Инфламаторне болести кичме и бола у леђима

Хитност проблема упале, првенствено инфективне лезије кичменог стуба одређује не само чињеницом да када ови обољења се крше две основне функције кичме - се обезбедило стабилно вертикални положај тела и заштите кичмене нервне структуре.

У садашњој фази, пажња на проблем спондилитиса је резултат више објективних разлога. На основу општег "старења" светске популације, повећава се број пацијената са пиогеним (гнојним) болестима, карактеристичним за старосну групу, укључујући спондилитис. Инфективне лезије кичме се често примећују код пацијената који су, прије неколико деценија, представљали ријетке, изоловане случајеве: зависници од дрога са интравенозном употребом дрога; код пацијената група ризика са хроничном ендокрином патологијом, пре свега - са дијабетесом меллитусом; код пацијената са различитим болестима који захтевају дуготрајну примену хормоналне и цитостатске терапије. Треба запамтити да се у контексту стално растућег броја пацијената са синдромом стечене имунодефицијенције, број пацијената са АИДС-везаним инфекцијама стално повећава. Према СС Моон ет ал. (1997), код пацијената са туберкулозним спондилитисом у неким земљама, АИДС се јавља у 30% случајева. Званични домаћи статистички подаци о овом питању није, међутим, лично искуство једног од аутора књиге у клиници за пацијенте са коштано-зглобне туберкулозе нам то убеђује у последње време, такви пацијенти се могу наћи чешће.

Свака анатомска зона кичме и суседних ткива потенцијално може бити укључена у запаљен процес.

Да би описали и описали запаљенске болести кичме, различити аутори користе различите појмове, при чему је природа у великој мјери одређена локализацијом (зоном) лезије.

Термин "заразни" у овом чланку се не користи да се односи на кичму лезије у заразним болестима, већ да указује на његове локалне бактеријске или вирусне лезије

Клиничка терминологија која се користи код инфламаторних обољења кичме (Цалдероне РР, Ларсен М., ЦапенДА., 1996)

Погађени делови кичме	Угрожене структуре	Употребљене називе болести
Спредњи део кичме	Тело вретена	Остеомиелитис кичме Спондилитис Спондилитис Туберкулозни спондилитис или Поттова болест
	Интервертебрални дискови	Дисциплина Паравертебрал абсцесс
	Паравертебрални простори
		Псоас абсцесс Ретропхарингеал абсцесс Медиатинит, емпиема
Постериорни део кичме	Субкутани пр-ва	Суперфицијална инфекција ране Инфицирани сероми (у присуству страних тела, укључујући импланте) Дубока рана инфекција
	Субфасциал пр-ва	Паразпинални апсцес Остеомијелитис, спондилоартритис
	Задњи хрбтни елементи	Дубока рана инфекција
Вертебрални канал	Епидурална производња	Епидурални апсцес, епидуритис
	Кутије кичмене мождине	Менингитис
	Субдурал	Субурални апсцес
	Кичмени мождине	Мијелитис, интрамедуларни апсцес

Етиолошки фактор је од највећег значаја у одређивању патогенезе инфламаторних обољења кичме и тактике њиховог лечења. У зависности од етиологије, разликују се следеће врсте инфламаторних обољења кичме:

• заразне болести кичме или одговарајућег остеомиелитиса. Међу њима треба истаћи:
  • Примарни остеомиелитис, који се јавља у одсуству других видљивих жаришта инфекције;
  • секундарни хематогени или септични (метастатски) остеомиелитис;
  • секундарни посттрауматски остеомиелитис - рана (пуцањ и не-ватра);
  • контактирати остеомиелитис у присуству примарног запаљенског фокуса у паравертебралним меким ткивима и
  • иатрогени остеомиелитис који се развија након дијагностичких процедура и хируршких интервенција;
• Инфективно-алергијске инфламаторне болести кичме - реуматоидни артритис, Бектеревова болест, итд .;
• паразитске лезије кичме са шистосомазом, ехинококоза и др.

