Кардиопулмонална реанимација

Кардиопулмонална реанимација - организује се по серијским процедурама за срчани удар, укључујући и дијагностички недостатак циркулације крви и дисања, да се одржи основне виталне функције (основни живот подршке - БЛС) преко затвореног груди компресија и спасавање дисање, специјализована срчани нега (напредне срчаног живота подршка - АЦЛС) и постресусцитативног третмана.

Брза, ефикасна и тачна извођења кардиопулмоналне реанимације одређују повољан неуролошки исход. Ријетки изузеци су случајеви дубоке хипотермије, када је реанимација била успешна после дугог периода циркулационог хапшења.

Након потврђивања недостатка свести и дисања, почиње низ мера за одржавање виталних функција - одржавање дисајних путева, дисање, циркулација (АБЦ). У присуству вентрикуларне фибрилације (ВФ) или вентрикуларне тахикардије (ВТ), дефибрилација (Д) се обавља како би се обновио нормалан ритам срца.

[1], [2], [3], [4], [5],

Обезбеђивање прозираности дисајних путева и дисања

Пружање проходности дисајних путева је приоритет.

Одмах започните дисање уста-у-у (код одраслих и дјеце) или уста-у-у-и-нос (код дојенчади). Неопходно је спријечити регургитацију садржаја желуца притиском на крикоидну хрскавицу док се не изведе интубација трахеја. Код деце, притисак би требао бити умерен, како не би изазивао компресију трахеја. Увођење назогастричке цеви је одложено све док се не појави усисавање, јер ова процедура може изазвати регургитацију и аспирацију желудачног садржаја. Ако вентилација узрокује значајно истезање стомака, које се не могу елиминисати горенаведеним методама, пацијент се положи на његову страну, притисне на епигастричку регију и контролише се пролазност дисајних путева.

Дефибрилација не треба одлагати до интубације трахеја. Затворена срчана масажа треба наставити током припреме и интубације трахеја.

[6], [7], [8], [9], [10]

Циркулација крви

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Затворена масажа срца

У случају изненадног губитка свести и колапса, неопходно је одмах започети затворену масажу срца и вештачко дисање. Ако је током циркулационог заустављања дефибрилација могуће током првих 3 минута, она мора претходити затвореној масажу срца.

Техника кардиопулмоналне реанимације

	Један спасилац	Два спасилаца	Волумен инхалације
Одрасли	2 инхалације (по 1 секунда) после 30 шокова на фреквенцији од 100 / мин	2 инхалације (по 1 секунда) после 30 шокова на фреквенцији од 100 / мин	Свака инхалација од око 500 мл (избегава хипервентилацију)
Деца (1-8 година)	2 диха (свака по једна секунда) након сваких 30 шокова на фреквенцији од 100 / мин	2 диха (свака по једна секунда) након сваких 15 шокова са фреквенцијом од 100 / мин	Мање него код одраслих (довољно да подигну груди)
Деца (до годину дана)	2 диха (свака по једна секунда) након сваких 30 шокова на фреквенцији од 100 / мин	2 диха (свака по једна секунда) након сваких 15 шокова са фреквенцијом од 100 / мин	Мали удисаји су једнаки волумену оперативне усне дупље

Са поузданом прозирношћу дихтова, 8-10 удисаја у минути се производе без паузе за затворену масажу срца.

У идеалном случају, када се врши затворена срчана масажа са сваком компресијом, импулс треба палпирати, упркос чињеници да је срчани излаз само 30-40% нормалан. Међутим, тешко је извршити палпацију пулса током масаже. Праћење концентрације ЦО2 у издуженом ваздуху (етЦО2) даје објективнију процену срчаног излаза; пацијенти са неадекватном перфузијом имају мали венски повратак у плућа и одговарајуће ниско етЦ0 ₂. Ученици нормалне величине са очуваном фотореакцијом указују на адекватну циркулацију крви и оксигенацију мозга. Сачувана фоторекција с дилатираним ученицима указује на неадекватну оксигенацију мозга, али се и даље не може догодити иреверзибилно оштећење мозга. Стално проширени ученици без реакције на светлост такође не указују на оштећење или смрт мозга, пошто високе дозе кардиотонике и других лекова, присуство катаракта може да промени величину и одговор ученика. Враћање спонтаног дисања или отварања очију указује на враћање циркулације крви.

