Истинска полицитхемиа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Полицитемија вера (примарна полицитхемија) је идиопатска хронична мијелопролиферативни болест карактерише повећан број црвених крвних ћелија (полицитхемија), повећање хематокрита и вискозности крви, што може да доведе до развоја тромбозе. Уз ову болест може се развити хепатоспленомегалија. Да успостави дијагнозу, потребно је одредити број црвених крвних зрнаца и да искључе других узрока еритхроцитосис. Третман се састоји од периодичног крви пуштања, у неким случајевима, коришћење миелосуппрессиве лекова.

Епидемиологија

Истинска полицитхемиа (ПИ) се јавља чешће од других миелопролиферативних болести; учесталост је 5 случајева на 1000 000 људи, вероватније је да ће мушкарци бити болесни (однос је око 1,4: 1). Просечна старост пацијената у време дијагнозе је 60 година (од 15 до 90 година, код деце ова болест је ретка); у време појаве болести 5% пацијената млађих од 40 година.

[1], [2]

Узроци истинска полицитемија

Тип	Разлог
Примарно	Истинска полицитемија
Секундарни	Смањена оксигенација ткива: болест плућа, излагање великим висинама (надморске висине), пражњење крви интракардијалном, Хиповентилација синдрома, хемоглобинопатије, карбоксигемоглобинемииа пушача. Аберантна производња еритропоетина: тумори, цисте
Релативни (лажни или Гаисбеков синдром)	Хемоконцентрација: диуретици, опекотине, дијареја, стрес

[3], [4], [5]

Патогенеза

Истинску полицитхемију карактерише повећана пролиферација свих ћелијских линија, укључујући еритроците, леукоците и тромбоцитне калеге. Изоловани пораст пролиферације еритроцита означен је термином "примарна еритроцитоза". Са истинском полицитемијом, повећана формација еритроцита се јавља независно од еритропоетина (ЕПО). Екстрамедуларна хематопоезија је примећена у слезину, јетри и другим местима са потенцијалом хематопоезе. Животни циклус ћелија периферне крви је скраћен. У касним стадијумима болести, код приближно 25% пацијената, животни век еритроцита се смањује, а неадекватна хематопоеза се одвија. Може се развити анемија, тромбоцитопенија и мијелофиброза; прекурсори еритроцита и леукоцита могу ући у системску циркулацију. У зависности од текућег лечења, учесталост трансформације болести у акутну леукемију варира од 1,5 до 10%.

Са истинском полицитемијом повећава се волумен и повећава вискозност крви, што ствара предиспозицију за тромбозу. Пошто је функција тромбоцита оштећена, повећава се ризик од крварења. Постоји оштро интензивирање метаболизма. Смањење животног циклуса ћелија доводи до хиперурикемије.

[6], [7],

Симптоми истинска полицитемија

Истинска полицитемија се често јавља асимптоматски. Понекад повећани волумен и вискозност крви прате слабост, главобоља, вртоглавица, поремећаји вида, замор и краткоћа даха. Честе сврбе, нарочито након врућег туша / купке. Може бити хиперемија лица, пуноћа вена мрежњаче. Доњи екстремитети могу бити хиперемични, врући на додир и болни, понекад се примећује исхемија прстију (еритромелалгија). Карактеристично за повећање јетре, поред тога, 75% пацијената такође показује спленомегалију, што може бити врло изражено.

Тромбоза може настати у различитим посудама, при чему је могуће шлог, пролазни исхемични напад, тромбоза дубоких вена, инфаркта миокарда, оклузија мрежњаче артерије или вене, слезине миокарда или Будд-Цхиари синдроме.

Крварење (обично у дигестивном тракту) се јавља код 10-20% пацијената.

Компликације и посљедице

Компликације хиперурикемије (на примјер, гихт, камен у бубрегу), по правилу, посматрају се у каснијим фазама истинске полицитхемиа. Хиперметаболизам може бити разлог за развој субфебрила и губитка тежине.

