Метастазе јетре

Јетра је најчешћа локализација хематогених метастаза тумора, без обзира на то да ли је примарни тумор исушен порталном веном или другим венама плућне циркулације.

Метастазе у јетри су карактеристичне за многе врсте рака, посебно оне које потичу из гастроинтестиналног тракта, дојке, плућа и панкреаса. Почетни симптоми су обично неспецифични (на пример, губитак телесне тежине, нелагодност у десном горњем квадранту абдомена), али се понекад манифестују као симптоми примарног рака. Метастазе јетре могу се претпоставити код пацијената са губитком тежине, хепатомегалијом и присуством примарних тумора са повећаним ризиком од метастазе у јетри. Дијагноза се обично потврђује инструменталним методама истраживања, најчешће ултразвуком или спиралним ЦТ-ом са контрастом. Третман обично укључује палијативну хемотерапију.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидемиологија

Метастазе у јетри се детектују код око једне трећине пацијената са раком, ау случају рака желуца, дојке, плућа и дебелог црева, они се примећују код половине пацијената. Следећа по питању учесталости метастаза у јетри су рак једњака, панкреаса и меланома. Метастазе до рака јетре простате и јајника су изузетно ретке.

Метастатски карцином јетре је чешћи од примарног рака и понекад је прва клиничка манифестација малигног тумора у гастроинтестиналном тракту, млечној жлезди, плућима или панкреасу.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Патогенеза

Инвазија јетре пролијевањем у њу малигних тумора сусједних органа, ретроградна метастаза кроз лимфне канале и ширење дуж крвних жила релативно је ријетка.

Портал емболи улази у јетру од малигних тумора органа порталне вене. Понекад примарни тумори материце и јајника, бубрега, простате или бешике могу да утичу на суседна ткива, крв из које се улива у систем порталне вене, што може довести до емболичних метастаза у јетру; међутим, метастазе јетре из ових органа су изузетно ретке.

Метастатску дисеминацију кроз хепатичну артерију, која се често дешава, тешко је хистолошки утврдити, јер је слика иста као код интрахепатичне метастазе.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Макроскопска слика

Степен оштећења јетре може бити различит. Могуће је детектовати само микроскопски 1-2 чвора или значајно повећану јетру „пуњену“ метастазама. Често маса јетре достигне 5000 г. Описан је случај када је маса јетре погођене метастазама била 21.500 г. Метастазе обично имају белу боју и јасне границе. Конзистенција тумора зависи од односа запремине туморских ћелија и фиброзне строме. Понекад долази до омекшавања централног дела тумора, његове некрозе и хеморагичног намакања. Централна некроза метастатских чворова - последица недовољног снабдевања крвљу; доводи до појаве удара на површини јетре. Перихепатитис се често развија изнад периферних метастатских чворова. Чворови су понекад окружени зоном венске хиперемије. Често се јавља инвазија на порталну вену. Артерије су ретко захваћене туморским угрушцима, иако могу бити окружене малигним ткивом.

Ћелије тумора брзо метастазирају са учешћем великих подручја јетре дуж периваскуларних лимфних канала и дуж грана порталне вене.

Резултати ангиографије сугеришу да је, за разлику од хепатоцелуларног карцинома, довод артеријске крви у метастазе јетре слабо изражен. Ово је посебно карактеристично за метастазе примарних тумора гастроинтестиналног тракта.

