Карциноидни синдром

Карциноидни синдром се развија само код неких пацијената са карциноидним туморима и карактерише га специфично црвенило коже („валунзи“), абдоминалне колико, грчеви и дијареја. Након неколико година, може се развити инсуфицијенција десног срчаног залиска. Синдром се развија као резултат деловања вазоактивних супстанци које луче туморске ћелије (укључујући серотонин, брадикинин, хистамин, простагландине, полипептидне хормоне); тумор је обично метастатски.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци карциноидни синдром

Ендокринолошки активни тумори из дифузних периферних ендокриних или паракриних система производе различите амине и полипептиде, чије се дејство манифестује одређеним клиничким симптомима и знацима, који заједно чине карциноидни синдром.

Карциноидни синдром обично настаје услед ендокринолошки активних тумора који се развијају из неуроендокриних ћелија (углавном у илеуму) и производе серотонин. Међутим, ови тумори се могу развити и у другим деловима гастроинтестиналног тракта (посебно у слепом цреву и ректуму), панкреасу, бронхијама или, ређе, у гонадама. Ретко, одређене високо малигне неоплазме (нпр. карцином плућа малих ћелија, карцином острваца панкреаса, медуларни карцином штитне жлезде) су одговорне за синдром. Карциноидни тумори који се налазе у цревима обично не дају клиничке знаке карциноидног синдрома док се не развију метастазе у јетри, јер се продукти метаболизма тумора брзо уништавају у крви и јетри ензимима јетре у систему порталне циркулације (на пример, серотонин уништава хепатична моноаминооксидаза).

Метастазе у јетри доводе до ослобађања метаболичких производа тумора кроз хепатичне вене директно у системску циркулацију. Метаболички производи које ослобађају карциноидни тумори првенствено локализовани у плућима и јајницима заобилазе систем порталне вене и стога могу изазвати развој сличних клиничких симптома. Ретко, карциноидни тумори црева, са само интраабдоминалним ширењем, могу директно ослобађати активне супстанце у општу циркулацију или лимфни систем, узрокујући развој клиничких симптома.

Дејство серотонина на глатке мишиће резултира развојем синдрома дијареје, цревних колика и малапсорпције. Хистамин и брадикинин, због својих вазодилататорних ефеката, изазивају хиперемију коже лица и развој карактеристичних „валунга“. Улога простагландина и различитих полипептидних хормона које производе паракрине ћелије још увек није позната; ова питања чекају даља истраживања. Понекад развој карциноидних тумора може бити праћен повишеним нивоима хуманог хорионског гонадотропина и панкреасних полипептида.

Многи пацијенти развијају деснострану ендокардијалну фиброзу, што доводи до стенозе плућне артерије и регургитације трикуспидалног залистка. Захваћеност леве коморе, која се може видети код бронхијалних карцинома, је прилично ретка јер се серотонин уништава током проласка кроз плућа.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми карциноидни синдром

Најчешћи (и често најранији) симптом карцинодиновог синдрома је нелагодност повезана са развојем карактеристичних „црвенила“ на типичним локацијама (глава и врат), често након емоционалног стреса или обилних оброка, топлих напитака или алкохола. Могу се јавити упечатљиве промене у боји коже, од благог бледила или еритема до љубичасте нијансе. Гастроинтестинални грчеви са развојем рекурентне дијареје су прилично чести и представљају главне тегобе пацијената. Може се јавити синдром малапсорпције. Пацијенти који су развили срчану болест могу имати срчане шумове. Код неких пацијената могу се приметити астматично дисање, смањен либидо и еректилна дисфункција; пелагра се ретко развија.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностика карциноидни синдром

Карциноми који луче серотонин дијагностикују се на основу присуства класичног клиничког комплекса симптома. Дијагноза се потврђује откривањем повећаног излучивања урином производа метаболизма тумора, 5-хидроксииндолсирћетне киселине (5-HIAA). Да би се избегао лажно позитиван резултат у лабораторијској студији, анализа се врши под условом да се производи који садрже серотонин (као што су банане, парадајз, шљиве, авокадо, ананас, патлиџан, ораси) искључе из исхране пацијента 3 дана пре студије. Неки лекови који садрже гваифенезин, метакарбамол, фенотиазиде такође могу искривити резултате теста, па их треба прекинути пре студије. Трећег дана се за тест сакупља 24-часовни део урина. Нормално, излучивање 5-HIAA урином је мање од 10 мг/дан (< 52 μmol/дан); Код пацијената са карциноидним синдромом, излучивање је обично веће од 50 мг/дан (> 250 μmol/дан).