[8], [9], [10], [11], [12]

Дијагностика истинска полицитемија

СП треба искључити код пацијената са типичним симптомима (посебно у присуству Будд-Цхиари синдром), али први сумња ове болести најчешће јавља у откривању абнормалности у општој анализи крви (на пример, када Хт> 54% код мушкараца и> 49% код жена ). Број неутрофила и тромбоцита може се повећати, а морфолошка структура ових ћелија може бити узнемирена. Пошто СП је панмиелоз, дијагноза је у недоумици у случају пролиферације периферне крви 3 клица у вези са одсуству спленомегалијом изазива секундарну еритхроцитосис. Међутим, све наведене промјене нису увијек присутне. У присуству миелофиброзе, могућа је развој анемије и тромбоцитопеније, као и масивна спленомегалија. У перипхерал блоод стем Надјено белих крвних ћелија и црвених крвних зрнаца, постоји изражен Анисоцитосис и поикилоцитосис, тамо мицроцитес, еллиптотсити и ћелије у облику сузе. Типично, испитивање коштане сржи се обавља у којој детектовани панмиелоз, проширене и укупни мегакариоцити, и (понекад) ретикулиновие влакна. У цитогенетској анализи коштане сржи понекад се проналази абнормални клон, карактеристичан за мијелопролиферативни синдром.

Пошто Хт представља дио еритроцита по јединици запремине целе крви, повећана Хт може такође бити узрокован смањењем волумена плазме (релативна или лажне еритхроцитосис, који се такође назива стрес синдром полицитхемија или Гаисбека). Као један од првих тестова, који помаже да се разликују од полицитемија хиповолемиа због повећаног хематокрита је предложио да се одреди количину еритроцита. Имајте на уму да полицитхемија вера запремини плазме могу бити повећана, нарочито у присуству спленомегалијом, израда Хт лозхнонормалним, упркос присуству еритхроцитосис. Дакле, за дијагнозу истинске еритроцитозе неопходно је повећање масе еритроцита. Приликом одређивања еритроцита помоћу еритроцита означене радиоактивним хромом ( ⁵¹ Цр), еритроцита маса већа од 36 мл / кг код мушкараца (28,3 ± стопа 2.8 мл / кг) и више од 32 мл / кг код жена (норма 25, 4 + 2,6 мл / кг) сматра се патолошким. Нажалост, многе лабораторије не спроводе студије о количини крви.

[13], [14], [15]

Дијагностички критеријуми истинске полицитемије

Еритроцитоза, одсуство секундарне полицитемије и карактеристичне промене у коштаној сржи (панмелоза, повећани мегакариоцити са агрегатима) С комбинација са било којим од сљедећих фактора:

• Спленомегали.
• Плаземски ниво еритропоетина је <4 мУ / мл.
• Број тромбоцита је> 400.000 / μл.
• Позитивне ендогене колоније.
• Ниво неутрофила> 10 000 / μЛ у одсуству инфекције.
• Клоналне цитогенетске абнормалности у коштаној сржи

Неопходно је размишљати о узроцима еритроцитозе (што их има доста). Којим се најчешће сусрећемо сецондари еритхроцитосис због хипоксију (концентрација НБО ₂ у артеријској крви <92%), полицитемијом пушачи, због повишених нивоа карбоксихемоглобином и тумора производњом еритропоетин и еритропоетинподобние супстанце. Потребно је одредити засићење кисеоником артеријске крви, серуму ЕПО и П (О2 парцијалном притиску у којој хемоглобин засићеност износи 50%). Студи Ф утврдити хемоглобина афинитет за О2 и искључује присуство повећане афинитета Хб (наслеђена поремећаја) као узрок еритхроцитосис. Такође можете да користите алтернативни дијагностички приступ - тражење узрока еритхроцитосис да се утврди РБЦ: Хт са више од 53% код мушкараца и већи од 46% за жене у одсуству разлога за средње еритхроцитосис полицитемија вероватноћом већом од 99%; Међутим, у овом тренутку нема консензуса о оправданости овог приступа.