Остеомиелитис кичме према природи примарне лезије структура костију пршљенице или интервертебралног диска са контактним одјељењима тела вретена подељен је на спондилитис и спондилодисците. У зависности од морфолошких особина инфективног процеса, разликују се две групе остеомиелитиса кичме:

• пиогени или гнојни остеомиелитис, који по природи тока болести може бити акутан и хроничан. Треба напоменути да концепт хроничног упала имплицира, пре свега, не трајање болести, већ морфолошку структуру патолошког фокуса. Стиле лучи бактеријски микрофлора остеомијелитис може бити неспецифични (стафилококна, стрептококуса изазвао цоли флора) или специфични (тифус, гонорреиние ет ал.);
• грануломатозни остеомијелитис, укључујући етиологију су три клиничке варијанте: микобактерије (ТБ), микотичног (гљива) и спирохетние (сифилитичку) спондилитис.

Туберкулозни спондилитис или Попова болест (клиника болести крајем 17. Века описала је Персивал Потт). Карактеристично за болести је његов спор и стабилан напредак у природном току, што доводи до тешких козметичких и неуролошких компликација: бруто деформација кичме, парезе, парализе, поремећај карлице функција. П.Г. Корнев (1964, 1971) идентификовао је следеће фазе и стадијуме у клиничком току туберкулозног спондилитиса:

1. пре-епизодичку фазу која се карактерише појавом примарног фокуса у телу пршљенице, која се, по правилу, наставља без локалних клиничких симптома и изузетно ријетко дијагностикована на време;
2. фаза спондилитиса, која се карактерише прогресивним развојем болести с јаким клиничким симптомима, који заузврат пролази кроз неколико клиничких стадија:
   • фаза почетка карактерише појављивање бола у леђима и ограничење покретљивости кичме;
   • висина стадијума одговара појави компликација патолошког процеса у кичми: апсцеса, кифотских деформитета (грба) и поремећаја кичме;
   • фаза ремисије одговара побољшању стања и благостања пацијента, а радиолошке промјене у облику могућег блокирања тела вретенца указују на стабилизацију процеса. Ипак, ова фаза карактерише очување резидуалних пећина у пршљенима и остатку, укључујући калцифициране, неизлечиве апсцесе.
3. Фаза пост-распуштања карактеришу две могућности:
   • присуство секундарних анатомских и функционалних поремећаја повезаних са ортопедским и неуролошким компликацијама спондилитиса, и
   • могућност егзацербација и рецидива болести уз активирање нерешених ограничених фокуса и апсцеса.

Типичне компликације туберкулозног спондилитиса су апсцеси, фистуле, кифотичка деформација и неуролошки поремећаји (миело / радикулопатија).

Локализација и дистрибуција апсцеса у туберкулозном спондилитису одређује ниво повреда кичмене мождине и анатомске особине околних ткива. Због локације извора запаљења у кичменог тела може проширити изван апсцеса у оба смера: предњег (превертебрал), са стране (паравертебралли) и задњи део за кичменог тела у правцу кичменог канала (епидурал.

С обзиром на анатомске карактеристике паравертебралних ткива и интерфасијалних простора на различитим нивоима, апсцеси се могу открити не само у близини кичме, већ иу удаљеним регионима.

Локализација апсцеса у туберкулозном спондилитису

Ниво повреде кичмене мождине	Локализација апсцеса
1. Цервикални пршци	а) ретрофарингеал, б) цаесула, ц) апсцеса постериорног медијастина (типичан за лезије доњих доњих пршљенова).
2. Торакални пршци	а) интраторакални паравертебрални; б) субдиапхрагматиц (типичан за лезије Т1-Т12 пршљенова).
3. Лумбални пршци	а) псоас абсцеси, са могућим дисеминацијом под лигаментним везом дуж лацуна мусцулорум-а до предњег унутрашњег бутина и поплитеалног региона; б) локализоване близу-вертебралне апсцесе (ретко); ц) постериорни апсцеси који пролазе кроз лумбални троугао у лумбални регион.
4. Лумбосакрални и сакрални пршци	А) пресацрал, б) ретреектект, ц) глутеал, који се протеже дуж крушастих мишића на спољну површину зглоба кука.

