Коронарна болест срца: симптоми

Према савременој класификацији коронарне болести срца, постоје два главна типа инфаркта миокарда: инфаркт миокарда са Q таласом (синоними: великофокални, трансмурални) и инфаркт миокарда без Q таласа (синоними: малофокални, нетрансмурални, субендокардијални, интрамурални). Дијагноза инфаркта миокарда са Q таласом се поставља на основу регистрације карактеристичних ЕКГ промена током времена и, пре свега, појаве патолошког Q таласа, а за дијагнозу инфаркта миокарда без Q таласа неопходно је регистровати повећање активности срчано-специфичних изоензима и тропонина, пошто су ЕКГ промене код инфаркта без Q таласа неспецифичне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Постинфарктна кардиосклероза

Дијагноза постинфарктне кардиосклерозе се поставља 2 месеца након почетка инфаркта миокарда. Много поузданија је дијагноза постинфарктне кардиосклерозе након инфаркта миокарда са Q таласом. Дијагноза постинфарктне кардиосклерозе након инфаркта без Q таласа је често упитна, јер у практичној здравственој заштити није увек могуће верификовати дијагнозу инфаркта миокарда без Q таласа.

Изненадна коронарна смрт

Изненадном смрћу се сматрају случајеви смрти у року од једног сата након појаве првих симптома код пацијента који је претходно био у стабилном стању. Приближно 60% свих смртних случајева код исхемијске болести срца су изненадни. Штавише, код приближно 20% пацијената, изненадна смрт је прва манифестација исхемијске болести срца. Непосредни узрок изненадне смрти у великој већини случајева је вентрикуларна фибрилација услед исхемије миокарда. Обично се прво јавља вентрикуларна тахикардија, која брзо прелази у фибрилацију.

У својим спољашњим манифестацијама, смрт може бити изненадна код било које кардиоваскуларне и многих екстракардијалних болести (синдром „изненадне смрти“), али код око 80% оних који изненада умру открива се коронарна болест срца, укључујући постинфарктну кардиосклерозу код 70% њих. Миокардитис, кардиомиопатија, срчане мане, плућна емболија, Волф-Паркинсон-Вајтов синдром и синдром продужења QT интервала на ЕКГ-у дијагностикују се код око 20%. Код 4-10% оних који изненада умру, не може се открити кардиоваскуларна болест (изненадна смрт без морфолошке подлоге - „необјашњив срчани застој“).

Поремећаји срчаног ритма код коронарне болести срца

Поремећаји срчаног ритма често компликују ток других клиничких облика коронарне болести срца. У многим случајевима остаје нејасно да ли је аритмија последица коронарне болести срца или једноставно пратећи поремећај. Узрочно-последична веза је очигледна само у случајевима аритмије која се јавља током епизода исхемије или након инфаркта миокарда.

Иако поремећаји ритма могу бити једина клиничка манифестација коронарне болести срца (тј. код пацијената без историје ангине пекторис или инфаркта миокарда), дијагноза коронарне болести срца увек остаје само претпостављена, што захтева разјашњење коришћењем инструменталних метода истраживања.

Постоје два могућа типа поремећаја ритма као једине клиничке манифестације коронарне болести срца:

1. Епизоде безболне исхемије миокарда изазивају појаву аритмија.
2. Оштећење миокарда услед тихе исхемије доводи до формирања аритмогеног супстрата, електричне нестабилности миокарда и појаве аритмија чак и у интервалима између епизода безболне исхемије.

Комбинација ове две опције је могућа. У сваком случају, ако је аритмија једина клиничка манифестација коронарне болести срца, узрок је безболна исхемија миокарда.

Аритмије нису симптом коронарне болести срца код пацијената без других знакова исхемије миокарда и, као једина манифестација, налазе се код коронарне болести срца не чешће него код здравих особа. Стога је таква формулација дијагнозе као „КБС: атеросклеротска кардиосклероза“, а затим назив било ког поремећаја ритма, неписмена, јер не постоје клинички критеријуми за атеросклеротску кардиосклерозу, а знаци исхемије миокарда нису назначени. Такође је неприхватљиво навести назив аритмије одмах након скраћенице КБС. У дијагнози КБС потребно је навести знаке исхемије или исхемијског оштећења миокарда: ангина пекторис, инфаркт, постинфарктна кардиосклероза или безболна исхемија. Примери формулације дијагнозе аритмије код пацијената са КБС: „КБС: постинфарктна кардиосклероза, пароксизмална вентрикуларна тахикардија“; „ИБС: ангина пекторис, ФК-II, честе вентрикуларне екстрасистоле“.

Треба напоменути да је атријална фибрилација веома ретко последица коронарне болести срца. На пример, само 2,2-5% пацијената са трајним обликом атријалне фибрилације имало је коронарну артеријску болест откривену током коронарне ангиографије. Од 18 хиљада пацијената са коронарном болешћу срца, само 0,6% је имало атријалну фибрилацију. Најчешће је појава атријалне фибрилације повезана са дисфункцијом леве коморе и срчаном инсуфицијенцијом или са истовременом артеријском хипертензијом.

