Инокулација од туберкулозе

Туберкулоза је најважнији проблем на свету, 24.000 људи се свакодневно болесно, а умре 7.000 људи. Вакцинација против туберкулозе је укључена у Проширени програм ВХО о имунизацији; обавља се у више од 200 земаља, преко 150 земаља га примењује у првим данима након рођења детета. 59 земаља ревакцинирало је. Бројне развијене земље са ниским (10 на 100 000) инцидената туберкулозе (САД, Канада, Италија, Шпанија, Немачка) су вакцинисане само у ризичним групама.

Инциденција туберкулозе у Русији порасла је са 34 у 1991. На 85,4 на 100 000 у 2002. Години, у периоду 2004-2007, благо смањен и унутар 70-74 по 100 000. Учесталост код деце узраста од 0-14 година, у последњих неколико година променио мало (14-15 на 100 000), међу свих случајева ТБ, они су 3-4%, а код деце често постоји хипервиагност због тзв. Малих облика. Учесталост тинејџера у доби од 15-17 је већа у 2007. Години било је 18,69 на 100 000. Наравно, у условима руске масовне вакцинације против туберкулозе је потребна, само вакцинисане деце у групама социјалних ризика и контаката, као што је то случај у Сједињеним Америчким Државама, Немачкој и другим земљама са ниском преваленцом туберкулозе, за нашу животну средину, док неприхватљиво иако с обзиром на учесталост БЦГ-остеитис, предлаже пренос вакцинације у богатијим областима у каснијим годинама.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Индикације за вакцинацију против туберкулозе

Вакцинацију врши практично здрава новорођена БЦГ-М вакцина у доби 3-7 дана. БЦГ вакцина се користи код новорођенчади код субјеката Руске Федерације са стопом инциденце преко 80 на 100 хиљада становника, а такође иу присуству пацијената са туберкулозом.

БЦГ вакцине регистроване у Русији

Вакцина	Садржај	Дозирање
БЦГ - жива лиофилизирана туберкулозна вакцина, Мицроген, Русија	1 доза - 0,05 мг у 0,1 мл растварача (0,5-1,5 милиона преживљих ћелија)	Ампуле 0,5 или 1,0 мг (10 или 20 доза), раствор - физиолошки раствор око 1,0 или 2,0 мл
БЦГ-М - жива лиофилизирана туберкулозна вакцина са смањеним бројем микробних ћелија, Мицроген, Русија	1 инокулацијска доза - 0.025 мг у 0.1 мл растварача (0.5-0.75 преживљавајућих ћелија, тј. Са доњим лимитом, као што је БЦГ)	Ампуле од 0,5 мг вакцине (20 доза), растварач (0,9% раствор натријум хлорида) 2,0 мл.

Новорођенчад који имају контраиндикације, се третирају у неонаталне патологију јединице (2.део), где треба да се вакцинише пре испуштања, који ће обезбедити висок степен покривености и смањења броја деце се вакцинише у клиници. Деца која нису вакцинисана током новорођенчади треба вакцинисати у року од 1-6 месеци. Живот, деца старија од 2 месеца. Примарни са негативним резултатом Мантоуксове реакције.

Ревакцинацију обављају дјеца са туберкулозом која нису заражена туберкулозом у узрасту од 7 и 14 година. Са инциденцом туберкулозе испод 40 на 100 хиљада становника, ревакцинација против туберкулозе у 14 година спроводи туберкулозна-негативна дјеца која нису вакцинисана на 7 година.

Искуство ВА. Аксенова у московском региону показала је ваљаност ревакцинације не у 7, већ за 14 година. Вакцинација новорођенчета води дуго (до 10 година и више) очување имунитета поствацциналном или инфра-алергијом, праћено развојем израженије осјетљивости на туберкулин. Одлагање ревакцинације до 14 година не повећава инциденцу туберкулозе код деце и адолесцената у регионима са задовољавајућом епидемиолошком ситуацијом. Одбијање реваццинације на 7 година смањује број и тежину позитивних Мантоук реакција, што олакшава откривање инфекције, што смањује број дијагностичких грешака за 4 пута.