Једнострано компресије груди може бити ефикасна, али је контраиндикована код пацијената са продиру рана грудног коша, тампонаде срца, и такође у торакотомије и срчане инсуфицијенције (у операционој сали).

[18], [19], [20], [21]

Лијекови за специјализовану негу срца

Упркос широко распрострањеној и добро успостављеној употреби, ниједан лек није побољшао опстанак болнице код пацијената са циркулацијом. Неки лекови помажу у обнављању циркулације крви и стога је препоручљиво примјењивати их.

Код пацијената са периферним венски приступ наметања једног лека на фоне болус течности (у одраслом отвара јет капаљком, 3-5 мл за децу), неопходно је да се уређај достигне централну циркулацију. Код пацијената без интравенозног и интраосног приступа, атропин и епинефрин могу се унети у ендотрахеалну тубу у дози од 2-2,5 пута већи од интравенозне.

Лијекови прве линије. Норепинефрин је главни лек за заустављање циркулације крви, али постоји све већи доказ о неефикасности у његовој употреби. Обично се то понавља сваке 3-5 минута. Норепинефрин је а- и б-адреномиметик. А-адренергични ефекат повећава дијастолни притисак дијастоље и субендокардну перфузију током срчане масаже, повећава вероватноћу ефикасне дефибрилације. Б-Адренергични ефекат је неповољан, јер повећава потребу за миокардијом у кисеонику и узрокује вазодилатацију. Интракардијски норепинефрин се не препоручује због ризика од компликација као што су пнеумотхорак, болест коронарне артерије и срчана тампонада.

Једна примена вазопресина у дози од 40 јединица може бити алтернатива за норепинефрин (само одрасле особе); Међутим, пре примене норепинефрина, његова употреба се сматра неоснована.

Атропин има ваголитички ефекат, повећава срчану фреквенцу и проводљивост у атриовентрикуларном чвору. Користи се у асистолу (осим деце), брадиаритмији и високом степену атриовентрикуларне блокаде, али његов ефекат на преживљавање пацијената није доказан.

Амиодарон се прописује једном, ако је дефибрилација била неефикасна након примене норадреналина или вазопресина. Амиодарон може бити ефикасан ако се ВФ или ВТ настави после кардиоверзије; док се поновљена смањена доза даје након 10 минута, а онда се лек користи као континуална инфузија.

