Инхалациони анестетици

Општа анестезија се дефинише као реверзибилна ЦНС депресија изазвана лијековима, што доводи до недостатка одговора тела екстерним стимулусима.

Историја употребе инхалационих анестетика као средства опште анестезије започела је јавним демонстрацијама 1846. Године прве етичке анестезије. Током 1940-тих, у пракси су уведени динитроген оксид (Веллс, 1844) и хлороформ (Симпсон, 1847). Ови инхалацијски анестетици су коришћени до средине 50-тих година 20. Века.

1951. Синтетизован је халотан, који је почео да се користи у анестетичкој пракси многих земаља, укљ. И домаће. Отприлике у истом периоду је добијено метоксифлуран, али због превисокој растворљивости у крви и ткивима, изазивање спор, континуирану ПМ елиминацију и нефротоксичност тренутно има историјску вредност. Хепатотоксичност оф халотана приморан да настави потрагу за новим анестетика халогена садрже, који је 70 година је довело до стварања три лека: енфлуран, изофлураном и Севофлуран. Посљедњи, упркос високој цијени, био је распршен због ниске растворљивости у ткивима и пријатном мирису, добра подношљивост и брзу индукцију. И коначно, последња ове групе лекова - Десфлуране уведен у клиничку праксу 1993. Десфлуране има још нижу растворљивост у ткивима него Севофлуран, и тиме обезбеђује одличну контролу над одржавање анестезије. Када се упореде са другим анестетичарима у овој групи, десфуран има најбржи излаз из анестезије.

Недавно, већ крајем 20. Века, анестетичка пракса укључивала је нову плинасту анестезију - ксенон. Овај инертни гас је природна компонента фракције тешког зрака (за сваких 1000 м3 ваздуха постоји 86 цм3 ксенона). Употреба ксенона у медицини до недавно била је ограничена на област клиничке физиологије. Радиоактивни изотопи 127Ксе и 111Ксе су коришћени за дијагнозу болести дисајних органа, циркулацију крви и проток крви органа. Наркотична својства ксенона су предвиђена (1941) и потврдила (1946) Н.В. Лазарев. Прва употреба ксенона у клиници датира из 1951. Године (С. Цуллен и Е. Гросс). У Русији је употреба ксенона и њено даље истраживање као средство за анестезију повезана са именима Л.А. Буачидзе, В.П. Смолникова (1962), а касније и Н.Е. Буров. Монографија Н.Е. Буров (заједно са ВН Потапов и ГА Макеев) "Ксенон у анестезиологији" (клиничко и експериментално истраживање), објављен 2000. Године, прва је у светској пракси анестезије.

Тренутно, инхалацијски анестетици се углавном користе током периода одржавања анестезије. У сврху уводне анестезије, инхалацијски анестетици се користе само код деце. Данас у арсеналу анестезиолог мора два гасовитог инхалационе анестетик - Диазот оксид и кенон и пет течних материја - халотхане Исофлуране, енфлуран, Севофлуран и Десфлуране. Циклопропан, триклороетилен, метоксифуран и етар се не користе у клиничкој пракси већине земаља. Диетил етер се и даље користи у одабраним малим болницама у Руској Федерацији. Пропорција различитих метода заједничких у савременим анестезије анестезију до 75% од укупног износа анестезије, преосталих 25% су различите изведбе локалној анестезији. Доминирају методе инхалације опште анестезије. У / у метода опште анестезије су приближно 20-25%.

Инхалед анестхетицс ин модерн анестхесиологи аре усед нот онли ас другс фор мононарцосис, бут алсо ас цомпонентс оф генерал баланцед баланцинг анестхесиа. Сама идеја - да се користе мале дозе лекова који ће потенцирати један другог и дати оптимални клинички ефекат, био је прилично револуционаран у доба мононаркозе. Заправо, у овом тренутку је примењен принцип вишекомпјутерске модерне анестезије. Балансирана анестезија решила је главни проблем тог периода - превеликост дозирања наркотике због недостатка прецизних испаривача.

Диазот оксид је коришћен као примарни анестетик барбитурате и скополамин седација обезбедило белладонна и опијата инхибирао рефлексе, опијати индуковане аналгезију.

Данас, за избалансирану анестезију, заједно са динитрогеном оксида, користећи кенон или друге савремене анестетици за инхалирање, бензодиазепине, барбитурате и скополамин замењен, стари су уступили савременим аналгетици (фентанил, Суфентанил, Ремифентанил), нови миорелаксаната, минимално утиче на виталне органе. Неуро-вегетативно кочење је почело са неуролептиком и клонидином.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Инхалациони анестетици: место у терапији

Епоха мононаркозе нестаје уз помоћ ове или друге инхалацијске анестетике. Иако у педијатријској пракси и код малих оперативних операција код одраслих, ова техника се и даље практикује. Мултикомпонентна општа анестезија доминира праксом анестезије од 60-их година прошлог века. Улога инхалационих анестетика ограничена је на постизање и одржавање прве компоненте - искључивање свести и одржавање наркотичног стања током хируршке интервенције. Дубина анестезије треба да одговара 1.3 МАЦ одабраном леку, узимајући у обзир све додатне адјуванте који утичу на МАЦ. Анестезиолог треба имати у виду да компонента за инхалацију има зависно од дозе утицај на остале компоненте опште анестезије, као што су аналгезија, релаксација мишића, неуровегетативна инхибиција итд.