Ниво серумског ЕПО код пацијената са полицитемија вера се обично смањује или нормалан, са полицитхемија, узроковане хипоксије - повећана на тумором повезане еритхроцитосис - нормалним или повишеним. Пацијенти са повишеним нивоом ЕПО или микроскопском хематурија треба проценити коришћењем ЦТ пронаћи болест бубрега или других тумора луче ЕПО, доводи до развоја секундарне еритхроцитосис. За разлику од коштане сржи здравих људи, култура коштане сржи пацијената са истинском поликитемијом може да формира колоније црвених крвних зрнаца без додавања ЕПО (тј. Позитивних ендогених колонија).

Иако полицитхемија вера могу да доживе различите абнормалности у другим лабораторијских анализа, већина њих не треба да се проведу: ниво витамина Б12 и Б12 капацитет везивања се често поставља, али ови тестови су неприкладан из економске тачке гледишта. Биопсија коштане сржи обично такође није неопходно: у свом раду дефинисани уопштено хиперплазију крвних клица, групе мегакариоцита, смањених гвожђа (најбоље оцењене у коштаној сржи аспирата) и високим садржајем ретикулинске. Хиперурикемија и хиперурикозурија се јављају код више од 30% пацијената. Недавно су предложени нови дијагностички тестови: утврђивање повишену експресију ПРВ-1 гена у леукоцитима и смањену експресију ц-мпл (рецептор за тромбопоетин) за мегакариоцита и тромбоцита.

[16], [17]

Третман истинска полицитемија

Пошто је истинска полицитемија једини облик еритроцитозе на коме се може показати мијелосупресивна терапија, веома је важно направити тачну дијагнозу. Терапију треба спровести на индивидуалан начин узимајући у обзир узраст, пол, опште стање пацијента, клиничке манифестације болести и хематолошке параметре.

Пхлеботоми. Флеботомија смањује ризик од тромбозе, побољшава симптоме и може бити једини начин терапије. Крварење је терапија избора код жена из узраста и пацијената млађих од 40 година, јер нема мутагени ефекат. Обично, индикација за флеботомију је Хт ниво изнад 45% код мушкараца и преко 42% код жена. На почетку терапије се сваког дана испразне 300-500 мл крви. Мањи волумен ексузија (200-300 мл двапут седмично) се производи код старијих пацијената, као и код пацијената који имају истовремене кардиолошке и цереброваскуларне патологије. Након што је хематокрит спуштен испод прага, треба га одредити једном месечно и одржавати се на овом нивоу додатним крварењем (по потреби). Пре планиране хируршке интервенције треба смањити број црвених крвних зрнаца са флеботомијама. Ако је потребно, интраваскуларни волумен може бити подржан инфузијом кристала оида или колоидних раствора.

Аспирин (у дози од 81-100 мг орално једном дневно) смањује инциденцу тромботичких компликација. Пацијенти који су само флеботомије или флеботомије у комбинацији са мијелосупресивном терапијом требају узимати аспирин, уколико не постоје контраиндикације.

Мијелосупресивна терапија. Миелосуппрессиве терапија може бити индикована код болесника са тромбоцита већи од 1 / Л, са смислом за нелагодности због повећања на висцералних органа, присуство тромбозе, иако мање од 45% ХТ, хиперметаболизма симптома или неконтролисаног свраб, као и болесника старијих од 60 година старости или пацијената са кардиоплумоналним васкуларне болести које не толеришу крварење.