Лијекови који се користе у кардиопулмонарној реанимацији

Медицински производи	Дозе за одрасле	Дозе за децу	Коментар
Аденозин	6 мг, затим 12 мг (2 пута)	0,1 мг / кг, затим 0,2 мг / кг (2 пута) Максимална доза од 12 мг	Интравенски болус против инфузије раствора, максимална доза од 12 мг
Амиодарон за ВФ / ВТ (са нестабилном хемодинамиком	300 мг	5 мг / кг	Интравенска инфузија спреј за 2 мин
Са ВТ (са стабилном хемодинамиком	Одмах 150 мг, затим инфузију капљице: 1 мг / мин током 6 сати, затим 0.5 г / мин током 24 х	5 мг / кг током 20-60 минута Можете поновити, али не прелази дози од 15 мг / кг / дан	Прва доза се администрира интравенозно 10 мин
Ампринон	Одмах 0,75 мг / кг у трајању од 2-3 минута, затим инфузију капи од 5-10 μг / кг / мин	Одмах 0,75-1 мг / кг током 5 минута, може се поновити до 3 мг / кг, затим инфузија: 5-10 μг / кг / мин	500 мг у 250 мл 0,9% раствора НаЦл, брзина инфузије 2 мг / мл
Атропин	0.5-1 мг 1-2 мг Ендотрахеал	0,02 мг / кг	Поновити 3-5 минута пре ефекта или укупне дозе 0,04 мг / кг; минимална доза од 0,1 мг
Хлорид Ца	1г	20 мг / кг	10% раствор садржи 100 мг / мл
Глицерате	0,66 г	Није применљиво	22% раствор, 220 мг / мл
Глуконат	0.6 г	60-100 мг / кг	10% раствор садржи 100 мг / мл
Добутамин	2-20 μг / кг / мин; почети са 2-5 μг / кг / мин	Такође	500 мг у 250 мл Садржи 5% глукозе 2000 μг / мл
Допамин	2-20 μг / кг / мин; почети са 2-5 μг / кг / мин	Такође	400 мг у 250 мл 5% глукозе садржи 1600 μг / мл
Норадреналин Болус	1 мг	0,01 мг / кг	Поновите за 3-5 минута Ат Потреба
Ендотрахеал	2-2,5 мг	0,01 мг / кг	8 мг у 250 мл 5% глукозе - 32 μг / мл
Инфузија	2-10 μг / мин	0,1-1,0 μг / кг / мин
Глукоза	25 г у 50% раствору	0,5-1 г / кг	Избегавајте високе концентрације: 5% раствор - 10-20 мл / кг; 10% раствор - 5-10 мл / кг 25% раствор - 2-4 мл / кг (старијој деци, великим венама)

Остали лекови. Калцијум хлорид се препоручује за пацијенте са хиперкалемијом, хипермагнезијом, хипокалцемијом и превеликим дозама блокатора калцијумских канала. У другим случајевима, када концентрација интрацелуларног калцијума већ прелази норму, додатни унос калцијума је контраиндикована. Срчана инсуфицијенција код пацијената на хемодијализи се јавља као последица или против позадине хиперкалемије, тако да им се показује администрација калцијума, ако није могуће одмах одредити ниво калијума. Уз увођење калцијума, мора се запамтити да повећава токсичност препарата дигиталис, што може бити узрок срчане акције.

Магнезијум сулфат не побољшава исход ресусцитације, што је доказано у рандомизираним студијама. Али то може бити корисно код пацијената са хипомагнезијом (са алкохолизмом, продуженом дијареју).

Процаинамид је лек друге линије у лечењу ватросталних ВФ или ВТ. Није препоручљив за употребу код деце са нестабилном хемодинамиком.

Фенитоин се ријетко користи у лечењу ВФ или ВТ само ако су ове поремећаји ритма изазвани интоксикацијом помоћу дигиталис препарата или нису подложни лечењу другим лековима.

НаХЦ0 ₃ се не препоручује за употребу, осим у случајевима срчаног застоја узрокованог хиперкалемиа гипермагниемииа или предозирања трицикличних антидепресива са комплексним вентрикуларне аритмије. У педијатријској додељен ако кардиопулмонална реанимација је настављено током 10 минута, под условима добре вентилације. Када се користи НаХЦ0 _3, потребно је измерити пХ артеријске крви пре инфузије и након сваких 50 мек (1-2 мек / кг).

Лидокаин и брутулијум више се не користе у ЦПР.

Лечење поремећаја ритма

ФФ / ВТ са нестабилном хемодинамиком. Дефибрилација се врши једном. Препоручена пражњења снага за двофазне дефибрилатор - 120 200 Ј за монофазни -. 360 Ј. На пропалог кардиоверзије ординирати 1 мг норепинефрина интравенски, а поступак се понавља након 4-5 мин. Једном можете унети 40 јединица вазопресина интравенозно уместо епинефрина (код деце је немогуће). Кардиоверзија се понавља истом јачином 1 минут након примене лијека (нема утврђене важности повећања јачине пражњења за двофазни дефибрилатор). Са текућим ВФ, 300 мг амиодарона се даје интравенозно. Ако се ВФ / ВТ настави, започиње 6-часовна инфузија амиодарона у дози од 1 мг / мин, а затим 0,5 мг / мин.