[30], [31], [32]

Хистолошки преглед

Метастазе у јетри могу имати исту хистолошку структуру као примарни тумор. Међутим, то није правило; Често је примарна лезија високо диференцирани тумор, док његове метастазе у јетри могу бити тако слабо диференциране да је немогуће утврдити њихово поријекло помоћу хистолошког испитивања.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Симптоми метастазе јетре

Ране метастазе у јетри могу бити асимптоматске. У почетку се најчешће јављају неспецифични знаци (на пример, губитак телесне тежине, анорексија, грозница). Јетра може бити увећана, густа и болна; тешка хепатомегалија са лако палпабилним чворовима показује прогресивну лезију. Ријетки, али карактеристични симптоми су трење перитонеума преко јетре и бол у грудима попут плеуритиса, бол у бола на десној страни. Спеномегалија се понекад развија, посебно у случају рака панкреаса. Дисекција тумора са перитонеалним лезијама може узроковати асцитес, али жутица је обично одсутна или је само благо изражена ако тумор не изазива жучну опструкцију. У терминалном стадијуму, прогресивна жутица и хепатична енцефалопатија су прекурсори смрти.

Клиничка слика може се састојати од симптома метастаза јетре и симптома примарног тумора.

Пацијенти се жале на нелагодност, умор и губитак тежине. Осјећај пуноће и тежине у горњем дијелу трбуха је посљедица повећања величине јетре. Понекад је могућа акутна или пароксизмална бол у стомаку, која симулира жучну колику. Могућа су грозница и знојење.

У случајевима значајног губитка тежине, пацијенти изгледају исцрпљено, примећује се повећање абдомена. Јетра може имати нормалну величину, али понекад расте толико да се њене контуре виде у горњем абдомену. Метастатски нодули имају густу текстуру, понекад са умбиликалним напрезањима на површини. Изнад њих се чује шум трења. Због слабог снабдевања крвљу, артеријска бука је одсутна. Често постоји спленомегалија, чак и код нормалне проходности порталне вене. Жутица је блага или одсутна. Интензивна жутица указује на инвазију на велике жучне путеве.

Едем доњих екстремитета и проширене вене предњег абдоминалног зида указују на компресију доње шупље вене која је захваћена јетром.

Супраклавикуларни лимфни чворови могу бити погођени на десној страни.

Плеурални излив, заједно са неким другим локалним симптомима, може указивати на плућне метастазе или присуство примарног плућа у плућима.

Развој асцитеса одражава укљученост у процес перитонеума, ау неким случајевима и тромбозу порталних вена. Крварење се може развити као резултат тромбозе порталне вене и порталне хипертензије. Ретка компликација јетрених метастаза рака дојке, дебелог црева или малих ћелија плућа је развој опструктивне жутице.

Метастазе су најчешћи узрок стварног повећања јетре.

Хипогликемија је риједак симптом метастаза у јетри. Примарни тумор је обично сарком. У ретким случајевима, масивна инфилтрација тумора и инфаркт паренхима јетре могу довести до фулминантног затајења јетре.

Ако су малигни карциноидни тумори танког црева и бронхија попраћени вазомоторним поремећајима и бронхијалном стенозом, тада се у јетри увек откривају вишеструке метастазе.

Промјена боје фецеса се јавља само уз потпуну опструкцију жучног канала. Са локализацијом примарног тумора у дигестивном тракту тестови фекалне окултне крви могу бити позитивни.

[43], [44], [45], [46]

Дијагностика метастазе јетре

Ако се сумња на метастазе у јетри, обично се обављају функционални тестови на јетри, али најчешће нису специфични за ову патологију. Рани пораст у алкалној фосфатази, гама-глутамил транспептидази, а понекад - у већој мери него код других ензима - ЛДП, нивои аминотрансфераза варирају. Инструменталне студије су прилично осјетљиве и специфичне. Ултразвук је обично информативан, али је вероватније да ће спирални ЦТ са контрастом дати прецизније резултате. МРИ је релативно прецизан.

Биопсија јетре даје дефинитивну дијагнозу и изводи се у случају недовољног садржаја информација о другим студијама или, ако је потребно, хистолошкој верификацији (на примјер, типу станица метастаза јетре) за избор методе лијечења. Пожељно је извршити биопсију под контролом ултразвука или ЦТ скенирања.