Радиоактивни фосфор ( ³² П) је ефикасан у 80-90% случајева. Трајање ремисије је од 6 месеци до неколико година. П се добро толерише, а уз стабилан ток болести, број посета клиници се може смањити. Међутим, П терапија је повезана са повећаном учесталошћу леукемске трансформације, а уз развој леукемије након третмана са фосфором често је отпорна на индукциону хемотерапију. Према томе, П терапија захтева пажљив избор болесника (нпр. Само код пацијената са високом вјероватноћом смрти због других поремећаја у року од 5 година).

Хидрокиуреа - инхибитор ензима рибонуклеозид дифосфат редуктазе - дуго је коришћен за мијелосупресије, леикозогенни његов потенцијал и даље треба проучавати. Смањили су мање од 45% крварењем, након чега пацијенти добијају хидроксиуреу у дози од 20-30 мг / кг орално једном дневно. Пацијенти подлежу недељном праћењу са општим тестом крви. Када се постигне стабилно стање, интервал између контролних крвних тестова се продужава на 2 недеље, а затим на 4 недеље. Смањењем нивоа белих крвних зрнаца је мањи од 4000 / л или тромбоцити мања од 100 000 / мкл који примају хидроксиуреа суспендован, нормализација - настављена у смањеном дозом за 50%. Пацијенти са лошом контролом болести захтева честим пхлеботоми или пацијената са тромбоцитоза (тромбоцита> 600,000 / ул) доза се може повећати до 5 мг / кг месечно. Акутна токсичност је ретка, понекад може бити осип, симптоми гастроинтестиналних лезија, грознице, промена у ноктима и улцерација коже, што може да захтева прекид хидроксиуреу.

Интерферон а2б је коришћен у случајевима када хидроксиуреа није успела да постигне контролу нивоа крвних ћелија или када је лек слабо подношен. Уобичајена стартна доза је 3 пута субкутано 3 пута недељно.

Анагрелид је нови лек који испољава конкретнија ефекат на пролиферацију мегакариоцита у односу на друге лекове, а користи за смањење тромбоцита код болесника са мијелопролиферативних болестима. Сигурност овог лијека са продуженом употребом тренутно се проучава, али, према расположивим подацима, она не доприноси транзицији болести акутној леукемији. Приликом употребе лека, могућа је развој вазодилатације главобоље, палпитација и задржавање течности. Смањења идентификованих нежељени ефекти лекова почети да се иницијална доза од 0,5 мг два пута дневно, а затим недељна доза је повећана до 0.5 мг смањења броја крвних плочица мања од 450.000 / мл или док дозе не буде 5 мг два пута дневно. Просечна доза лека је 2 мг / дан.

Већина алкилирајућих лекова и мање радиоактивног фосфора (који су претходно коришћени за мијелосупресију) имају леукемоидни ефекат, а њихова употреба треба избегавати.

Лечење компликација истинске полицитемије

Са хиперурикемијом, ако је праћена симптомима или ако пацијент истовремено прима миелосупресивну терапију, алопуринол треба узимати 300 мг орално једном дневно. Свраб се може ослободити након узимања антихистамина, али то се увек не дешава; Најефективнији третман ове компликације је често мијелосупресивна терапија. За ублажавање свраба се такође могу користити у цхолестирамине 4 г три пута дневно, ципрохептадин 4 мг орално 3-4 пута дневно, тсиме-тидин 300 мг орално 4 пута дневно, пароксетин 20-40 мг орално једном дневно. После купања кожа треба пажљиво обрисати. Аспирин ублажава симптоме еритромелалгије. Планиране хируршке интервенције за истинску полицитемију треба извршити тек након смањења Хт <42% и броја тромбоцита мање од 600 000 / μЛ.

Прогноза

Без лечења, 50% пацијената који имају симптоме болести умиру у року од 18 месеци од дијагнозе. У лечењу, медијано преживљавање је више од 10 година, а млади пацијенти могу преживјети неколико деценија. Најчешћи узрок смрти пацијената је тромбоза, пратећи учесталост узрока смрти - компликације миелоидне метаплазије и прелазак болести на леукемију.

[18],