Избор лијека за лијечење остеоартритиса

Фармакоекономија је наука чији је циљ економски проценити ефикасност трошкова и резултата повезаних са употребом лекова. У западној Европи, она се развија од 60-70-тих година КСКС века.

Предмет студије фармакоекономије су:

1. резултати фармакотерапије, ако је могуће, компаративна анализа најмање два различита режима третмана (технологија),
2. безбедност и ефикасност нових лекова,
3. економски трошкови фармакотерапије и дијагностике,
4. фармакоепидемиолошка статистика која одражава однос између изложености лековима и индикатора користи / ризика током лечења одређене болести у одређеној популацији након увођења лека на тржиште,
5. подаци рандомизованих клиничких испитивања лека у групи пацијената (популација),
6. податке о фармацеутској испоруци пацијената, анализу потрошње и предвиђање потребе за медицинским производом,
7. потреба за лековима (израчуната у апсолутном и релативном, као иу економским индикаторима).

Предмети студије фармакоекономије су:

1. трошкове (у параметрима трошкова) за ефикасно фармакотерапију различитим технологијама, једна од технологија везаних за фармакотерапију, а друга може укључити додатне терапеутске мјере,
2. еф касност фармакотерапија, изражена у биолошким параметрима здравља (нпр промена нивоа глукозе у крви код болесника са дијабетес мелитусом, ниво хиперлипидемије, продужење живота)
3. ефективност режима лечења (утврђена помоћу фармакоепидемиолошких студија, када се посматра, евидентирају се и ефикасност лека и сви посматрани нежељени ефекти у популацији).

Укупна структура економских трошкова болести подељена је на директне, индиректне и додатне.

1. Директни трошкови укључују:
   • Трошкови дијагнозе болести.
   • Трошкови лекова који су потребни током терапије.
   • Трошкови лабораторијских истраживања.
   • Трошкови за елиминацију нежељених дејстава лека.
   • Цена дневног боравка.
   • Плата медицинских радника.
   • Трошкови за испоруку лекова, храна за пацијента.
   • Трошкови плаћања помоћи због инвалидитета (из фондова социјалног осигурања).
2. Индиректни или индиректни медицински трошкови - повезани са економском штетом од смањења времена запошљавања пацијента, његове преране смрти. Ово је трошак повезан са немогућношћу грађанина да у периоду болести буде користан друштву, учествовати у производном процесу. 
3. Додатни нематеријални трошкови повезани са болестом су услед психо-емотивних искустава пацијента и погоршања квалитета његовог живота (због ових разлога је тешко квантификовати). 

Економски трошкови остеоартритиса су од посебног интереса због високог социоекономског и економског оптерећења друштва због ове болести (заједно са реуматоидним артритисом).

Испитивање трошкова болести мускулоскелетног система (артритиса) у САД

Година	Трошкови за пацијенте са артритисом
	Укупно, милијарди долара	Директно,% укупних трошкова
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Напомена: * 59% директних трошкова за социјалну заштиту пацијената и посете медицинских сестара; 15,5% директних трошкова су трошкови медицинског лечења, а већина их је због употребе НСАИЛ-а.

У последњих неколико година дошло је до брзог раста фармакоекономских студија, због више разлога, а то су: раст трошкова здравствене заштите, потреба да се обрати лечење великог броја болести (ХИВ, рак), настанак нових технологија, побољшање квалитета живота и повећање животног века, и хитну потребу да се анализира однос трошкова и ефикасности.

Основне методе за фармакоекономију су следеће методе фармакоекономске анализе:

1. "Анализа трошковне ефикасности" (ЦЕА) - процењује промене у било ком параметру који се мења у патофизиолошком стању, на пример: индикатори крвног притиска, као и смањење финансијских трошкова. 
2. Анализа трошкова и користи (ЦБА) је економска анализа трошкова и користи у којој су користи које произилазе из употребе одређеног лека изражене монетарним путем кроз трошкове ако директне уштеде нису одмах видљиве.
3. "Цост-утилити» (цост-утилити аналисис - ЦУА) - анализа у којој су ефекти изражени у смислу њихове корисности за потрошаче, и проценили трошкове неким додатним повећања века трајања (нпр трошкови једну годину пуну живота) или други индикатор који има вредност за пацијента.
4. "Минимизација трошкова" (минимизација трошкова) - процјена смањења финансијских трошкова лечења. 
5. Анализа односа између економских трошкова лечења и квалитета живота пацијента, који се процјењује на индикатор додатних година стандардног квалитета живота (КАЛИ индекс - година прилагођене квалитету живота).

