Инфламаторна болест црева код одраслих

Запаљенска болест црева обухвата Кронова болест и улцеративни колитис, су рекурентне болести са ремисију периодима и окарактерисан хроничним запаљењем гастроинтестиналног тракта различитих делова, који доводе до пролива и бол у стомаку.

Упала је резултат ћелијског имуног одговора у слузници гастроинтестиналног тракта. Тачна етиологија није позната; неке студије сугеришу да нормална цревна флора изазива имунски одговор код пацијената са мултифакторном генетском предиспозицијом (евентуално кршењем епителне баријере и имунолошком одбраном слузокоже). Нису идентификовани никакви специфични, еколошки, нутритивни или заразни узроци. Имунски одговор укључује ослобађање инфламаторних медијатора, укључујући цитокине, интерлеукине и фактор туморске некрозе (ТНФ).

Иако су симптоми Кронове болести и улцерозни колитис слични, могу се разликовати у већини случајева. Приближно 10% случајева колитиса сматра се неспецифичним. Израз "колитис" примењује се само на запаљенске болести дебелог црева (нпр. Улцерозни, грануломатозни, исхемијски, зрачни, заразни). Термин "спастицни (мукозни) колитис" понекад се користи неправилно, јер се не односи на запаљенске, већ на функционалне болести црева.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиологија инфламаторне болести црева

Инфламаторна болест црева утиче на људе свих узраста, али се обично манифестује у доби од 30 година са максималном инциденцом од 14 до 24 године. Улцерозни колитис може имати другу, али мању, стопу инциденце између 50 и 70 година; међутим, ова каснија вршна инциденца може обухватити и неке случајеве исхемијског колитиса.

Инфламаторне болести црева код одраслих су најчешће код људи сјеверноевропског и англосаксонског порекла и неколико пута чешће међу Јеврејима. Инциденција инфламаторних болести црева је нижа у централној и јужној Европи, па чак нижа у Јужној Америци, Азији и Африци. Међутим, повећана инциденца код црнаца и Хиспањолаца који живе у Сјеверној Америци. Оба пола су подједнако погођена. У рођацима прве генерације пацијената са инфламаторном болести црева, ризик од обољења се повећава 4-20 пута; апсолутни ризик од болести може бити изнад 7%. Породична историја је много већа код Црохнове болести него код улцерозног колитиса.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Шта узрокује инфламаторну болест црева код одраслих?

Идентификована је специфична генетска мутација која одређује висок ризик од Црохнове болести (али не улцерозног колитиса).

Пушење може допринети развоју или погоршању Црохнове болести, али смањује ризик од улцерозног колитиса. Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД) могу погоршати инфламаторне болести црева.

Симптоми инфламаторне болести црева

Кронова болест и улцеративни колитис утичу, поред црева и других органа. Већина екстра-интестиналних манифестација је карактеристична за колитис од НК и колитиса него Црохнова болест, ограничена на танко црево. Екстра-црева симптоми инфламаторних болести црева подељени су у три категорије:

1. Поремећаји, који се обично јављају паралелно (тј. Повећање и смањење), погоршања болести запаљења црева. То укључује периферни артритис, еписклеритис, афтозни стоматитис, нодосум еритема и пиодерма гангреносум. Артхритис обично има миграторну, транзиторну природу која укључује велике зглобове. Један или више таквих истовремених поремећаја развија се у више од једне трећине пацијената хоспитализованих са инфламаторним болестима црева.
2. Поремећаји, који су вјероватно последица запаљенских болести црева, али се јављају без обзира на периоди погоршања болести запаљења црева. То укључује анкилозни спондилитис, сакроилиитис, увеитис и примарни склерозни холангитис. Анкилозни спондилитис је чешћи код пацијената са инфламаторном болести црева и ХЛА-Б27 антигеном. Већина пацијената са повредом кичмене мождине и илијако-сакралним регионом показују знаке увеитиса и обрнуто. Примарни склерозни холангитис је фактор ризика за рак билијарног тракта, који се може појавити чак 20 година након колектомије. Болести јетре (нпр., стеатозу, аутоимуни хепатитис, перицхолангитис, цироза) су примећени у 3-5% пацијената, иако више типичних мањих промена у тестова функције јетре. Неке од ових поремећаја (нпр., Примари склерозирајући холангитис) може претходити запаљенске болести црева, ау случају дијагнозе потребно је проценити могућност испољавања запаљенске болести црева.
3. Кршења која су резултат деструктивних промена у цревима. Они се углавном развијају у озбиљном току Црохнове болести танког црева. Малапсорпције може бити резултат опсежног ресекције недостатка илеума и изазивају витамина Б ₁₂, и минерала, што доводи до анемије, хипокалцемијом, хипомагнесемиа, поремећаје коагулације, боне деминерализацију код деце - то успорен раст и развој. Други поремећаји обухватају камена у бубрегу због претераног апсорпције оксалата, хидроуретер и хидронефрозом услед компресије уретера, инфламаторно обољење црева холелитијаза самим слухом ресорпција жучних соли у илеума и амилоидоза као последица дуго тече Супуративни упалног процеса.

