цефтазидим или цефепиме + метронидазол или имипенем монотерапију) .Уколико је потребно, хируршка интервенција
Целулит у пољу уметања катетера	Највероватније грам-позитивни патогени - становници коже (евентуално отпорни) Неопходно је додати ванкомицин
Инфекција дуж току катетера (тунела)	Највероватнији Грам-позитивни патогени - становници коже (евентуално отпорни) Неопходно је уклонити катетер и додавање ванкомицина
Суппуратион (детацхабле) око катетера	Очистите ивице, уклоните ексудат Пошаљи ексудату бактериолошком прегледу Ако је потребно - уклоните катетер и антибиотску терапију
Локална катетерска инфекција узрокована Аспергиллус или Мицобацтериум	Отклањање катетера , локални третман Може бити потребно акцизирати ткива око субкутаног тунела Анти-инфективна терапија, у зависности од патогена
Бактеремија повезана са катетером	Додати жељени антибиотик Уклонити катетер у случају високо отпорне патогена (Мицобацтериум, Цандида албицанс) се приказује и уклањање отпора антибиотске терапије и / или хемодинамске нестабилности
Нови фокуси инфилтрације у периоду неутропеније	Могући отпорне бактерије или гљивице Ако је материјал БАЛ или спутум не информативно - амфотертсином емпиријску терапију високим дозама (1-1,5 мг / кг на дан)

Пацијенти са оштећењем слузнице

Код пацијената са мукозе оштећења ниског степена имуносупресијом може развити истовремене неутропенија, повећану озбиљност инфективних компликација, јер оштећене слузнице - ларге "навија површинске" да су контакти са високо патогеним микроорганизмима и околине (оралним секрета, измета, итд ... ). Спектар патогена зависи лезије површине оштећен орални слузокоже доказни претежно Грам-позитивни патогени, интестиналне мукозе - грам и анаеробне патогене.

Клиничка слика инфективног процеса је уобичајена. У израженом оштећења често посматра фулминантое фор системских инфекција (стрептококне синдром шока у неутропенија ентероколитис), због великог броја патогена и токсина који спадају у крви.

Тактика терапије и испитивања су повезана са горе описаним карактеристикама (види анамнезу, физички преглед, лабораторијски / инструментални преглед). Када постоје докази о лезијама слузокоже уста, ждрела, једњака и инфекција захтева простор на интензивној нези оправдано додавања прво линије антибиотска терапија ванкомицином. У тешким развоја системски инфекције на позадини означеним лезијама цревне мукозе именовање најагресивнији антибиотску терапију, карбапенемима, аминогликозиди + + ванкомицин +/- антифунгал лека.

Пацијенти који примају глукокортикоиде

Код пацијената који примају глукокортикоиде, висок степен имуносупресије и заразне компликације су посебно тешки. Уз дуготрајну примену лекова, чак иу релативно малим дозама (8-16 мг дексаметазона дневно), вероватноћа развоја инфективних компликација је значајно повећана. Узрочници агенаса инфекције најчешће су гљивице квасца и плесни.

Можда је мало симптоматска струја уобичајеног заразног процеса, лекар мора бити опрезан у смислу дијагностиковања "необичних" инфекција.

Тактика терапије и прегледа су уско повезана са горе описаним карактеристикама (види анамнезу, физички преглед, лабораторијски / инструментални преглед). У случају развоја необичних симптома инфективног процеса, веома је пожељно ангажовати саветника који има искуства у лечењу пацијената са атипичним инфекцијама (хематолог, специјалиста за заразне болести).

Пацијенти након спленектомије

Код пацијената након спленектомије примећен је висок степен имуносупресије код инкапсулираних бактерија, а превентивна употреба пеницилина повећава ризик од присутности отпорних патогена.

Након спленектомије инфекције узроковане инкапсулираним патогеном настају неуобичајено тешке и брзо доводе до смрти.

Пацијент преглед Тактика Нормално, пожељно је добијање података о профилактичка примена пеницилина обавезних преписују лекове који су активни против заштићеној бактерија цефалоспорини, макролида, триметоприм + сулфаметоксазол. Пеницилини се користе само у одсуству превентивне терапије.

Пацијенти након трансплантације и хемотерапије

Код пацијената који су прошли хемотерапију (флударабин, кладрибине атемт.узумаба) и Алогена трансплантацију коштане сржи је изузетно висок степен имуносупресије, нарочито у погледу имунитету ћелијски-посредованог, континуираних месеци и година после третмана. Пацијент након третмана има висок ризик од развоја опортунистичких инфекција, који су типични за његов патоген, који је, међутим, неуобичајен за ресусцитатор.

Када се лечи и испитује, пожељно је у првој фази привући специјалисте који има искуства у лечењу опортунистичких инфекција.