Увод у анестезију

Питање увођења анестезије данас, можемо рећи, решен у корист И / анестетика, затим трансфер на инхалације компоненту за одржавање анестезије. У срцу ове одлуке, наравно, је комфор за пацијента и брзину индукције. Међутим, морамо имати на уму да прелаз из изазивања анестезије прије периода одржавања, постоји неколико замке повезане са неадекватним анестезији и, као резултат, одговор тела на ендотрахеалној цев или реза коже. Ово се често јавља када анестезиолог користи за индукцију анестезије-делујући барбитурати или хипнотици, лишена аналгетичких својствима и нема времена да се засити тело са инхалационим анестетиком или јаког аналгетика (фентанила). Хипердинамичка реакција циркулације крви која прати ово стање може бити изузетно опасна код старијих пацијената. Прелиминарно увођење мишићних релаксанса чини насилан одговор пацијента невидљивим. Међутим, индикатори прате "вегетативну олују" из кардиоваскуларног система. Током овог периода често се примећује буђење пацијената са свим негативним последицама овог стања, поготово ако је операција већ започела.

Постоји неколико опција како би се спријечило укључивање свијести и несметано постизање периода одржавања. Ово је благовремена засићеност тела инхалационим анестетиком, која омогућава доћи до МАЦ или боље од УХФ5 до краја ИВ дејства средства за ињектирање. Друга опција може бити комбинација инхалационих анестетика (динитроген оксид + исофлуран, севофлуран или ксенон).

Добар ефекат се примећује када се бензодиазепини комбинују са кетамином, динитроген оксидом са кетамином. Поверење у анестезиологу даје додатна примјена фентанила и релаксаната мишића. Комбиноване методе се широко користе, када се инхалациона средства комбинују са ИВ. Коначно, употреба јаких инхалационих анестетика севофлурана и десфлурана, који имају ниску растворљивост у крви, омогућавају брзу концентрацију лекова пре него што уводна анестетика престане да функционише.

Механизам деловања и фармаколошки ефекти

Упркос чињеници да је прошло око 150 година од прве етичке анестезије, механизми наркотичког ефекта инхалационих анестетика нису потпуно јасни. Постојећи теорије (коагулација, Липоид, Површински напон, адсорпције) предложене у раним и касним КСИКС КСКС века, успео да открије комплексан механизам општом анестезијом. Исто тако, теорија водених микрокристала двоструког Нобеловог лауреата Л. Паулинга није одговорила на сва питања. Према друго, стање развоја наркотика објаснила опште анестетике својину посебне форме кристале у воденој фази ткива која представљају препреку измештања катјона кроз ћелијску мембрану и тиме блокира процес формирања и деполаризација акционог потенцијала. У наредним годинама, било је студије које су показале да нису сви анестетици имају особину да формирају кристале, а оне које имају ову особину формирао кристале у концентрацијама од преко клинички. У 1906. Је енглески физиолог Чарлс Шерингтон предложио да општи анестетици остваре посебан утицај углавном кроз синапсе, врши инхибиторни ефекат на ексцитационом синаптичке трансмисије. Међутим, механизам инхибиције неуронске ексцитабилности и инхибиције синаптичког преноса узбуђења под утицајем анестетика није у потпуности откривен. Према неким научницима, анестетик молекул формира врсту неурон мембранског длаке, омета пролаз јона кроз њега и тако спречава процес деполаризације мембране. Према другим истраживачима, анестетици мењају функцију катиона "канала" ћелијских мембрана. Очигледно је да различити анестетици неједнако утичу на главне функционалне везе синапса. Неки од њих инхибирају пренос ексцитације пре свега на нивоу терминала нервних влакана, други - смањују осетљивост мембранских рецептора на медијатора или инхибирају његову формацију. Потврда превентивног деловања општих анестетика у интернеуронал контактне зоне може послужити антиноцицептивно систем тела, који је у модерном схватању представља збир механизама који регулишу осетљивост на бол и пружају инхибиторно дејство на ноцицептивним импулса уопште.

Концепт промене под утицајем дрога и физиолошке лабилности посебно неурони Синапсе дозвољено да приђу разумевање да у сваком тренутку општа анестезија кочење степена функција различитих делова мозга је неједнак. Овакво схватање је потврђена чињеница да заједно са церебралном кортексу највише погођена инхибиторног ефекта лекова била функција формирања ретикуларне, што је предуслов за развој "ретикуларно теорије анестезије." Потврђивање ове теорије доказало је да уништење одређених зона ретикуларне формације проузрокује стање близу леку изазваног спавања или анестезије. До данас је формирана идеја да је ефекат општих анестетика резултат инхибиције рефлексних процеса на нивоу ретикуларне супстанце мозга. Ово елиминише свој активни утицај на горе, што доводи до деафферентације надлактних дијелова централног нервног система. Уз све популарност "ретикуларне теорије анестезије", она се не може препознати као универзална.