Фармакоекономских процена може да се користи, посебно, да одлучи о одређеном технологије (стандарде) третмана, регистрацију и куповину лекова ценама, у процени клиничких испитивања, итд Дакле, често пун ток лечења скупље кошта дроге на пацијента је много јефтиније него користи лек јефтину, због брзог и упорне манифестација терапијског ефекта и смањити дужину хоспитализације, јер су трошкови лекова је само 10-20% од укупних трошкова болничке.

Спровођење стручних оцена лекова укључује процену следећих параметара:

• Непосредни клинички ефекти.
• Учесталост компликација.
• Сачуване године живота.
• Учесталост инвалидности коју је ВТЕЦ доставио о неспособности за рад.
• Промена квалитета живота.
• Сачуване године "квалитета" живота.
• Задовољство очекивања или преференција пацијента (40% сматра се нормом).
• Социо-демографски индикатори.
• Буџетски трошкови.

Резултати су тумаче у прорачунима су основа за развој листе есенцијалних лекова и националним смерницама за лекара о употреби дрога, израда протокола за пацијенте који се развијају формулара дроге, формулар листама компилација.

Пример фармакоекономских студија може се извести у Великој Британији економску оцену мелокицам односу на диклофенак, пироксикама и рофекоксиб на основу којег су по узору терапеутских стратегија у лечењу остеоартритиса. Анализа трошкова / ефективности два традиционална и најчешће прописаних НСАИЛ (диклофенакс модификованим отпуштањем и Пироксикам) и два нова ЦОКС-2 инхибитори (РОФЕКОКСИБ и Мелокицам), као и процену утицаја ових лекова на националном буџету за британске здравствене заштите показује следеће.

Основа студије била су сљедећи предуслови:

• глобално тржиште НСАИД-а за лечење остеоартритиса и реуматоидног артритиса је 12,1 милијарди долара;
• Реуматска обољења су један од најчешћих узрока лечења опште праксе и утичу на сваких десет људи у свету;
• 1998. Године издато је 33 милиона лекова за количину од 254 милиона фунти фунти за мускулоскелетне поремећаје;
• у 1997. Години укупни трошкови артритиса (сума директних и индиректних трошкова) износили су 733 милиона фунти фунти;
• остеоартритис је најважнији узрок инвалидитета, други само за кардиоваскуларне болести као узрок тешке инвалидности;
• 250 000 људи у Великој Британији се дијагнозује сваке године са 500-600 нових случајева остеоартритиса;
• преовлађивање остеоартритиса повећава се са 2% жена - до 45 година старости на 30% у доби од 45-64 година и 68% - преко 65 година;
• код мушкараца, ове цифре су 3,25 и 58%, респективно;
• утврђено је да је око 50% свих прописаних НСАИД намењених за лечење болова због остеоартритиса, 15% за реуматоидни артритис;
• мелоксикам је ушао на тржиште у Великој Британији 1996. Године;
• у ин витро студијама и експерименталним фармаколошким испитивањима, утврђено је да је мелоксикам селективни инхибитор ЦОКС-2;
• мелоксикам изазива мање нежељених ефеката из дигестивног тракта у поређењу са традиционалним НСАИДс-ом, као што је диклофенак;
• ефикасност мелоксикама и рофекоксиба је еквивалентна ефикасности конвенционалних НСАИД;
• употреба НСАИЛ је повезана са споредним ефектима, који се крећу од диспепсија до благог степена улцерогениц ефекта и његових компликација као што су перфорације и крварење, као компликације из бубрега, јетре и кардиоваскуларни систем код пацијената са ризиком.

Пошто подаци о четири НСАИД-а нису могли бити прикупљени у истом временском периоду, испитивани су 2 тестна периода од 4 недеље и 6 месеци.