Асистоле. Да бисте елиминисали грешку, неопходно је проверити контакте ЕЦГ електрода монитора. Након потврде асистолија успостави транскутане пејсмејкера и администрира 1 мг норепинефрина интравенозно понавља сваких 3-5 минута и 1 мг интравенске атропина поновити сваких 3-5 мин до укупне дозе 0,04 мг / кг. Електрична импозантност ритма ретко је успешна. Напомена: атропин и наметање ритма су контраиндиковани у педијатријској пракси са асистолом. Дефибрилација са доказаном асистолом је неприхватљива, јер електрично пражњење оштећује неперфузовани миокард.

Електрична дисоцијација је стање у коме се циркулација крви у телу зауставља када постоје задовољавајући кардијални комплекси на ЕКГ. Када елецтрицал дисоцијација мора ући интравенски као брзе инфузије 500-1000 мл (20 мл / кг) 0,9% раствора НаЦл и 0.5-1.0 мг норепинефрина, који се могу давати више пута на 3-5 мин. Код срчане фреквенције мање од 60 минута, 0,5-1,0 мг атропина се даје интравенозно. Срчана тампонада узрокује електричну дисоцијацију у ексудативном перикардитису или озбиљној трауми у грудима. У овом случају, перикардиоцентеза треба извршити одмах.

Прекид ресусцитације

Кардиопулмонална реанимација се врши све док се не врати спонтана циркулација крви, утврђује се смрт или једна особа физички не може наставити да настави кардиопулмонално реанимацију. Код пацијената који су подвргнути хипотермији, кардиопулмонална реанимација треба да се настави док се телесна температура не повећа на 34 ° Ц

Биолошка смрт се обично примећује након неуспјешног покушаја да се обнови самопровера у току 30-45 минута кардиопулмоналне реанимације и пружања специјализоване услуге срчане неге. Ипак, ова процјена је субјективна упркос чињеници да узима у обзир дужину периода одсуства циркулације крви прије почетка лијечења, старосне доби, претходне државе и других фактора,

[22], [23], [24], [25],

Пружање помоћи након успешне реанимације

Враћање спонтане циркулације (ВСЦ) само је средњи циљ реанимације. Само 3-8% пацијената са ВСК-ом преживљава да се излази из болнице. Да би се максимизирао исход, неопходно је оптимизирати физиолошке параметре и предузети мјере за лијечење коморбидитета. Код одраслих је посебно важно да се препозна срчани удар и како почети реперфузиону терапију што је пре могуће (тромболизом, перкутана транслуменска коронарна ангиопластика). Треба запамтити да тромболиза након агресивног ЦПР може довести до тампонаде срца.

Лабораторијске студије после кардиопулмоналној реанимације обухватају одређивање артеријских крвних гасова, комплетно крвну (храст) и биохемијске анализе крви, укључујући и процену показатеља електролита, глукозе, азот урее у крви, креатинин, и оштећења миокарда маркера (креатин киназа обично повећана услед повреде скелетних мишића током кардиопулмоналне реанимације). ПаО2 Артеријска мора бити одржавана унутар нормалног опсега (80-100 мм Хг ..), Хцт - више од 30% глукозе - 80-120 мг / дл, електролити, нарочито калијума у границама нормале.

Стабилизација крвног притиска. Средњи артеријски крвни притисак (САД) треба бити 80 мм Хг. Чл. Код старијих пацијената или преко 60 мм Хг. Чл. Код младих и раније здравих људи. Код пацијената са хипертензијом, циљни систолни крвни притисак треба бити 30 мм Хг. Чл. Испод притиска који би могао бити пре него што циркулација престане.

Пацијенти са ниским или МАП симптомима леве коморе неуспеха може захтевати неке плућне артерије катетеризација за праћење срчане излаз, плућне артерије клина притиска (Ппцв) и О2 засићење мешовитог венске крви (периферна ассессмент перфузије) који ће оптимизовати терапију лековима. Мјешовита венска крв О2 засићења треба да буде изнад 60%.

