Стенокардна тензија: третман

Фактори ризика који су подложни корекцији треба уклонити што је више могуће. Људи са зависношћу од никотина би требали престати пушити: после 2 године одласка, ризик од инфаркта миокарда опада на ниво код пацијената који никада нису пушили. Неопходан је одговарајући третман хипертензије јер чак и умјерена артеријска хипертензија доводи до повећања обима рада на срцу. Смањена телесна тежина (чак и као једини корективни фактор) често смањује тежину ангине пекторис.

Понекад лечење чак и малих недостатака леве коморе доводи до значајног смањења тежине ангине пекторис. Парадоксално, дигиталис лекови понекад побољшају ангине, вероватно због повећања миокарда контракције и тиме повећати потребу за кисеоником или услед повећане артеријске тон (или уз учешће два механизма). Значајно смањење у укупном износу од холестерола и ЛДЛ холестерола (дијетом и лековима као обавезно) успоравање прогресије коронарне болести, може довести до нестанка неких лезија, поправљања ендотелне дисфункције и стога, отпорност да нагласи артерије. Програм физичких вежби, углавном ходајући, често побољшава квалитет живота пацијената, смањује ризик од коронарног срчаних обољења и повећава отпорност на физичку напетост.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лекови за ангину пекторис

Главни циљ је смањити акутне симптоме и спречити или смањити обим исхемије.

У случају акутног напада, нитроглицерин је најефикаснији под језиком.

Да би се спречила исхемија, сви пацијенти са дијагнозираним ИХД или високим ризиком од његовог развоја требало би да узимају антиплателет лекове свакодневно. Б-Адреноблоцкерс, ако нема контраиндикација и толеранција према њима, препоручују се већини пацијената. Неки пацијенти требају блокаторима калцијумских канала или нитратима са дугим дејством да спрече нападе.

Антиплателет агенси ометају агрегацију тромбоцита. Ацетилсалицилна киселина се неповратно везује за тромбоците и инхибира циклооксигеназу и агрегацију тромбоцита. Клопидогрел блокира агрегацију тромбоцита индукованих аденозин дипхоспхатом. Сваки лек може смањити ризик од исхемијских компликација (инфаркт миокарда, изненадна смрт), али највећа ефикасност постиже се истовременим именовањем. Пацијенти са контраиндикацијама на било који лек треба добити још један, бар један. Бета-адреноблокери смањују манифестације ангине и спречавају срчани удар и изненадну смрт бољу од других дрога. Ови лекови блокирају симпатички стимулацију срца, смањују систолни крвни притисак, пулс, контрактилности миокарда и срчану излаз, смањујући миокарда потребе за кисеоником и повећава отпорност на физичког стреса. Такође повећавају праг за развој вентрикуларне фибрилације. Већина пацијената добро толерише ове лекове. Многи б-адреноблоцкери су доступни и делотворни. Доза се бира постепено повећавајући све док се не дође до брадикардије или нежељених ефеката. Пацијенти који не може пружити б-блокаторе, као што је астма пацијената бронихиалнои прописује блокатори калцијумових канала са негативним хронотропног ефекта (као што су дилтиазем, верапамил).

Лекови који се користе у исхемичној болести срца

Медицински производ

Досије

Апликација

Антиплателет лекови

Ацетилсалицилна киселина (аспирин)	Са стабилном ангином: 81 мг једном дневно (растворљив облик). Када АЦС: 160-325 мг твака (таблетирана форма) након испоруке у просторију за пријем, онда 81 мг * 1 пут / дан током хоспитализације и након испуштања	Сви пацијенти са ИХД или високим ризиком његовог развоја, са изузетком нетолеранције за ацетилсалицилно киселину или контраиндикације за његову употребу; већ дуго времена
Клопидогрел (претежно) или Тиклопидин	75 мг 1 пут / дан 250 мг 2 пута дневно	Примјењује се са ацетилсалицилном киселином или (са нетолеранцијом ацетилсалицилне киселине) у облику монотерапије
ИИб / ИИИа инхибитори рецептора гликопротеина	Интравенски за 24-36 х	Неки пацијенти са АЦС-ом, углавном они који обављају НДА са стентингом и пацијенти са
Абцикимаб	0,25 мг / кг болуса, затим 10 μг / мин	Нестабилна високоризична ангина, или ИМ без елевације СТ- сегмента
Епифилија	180 μг / кг болуса, затим 2 μг / кг у минути
Тирофибан	0,4 μг / кг у минути у трајању од 30 минута, затим 0,1 μг / кг у минути