Провокативни тестови са калцијум глуконатом, катехоламинима, пентагастрином или алкохолом користе се за изазивање црвенила. Ови тестови могу бити корисни дијагностички када је дијагноза сумњива, али их треба користити са великим опрезом. Неинвазивне модерне технике су доступне за локализацију нефункционалних карцинома, иако може бити потребна инвазивна дијагностичка интервенција, понекад укључујући лапаротомију. Скенирање радиоактивно обележеним лигандима соматостатинског рецептора 1111-п-пентетреотидом или 123-мета-јодобензилгуанином може открити метастазе.

Треба искључити и друга стања која могу изазвати типичну клиничку слику врућих таласа, али можда нису повезана са карциноидним синдромом. Код пацијената који немају повећано излучивање 5-HIAA урином, поремећаји који укључују системску активацију мастоцита (нпр. системска мастоцитоза са повећаним метаболитима хистамина у урину и повећаном серумском триптазом) и идиопатска анафилакса могу изазвати сличан клинички синдром. Додатни узроци врућих таласа укључују менопаузални синдром, унос производа и лекова који садрже етанол, као што је ниацин, и одређене туморе (нпр. випоме, карциноме бубрежних ћелија, медуларне карциноме штитне жлезде).

[ 15 ], [ 16 ]

Третман карциноидни синдром

Неки симптоми, укључујући валунге, смањују се соматостатином (који инхибира лучење већине хормона), али без смањења излучивања 5HIAA или гастрина. Бројне клиничке студије су показале добре резултате у лечењу карциноидног синдрома употребом октреотида, дугоделујућег аналога соматостатина. Октреотид је лек избора за лечење симптома као што су дијареја и валунзи. На основу клиничких процена, тамоксифен није увек ефикасан; употреба леукоцитарног интерферона (IFN) смањује клиничке манифестације.

Црвенило се такође може успешно лечити фенотиазинима (нпр. прохлорперазин 5 до 10 мг или хлорпромазин 25 до 50 мг орално сваких 6 сати). Блокатори хистаминских рецептора такође се могу користити у терапији. Фентоламин 5 до 10 мг интравенозно спречио је развој експериментално индукованог „црвенила“. Глукокортикоиди (нпр. преднизолон 5 мг орално сваких 6 сати) могу бити корисни у случајевима тешког „црвенила“ изазваног бронхијалним карциномом.

Синдром дијареје може се успешно лечити кодеин фосфатом (15 мг орално сваких 6 сати), тинктуром опијума (0,6 мл орално сваких 6 сати), лоперамидом (4 мг орално као уводна доза и 2 мг после сваке столице; максимално до 16 мг дневно), дифеноксилатом 5 мг орално сваки други дан или периферним антагонистима серотонина као што је ципрохептадин 4 до 8 мг орално сваких 6 сати или метисергид 1 до 2 мг орално 4 пута дневно.

Ниацин и адекватан унос протеина се прописују како би се спречио развој пелагре, пошто је дијететски триптофан конкурентни инхибитор серотонина који лучи тумор (смањујући његов ефекат). Прописују се инхибитори ензима који спречавају конверзију 5-хидрокситриптофана у серотонин, као што су метилдопа (250-500 мг орално сваких 6 сати) и феноксибензамин (10 мг дневно).

Прогноза

Упркос очигледној метастази ове категорије тумора, они ипак расту споро, а период преживљавања таквих пацијената који имају карциноидни синдром - 10-15 година - није неуобичајен. Поновљено хируршко лечење примарних плућних карциноидних тумора је често успешно. Код пацијената са метастазама у јетри, хируршка интервенција је индицирана само у дијагностичке сврхе или само као палијативна. Не постоји (према литератури) ефикасност хемотерапеутског лечења, иако је терапија стрептозоцином са 5-флуороурацилом, а понекад и доксорубицином, нашла широку примену у клиничкој пракси.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]