Карактеристике вакцине против туберкулозе

БЦГ вакцина садржи и ћиве и умируће ћелије у производњи ћелија. У БЦГ-М вакцини је већи проценат живе ћелије, што омогућава мању дозу да постигне задовољавајући резултат и минималне нежељене реакције. Обе вакцине су из подврсте М.бовис - БЦГ-1 Русија, која са високом имуногеницом има просечну осталу вируленцију. Оба БЦГ препарата испуњавају захтеве СЗО. Услови складиштења и транспорта: препарати се чувају на температури не више од 8 ° Ц. Рок употребе вакцина БЦГ-2 година, БЦГ-М-1 година.

[27], [28], [29], [30],

Начин примене вакцине против туберкулозе и дозирања

БЦГ и БЦГ-М вакцине се дају интравенозно у дози од 0,1 мл, за које се ампуле преносе са стерилним шприцем са дугом игло. Вакцина формира суспензију 1 минут након 2-3 пута тресања, заштићена је од свјетлости (цилиндар црног папира) и одмах се конзумира.

Пре сваког сета, вакцина се пажљиво помеша са шприцем 2-3 пута. За оне бајпаса стерилног шприца добит од 0,2 мл (2 дозе), а затим се испушта кроз иглу у вате са 0,1 мл вакцине да замени ваздух и донесе шприца клип на жељену калибрације - 0.1 мл. Једном шприцу може се примењивати само једно дете. Забрањено је користити шприцеве и игле са истеком рока трајања и бескрајним ињекторима. Вакцина се врши стриктно интрадермално на граници горње и средње трећине спољашње површине левог рамена након третмана са 70% алкохола. Забрана и лијечење мјеста примјене вакцине јодом и другим дезинфекционим средствима забрањени су.

Ефикасност вакцинације против туберкулозе

Мицобацтериум сој БЦГ-1, множи у телу графта, стварају дуготрајан имунитет туберкулозом 6-8 недеља после имунизације, пружајући заштиту од примарне генерализоване облика туберкулозе, али не и заштићен од болести у случају блиском контакту са бацилима и спречавање развоја секундарне туберкулозе . Вакцинација смањује инфекцију контаката. Профилактичка ефикасност вакцинације новорођенчади је 70-85%, готово потпуно заштита од дисеминиране туберкулозе и туберкулозног менингитиса. 60 година праћења групе високог ризика за туберкулозу (индијски и САД Ескими) су показали 52 смањење% у морбидитету вакцинисане током целог периода у односу на плацебо прималаца (66 и 132 по 100 000 лица година). Развијају се напредне вакцине, укључујући и М. Хоминис.

Контраиндикације за употребу вакцине против туберкулозе

Контраиндикација за БЦГ вакцинацијом је прематуритет (и фетални неправилном исхраном Граде 3-4) - порођајна маса мање од 2500 Примена БЦГ-М вакцине је прихватљив јер тежина 2000 превремено рођене деце вакцинисаних са обновом оригиналног телесне тежине - дан пре испуштања из болнице (одјељење треће етапе). Код новорођенчади, повлачење из БЦГ обично је повезано са гнојно-септичном болешћу, хемолитичном болешћу, тешким ЦНС лезијама.

Контраиндикација за вакцинацију - примарни имунодефицијенције - јер морамо имати на уму, ако друга деца у породици је уопштен облик БТсЗхита или смрт нејасног узрока (вероватноћа имунодефицијенције). СЗО не препоручује за вакцинацију деце мајки заражених ХИВ-ом да се утврди њихов ХИВ статус (мада препоручује да таква пракса у областима високог ТБ инфекције у одсуству капацитету да се идентификују ХИВ-заражене деце). Иако перинаталли ХИВ-инфициране деце у дугорочно остају имунокомпетентних и процес вакцинације су нормално тече у случају АИДС могу развити генерализовани БЦГ-ита. Штавише, током хемотерапије са ХИВ инфекцијом деце у 15-25% развије "имуно реконституцију запаљенског синдрома" са вишеструким фокуса грануломатозни.