4 недеље пробни период. Подаци за мелоксикам, пироксикама и диклофенак (инциденца споредних ефеката и трајања хоспитализације за 4-недељног периода) на основу резултата 2 рандомизирана, двоструко слепа великих размера укључује паралелне групе клиничким испитивањима Мелисса и СЕЛЕЦТ (наспроти мелокицам 7.5 мг до неселективног НСАИЛ диклофенак МР - 100 мг, а пироксикам - 20 мг). Оба теста одражава анализу именовање НСАИЛ. Ин а студија 4635 болесника примљених МЕЛИССА мелокицам и диклофенак-4688, а 4320 студи примио СЕЛЕЦТ мелокицам анд 4336 - пироксикама. Укључени у судски поступак, пацијенти су старости од 18 година или старији су са дијагнозом остеоартритиса, углавном утиче на кук, зглобове колена, зглобова горњих екстремитета и кичме у акутној фази.

6-месечни тестни период. Упоредни подаци о рофекоксибу прикупљени су за период од 6 месеци. Подаци о рофекоксибу и диклофенаку су добијени из извјештаја лекарских савјетника ФДА (тест 069, н = 2812). Подаци за 6 месеци на мелоксикаму засновани су на резултатима 2 двоструко слепих студија применом лека у дозама од 7,5 мг (н = 169) и дози од 15 мг (н = 306). Треба имати на уму да је извјештај о ФДА садржао само податке о нежељеним ефектима из дигестивног тракта, док су два клиничка испитивања на мелоксикаму - подаци о свим нежељеним ефектима.

Упоредни подаци о учесталости нежељених ефеката (ПЕ) из дигестивног тракта током узимања јаких> мелоксикама и диклофенака - (према МЕЛИССА тесту)

Индикатор	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 мг
Број пацијената који узимају НСАИД	35	4688
Број хоспитализација због нежељених ефеката	3 (0.06%)	11 (0.23%)
Просјечна хоспитализација због нежељених ефеката	1,7 дана	11.3 дана
Укупан број дана хоспитализације због нежељених ефеката	5	121
Укупан број дана проведених у одељењу за оживљавање због ПЕ	0	31

За моделирање трошкова лечења за сваки НСАИД, коришћен је модел, који се назива и дрво одлучивања, узимајући у обзир следеће факторе:

1. Фактори ризика за нежељене ефекте из дигестивног тракта укључују узраст, присуство пептичног улкуса у анамнези, истовремену употребу ГЦС и антикоагуланси.
2. Око 25% људи који узимају НСАИДс имају ендоскопски потврђене чиреве.
3. Иако су озбиљни нежељени ефекти (чир, крварење, перфорација) релативно ретки, они могу бити узрок смрти.
4. Сваке године у Сједињеним Америчким Државама гастропатија изазвана НСАИД-ом представља разлог за више од 70.000 хоспитализација и узрокује више од 7.000 смртних случајева.

Иако је учесталост крварења, улцерација и перфорација је низак, због трошкова може бити значајан (лапароскопија - 848-1200 фунти, ендоскопија - 139-200 фунти, хоспитализација у јединици интензивне неге - 910 £ 2,500).

Трошкови различитих НСАИД-ова током терапије трајања од 28 дана

Лек	Трошкови НСАИД-а за лечење (фунт стерлинга)
Диклофенак МР 100 мг	9.36
Пироксикам 20 мг	3.95
Мелоксикам 7,5 мг	9.33
Рокококсик	21.58

Трошкови лечења различитим НСАИД-овима по једном пацијенту

Лек	Трошкови по пацијенту (фунт стерлинга)
Диклофенак МР 100 мг	51
Пироксикам 20 мг	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Напомена: Трошкови су израчунати у ценама из 1998. Године.

Резултати студија 6 месеци показала је да трошкови лечења са мелокицам испод (146 фунти), у поређењу са рофекоксиб (166 фунти), што доводи до уштеде од 3,33 фунтама по пацијенту месечно. Узимајући у обзир годишњу потрошњу (број написаних рецепта) мелоксикама, диклофенака и пироксикама, укупна уштеда трошкова употребом мелоксикама износи више од 25 милиона фунти стерлинга годишње.

Годишњи унос различитих НСАИД-а (израчунат на основу броја прописаних пацијената)

Лек	Број прописа прописаних за НСАИЛс за ОА	Удео тржишта НСАИД према броју рецепата,%
Мелоксикам	303,900	7.46
Пирокицам	109 800	2.70
Диклофенак	1,184,900	29.09

Од великог интереса су генерализовани подаци швицарске упоредне фармакоекономске анализе трошкова лечења са генеричким и брендираним НСАИДс-ом.