Б-ареноблокатори

Атенолол	50 мг после 12 сати у акутној фази. 50-100 мг двапут дневно дуго	Сви пацијенти са АЦС-ом, осим нетолеранције за б-блокере или контраиндикације за њихову употребу, посебно оне са високим ризиком; већ дуго времена
Метопролол	1 -3 болуса од 5 мг се примењују у интервалима од 2-5 минута, у складу са толеранцијом (до дозе од 15 мг); затим 25-50 мг сваких 6 сати, почевши од 15 минута након последње интравенске ињекције, током 48 сати; даље 100 мг 2 пута дневно или 200 мг једном дневно (по лекарском нахођењу)

Опиоат

Морфијум

2-4 мг интравенозно по потреби

Сви пацијенти са боловима у грудима због АЦС-а

Нитрати кратког деловања

Нитроглицерин сублингуално (таблете или спреј)	0,3-0,6 мг сваких 4-5 минута до Сраза	Сви пацијенти - за брзо олакшавање болова у грудима; по потреби
Нитроглицерин у облику континуиране интравенске примене	Иницијална брзина примене је 5 μг / мин са повећањем од 2,5-5,0 μг сваких неколико минута до испоручене брзине	Неки пацијенти са АЦС :. Током првих 24-48 сати, такође пацијенти са срчаном инсуфицијенцијом (осим код пацијената са хипертензијом), широком фронту МИ протеже ангина, хипертензије (крвни притисак смањен 10-20 мм Хг, али не више .. Него на 80-90 мм Хг за систолни притисак). За дуготрајну употребу - код пацијената са поновљеном ангином и упорном плућном инсуфицијенцијом

Нитрати континуиране акције

Исосорбидни динитрат	10-20 мг 2 пута дневно; може бити до 40 мг 2 пута дневно	Пацијенти са нестабилном ангином који настављају да откривају нападе након достизања максималне дозе б-адреноблоцкера
Мононитрат у натријуму	20 мг 2 пута дневно са 7-часовним интервалом између прве и друге дозе
Изосорбид мононитрат са продуженим ослобађањем	30-60 мг једном дневно, могуће са порастом до 120 мг, понекад и до 240 мг
Млазнице са нитроглицерином	0,2-0,8 мг / х, пасте између 6 и 9 сати ујутру, уклоните после 12-14 сати да бисте спречили толеранцију
Маст са нитроглицерином 2% (15 мг / 2,5 схмазија)	1,25 цм ширења на горњој половини грудног коша или руке сваких 6-8 сати, повећавајући дози до 7,5 цм са неефикасношћу, покривање целофаном, уклањање након 8-12 сати; дневно да би се спречила толеранција

Антитхромботицс

Натријум еноксапарин	30 мг интравенозно (болус), затим 1 мг / кг у секунди током 12 сати, максимално 100 мг	Пацијенти са нестабилном ангином или МИ без елевације сегмента Пацијенти млађи од 75 година који примају тенектеплазу. Скоро сви пацијенти са повећањем МИ и СТ сегмента , осим оних који ће у року од 90 минута добити НДА; лечење се наставља до НДА, ЦАБГ или испуштања
Некрационисани облик натријум хепарина	60-70 јединица / кг интравенски (максимално 5000 болуса), додатних 12-15 јединица / кг на сат (максимално 1000 У / х за 3-4 дана	Пацијенти са нестабилном ангином или инфарктом миокарда без пораста сегмената могу користити натријум еноксапарин као алтернативу
	60 У / кг интравенски (4000 У максимум болус) је даван у почетку увођења алтеплазом, ретепла-ПС или тенектепласе, затим наставите до 12 У / кг по сату (максимално 1000 У / х) током 48-72 сата	Пацијенти са инфарктом миокарда са елевацијом сегменв може алтернативно користити еноксапарин натријум, посебно старијих од 75 година (од еноксапарин натријум витх тенектепласе може да повећа ризик од хеморагијске можданог удара)
Варфарин	Доза се подешава како би се постигао МХО од 2,5-3,5	Могућа дуготрајна употреба

* Веће дозе ацетилсалицилне киселине не доводе до израженијег дисаггрегантног ефекта, већ повећавају ризик од нежељених ефеката. Еноксапарин натријум је пожељан у односу на друге облике натријум хепарина мале молекулске тежине.