Додуше, много је учињено у овој области. Међутим, и даље постоје питања за која не постоје поуздани одговори.

Минимална алвеоларна концентрација

Термин "минимална алвеоларна концентрација" (МАК) уведена је 1965. Године од стране Егер ет ал. Као стандард потенције (снаге, снаге) анестетика. Овај МАК инхалациони анестетици, спречавају моторичку активност у 50% испитаника који добијају стимулус боли. МАЦ за сваки анестетик није статична вредност и може се разликовати у зависности од старосне доби пацијента, температуре околине, интеракције са другим лековима, присуства алкохола итд.

На пример, увођење наркотичних аналгетика и седативних лекова смањује МАЦ. Концептуално, између МАК-а и просјечне ефективне дозе (ЕД50), паралелно може бити извучено на потпуно исти начин као ЕД95 (без покретања стимулуса боли код 95% пацијената) еквивалентан је 1,3 МАК.

Минимална алвеоларна концентрација инхалационих анестетика

• Динитроген оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0,75
• Анафлуран - 1.7
• Исофлуран - 1.2
• Севофлуране - 2
• Десфлуране - 6

Да би се постигао МАЦ = 1, неопходни су хипербарични услови.

Додавање 70% Диазот моноксида, или азотсубоксидом (Н20), да се смањи енфлуран МАЦ потоњи са 1,7 на 0,6, са халотана - од 0.77 до 0.29, то изофлураном - од 1,15 до 0,50 , до севофлурана - од 1,71 до 0,66, до десфлурана - од 6,0 до 2,83. Смањите ИАЦ осим горе наведених разлога, на метаболичке ацидозе, хипоксије, хипотензија, А2 агонисти, хипотермија, хипонатремије, гипоосмолиарност, трудноћа, алкохола, кетамин, опијата, релаксанти мишића, барбитурати, бензодиазепини, анемија и друге.

Следећи фактори не утичу на МАЦ: трајање анестезије, хипо- и хиперкарбије унутар ПаЦ02 = 21-95 мм Хг. В., метаболичке алкалоза, хипероксију, хипертензија, хиперкалемиа, хиперосмоларити, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и други.

Утицај на централни нервни систем

Инхалациони анестетици изазвати врло значајне промене у нивоу централног нервног система: Искључите свести, електрофизиолошких поремећаја, промене у церебралног протока крви (ЦБФ, потрошња кисеоника у мозгу, цереброспиналној притисак флуида, итд).

Када су инхалацијски анестетици са повећаним дозама повредили однос између церебралног тока крви и потрошње кисеоника мозга. Важно је имати на уму да се овај ефекат примећује када је церебрална васкуларна ауторегулација интактна у односу на позадину нормалног интракранијалног артеријског притиска (БП) (50-150 мм Хг). Повећање церебралне вазодилатације уз накнадно повећање церебралног тока крви доводи до смањења потрошње кисеоника мозга. Овај ефекат се смањује или нестаје са смањењем крвног притиска.

Свака снажна инхалацијска анестетика смањује метаболизам мозга, изазива вазодилатацију церебралних судова, повећава притисак цереброспиналне течности и церебрални волумен крви. Динитроген оксид умерено повећава укупни и регионални церебрални ток крви, тако да нема значајног повећања интракранијалног притиска. Ксенон такође не повећава интракранијални притисак, али у поређењу са 70% динитроген оксида, скоро удвостручује стопу церебралног тока крви. Враћање старих параметара се дешава одмах након престанка испоруке гаса.

У стању буђења, церебрални ток крви је јасно повезан са конзумацијом мозга. Ако се унос смањи, церебрални ток крви се такође смањује. Исофлуран може одржати ову корелациону зависност бољу од других анестетика. Повећање тока церебралне крви са анестетиком има тенденцију да постепено нормализује до почетног нивоа. Конкретно, после почетне анестезије са халотаном, церебрални ток крви се нормализује у року од 2 сата.

Инхалациони анестетици имају значајан утицај на запремину цереброспиналне течности, утичући на његову производњу и његову реабсорпцију. Дакле, ако енфлуран повећава производњу цереброспиналне течности, онда изофлуран не утиче скоро ни на производ нити на реабсорпцију. Халотан такође смањује брзину производње цереброспиналне течности, али повећава отпорност на реабсорпцију. У присуству умерене хипокапније, мање је вероватно да ће изофлуран изазвати опасно повећање притиска цереброспиналног порекла у односу на халотан и енфлуран.