Срчана инсуфицијенција

Као и аритмија, срчана инсуфицијенција је обично компликација различитих клиничких облика коронарне болести срца, посебно инфаркта миокарда и постинфарктне кардиосклерозе, а не једина манифестација коронарне болести срца. Често такви пацијенти имају анеуризму леве коморе, хроничну или пролазну митралну инсуфицијенцију због дисфункције папиларних мишића.

Могући су случајеви акутне инсуфицијенције леве коморе током епизода тихе миокардне исхемије или хроничне циркулаторне инсуфицијенције услед оштећења миокарда током тихе исхемије.

Најчешћи узрок акутне срчане инсуфицијенције је инфаркт миокарда. Хронична срчана инсуфицијенција се обично примећује код пацијената са постинфарктном кардиосклерозом, посебно у присуству анеуризме леве коморе. У већини случајева, формирање анеуризме се јавља током инфаркта миокарда.

Најчешће (приближно 80%), анеуризме се формирају у пределу антеролатералног зида и врха. Само 5-10% пацијената има анеуризме у пределу постероинфериорног зида, а у 50% случајева, анеуризме постероинфериорног зида су лажне („псеудоанеуризма“ - локализована „зацељена“ руптура миокарда са крварењем у субепикардијалне слојеве). Праве анеуризме готово никада не пуцају (само у првих 1-2 недеље инфаркта миокарда, па чак и тада веома ретко), и пацијенту треба рећи о томе, пошто се многи плаше руптуре анеуризме (али је ризик од руптуре лажне анеуризме веома висок, па је након дијагнозе лажне анеуризме неопходна хитна операција).

Знаци праве аневризме леве коморе су парадоксална пулсација ка унутра од апикалног импулса у пределу III-IV међуребарних простора и замрзнута елевација ST сегмента на ЕКГ-у у одводима са патолошким Q таласом. Најбоља метода за откривање аневризме је ехокардиографија.

Компликације анеуризме леве коморе:

1. срчана инсуфицијенција,
2. ангина пекторис,
3. вентрикуларне тахиаритмије,
4. стварање тромба у левој комори и тромбоемболија.

Тромб у левој комори се открива ехокардиографијом код приближно 50% пацијената са анеуризмом, али се тромбоемболија примећује релативно ретко (код приближно 5% пацијената), углавном у првих 4-6 месеци након инфаркта миокарда.

Поред постинфарктне кардиосклерозе, укључујући формирање анеуризме леве коморе, неколико других стања може бити узрок срчане инсуфицијенције код пацијената са коронарном болешћу срца:

„Запањени“ миокардијум је пролазна, продужена пост-исхемијска дисфункција миокарда која траје након обнављања коронарног протока крви (од неколико сати до неколико недеља након епизоде акутне исхемије).

Константна тешка дисфункција миокарда услед честих понављајућих епизода исхемије или хроничног смањења коронарног протока крви - такозвани „успавани“ или „неактивни“ миокард („хиберниран“ миокард). У овом случају, коронарни проток крви је смањен и одржава само вијабилност ткива (реверзибилне промене миокарда). Могуће је да је ово заштитни механизам - одржавање вијабилности миокарда по цену наглог смањења контрактилности. Сцинтиграфија миокарда са талијумом-201 показује улазак талијума у подручја реверзибилне дисфункције миокарда (за разлику од ожиљног ткива), вијабилност миокарда се такође детектује помоћу позитронске емисионе томографије, а вентрикулографија може показати побољшање регионалне контрактилности на позадини инфузије добутамина. Такви пацијенти показују побољшање након реваскуларизације: аортокоронарног бајпаса или коронарне ангиопластике. Занимљиво је да пацијенти са „успаваним“ миокардом можда не показују никакве промене на ЕКГ-у.

„Исхемијска кардиомиопатија“ („последња фаза исхемијске болести срца“). Веома честа лезија коронарних артерија, поновљене епизоде миокардне исхемије, укључујући и пост-исхемијско „запањујуће“, могу изазвати некрозу миокарда са накнадним ожиљавањем. Код дифузне коронарне артеријске болести долази до споро напредујућег дифузног оштећења миокарда, све до развоја стања које се готово не разликује од дилатативне кардиомиопатије. Прогноза је веома лоша, често чак и гора него код дилатативне кардиомиопатије. Лечење, укључујући коронарни бајпас, је неефикасно или неефикасно, јер готово да нема одрживог миокарда.

Неки пацијенти доживљавају поновљене епизоде акутне инсуфицијенције леве коморе (срчана астма, плућни едем) изазване пролазном исхемијом папиларних мишића, са развојем дисфункције папиларних мишића и акутне митралне регургитације, или због поремећене дијастолне релаксације миокарда током епизода исхемије.

Од интереса су извештаји о неком заштитном ефекту поновљених епизода исхемије. Овај феномен се назива исхемијско „преткондиционирање“ – након епизоде исхемије, отпор миокарда на накнадну оклузију коронарне артерије се повећава, тј. миокард се тренира или прилагођава поновљеном излагању исхемији. На пример, код поновљеног надувавања балона током коронарне ангиопластике, висина елевације ST сегмента се смањује сваки пут током оклузије коронарне артерије.