Нитроглицерин је снажан релаксант глатких мишића и вазодилататор. Главне тачке примене њене акције су у периферном васкуларном кревету, посебно у венски депот, као иу коронарним посудама. Чак и пловила погођена атеросклеротичким процесом могу се проширити на мјестима гдје не постоје атхероматске плоче. Нитроглицерин снижава систолни крвни притисак и диље системске вене, чиме се смањује стрес миокардног зида - главни разлог за повећање потражње за кисеоником миокарда. Сублингвално, нитроглицерин се прописује за олакшање акутног напада ангине или спречавање тога пре физичког напора. Изражена олакшања обично долазе у року од 1,5-3 минута, потпуна хапшења напада - за 5 минута ефекат траје до 30 минута. Пријем се може поновити 4-5 минута до 3 пута, ако се пуни ефекат не развије. Пацијенти треба увек носити таблете нитроглицерина или аеросол на приступачном месту за брзо кориштење на почетку напада ангине. Таблете се чувају у тесно затвореном посудом за стакло, који не дозвољава светлост да задржи својства препарата. Пошто лек брзо губи своју ефикасност, препоручљиво је да је задржите у малој количини, али често замените новом.

Нитрати дуготрајног дејства (за ингестију или активну транссексксотенцију) користе се ако манифестације ангине остају након примене максималне дозе б-блокатора. Ако се може предвидјети појављивање напада ангине, нитрати се прописују очекивањем "блокирања" овог пута. Нитрати за оралну примену укључују изосорбидни динитрат и изосорбид мононитрат (динитрат активног метаболита). Њихов ефекат се јавља у року од 1-2 сата и траје од 4 до 6 сати. Форме исосорбидног ослобађања мононитрата са спорим ослобађањем делују током целог дана. Пластификати са нитроглицерином који делују перкутано у великој мери замењују масти са нитроглицерином, првенствено због тога што су масти непријатне и могу да мрље одјећу. Патцхес полако ослобађају лек, који пружа продужени ефекат; толеранција физичког оптерећења се повећава после 4 сата након лепљења лека и траје 18-24 сата. Толеранција нитрата може се развити углавном у оним случајевима када је концентрација лека у плазми крви константна. Пошто МИ ризик је највећи у раним јутарњим сатима, разумни прекиди у пријему нитрата у поподневним и раним вечерњим сатима, када је пацијент у овом контексту не развијају ангине. За нитроглицерин, интервал од 8-10 часова вероватно се сматра довољним. За изосорбидни динитрат и изосорбид мононитрат може бити потребан интервал од 12 сати. Продужени облици изостајања исосорбид мононитрата, очигледно, не доводе до формирања толеранције.

Блокатори калцијумских канала могу се користити ако симптоми ангине наставе упркос употреби нитрата или ако се нитрати не могу прописати. Блокатори калцијумских канала посебно су индиковани за хипертензију или спазму коронарних артерија. Различите врсте ових лекова имају различите ефекте. Дихидропиридин (као што је нифедипин, амлодипин, фелодипин) немају хронотропни ефекат и разликују се само у негативном инотропном ефекту. Краткотрајни дихидропиридини могу изазвати рефлексну тахикардију и повећану смртност код пацијената са ИХД; Не треба их користити за лијечење стабилне ангине пекторис. Дуготрајни дихидропиридини мање од експресије "узрокују тахикардију; Најчешће се користе са б-адреноблоцкерима. У овој групи, најмањи негативни инотропни ефекат је амлодипин, који се може користити за систолну дисфункцију леве коморе. Дилтиазем и верапамил, други типови блокатора калцијумских канала, имају негативне хронотропне и инотропне ефекте. Могу се прописати као један лек код пацијената са нетолеранције на б-блокатора и нормалну функције леве коморе систолне, али могу повећати кардиоваскуларног морталитета код пацијената са леве коморе систолне дисфункције.