У све три групе, тромбоемболијска болест може се развити као резултат утицаја различитих фактора.

Лечење инфламаторних болести црева

Неколико класа лекова су ефикасне у лечењу инфламаторних болести црева. Детаљи о њиховом избору и употреби су разматрани за сваку болест.

5-аминосалицилна киселина

(5-АСА, месаламин). 5-АСА блокира продукцију простагландина и леукотриена и има и друге корисне ефекте на инфламаторне каскаде. Јер 5-АСА је активна само у цревном лумену и брзо апсорбује у проксималном танког црева, то треба узети у обзир да се створе услови за одложена апсорпција када се примењују орално. Сулфасалазине, оригинални лек у овој класи, одложена апсорпција комплекса 5-АСА са сулфагруппои сулфапиридина. Комплекс се цепа бактеријске флоре у терминалног илеума и колона, ослобађајући 5-АСА. Сулфагруппа, међутим, изазива многе негативне ефекте (нпр., Мучнина, диспепсија, главобоља) даје апсорпције фолата и понекад изазива озбиљне нежељене реакције (нпр., Хемолитичка анемија, агранулоцитоза и и, ретко, хепатитис или пнеумонитис).

Повратно смањење сперме броја сперматозоида и њихова покретљивост примећују се код 80% мушкараца. Када се користи сулфасалазин, мора се узимати с храном, иницијално у малој дози (нпр. 0,5 г орално 2 пута дневно) и постепено повећавати дози неколико дана на 1-2 грама 2-3 пута дневно. Пацијенти треба додатно узети орални дневни 1 мг фолата и надгледати опћенито тестирање крви и тестове јетре сваких 6-12 мјесеци.

Још модернији препарати који се састоје од комплекса 5-АСА са другим возилима такође су ефикасни, али имају мање негативних ефеката. Олсалазин (димер 5-АСА) и балсалазин (5-АСА је коњугован са неактивног компонентом) подељени бактеријску азоредуцтасе (сулфасалазин и слично). Ови лекови се активирају углавном у дебелом цреву и мање ефикасни у лезијама проксималних делова танког црева. Дозирање олсалазина је 500-1500 мг 2 пута дневно, а балсалазин - 2,25 г 3 пута дневно. Олсалазин понекад узрокује дијареју, нарочито код пацијената са панколитисом. Овај проблем је сведен на минимум постепеним повећањем дозе и уносом лека са храном.

Остали облици 5-АСА укључују превлаке за одложено издавање лекова. Асацол (Уобичајена доза 800-1200 мг три пута дневно) је 5-АСА обложене акрилног полимера, пХ чији одлаже излазни растворљивост лека до дисталног илеума и колона. Пентаса (1 г 4 пута дневно) је 5-АСА, инкапсулирани микрогрануле етилцелулозе, а у танком цреву се ослобађа само 35% формулације. Секундарни акутни интерстицијски нефритис ретко се развија услед употребе месаламина; Пожељно је периодично праћење функције бубрега, јер у већини случајева поремећаји су реверзибилни са благовременим откривањем компликација.