Важно је да се избегне субјективни приступ повратку новорођенчади са БЦГ вакцинације, и организовати другу фазу дојења јер је међу невакцинисане деце (они су само 2-4%) забележен највећи део тешких облика ТБ, и до 70-80% свих смртних случајева.

Контраиндикације за ревакцинацију су:

1. Стање имунодефицијенције, малигне болести крви и неоплазме. При именовању имуносупресива и радиотерапије вакцина се даје најраније од 12 месеци. Након завршетка лечења.
2. Активна или пренета туберкулоза, инфекција са микобактеријама.
3. Позитивна и упитна Мантоуксова реакција са 2 ТЕ ППД-Л.
4. Комплексне реакције на претходну примену БЦГ вакцине (келоидне ожиљке, лимфаденитис, итд.).

У присуству акутног или погоршања хроничног обољења, инокулација се изводи 1 месец након завршетка. Када се обратите инфективном пацијенту, вакцинације се обављају на крају карантинског периода (или максималног периода инкубације).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Одговор на увођење вакцине против туберкулозе и компликација

Реакције

На месту интрадермалне примене БЦГ и БЦГ-М развија 5-10 мм величине инфилтрирају са гомилом у центру према богиња и врсти коре, понекад малој пустуле или некрозе са сцанти озбиљним пражњења. Код новорођенчади, реакција се јавља након 4-6 недеља; након реваццинације је понекад већ 1. Недеља. Реверсни развој се дешава у року од 2-4 месеца, понекад више, у 90-95% преплављеног остаје крв од 3-10 мм.

Компликације

Компликације су подељене у 4 категорије:

1. Локалне лезије (субкутани инфилтрати, хладни апсцеси, улкуси) и регионални лимфаденитис.
2. Перзистентна и дисеминирана БЦГ инфекција без смртоносног исхода (лупус, остеитис, итд.).
3. Дисеминисана БЦГ инфекција, генерализовани смртоносни исход, који се примећује код конгениталног имунодефицијента.
4. Пост-БЦГ синдром (манифестације болести која се појавила убрзо после вакцинације БЦГ, углавном алергијске природе: нодосум еритема, аннуларни гранулом, осип, итд.).

Међу свим компликацијама након вакцинације у Русији, већина је повезана са БЦГ, њихов број је око 300 случајева годишње (0.05-0.08% цепљени).

Смањење показатеља у односу на 1995. Годину десило се у контексту увођења новог начина регистрације, што доказује повећање броја компликација у периоду 1998-2000.

Међу децом са локалним компликације, вакцинисаних са БЦГ је 3 пута више него вакцинисана са БЦГ-М, што указује на већи је реактивност од првих (мада прецизних података о проценту вакцинисаних различитих вакцина не) која је служила као основа за прелазак на употребу БЦГ-М за вакцинацију новорођенчад.

Инциденца компликација на 100.000 у 1995 и 2002-2003.

Компликација	Вакцинација		Ревакцинација
	1995	2002-03	1995	2002-03
Лимфаденитис	19.6	16.7	2.9	1.8
Инфилтрате	2.0	0.2	1.1	0.3
Хладни апсцес	7.8	7.3	3.9	3.2
Улцер	1.0	0.3	2.5	0.7
Келоид, ожиљак	0.2	0.1	0.6	0.2
Остеитис	0.1	3.2	-	-
Генерализовано БЦГ-ит	-	0.2	-	-
Све	30.9	28.1	10.9	6.1

Само 68% деце са компликацијама из примарног вакцинисања вакцинисане су у породилићној болници, 15% у поликлиници, иако је тамо 3% дјеце вакцинисано. Очигледно је да је то због мање искуства интрадермалних ињекција у медицинске сестре поликлинике; Ризик од компликација код специјално обученог особља је 4 пута нижи од оног код оних који нису добили обуку. Непропорционално велики број деце са компликацијама које су вакцинисане у поликлиници диктирају потребу за максималном покривеношћу деце са вакцинацијом пре него што их отпусте из породиљске болнице или одељења за негу новорођенчади.