Пацијенти са ниским РАД, ниским ЦВП или ДЗЛА требају кориговати хиповолемију дискретном примјеном 250 мл 0.9% раствора НаЦл. Код старијих пацијената са умерено смањеном МАП (70-80 мм Хг. Арт.) И нормалним или повишеним ЦВП / ПАОП препоручљиво започети инотропни подршке са добутамин, почевши са дозом 2-5 мг / кг / мин. Можете користити милринон или аминон. У одсуству ефекта - лек са дозно зависном инотропном и вазоконстрикцијом - допамин. Алтернатива су адреналински и периферни вазоконстриктори норепинефрин и фенилефрин. Васоактивне лекове треба користити у минималним дозама, које омогућавају одржавање САД-а на најнижем прихватљивом нивоу, јер могу повећати васкуларни отпор и смањити перфузију органа, посебно у цревима. Ови лекови повећавају терет на срце са својим смањеним резервама. Ако РАД остане испод 70 мм Хг. Чл. Код пацијената са инфарктом миокарда потребна је контра-пулсација балона унутар балона. Пацијенти са нормалним САД и високим ЦВП / ДЗЛА се прописују или инотропним лековима или смањују постлоад са нитропрусидом или нитроглицерином.

Интра-аортна балонска контра-пулзија се користи при ниском срчаном излазу због смањене функције лијечене вентрикуларне пумпе, рефрактарне за лијечење лијека. Балон катетер се води кроз ретроградну феморну артерију у торакалну аорту дистално у леву субклавијску артерију. Балон се надувава током сваког дијастола, побољшава коронарну перфузију и дефлише током систоле, смањујући накнадно оптерећење. Вриједност ове технике лежи у чињеници да вам омогућава стицање времена у оним случајевима када се узрок срчане инсуфицијенције може елиминисати хируршким методама.

Лечење поремећаја ритма. Иако се ВФ или ВТ могу наставити после кардиопулмоналне реанимације, антиаритмички агенси нису прописани у профилактичке сврхе, јер они не побољшавају исход. У принципу, такви поремећаји ритма могу се третирати са процаинамидом или амиодароном према горе описаном поступку.

Суправентрикуларна тахикардија у постоперативном периоду у контексту високих нивоа ендогених и егзогених катехоламина захтева третман ако је продужен и повезан са хипотензија или знакова коронарне исхемије. За ову додељени Есмолол инфузијом интравенски почетком у дози од 50 уг / кг / мин.

Пацијенти са срчаним застојем као резултат ВФ или ВТ без инфаркта миокарда су кандидати за употребу имплантабилног кардиовертер-дефибрилатора (ИЦД). Овај уређај препознаје аритмију и проводи или дефибрилацију, или намеће одређени ритам.

Неуролошка подршка. Код 8-20% одраслих који су били подвргнути циркулаторном хапшењу, постоје повреде централног нервног система. Оштећење мозга је резултат директне исхемијске акције на неуроне и едеме.

Лезија може да се развије 48 до 72 сата након ЦПР.

Одржавање адекватне оксигенације и церебралне перфузије може смањити вероватноћу можданих компликација. Не можете толерирати хипергликемију, јер она може побољшати пост-исхемијско оштећење мозга. Неопходно је избјећи постављање глукозе, изузев случајева хипогликемије.

Не постоје убедљиви докази о предностима умерене хипотермије. Коришћење бројних фармаколошких средстава (антиоксиданти, инхибитори глутамата, блокатори калцијумских канала) је изузетно теоријски интересантан. Њихова ефикасност је приказана на животињским моделима, али није потврђена у студијама код људи.