Инхалациони анестетици имају значајан утицај на електроенцефалограм (ЕЕГ). Са повећањем концентрације анестетика, фреквенција биоелектричних таласа се смањује и њихов напон се повећава. Код веома високих концентрација анестетика, могу бити зоне електричног тишина. Ксенон, као и други анестетици, у концентрацији од 70-75% узрокује депресију алфа и бета активности, смањује фреквенцију ЕЕГ осцилација на 8-10 Хз. Удисање 33% кенон током 5 минута за дијагнозу церебралне стања протока крви изазива различите неуролошких поремећаја: еуфорије, вртоглавица, дах чекању, мучнина, утрнулост, укоченост, тежине у главу. Смањење амплитуде алфа и бета таласа које су истакнуте у овом тренутку јесте пролазна природе, а ЕЕГ се обнавља након заустављања ксенонове хране. Према Н.Е. Буров и др. (2000), нису забележени негативни ефекти ксенона на структуре мозга и његов метаболизам. За разлику од других инхалационих анестетика, енфлуран може проузроковати високу амплитуду поновљену акутно-константну таласну активност. Ова активност може се изравнати смањењем дозе енфлурана или пораста ПаЦОа.

Утицај на кардиоваскуларни систем

Сви јаки инхалацијски анестетици инхибирају кардиоваскуларни систем, али њихов хемодинамски ефекат је различит. Клиничка манифестација кардиоваскуларне депресије је хипотензија. Посебно, у халотану, овај ефекат је углавном последица смањења контрактилности миокарда и учесталости његових контракција са минималним смањењем укупног васкуларног отпора. Енфлуран такође узрокује депресију миокардне контрактилности и смањује укупни периферни отпор. За разлику од халотана и енфлурана, ефекат исофлурана и десфлурана је углавном последица смањења васкуларног отпора и зависности од дозе. Са повећањем концентрације анестетика до 2 МАК, крвни притисак може се смањити за 50%.

Неготски хронотропни ефекат је карактеристичан за халотан, док енфлуран често узрокује тахикардију.

Експерименталне студије Сковстер ал., 1977 су показали да Исофлуране инхибира и вагусне и симпатички функцију, али због чињенице да вагусне структуре инхибиран у већем обиму, посматра убрзање срчаног ритма. Треба истакнути да се код младих субјеката чешће јавља позитиван хронотропни ефекат, а код пацијената након 40 година његова тежина се смањује.

Излаз срца се смањује углавном смањењем волумена удара халотаном и енфлураном и у мањој мери изофлураном.

Халотан има најмање утицаја на ритам срца. Десфлуране узрокује најизраженију тахикардију. Због чињенице да крвни притисак и срчани излаз или смањују или остају стабилни, рад срца и потрошња кисеоника кисеоником смањује за 10-15%.

Динитроген оксид утиче на варијаблу хемодинамике. Код пацијената са срчаним обољењима, динитроген оксид, посебно када се комбинује са опиоидним аналгетиком, узрокује хипотензију и смањује срчани излаз. Ово се не дешава код младих особа са нормално функционалним кардиоваскуларним системом, при чему активација симпатичног адреналног система неутралише депресивни ефекат динитроген оксида на миокардијум.

Ефекат оксидног динитрогена на мали круг је такођер варијабилни. Код пацијената са повећаним притиском у плућној артерији, додавање динитроген оксида може додатно повећати. Занимљиво је напоменути да је смањење плућног васкуларног отпора са изофлураном мањи од смањења системског васкуларног отпора. Севофлуран утиче на хемодинамику у мањој мјери него изофлуран и десфлуран. Према литератури, ксенон позитивно утиче на кардиоваскуларни систем. Постоји тенденција брадикардије и благи пораст крвног притиска.

Анестетици имају директан ефекат на хепатичну циркулацију и васкуларни отпор у јетри. Посебно, ако изофлуран изазива вазодилатацију крвних судова јетре, халотан нема такав ефекат. Оба смањују укупан проток хепатског крвног притиска, али потреба за кисеоником је нижа са исофлуранском анестезијом.

Додавање Диазот оксида за Халотан додатно смањује спланхичних крвоток и изофлуран може да спречи реналну вазоконстрикцију и повезани целијакије соматски или висцерални стимулације нерва.

Утицај на ритам срца

Срчане аритмије могу се јавити код више од 60% пацијената у условима инхалацијске анестезије и операције. Енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, динитроген оксид и ксенон су мање вероватни да изазову поремећај ритма него халотан. Аритмије повезане са хиперадреналинемијом, у условима халотанске анестезије, су израженије код одраслих него код деце. Аритмије промовишу хиперкарбија.

Атриовентрикуларни нодални ритам често се посматра уз удисање скоро свих анестетика, можда, изузев ксенона. Ово је нарочито изражено у анестезији са енфлураном и динитроген оксидом.

Коронарна ауторегулација обезбеђује равнотежу између коронарног крвотока и потражње за кисеоником миокарда. Код пацијената са исхемичном болести срца (ИХД) у условима исофлуранске анестезије, коронарни крвни проток се не смањује, упркос паду системског крвног притиска. Ако је хипотензија узрокована изофлураном, онда у присуству експерименталне стенозе коронарне артерије код паса долази до исхемије миокарда. Уколико се хипотензија може спречити, онда изофлуран не узрокује крађи синдром.

Истовремено, динитроген оксид, додан снажном инхалацијском анестетику, може пореметити дистрибуцију коронарног крвотока.