Једна од типичних компликација туберкулозног спондилитиса је кифотичка деформација кичме. У зависности од изгледа деформације, разликују се неколико варијанти кифозе:

• Закључана кипоза је карактеристична за локално уништење једног или два пршљена. Сличне деформације су чешће код пацијената који постану болесни током одраслог доба;
• благо трапезоидна кипоза је типична за обичне лезије, обично не праћена потпуним уништавањем тела вретенца;
• Угаона кипоза је типична за обичне лезије, праћена потпуним уништавањем тела једног или више пршљенова. Такво уништење се, по правилу, развија код људи који су болесни у раном детињству. Деформација неизбежно напредује са растом детета у одсуству адекватног хируршког третмана. Ради ознаке углова кифозе, терминолошки одбор Сколиосис Ресеацх Социети (1973) препоручује употребу појма гиббус, односно самог грба.

Неуролошке компликације спондилитиса туберкулозе могу бити повезане са директном компресијом кичмене мождине или са секундарним исхемијским поремећајем. Уобичајено је да се диференцира дисфункција кичмене мождине (миелопатија), кичмени корени (радикулопатија) и мешани поремећаји (миелорадицуло-патиа).

Питања квалитативне процене миелове / радикулопатије код спондилитиса туберкулозе се широко разматрају у литератури. Најједноставније примене биле су класификације параплегије (парапаресис) код Поттове болести, које су врло сличне са детаљном скалом Франкела. Треба напоменути, међутим, да је аутор једне од класификације К. Кумар (1991) сматра да је неопходно направити измене у Франкел скали применити на туберкулозе спондилитис на основу тога "..за болести коју карактерише постепеним компресије развоја и распрострањена у дужини."

Класификација Туб. (1985) неуролошких поремећаја у туберкулозном спондилитису

Степен парапарезе	Клиничке карактеристике
Ја	Нормално гађање без слабости мотора. Могуће је идентификовати клон ногу и њихову флексију. Рефлекси Тендона су нормални или анимирани.
ИИИ	Жалбе због неусклађености, спастичности или тешког ходања. Способност самосталног ходања са или без спољне подршке задржава се. Клинички, спастична пареса.
ИИИ	Тешка слабост мишића, пацијент је бедридден. Приказана је спастична параплегија са доминацијом екстензорске флексије.
ИВ	Спастична параплегија или параплегија са нежељеним спастичким контракцијама флексора; параплегија са доминацијом екстензорског тона, спонтане спастичне контракције флексора, губитак осетљивости за више од 50% и тешки поремећаји сфинктера; споро параплегија.

Класификација Паттиссон (1986) неуролошких поремећаја код туберкулозног спондилитиса

Степен парапарезе	Клиничке карактеристике
0	Одсуство неуролошких поремећаја.
Ја	Присуство пирамидалних знакова без поремећаја осетљивости и моторичких поремећаја са очуваном могућношћу ходања.
II (А)	Непотпун губитак кретања, недостатак осетљивости, постоји могућност самосталног ходања или пешице уз помоћ спољне помоћи (подршка).
ИИ (Б)	Непотпун губитак кретања, поремећаји осетљивости, изгубљени ход.
ИИИ	Комплетан губитак кретања. Нема сензорних абнормалности, ходање је немогуће.
ИВ	Пуни губитак кретања, осетљивост је прекинута или изгубљена, ходање је немогуће.
В	Комплетан губитак кретања, озбиљно или потпуно сензорно оштећење, губитак контроле над сфинктерима и / или спастичне нежељене контракције мишића.

Узимајући у обзир ове класификације, примећујемо да у нашем сопственом раду радије и даље користимо модификовану Франкелову скалу за детињство, која је дата у Поглављу 7, посвећена трауматским клиничким спинама.