У другој студији фармакоекономске параметри анализирани 6 месеца третирања целецокиб пацијената са остеоартритис и реуматоидни артритис у поређењу са другим шемама терапијом: референтне НСАИЛ, инхибитора НСАИДс + протонске пумпе, НСАИД антагонист + Х ₂ рецептора антагонисти, НСАИЛ + мисопростол, диклофенак / Мисопростол. У том смислу, развили аналитички модел - Целекоксиб исхода Мерење Евалуација Алат ( ЦОМЕТ), дозвољено нам да процени релативни утицај једног броја индикатора (ризик од развоја компликација из дигестивног тракта, ефекат дозе о трошковима лечења са целецокиб дневно, трошкови за лечење компликација, релативни ризик од стране ефекти третмана са целецокиб поређењу са другим НСАИЛ) на очекиване трошкове лечења са целецокиб.

Просечне дозе појединачних НСАИЛс и укупни дневни трошкови лечења НСАИДс

Лек	Просечна доза (мг / дан)	Просечни трошкови (швајцарски франак) на дан
Генерички НСАИЛс
Диклофенак	116	1.53
Ибупрофен	1206	1.34
Флурбипрофен	193	1.60
Сви НСАИД-ови су генерички		1.49
Брандед НСАИДс
Волтарен (диклофенак)	111	2.12
Бруфен (ибупрофен)	1124	1.55
Тилур (ацеметацин)	143	2.03
Аулин (нимесулид)	198	1.24
Фелден (пироксикам)	24.2	1.65
Азот (ларитулид)	222	1.3
Мобицок (мелоксикам)	9.71	2.04
Лодин (едодолак)	636	2.81
Апранакс (напроксен)	996	2.85
Индоцид (индометацин)	116	0.93
Тиколил (тенооксикам)	13.3	1.68
Прокен (напроксен)	760	2.53
Сви брендирани НСАИДс		1.87

Очекивани трошкови 6-месечног третмана са целекоксибом и другим режимима

Схема печења	Очекивани трошкови (швајцарски франак)
	Апсолутно	Разлика у целекоксибу
Целекоксиб	435.06
НФМП	509.94	74.88
Диклофенак / мисопростол	521.95	86.89
НСАИД + мисопростол	1033.63	598.57
НСАИДс + Х 2 -ПА	1201.09	766.03
НФИП + БПН	1414.72	979.66

Напомена: Х ₂ -РА-антагонисти Х2-рецептора, БПН-блокатори протонске пумпе.

Анализа очекиваних трошкова, у зависности од ризика од нежељених ефеката из дигестивног тракта, показала је да је третман са целекоксибом најјефтинији; максимални очекивани трошкови су пронађени комбинацијама НСАИЛ + мисопростола, НСАИДс + Х ₂ -П и НСАИДс + БПН.

Према томе, у поређењу са другим режимима лечења који су коришћени у овој студији, оптималан однос трошковне ефикасности је примећен код терапије целекоксибом.

Од 1992. До 1995. Укупни трошкови (директни и додатни) порасли су за 27.1%. Од 1988. До 1995. Укупни трошкови порасли су за 70.6%.

Према томе, представљени подаци о фармакоекономији са примером остеоартритиса сведоче о потреби увођења ове праксе у Украјини. Прелиминарна анализа ставова реуматолога о овом проблему указује на недовољну процену важности фармакоекономије у њиховим практичним активностима. Према истраживању које је спроведено у школским реуматолога разреду, 34% лекара први пут чули извештај о фармакоекономије, 97% испитаника користи фармакоекономских приступ приликом избора лекартсва у односу на финансијске могућности пацијента и размотрити потребу да се уведу у Украјини, која је позната у свету искуства. Међутим, 53% сматра да се фармакоекономија не треба узети у обзир у пракси реуматолога. Даље формирање доктор филозофије о рационалној употреби лека треба да има системски приступ који укључује и административне и образовне мере, почевши са Министарством здравља и медицинских наука Украјине институција и завршава са практичара здравствене заштите. Без сумње, такав рад треба да се обави узимајући у обзир интересе пацијената.

[1], [2], [3], [4]