Пролив крви бубрега у условима опште инхалацијске анестезије се не мења. Ово је олакшано ауторегулацијом, што смањује укупни периферни отпор бубрежних судова ако се системски крвни притисак смањује. Стопа гломеруларне филтрације смањује се због смањења крвног притиска, и као резултат, производња урина се смањује. Када се враћа крвни притисак, све се враћа на првобитни ниво.

Утицај на респираторни систем

Сви инхалациони анестетици имају депресивни ефекат на дисање. Са растућим дозама дисања постаје плитко и честе дисајни волумен смањује, напон повећава угљен диоксид у крви. Међутим, сви анестетици не повећавају стопу дисања. Тако, изофлуран само у присуству динитроген оксида може довести до повећане стопе дисања. Ксено такође смањује дисање. Када концентрација достигне 70-80%, дисање се смањује на 12-14 по минути. Мора се имати на уму да Ксенон је најтежи од свих гаса анестетици за инхалирање и има фактор густине 5,86 г / л. У том смислу, додавање опојних аналгетика током кенон анестезије када се пацијент дише на своју руку, није приказан. . Према Тусиевицз ет ал, 1977 ефикасност дисање 40% је обезбеђен међуребарна мишиће и 60% - дијафрагме. Инхалациони анестетици испољавају дозно-зависну депресивни ефекат на ових мишића, што значајно повећава у комбинацији са аналгетицима или наркотика, који има централни ефекат као мишићни релаксант. Код инхалацијске анестезије, нарочито када је концентрација анестезије довољно висока, апнеја може доћи. А разлика између МАК-а и дозе изазване апнејом је различита за анестетику. Најмања је за енфлуране. Инхалацију анестетици имају једносмерну утицај на дисајних путева тона - оне смањују отпор дисајних путева због бронходилатацију. Овај ефекат у халотану је израженији од изофлурана, енфлурана и севофлурана. Стога се може закључити да су сви инхалацијски анестетици ефикасни код пацијената са бронхијалном астмом. Међутим, њихов утицај је изазвана не блокира ослобађање хистамина, као и прошле упозорења бронхоконстрикторних ефекат. Такође треба имати на уму да инхалациони анестетик донекле инхибира мукоцилијарно активност, заједно са таквим негативним факторима као присуство ендотрахеалној цеви и инхалацију сувог гаса, ствара услове за појаву постоперативних бронхопулмонална компликација.

Ефекти на функцију јетре

У вези са прилично високим (15-20%) метаболизмом халотана у јетри, увек постоји постојање мишљења о могућем хепатотоксичном дејству другог. Иако су у литератури описани поједини случајеви оштећења јетре, то се догодило. Стога, синтеза наредних инхалације анестезије је био главни циљ - да се смањи јетри метаболизам нових халогеновани инхалационе анестезије и смањење хепатотоксичне и нефротоксичним ефекте на минимум. И ако стопа метаболизма метоксифлуран је 40-50% халотхане ат - 15-20%, а затим Севофлуран - 3%, енфлуран - 2% изофлуран - 0,2% Десфлуране - 0.02%. Приказани подаци указују на то да десфлуран нема хепатотоксични ефекат, у изофлурану је једино теоретски могућ, ау енфлурану и севофлурану је изузетно низак. Милион анестетика севофлурана у Јапану описао је само два случаја оштећења јетре.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ефекат на крв

Инхалациони анестетици утичу на хематопоезу, ћелијске елементе и коагулацију. Конкретно, тератогени и миелодепресивни ефекти оксидног динитрогена су добро познати. Продужена изложеност динитроген оксида изазива анемију због инхибиције ензим метионин синтетазе, која је укључена у метаболизам витамина Б12. Мегалобластичне промене у коштаној сржи детектоване су чак и након 105-минутног удисања клиничке концентрације динитроген оксида код тешких пацијената.

Постоје индикације да инхалацијски анестетици утичу на тромбоците и на тај начин доприносе крварењу, било да утичу на глатке мишиће посуда или утичу на функцију тромбоцита. Постоје докази да халотан смањује њихову способност за агрегацију. Умерено повећање крварења забележено је током халотанске анестезије. Овај феномен није био присутан код инхалације исофлурана и енфлурана.

[13], [14], [15],

Утицај на неуромускуларни систем

Дуго је познато да инхалацијски анестетици потенцирају дејство релаксаната мишића, иако механизам овог ефекта није јасан. Конкретно, утврђено је да изофлуран потенцира сукцинилхолински блок више од халотана. Истовремено, примећено је да инхалацијски анестетици узрокују већи степен потенциације нондеполаризирајућих релаксаната мишића. Постоји дефинитивна разлика између ефеката инхалационих анестетика. На пример, изофлуран и енфлуран потенцирају неуромускуларну блокаду веће дужине од халотана и севофлурана.

Утицај на ендокрини систем

Током анестезије, ниво глукозе се повећава или као резултат смањења секреције инсулина или због смањења способности периферних ткива да користе глукозу.

Од свих инхалираних анестетика, севофлуран одржава концентрацију глукозе на почетку, те се стога препоручује севофлуран за примену код дијабетичара.