Међу упалним болестима кичме најочигледније и најмање истраживане су анкилозни спондилитис или болест Марие-Стриумпел-Бектерев. У домаћој литератури болест је први пут описао В.М. Бектерев (1892) под насловом "Крвост кичме са кривином". Способност да се комбинују анкилозни спондилитис уз учешће великог (тзв "роот") екстремитета зглобова - кук и раме, први пут је пријављено од стране страних аутора, који су позивали патологију "Ризомелицхескаиа спондилоза." Патогенеза анкилозирајућег спондилитиса није баш позната, тренутно препознати су заразно-алергијски и аутоимунски механизми развоја патологије.

Клинички облици Бецхтеревове болести

Клинички облик	Клиничке карактеристике
Централно (са изолованом лезијом кичме и сакроилијским зглобовима)	Киффоидни изглед је кифоза торакалне кичме са хиперлордозом цервикалног региона (описао је ВМ Бекхтеров као "држач петиције") Крути облик је одсуство лумбалне лордозе и торакалне кифозе ("дорзална" леђа)
Ризолимиц	Пораз хрбтенице, сакролиацних зглобова и "коренских" зглобова (хумерала и кука).
Скандинавски	Рхеуматоидно, тече са лезијом малих зглобова. Дијагноза се утврђује типичним променама у сакроилићном зглобу и кичми.
Периферно	Пораз сакролиацних зглобова, кичме и периферних зглобова: лактови, колена, глежањ.
Висцерал	Без обзира на фазу лезије кичме, наставља се са поразом унутрашњих органа (срца, аорте, бубрега, очију)
Млади	Почетак болести према врсти моно- или олигоартритиса, често - упорни кохити са касним развојем радиографских промена: субхондрална остеопороза, костне цисте, маргинално усуризовање

До данас је описано шест клиничких облика Марие-Струментел-Бектеревове болести.

Оригиналност вертебралних синдрома код туберкулозе спондилитис је због имобилизације кичме, а Кс-раи пицтуре - комбинација остеопорозе пршљенова за заптивање кортикалне плоче и анкилозированииа прецизирања зглобове, што доводи до формирања типичних радиографски знакови "бамбуса штапића" и "трамвајских сина".

Специфичност клиничких облика, замагљена ране клиничке манифестације и неизбежна прогресија анкилозни спондилитис навела је многе ауторе до поновљених покушаја да се идентификују знаке, присуство које ће омогућити да се успостави дијагноза са почетним манифестација болести. У литератури, ови знаци се описују као "дијагностички критеријуми", који указују на имена мјеста на којима су одржане конференције на којима су држане.

Бектерјев дијагностички критеријуми

Критеријуми	Клиничке карактеристике
"Римски" дијагностички критеријуми (1961)	Бол и крутост у сакролијском региону, који траје више од 3 месеца и не смањује се у мировању; бол и крутост у грудном кичму; ограничавање кретања у лумбалној кичми; ограничење моторизоване екскурзије грудног коша; у анамнези - ирит, иридоциклитис и њихове последице; Рентгенски знаци билатералног сакроилеитиса.
Дијагностички критеријуми у Нев Иорку (1966)	Ограничење покретљивости лумбалне кичме у три правца (флексија, продужетак, бочни нагиби); бол у тораколумбарској и лумбалној кичми у анамнези или током испитивања; ограничење изливања у грудима током дисања, мање од 2,5 цм (мерено у региону од 4 међурегија).
Прагски дијагностички критеријуми (1969)	Бол и крутост у сакролијском региону; бол и крутост у грудном кичму; ограничавање кретања у лумбалној кичми; ограничење екскурзије у грудима; иритис у анамнези или сада.
Додатни знаци почетних манифестација (Цхепи ВМ, Астапенко МГ)	Бол на палпацији подручја симфизе; пораз стерноклавикуларних зглобова; уретритис у анамнези.

[1], [2], [3], [4], [5]