[47]

Биохемијски индикатори

Чак и са великом јетром, његова функција може бити сачувана. Компресија релативно малих интрахепатичних жучних путева не може бити праћена жутицом. Истјецање жучи у исто вријеме може бити и кроз неометане канале. Повећање нивоа серумског билирубина изнад 2 мг% (34 µмол / л) указује на кршење проходности великих жучних путева у региону врата јетре.

Биохемијски критеријуми за метастазе у јетри укључују повећану активност алкалне фосфатазе или ЛДХ. Можда повећање активности трансаминаза у серуму. Ако је концентрација билирубина у серуму, као и активност алкалне фосфатазе, ЛДХ и трансаминаза унутар нормалних граница, вероватноћа одсуства метастаза је 98%.

Концентрација серумског албумина је нормална или благо смањена. Ниво серумских глобулина може да се повећа, понекад значајно. Електрофореза може открити повећање алфа _2- или и-глобулина.

Неки пацијенти у серуму детектују карциноембрионски антиген.

Садржај протеина је повећан у асцитној течности, понекад је присутан карциноембрионски антиген; Активност ЛДХ је 3 пута већа него у серуму.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Хематолошке промене

Неутрофилна леукоцитоза је честа појава, понекад се број леукоцита повећава на 40-50 • 10 ⁹ / л. Лака анемија је могућа.

[55], [56], [57], [58]

Биопсија јетре

Дијагностички значај биопсије јетре се повећава када се врши под визуелном контролом ултразвуком, ЦТ или перитонеоскопијом. Туморско ткиво има карактеристичну белу боју и лабаву текстуру. Ако није могуће добити колону туморског ткива, било који крвни угрушак или детритус треба испитати на присуство туморских ћелија. Чак и ако се туморске ћелије не могу аспирирати, идентификација пролиферирајућих и абнормалних жучних путева и неутрофила у едематозном порталном тракту, као и фокална дилатација синусоида указује на присуство метастаза у суседним подручјима.

Хистолошки преглед лекова не дозвољава увек да се утврди локализација примарног тумора, посебно код тешке анаплазије метастаза. Цитолошка испитивања аспирације течности и отисци прстију препарата добијених биопсијом могу донекле повећати дијагностичку вриједност методе.

Хистокемијско бојење је посебно важно за цитолошко испитивање и малу величину добијеног узорка ткива. Моноклонална антитела, посебно ХЕППАРИ, који реагују са хепатоцитима, али не са епителом жучних путева и не паренхимским ћелијама јетре, дозвољавају нам да разликујемо примарни рак јетре од метастатског.

Вероватноћа детекције метастаза током биопсије јетре је већа са значајном масом тумора, великом величином јетре и присуством палпабилних чворова.

[59], [60], [61]

Рендгенско испитивање

Прегледом радиографије абдомена открива се повећање величине јетре. Мембрана се може подићи и имати неравне контуре. Ретко се примећују калцификација примарног карцинома или хемангиома и метастаза карцинома дебелог црева, млијечне, штитне и бронхије.

Рендгенски снимак груди може открити пратеће метастазе у плућа.

Кс-раи контрастно испитивање горњег гастроинтестиналног тракта са баријем омогућава визуализацију варикозних вена једњака, померање стомака улево, и ригидност мање закривљености. Ирригоскопија открива силазак хепатичког угла и трансверзалног колона.

Сцан

Скенирање обично открива лезије пречника више од 2 цм.Важно је утврдити величину туморских нодула, њихов број и локализацију, што је неопходно за процјену могућности ресекције јетре и за праћење пацијента.

Ултразвук је једноставан, ефикасан дијагностички метод који не захтева велике трошкове. Ултразвучне метастазе изгледају као ехогене жаришта. Интраоперативни ултразвук је посебно ефикасан за дијагностику метастаза у јетри.

Код хипертензије су метастазе жаришта са ниском апсорпцијом зрачења. Метастазе из дебелог црева обично имају велики аваскуларни центар са акумулацијом контрастног средства око периферије у облику прстена. Приближно 29% пацијената који су подвргнути ресекцији колона за рак имају латентне метастазе у јетру у ЦТ. Одложена акумулација контрастног средства повећава учесталост детекције метастаза. ЦТ се такође користи са контрастним јодолиполом.