Претпоставка да су инхалацијски анестетици и опиоиди изазвали лучење антидиуретичког хормона, није потврдила прецизнија метода истраживања. Утврђено је да је значајно ослобађање антидиуретичног хормона део реакције стреса на хируршку стимулацију. Мало је погођено анестетиком инхалације и нивоом ренина и серотонина. У исто време, утврђено је да халотан значајно смањује ниво тестостерона у крви.

Примјећује се да инхалацијски анестетици током индукције имају већи утицај на ослобађање хормона (адренокортикотропни, кортизол, катехоламини) него лекови за интравенску анестезију.

Халотан више од енфлурана, повећава ниво катехоламина. Због чињенице да повећава Халотан осетљивост срца до адреналина и промовише срчаних аритмија, коришћење енфлуран, изофлураном и Севофлуран показану у уклањању феохромоцитом.

Ефекти на материцу и фетус

Инхалациони анестетици проузрокују миометралнуу опуштеност и тиме повећавају перинатални губитак крви. У поређењу са анестезије динитрогеном оксида у комбинацији са губитком опиоиди крви после халотана, анестезију изофлураном енфлурановои и знатно више. Међутим, употреба малих доза 0,5% халотана, енфлуран 1% и 0.75% изофлураном као додатак анестезије динитрогеном моноксида и кисеоника на једној страни, спречава буђење на операционом столу, с друге - у суштини без ефекта на губитак крви.

Инхалациони анестетици продиру у плаценту и утичу на фетус. Конкретно, 1 МАЦ галотан узрокује хипотензију код фетуса чак и са минималном хипотензијом и тахикардијом код мајке. Међутим, ова хипотензија у фетусу прати смањење периферног отпора, и као резултат, периферни проток крви остаје на довољном нивоу. Ипак, сигурније је да фетус користи исофлуран.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Фармакокинетика

Пријем гасовитом или парном анестетика директно у плућа пацијента промовише брзо дифузију лека из плућних алвеола у артеријској крви и његову даљу дистрибуцију виталних органа са стварањем њему одређену концентрације ПМ. Озбиљност ефекта на крају зависи од постизања терапеутске концентрације инхалационог анестетика у мозгу. Пошто је други изузетно добро перфузиран орган, парцијални притисак инхалационог агенса у крви и мозгу доста се изједначава. Удисање анестезија размјена кроз алвеоларне мембране јавља веома ефикасно, тако да парцијални притисак агента инхалационим у крви циркулише кроз малог круга, у непосредној близини која постоји у алвеоларни гасу. Према томе, парцијални притисак инхалационог анестетика у ткива мозга мало се разликује од алвеоларног парцијалног притиска истог агенса. Разлог због кога пацијент не заспи одмах након појаве удисања и не пробуди се одмах након његовог прекида, већином растворљивост инхалационог анестетика у крви. Пенетрација лекова у њихово место деловања може бити представљена у следећим фазама:

• испаравање и улазак у дисајне путеве;
• прелаз кроз алвеоларну мембрану и улазак у крв;
• прелазак из крви кроз ткивну мембрану у ћелије мозга и других органа и ткива.

Долазна брзина инхалације анестетика из алвеола у крв не зависи само од растворљивости анестетика у крви, али и на алвеоларног протока крви и разлике у парцијалним притисцима алвеоларне гаса и венске крви. Пре него што се достигне концентрација наркотика, средство за инхалацију пролази кроз пут: алвеоларни гас -> крв -> мозак -> мишићи -> маст, тј. Од добро васкуларизованих органа и ткива до слабо васкуларизованих ткива.

Што је однос крви / гаса већи, то је већа растворљивост инхалационог анестетика (Табела 2.2). Посебно, очигледно је да ако халотан има стопу раста крви / гаса од 2,54, а десфлуран је 0,42, почетна анестезија десфлурана је 6 пута бржа од халотана. Ако упоредите другу са метоксифураном, чији је однос крви / гаса 12, онда постаје јасно зашто метоксифлуоран није погодан за индукциону анестезију.

Количина анестезије која се подвргава метаболизму јетре је знатно мања од издисања кроз плућа. Проценат метаболише 40-50% метоксифлуран, халотана - 15-20% Севофлуран - 3% ен флурана - 2% изофлуран - 0,2%, а Десфлуране - 0,02%. Дифузија анестетика кроз кожу је минимална.

Када престану снабдевање анестетиком, његово елиминисање почиње на принципу супротно индукцији. Што је фактор растворљивости анестетика у крви и ткивима нижи, то је брже буђење. Брзо елиминисање анестезије олакшава висок проток кисеоника и, сходно томе, висока алвеоларна вентилација. Елиминација динитрогена оксида и ксеноона пролази тако брзо да може доћи до дифузне хипоксије. Ово се може спречити инхалацијом 100% кисеоника у трајању од 8-10 минута под контролом процента анестезије у издувном ваздуху. Наравно, брзина буђења зависи од трајања употребе анестезије.