Перкутана хирургија на коронарним артеријама

Абилити НОВА (нпр, ангиопластика, стента) се разматра у случајевима када ангина симптоми потрају упркос третману са лековима, а умањују квалитет живота пацијента или анатомске недостатака коронарне артерије (идентификован ангиографијом) указују на висок ризик од смрти. Избор између ЦАБГ и НОВА зависи од обима и локацији анатомске дефекта, искуства хирурга и медицинског центра, и (донекле) избора пацијента. НОВА је обично пожељна за лечење једног или два посуда са одговарајућим анатомским карактеристикама. Недостаци у великој мјери или лоцирани на споју брода често постају препрека имплементацији НОВА. У већини случајева НОВА раде са стента, а не са балоном дилатација и стента као технологија побољшава НОВА користи у све сложенијим ситуацијама. Ризик створен операцијом је упоредив са оним код ЦАБГ-а. Смртност се креће од 1 до 3%; учесталост развоја леве коморе - од 3 до 5%. Мање од 3% случајева постоји одвајање зида крвног суда, стварајући критичну препреку протоку крви који захтева хитно учинком ЦАБГ. Након стента додат у ацетилсалицилне киселине, клопидогрел, најмање 1 месец, али пожељно на период од 6-17 месеци, као и статини, ако пре пацијент их није добила. Отприлике 5 до 15% стентова се рестаурира након неколико дана или недеља, што захтева постављање новог стента унутар претходног стента или држање ЦАБГ-а. Понекад затворени стентови не изазивају симптоме. Ангиографија извршена након 1 године открива готово нормалан лумен од око 30% посуда у којима је извршена манипулација. Пацијенти могу брзо да се врате на посао и нормалну физичку активност, али напоран рад треба избегавати током 6 недеља.

Операција аортокоронарне обилазнице

Када се користе аортокорнарном бипасс делове аутологне вене (нпр сафене вена) или (пожељно) артерије заобићи коронарних артерија лезије. После 1 године, око 85% венске шантове функционише, а за 10 година до 97% шантова из функције унутрашње торакалне артерије. Артерије су такође способне да се хипертрофија прилагоде повећаном протоку крви. Аортокорно ранжирање је пожељно за пацијенте са обољењем лијеве главне артерије, патологијом три суда или присуством дијабетес мелитуса.

Аортокорнарско шантовање се обично врши помоћу вештачког циркулационог система (АИЦ) на заустављеном срцу. АИЦ пумпа и оксигенише крв. Ризик од операције укључује мождани удар и инфаркт миокарда. Код пацијената са нормалном величином срца, без историје инфаркта миокарда, добра функционисање коморе и одсуство било ког додатног фактора ризика за периоперационом инфаркта миокарда <5%, строке - од 2 до 3%, смрти - <1%; ризик се повећава са годинама и у присуству друге болести. Оперативни морталитет у другом аортокорнском ранжирању је 3-5 пута већи него у првом; Стога, време прве аортокорне шансе би требало бити оптимално.

Након АИЦ, око 25-30% пацијената развија когнитивне поремећаје, могуће узроковане микомбемболима произведеним у АИЦ. Поремећаји се крећу од благе до тешке и могу трајати недељама или чак годинама. Да би се овај ризик смањио, неки центри користе технику "беатинг хеарт" (тј. Без АИЦ-а), у којем специјални уређаји механички стабилизују део срца који је укључен у операцију.

Аортокорно шантање је врло ефикасно уз правилан избор пацијената са ангином пекторисом. Идеални кандидат има тешку ангину и ограничену локализацију артеријских лезија, без других органских промена у мио (ендо) царди. Приближно 85% пацијената доживљава потпуни нестанак симптома или значајно смањење симптома. Стрес тест са физичким напорима показује позитивну корелацију између шантичности и повећане отпорности на вежбање, али у неким случајевима повећава толеранцију вежбе и код шутне оклузије.

ИХД може да напредује упркос аортокорнарном шантовању. У постоперативном периоду често се повећава опструкција проксималних крвних судова. Венски импланти су затворени раније у случају тромбозе и касније (након неколико година) ако атеросклероза доводи до споре дегенерације интиме и средњег љуска посуде. Ацетилсалицилна киселина продужава функционисање венског шанта; Пушење има изражен штетан утицај на функционисање шанта.

Аортокорнарна ранжирања побољшава преживљавање пацијената са лијечењем главне артерије, патологијом три крвна суда и низом лијевог вентрикуларног деловања, као и неким пацијентима са укључивањем два крвна суда. Међутим, код пацијената са благом или умереном ангина (И или ИИ класе) или три васкуларне патологије и добрим функцијама вентрикулских маневрисање аортокорнарное тек маргинално побољшана опстанак. Код пацијената са оштећењем појединачног суда, резултати лечења лијекова, НОВА и аортокорног ранжирања су упоредиви. Изузеци су лезије левог главног и проксималног дела левог предње десне артерије, за које реваскуларизација има предности. Пацијенти са дијабетесом типа 2 такође имају боље резултате након аортокорн бипасс операције него након НДА.

[7], [8], [9], [10]