Са проктитисом и лезијом леве половине дебелог црева, могуће је користити 5-АСА у облику супозиторија (500 мг 2-3 пута дневно) или као клистир (4 г пред спавање или 2 пута дневно). Ректална примена лека је ефикасна у акутном току болести и продужене употребе и може бити прикладна у комбинацији са оралном примјеном 5-АСА.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Глукокортикоиди

Глукокортикоиди су приказани у акутним случајевима, већина облика запаљенске болести црева када 5-АСА лекова није довољно, али нису намењени за третман одржавања. У тешким случајевима, интравенски хидрокортизон 300 мг / дан или метилпреднизолон 60-80 мг / дан се континуирано примењује кап по кап или подељених доза; у просечној тежини, може се користити орални преднисолон или преднизолон 40-60 мг једном дневно. Третман инфламаторно обољење црева се наставља све док симптоми (обично 7-28 дана), а доза се постепено смањује од 5 до 10 мг недељно до 20 мг једном дневно 1, праћено редукцијом са 2,5 до 5 мг недељном терапија одржавања са сврхом 5-АСА или имуномодулатори. Негативни ефекти краткорочног терапије глукокортикоида при високим дозама укључују хипергликемија, хипертензија, несаница, повећана активност и акутне епизоде психотичних поремећаја.

Енеми са хидрокортизоном или наводњавањем могу се користити за проктитис и лезије на левом боку дебелог црева; У облику клистира, 100 мг лека се ињектира у 60 мл изотоничног раствора 1-2 пута дневно. Ова композиција треба задржати у цревима што је дуже могуће; инстилација пре спавања, када положај пацијента са леве стране са куковима доведеним у стомак омогућава продужавање времена одлагања раствора и повећање подручја утицаја. У случају ефикасности, свакодневно лечење треба наставити око 2-4 недеље, затим сваког другог дана у трајању од 1-2 недеље, након чега следи постепено отказивање више од 1-2 недеље.

Будезонид је глукокортикоид са високим (> 90%) метаболизмом у јетри током првог циклуса; Тако, орална примена може имати значајан ефекат на ГИ болест, али минимални супресивни ефекат на надбубрежне жлезде. Орална администрација будезонида има мање штетних ефеката од преднизолона, али је мање ефикасна и обично се користи у мање тешким случајевима болести. Дозирање је 9 мг једном дневно. Његова употреба је доступна и изван САД, као и клистир. Као и други глукокортикоиди, будезонид се не препоручује за дуготрајну употребу.

Имуномодулирајуће дроге

Азатиоприн и његов метаболит 6-меркаптопурин инхибирају функцију Т ћелија. Они су ефикасни за дуготрајну употребу и могу смањити потребу за глукокортикоидима и одржавати ремисију током много година. Да би се постигао клинички ефекат, често је неопходно користити ове лекове 1-3 месеца, тако да глукокортикоиди не могу бити искључени из лечења најмање 2 месеца. Азатиоприн усуал досаге оф 2.5-3.0 мг / кг орално једном дневно 1 и 6-меркаптопурин 1,5-2,5 мг / кг орално 1 пута дневно, али дозирање може индивидуално варирати од зависмости метаболизма. Знаци супресије коштане сржи треба редовно пратити бројањем леукоцита (сваке две недеље у првом месецу, затим сваких 1-2 месеца). Панкреатитис или висока температура се примећује код око 3-5% пацијената; било који од њих је апсолутна контраиндикација за поновну употребу. Хепатотоксичност се ретко развија и може се контролисати биокемијским тестовима крви сваких 6-12 месеци.

Код неких пацијената, осетљив на глукокортикоида може бити успешна примена метотрексата примењује орално, интрамускуларно или субкутано у дози од 15-25 мг, па чак код оних пацијената који су осетљиви на азатиоприн или 6-меркаптопурин. Карактеристична мучнина, повраћање и асимптоматске промене у функционалним тестовима јетре. Перорална примена фолата 1 мг једном дневно може смањити нежељене ефекте. Употреба алкохола, гојазности и дијабетеса су фактори ризика за развој хепатотоксичности. Пацијенти са овим факторима ризика треба да изврше биопсију јетре након пуне дозе од 1,5 г.