Период извлачења

Излаз из анестезије у модерну анестезиологију је довољно предвидљив ако анестезиолог има довољно знања из области клиничке фармакологије лекова који се користе. Ваке брзина зависи од неколико фактора: ПМ дозе, њене фармакокинетику, старост пацијента, трајање анестезије, губитка крви, и количину трансфузије осмотицхецхеских онцотиц рјешења, температуру пацијента и околину итд Конкретно, разлика у брзини буђења са десфлураном и севофлураном је 2 пута бржа него код изофлурана и халотана. Други лекови такође имају предност над етром и метокси флураном. Ипак, највише контролисане инхалацију анестетици су дуже од неких И / анестетика, као што су пропофола, а пацијенти се пробудити у 10-20 минута након испада инхалације анестезије. Наравно, рачунање треба узимати све лекове који су уведени током анестезије.

Одржавање анестезије

Анестезију се може одржавати само помоћу инхалационог анестетика. Међутим, многи анестетичари и даље преферирају додавање адјуванта за позадину инхалационог средства, нарочито аналгетике, релаксанте, антихипертензиве, кардиотонике итд. Са арсенал анестетици за инхалирање са различитим карактеристикама, анестезиолог може одабрати средство са жељеним особинама и користити не само своје опојне својства, али, на пример, хипотензиван или бронходилаторни ефекат анестетика. У неурохирургије, на примјер, преферирају изофлурана, који задржава зависност калибар церебралних судова из угљендиоксида напетости, смањује потрошњу кисеоника у мозгу, позитивно утиче на динамику ликвора, смањујући притисак. Треба имати на уму да приликом одржавања анестезије инхалацијски анестетици могу продужити ефекат недеполаризирајућих релаксаната мишића. Конкретно, са енфлураном анестезијом, појачавање миорелакинг деловања векуронијума је много јаче него код исофлурана и халотана. Због тога, дозе релаксаната треба унапријед бити смањене ако се користе јаки инхалацијски анестетици.

Контраиндикације

Уобичајено за све инхалацијске анестетике је контраиндикација одсуство специфичних техничких средстава за прецизну дозу одговарајуће анестетике (дозиметри, испаривачи). Релативна контраиндикација за многе анестетике се изговара хиповолемијом, могућношћу малигне хипертермије и интракранијалне хипертензије. У осталима, контраиндикације зависе од особина инхалације и гасовитих анестетика.

Динитроген оксид и ксенон су високо дифузивни. Ризик на пуњење гаса затвореним шупљина ограничава њихову употребу код пацијената са затвореном пнеумоторакса, Артеријска гасна емболија, акутне цревне опструкције са неурохируршким операцијама (пнеумоцепхалус), пластичну хирургију на ухо, и др. Дифузија ових анестетици манжетна ендотрахеалној цеви повећава притисак у њему, и могу изазвати исхемија слузокоже. Не препоручује се за диазот оксида постперфусион периода и током операција код пацијената са срчаним болестима са лошим хемодинамика због цардиодепрессиве ефекат код ових болесника.

Немојте показивати динитроген оксид и код пацијената са плућном хипертензијом, т. Повећава плућно-васкуларни отпор. Немојте користити динитроген оксид код трудница да бисте избегли тератогени ефекат.

Контраиндикација за употребу ксенона је потреба за примјеном хипероксичних смеша (срчана и плућна хирургија).

За све друге (осим изофлурана) анестетике, контраиндикације су услови праћени повећаним интракранијалним притиском. Тешка хиповолемија је контраиндикација за примену изофлурана, севофлурана, десфлурана и енфлурана због њиховог вазодилатационог ефекта. Халотан, севофлуран, десфлуран и енфлуран су контраиндиковани у ризику од малигне хипертермије.

Халотан изазива депресију миокарда, што ограничава његову употребу код пацијената са тешком болести срца. Не користите халотан код пацијената са дисфункцијом јетре непознатог генеза.

Болест бубрега, епилепсија су додатне контраиндикације за енфлуран.

[24], [25], [26]

Толеранција и нежељени ефекти

Диазот оксид, неповратно оксидацију атома кобалт витамина БИ2, инхибира активност Б12-зависних ензима, као што су метионин синтазу, која је потребна за формирање мијелина и тимиделат синтазе потребна за синтезу ДНК. Поред тога, продужено излагање диазот оксид узрокује депресијом костне сржи (мегалобластна анемија), па чак и неуролошки дефицит (периферну неуропатију и Фуницулар миелосис).

У вези с чињеницом да се халотан оксидира у јетри у његове главне метаболите - трифлуоросирћетна киселина и бромид, могуће су постоперативне дисфункције јетре. Иако је халотански хепатитис ретк (1 случај за 35.000 ха-лотанових анестезије), овај анестезиолог треба да запамти.

Утврђено је да имунолошки механизми играју важну улогу у хепатотоксичном ефекту халотана (еозинофилија, осип). Под утицајем трифлуоросирћетне киселине, микросомни протеини јетре играју улогу тригера антигена, што покреће аутоимунску реакцију.

Међу споредни ефекти изофлура треба поменути умерена бета-адренергични стимулација, повећање протока крви у скелетним мишићима, смањује укупни периферни васкуларни отпор (СВР) и артеријски крвни притисак (де Морган и М. Микхаил, 1998). Депресивни ефекат исофлурана има на дисање и у нешто већој мери од других инхалационих анестетика. Исофлуран смањује хепатични проток крви и диурезу.