МРИ у Т1 моду је најбољи метод за детекцију метастаза рака дебелог црева у јетри. Т2-пондерисане слике откривају едем уз жаришта метастаза јетреног ткива.

МРИ са увођењем гвожђе оксида или гадолинијума има већу осетљивост. Дуплек цолор Допплер ултразвук открива мање изражену стагнацију у порталној вени него код цирозе јетре и порталне хипертензије.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Дијагностичке потешкоће

Код пацијента са дијагнозом примарног тумора и сумњом на метастазу у јетру, обично није могуће потврдити присуство метастаза на основу клиничких података. Могуће метастатско оштећење јетре је назначено повећањем нивоа серумског билирубина, активностима трансаминаза у серуму и алкалном фосфатазом. Да би се потврдила дијагноза, врши се аспирација биопсије јетре, скенирања и перитонеоскопије.

Други дијагностички проблем, који је по правилу искључиво научног интереса, је непозната локализација примарног тумора код дијагностицираног метастатског оштећења јетре. Примарни тумор може бити рак дојке, рак штитњаче и рак плућа. Позитивни резултати теста фекалне окултне крви указују на локализацију тумора у гастроинтестиналном тракту. Упутства у историји удаљених кожних тумора и присуство невуса указују на меланом. Сумња на рак тела панкреаса диктира потребу за ендоскопском ретроградном холангиопанокреатографијом. Обично се резултати пунктне биопсије јетре могу одредити локализацијом примарног тумора. Међутим, понекад биопсија може открити само сквамозне, скиррозне, цилиндричне или анапластичне ћелије, али локализација примарног фокуса остаје непозната.

[69], [70], [71], [72], [73]

Третман метастазе јетре

Лечење зависи од степена метастаза. За појединачне или вишеструке метастазе код колоректалног карцинома ресекција може продужити живот пацијента. У зависности од карактеристика примарног тумора, општа хемотерапија може смањити тумор и продужити живот, али не доводи до опоравка; интра-артеријска хемиотерапија понекад постиже исте резултате са мање или мање озбиљних системских нежељених догађаја. Радиотерапија јетре понекад ублажава бол код уобичајених метастаза, али не продужава живот. Честа болест је фатална, тако да је најбоља тактика у овом случају палијативни третман пацијента и помоћ породици.

Резултати третмана остају незадовољавајући. Код пацијената са повољнијом прогнозом без лечења (на пример, код пацијената са карциномом ректума са метастазама у јетру), побољшава се специфичним третманом, а већина објављених резултата добијена је неконтролисаним студијама. Ипак, лечење треба спроводити у свим случајевима како не би лишили наде болесних и њихових рођака. Изаберите третман који ће највјероватније успорити раст тумора са најмање нуспојава.

Комбинована терапија се изводи са 5-флуороурацилом и митоксантроном у комбинацији са метотрексатом и ломустином. То је праћено тешким нежељеним ефектима и нема резултата из контролисаних студија. Најбољи резултати третмана су уочени у метастазама рака дојке.

Метастазе су отпорне на радиотерапију. Код карциноидног синдрома указује се на хируршку интервенцију која је повезана са високим ризиком. У исто време, метастатски чворови се лако омамљују. Очигледно, пожељније је емболизовано храњење туморских чворова грана јетрене артерије. При метастазирању других тумора такође се користи емболизација артерија желатинозном пеном.

Увођење хемотерапије у хепатичну артерију

Примарни и секундарни тумори јетре снабдевени су крвљу углавном из јетрене артерије, мада портална вена такође игра малу улогу у томе. Цитостатике се могу циљати на тумор катетеризацијом јетрене артерије. Катетер се обично инсталира у јетрену артерију, уводећи је кроз гастродуоденалну артерију. Жучна кеса је уклоњена. Као лек за хемотерапију, обично се користи флоксуридин, од чега се 80-95% апсорбује током првог пролаза кроз јетру. Употребљава се помоћу имплантабилног инфузера постепено месечно током 2 недеље.