[18], [19],

Клиничке форме компликација након вакцинације

Чир је дефект у кожи и поткожном ткиву на месту примене вакцине мјере 10-30 мм, ивице се нагризају. Ријетко (2,7%) се сматрају тешким компликацијама. Често се јављају чиреви током ревакцинације, БЦГ-М не изазива готово чиреве.

Инфилтрирати величину од 15-30 мм или више, у средишту може бити улцерација, често са повећањем регионалних лимфних чворова. И ова компликација се ретко бележи (1,5%), свако треће дете са инфилтратом вакцинисано је у поликлинику.

Хладни апсцес (сцрофулодерма) је безболна формација са флуктуацијама без промене коже, често са повећањем аксиларних лимфних чворова, ретко са фистулом. У не-медицинском облику 76% су деца до 1 године, 16% - 5-7 година, 8% - 13-14 година. Само 60% одојчади је вакцинисано у породилишту, 40% у поликлиници.

Лимфаденитис - пронађен углавном код мале деце. Повећање лимфних чворова је безболно, више од 10 мм (само у иностранству узима се само преко 15 мм); величине од 20-40 мм је забележено код 17% деце. Њихова конзистенција на први меки, касније густа. Кожа изнад њих није промењена или ружичаста у боји. Процес може бити праћен каскинизацијом са избијањем казеозних маса напоље и формирањем фистуле. 80% деце је вакцинисано у породилишту, 10% у поликлиници, 2,4% у болници и 4% у школи. Удео вакцинисане БЦГ вакцине - 84% - знатно је већи него код деце са инфилтратима и апсцесима. Локализација: у 87% - аксиларни на левој страни, 5% - прекомерно, ретко - субклавијски чворови на левој страни, у грлићу и десни аксиларни.

Фистуле лимфаденитиса су примећене само код деце млађе од 1 године након вакцинације. 90% деце је вакцинисано у материнској болници, 10% - у поликлиници, БЦГ вакцини - 90%.

Келоидни ожиљак је туморасту формацију на месту примене вакцине која се повећава изнад нивоа коже. За разлику ожиљка на нормалном току процеса вакцине, келоид густине хрскавице има конзистентност са добрим видљивим капиларима и глатке, сјајне површине од бледо розе, розе са плавкастог нијанса до браонкаста; понекад праћен србијом. Они чине 1,5% од укупног броја компликација, 3/4 од њих након 2, а само 1/4 - након првог ревакцинације.

Остезнице су изоловане жариште у коштаном ткиву, често смештене у феморалу, хумерусу, грудном грудном кошчу и ребрима.

Иако доказати везу остеитиса са БЦГ, неопходно је набавити културу микобактерија и типизирати га. Ордер оф тхе Министарства здравља и СД РФ №109 од 21. Марта, 2003. Утврдио да "ако је немогуће проверити патоген М бовис БЦГ, дијагноза пост-вакцинације компликација постављених на основу свеобухватног прегледа (клиничка, радиолошка, лабораторија)." Практична критеријум може разумно претпоставити етиологија процеса костију после вакцинације је ограничен лезија код детета узраста од 6 месеци. До 1-2 године, без других туберкулозних лезија. Овај приступ је оправдано јер туберкулоза инфекције у овом развоју је праћен генерализоване старости и / или облика плућне болести, болести костију и Дакле, ако постоје више знакова (Спина Вентоса). До недавно, у Русији, многи случајеви БЦГ-остеитиса су регистровани као коштана туберкулоза, што им је омогућило да се третирају бесплатно; тако да треба упоредити са 132 случајева остеитиса у 7 година са бројем случајева "изоловане туберкулозе костију" код деце старости 1-2 године. Потреба за дијагнозу коштане туберкулозе уместо БЦГ остеитиса нестао у вези са објављивањем реда Министарства здравља Руске Федерације од 21. 03.2003 №109, што је довело највероватније повећати на регистрација-остеитиса БЦГ, чији је удео од свих компликација достигла 10%.