Севофлуран се деградира уз помоћ сода кречњака, који је испуњен апсорбером анестезије и респираторних апарата. У исто вријеме, концентрација финалног производа "А" се повећава ако се севофлуран додирне са сувим кречним кречем у условима затворене петље са ниским протоком гаса. Ризик од развоја тубуларне некрозе бубрега значајно се повећава.

Токсични ефекат инхалационог анестетика зависи од процента метаболизма лијекова: што је више, лекови су гори и токсичнији.

Од нежељених ефеката енфлурана, треба споменути инхибицију контрактилности миокарда, смањење крвног притиска и потрошње кисеоника, повећање срчаног удара (ХР) и ОПСС-а. Поред тога, енфлуран сензибилизује миокард за катехоламине, које треба имати на уму и не примењују епинефрин у дози од 4,5 мцг / кг. Од осталих нежељених ефеката, указујемо на респираторну депресију када се храњење 1 МАК ЛС-пЦ02 повећава на 60 мм Хг уз независно дисање. Чл. Да би се елиминисала интракранијална хипертензија узрокована енфлураном, хипервентилација се не сме користити, посебно ако се даје велика концентрација лекова, јер се може развити епилептиформна способност.

Нежељени ефекти анестезије са ксеноном примећени су код особа које имају предосећање за алкохол. У почетном периоду анестезије, изразили су психомоторну активност, изравнану увођењем седатива. Поред тога, може доћи до синдрома дифузне хипоксије услед брзе елиминације ксенона и попуњавања алвеоларног простора. Да би се спријечила ова појава, неопходно је вентилирати плућа пацијента кисеоником након искључивања ксенона 4-5 минута.

У клиничким дозама, халотан може изазвати депресију миокарда, нарочито код пацијената са кардиоваскуларним обољењима.

Интеракција

Током одржавања анестезије, анестетици за инхалацију могу продужити ефекат недеполаризирајућих релаксаната мишића, што значајно смањује њихову потрошњу.

Због слабих анестетичких својстава, динитроген оксид се обично користи у комбинацији са другим инхалационим анестетикама. Ова комбинација омогућава смањење концентрације друге анестетике у респираторној смеши. Широко познате и популарне комбинације динитроген оксида са халотаном, изофлураном, етром, циклопропаном. За повећање аналгетичког ефекта, динитроген оксид се комбинује са фентанилом и другим анестетиком. Анестезиолог мора да зна за један феномен гдје је примена високих концентрација гаса (нпр диазот оксид) олакшава повећава алвеоларног анестезиони концентрацију другог (нпр халотана). Овај феномен назива се секундарни ефекат гаса. Ово повећава вентилацију (нарочито проток гаса у трахеји) и концентрацију анестезије на нивоу алвеола.

У вези с чињеницом да многи анестетичари користе комбиноване методе инхалацијске анестезије, када се лекови попут паропастичних лекова комбинују са динитроген оксидом, важно је знати хемодинамске ефекте ових комбинација.

Конкретно, када се динитроген оксид додаје халотану, срчани излаз се смањује, у одговору се активира симпатхоадренал систем, што доводи до повећања васкуларног отпора и повећања крвног притиска. Приликом додавања динитроген оксида енфлурану долази до малог или небитног смањења крвног притиска и срчаног излаза. Динитроген оксид у комбинацији са изофлураном или десфлураном на нивоу МАК анестетика доводи до одређеног повећања крвног притиска, који је повезан углавном са повећањем ОПСС-а.

Динитроген оксид у комбинацији са изофлураном значајно повећава коронарни проток крви на позадини значајног смањења потрошње кисеоника. То указује на кршење механизма ауторегулације коронарног крвотока. Слична слика је примећена додатком динитроген оксида енфлурану.

Халотан у комбинацији са бета-блокаторима и антагонистима калцијума повећава депресију миокарда. Потребан је опрез да се комбинује употреба инхибитора моноамина оксидазе (МАО) и трицикличних антидепресива са халотаном због развоја нестабилног крвног притиска и аритмија. Опасна комбинација халотана са аминопхиллинеом због појаве озбиљних вентрикуларних аритмија.

Изофлуран је добро комбинован са динитроген оксидом и аналгетиком (фентанил, ремифентанил). Севофлуран иде добро са аналгетиком. Не сензибилизује миокардијум на аритмогени ефекат катехоламина. У интеракцији са сода кречом (ЦО2 апсорбером), севофлуран се разградјује како би се формирао нефротоксични метаболит (једињење А-олефин). Ово једињење се акумулира на високој температури респираторних плинова (ниски проток анестезије), те стога није препоручљиво користити проток свежег гаса мање од 2 литра у минути.

За разлику од неких других лекова, десфлуран не изазива сензибилизацију миокарда на аритмогени ефекат катехоламина (епинефрин се може користити до 4,5 μг / кг).

Добра интеракција са аналгетицима, релаксантима мишића, неуролептици, седативима и инхалационим анестетиком је такође ксенон. Ови агенси потенцирају ефекат последњег.