Овај третман доводи до регресије тумора код 20% пацијената и ублажава стање у 50%. Код рака дебелог црева и ректума, очекивано трајање живота са таквим третманом повећало се на 26 месеци у поређењу са 8 месеци у контролној групи. Према једној студији, резултати регионалне хемотерапије били су бољи од резултата системске терапије. У другој студији, уз увођење хемиотерапије кроз јетрену артерију, код 35 од 69 пацијената постигнуто је побољшање, у 9 стање се није промијенило, а код 25 је дошло до прогресије тумора.

Компликације су укључивале сепсу и дисфункцију катетера, пептичне улкусе, хемијски холециститис и хепатитис, као и склерозни холангитис.

Перфузија лекова кроз хепатичну артерију може се користити као додатна метода лечења након ресекције јетре.

Постоји порука о комбинацији криотерапије са регионалном перфузијом цитостатика кроз јетрену артерију.

Интерстицијска ласерска фотокоагулација је такође изведена под ултразвучним вођењем. ЦТ скенирање је показало смањење волумена тумора за 50%.

Уклањање метастаза рака дебелог црева

Метастатски тумори расту споро, могу бити појединачни, већина њих је локализована субкапсуларно. Ресекција захваћеног дијела јетре може се извести код 5-10% пацијената. Пре операције се изводи скенирање јетре. ЦТ има високу осетљивост током артеријске порографије. Интраоперативни ултразвук је такође неопходан. Ресекција јетре је индицирана у случајевима када нема више од четири метастазе и нема оштећења других органа и озбиљних попратних болести. Сваки четврти пацијент током операције мора повећати процијењени волумен ресекције, а сваки осми - напустити га. Обично се изводи лобектомија или сегментектомија.

У мултицентричној студији, која је укључивала 607 пацијената са ресецираним метастазама, у 43% пацијената је уочен релапс метастаза у јетри, а повратак метастаза у плућа - у 31%. У 36% болесника, рецидив је откривен током прве године. Без знакова рецидива, 25% пацијената је имало период од 5 година. У другој студији, стопа преживљавања од 10 година била је прилично висока и износила је 21%. Ако концентрација карциноембрионског антигена у серуму болесника није прелазила 200 нг / мл, граница ресекције није била мање од 1 цм од тумора, а маса изрезаног ткива јетре била је мања од 1000 г, преживљавање 5 година без знакова релапса било је преко 50%. Уочен је повећан ризик од рецидива у случајевима када се ресекција не повуче из тумора на довољној удаљености и када је метастаза локализована у оба режња. У студији која је обухватила 150 пацијената, ресекција јетре (46% пацијената) омогућила је повећање очекиваног животног вијека на просјечно 37 мјесеци, након "не-радикалне" ресекције (12% пацијената), очекивани животни вијек је био 21,2 мјесеца, а код неоперабилних тумора (42% пацијената) ) - 16.5 месеци

Међутим, за коначну процену ефикасности хируршког лечења метастаза у јетри, потребне су контролисане студије.

[74], [75], [76], [77], [78]

Трансплантација јетре

Двогодишње преживљавање након трансплантације јетре код метастатског рака у просјеку износи само 6%.

Трансплантација јетре код пацијената са ендокриним туморима панкреаса и метастаза у јетри показала се као ефикаснија, под условом да је примарни тумор такође уклоњен.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Прогноза

Прогноза зависи од локализације примарног тумора и степена његове малигности. Генерално, пацијенти умиру у року од годину дана након откривања метастаза у јетри. Релативно повољнија прогноза је уочена код тумора ректума и дебелог црева. Просечан животни век пацијената са метастазама јетре након ресекције дебелог црева је 12 ± 8 месеци.

[85], [86], [87], [88]