Циклоспорин, који блокира активацију лимфоцита, може бити ефикасан код пацијената са тешким улцеративним колитисом, неосетљивим на глукокортикоиде и захтевајући колектомију. Његова употреба је апсолутно индикована код пацијената са Црохновом болестом и фистулом или пиодером која се не може третирати.

Иницијална доза је 4 мг / кг интравенски једном дневно; са ефективношћу пацијената пренетих на оралну примену 6-8 мг / кг 1 пут дневно, а затим брзо пренијети на азатиоприн или 6-меркаптопурин. Бројни штетни ефекти (нпр. Бубрежна токсичност, епилептични напади, опортунистичке инфекције) представљају контраиндикацију на продужену употребу лека (> 6 месеци). Генерално, пацијентима није понуђено лечење циклоспорином, уколико нема разлога да се избегне сигурнији начин лечења него колектомија. Када се користи лек, ниво крви треба да буде између 200-400 нг / мл и на тај начин сматра се профилаксе Пнеумоцистис јировеци (раније зван П. Царинии). Такролимус, имуносупресант који се користи у трансплантологији, је једнако ефикасан као и циклоспорин.

Антицитокин препарати

Инфликимаб, ЦДП571, ЦДП870 и адалимумаб су анти-ТНФ антитела. Натализумаб је антитело против молекула леукоцитне адхезије. Ове супстанце могу бити ефикасне код Црохове болести, али њихова ефикасност са ИаК није позната.

Инфликимаб се користи у одвојеној интравенски инфузији у дози од 5 мг / кг у трајању од 2 сата. Неки клиничари почињу лечење паралелним додељивањем 6-меркаптопурина, користећи инфликимаб као лек за одржавање, док ефикасност примарног лека не достигне највећу активност. Глатко смањење дозе глукокортикоида може почети након 2 недеље. Ако је потребно, поновљене ињекције инфликсимаба могу се поновити сваких 8 недеља. Нежељени ефекти укључују одложене реакције преосетљивости, главобољу и мучнину. Неколико пацијената је умрло од сепсе након употребе инфликсимаба, тако да је генерализована бактеријска инфекција контраиндикација за употребу лека. Поред тога, у контексту употребе ове реактивиране туберкулозе ове дроге; стога, пре него што се прописује лек, неопходно је извршити тест туберкулина са ППД и рентгеном грудног коша.

Талидомид смањује производњу аТНФ и интерлеукина 12 и у одређеној мери инхибира ангиогенезу. Лек може бити ефикасан код Црохнове болести, али тератогеност и други нежељени ефекти (нпр. Осип, хипертензија, неуротоксичност) ограничавају његову употребу само до научних истраживања. Истражује се ефикасност других антицитокина, антинеутринских антитела и фактора раста.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Антибиотици и пробиотици

Антибиотици су ефикасни код Црохнове болести, али њихова употреба је ограничена код улцерозног колитиса. Метронидазол у дози од 500-750 мг орално 3 пута дневно током 4-8 недеља, обнавља манифестације болести са просечном тежином и прилично је ефикасан у развоју фистуле. Међутим, штетни ефекти (нарочито неуротоксичност) могу ометати комплетан третман. Ципрофлоксацин у дози од 500-750 мг орално 2 пута дневно је мање токсичан. Неки експерти препоручују комбиновану употребу метронидазола и ципрофлоксацина.

Различити нон-патогеним микроорганизмима (нпр., Коменсални Есцхерицхиа цоли, Лацтобациллус врсте, Саццхаромицес) свакодневно користи као пробиотика и могу бити ефикасни у превенцији инфламаторних синдрома Илео-анал резервоара (пауцитис синдром), али ипак треба јасно дефинисати и друге њихове улоге у лечењу .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Субститутивна терапија

Већина пацијената и њихових породица брине се о исхрани и утицају стреса. Иако постоје изоловани извештаји о клиничком дејству одређених дијета, укључујући и оне са тешким ограничењем угљикохидрата, контролне студије нису показале никакву ефикасност. Елиминисање стресних преоптерећења може бити ефективно.