За 2002-03 година. У 63 случајева регистровано је остеитис, у истим годинама 163 случајева изоловане коштане туберкулозе код деце млађе од 2 године, тј. Укупно можемо говорити о 226 случајева. Током ових година, вакцинисано је 2.7 милиона новорођенчади, тако да је при пријави на број примарних вакцинисаних фреквенција била 9.7 на 100.000.

Према страним изворима, остеитис фреквенције и не-смртоносна облика дистрибуирани након БЦГ вакцинација има врло широк спектар, према СЗО - од 1: 3 000-1: 100 милиона држава и мањи опсег - 0,37-1,28 на 1 Милл. Вакцинисане. Наши подаци о учесталости остеита могу се упоредити само са подацима објављеним у Шведској (1.2-19.0 на 100.000 вакцинисаних), чешком (3.7) и Финској (6.4-36.9), што служи као основа за укидање вакцинације БЦГ тамо; у Чилеу, са стопом остеитиса од 3,2 на 100.000, вакцинација новорођенчади није прекинута.

Оштећени су случајеви остеитиса, углавном код деце млађе од 1 године. Већина деце је вакцинисана у болници (98%). БЦГ је примио 85% пацијената са БЦГ и 15% са БЦГ-М. 94% деце је тражило хируршки третман.

Имунолошки преглед (Институт за имунологију и СД РФ) 9 деце са остеитис хроничном грануломатозног болести (ЦГД) је детектован у 1 дете, недостатак производње интерферона-и - у 4 деце. Друга деца су мање маркирана поремећаји у интерферон-гама система: Фактори инхибицију, ослабљени активност рецептора, ИЛ-12 рецептора неисправности и недостатка површинских молекула укључених у одговору на ПХА. Познато је да се ови дефектови откривају са генерализованим компликацијама БЦГ-а, а њихови носачи су високо подложни микобактеријским инфекцијама. Дакле, нема разлога да повеже ове компликације са техникама дефекти вакцинације са регистрационим неонаталне вакцинације против туберкулозе и хепатитиса Б, а посебно са квалитетом вакцином (остеитис спорадични случајеви јављају, а када коришћењем различитих много вакцине).

Генерализовано БЦГ - то је најтежа компликација БЦГ вакцине, која се јавља код новорођенчади са дефектима у целуларном имунитету. Страни аутори дају фреквенцију генерализованог БЦГ-ита - 0,06 - 1,56 на 1 милион вакцинисаног.

За 6 година у Русији било је 4 таквих компликација (0,2% од укупног броја). Током овог периода, око 8 милиона новорођенчади примило је примарну вакцинацију, па је учесталост генерализованог БЦГ-а износила око 1 на 1 милиона вакцинација.

Најчешће, деци се дијагностикује ХББ, мање ређе са хипер ИгМ синдромом, укупна комбинована имунолошка инсуфицијенција (1 дијете је успешно прошло трансплантацију коштане сржи). Дечаци су чинили 89%, што је природно, јер хронична грануломатозна болест има Кс-везану наследност. Сва дјеца су била млађа од 1 године. Деца су најчешће вакцинисана у болници са БЦГ или БЦГ-М вакцинама.

Могућа интеракција БЦГ и хепатитис Б вакцина са увођењем у неонаталном периоду разматрана је већ неколико година. Већина стручњака, на основу домаћих и страних података, одбацила је могућност неповољног резултата такве комбинације, што није потврђено чињеницама. Ова одредба је утврђена Налогом бр. 673 од 30. Октобра 2007. Године.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]