Категорије педијатријске скале церебралних манифестација

Тачке	Категорија	Опис
1	Норм	Ментални развој одговара узрасту
2	Лаки поремећаји	Минимални неуролошки поремећаји који се контролишу и не утичу на свакодневни живот. Деца предшколског узраста имају минимално кашњење у развоју, али више од 75% контролних знакова дневне активности су веће од десетог перцентила. Деца похађају редовну школу, али се класа не уклапа у њихову старост, или деца завршавају одговарајућу класу, али су незадовољавајућа због когнитивних поремећаја.
3	Просечни поремећаји	Тешки неуролошки поремећаји који нису контролисани и утичу на свакодневни живот. Већина контролних знакова дневне активности су испод десетог перцентила. Деца похађају специјалну школу у вези са когнитивним поремећајима.
4	Тешки поремећаји	У деци предшколског узраста, индикатори дневне активности су нижи од десетог перцентила, дјеца значајно зависе од других у свакодневном животу. Деца школског узраста нису у могућности да похађају школу, у свакодневном животу зависе од других. Абнормална моторна активност дјеце предшколског и школског узраста може укључити ненаменске, деконтикативне или децеребралне реакције на бол.
5	Кома или вегетативни статус	Незавест
6тх	Смрт

"За категорију, најгора манифестација било ког критеријума узима се у обзир. Разматрају се само неуролошки поремећаји. Закључци се доносе само на основу медицинске документације или из речи старатеља.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Компликације затворене срчане масаже

Оштећење јетре - најтежа (понекад смртоносна) компликација, најчешће се јавља када се притисак на груди врши испод грудне кости. Пукотина желуца је ријетка, обично када је растезана ваздухом. Рукавина слезине је ретка. Најчешће се јављају регургитација и аспирација желудачног садржаја, праћено развојем аспирационе пнеумоније која може бити смртоносна.

Понекад се избегавају преломи ребара, јер тремори морају бити довољно дубоки да обезбеде довољан проток крви. Деца ретко имају преломе услед еластичности торакалног кавеза. Оштећење плућног ткива је ретко, али пнеумоторакс може доћи са преломом ребара. Ретко се посматра траума срца у одсуству анеуризме срца. Опасност од ове поузданости није разлог одбијања кардиопулмоналне реанимације.

Надгледање и интравенски приступ. ЕКГ мониторинг се прилагођава. Пружа интравенски приступ; присуство два васкуларна приступа смањује вјероватноћу његовог губитка током кардиопулмоналне реанимације. Пожељно, периферни венски приступ се пружа помоћу катетера великог пречника на подлактици. Ако је периферни приступ немогућ код одраслих, треба обезбедити приступ централним венама (субклавска или унутрашња југуларна вена). Интраоссезни и феморални приступи су пожељнији код деце. Постављање дуг бутну венски катетер, који се одржава у централном вену је врло практичан, јер не захтева прекид КПР, али је процедура компликује чињеницом да је немогуће опипати феморалне артерије пулсирање. Тип инфузионог раствора и његова запремина зависе од клиничке ситуације. Обично се споро инфузија физиолошког раствора користи за одржавање отвореног васкуларног приступа. Када се препоручује хиповолемија уношење великих количина кристалида, колоида и крвних производа.

Дефибрилација

Најчешћи поремећај ритма у заустављању циркулације крви је ВФ; потребно је провести кардиоверзу што је пре могуће. ВТ са неефикасном хемодинамијом третира се на исти начин као ВФ.

У одсуству могућности дефибрилације користи се прецордијални удар. Јака прецордијална мождина ретко је ефикасна и није препоручљива за децу. Један или два удара се изводе на граници средњих и доњих трећина грудне кошчице са компримованом песницом са висине 20-25 цм изнад прслине.

Дефибрилација је ефикаснија од антиаритмијских лекова; иако је његова ефикасност свака минута смањена за 10%. Контакт Дефибриллатор електроде одлаже између кључне кости и друге интеркосталног простора са десне стране (од оператора), грудне кости и врха срца у 5. Или 6. Интеркосталног простора. Код наношења електрода користи се електрично проводљива паста или гел, у неким дефибрилаторима, проводни материјал је већ уграђен у електроде. Кардиоверзија се изводи једном (раније препоручено - 3 пута). Енергија пражњења за двофазне дефибрилаторе је 120-200 Ј (2 Ј / кг за децу); за монофазно - 360 Ј. Непосредно након кардиоверзије, срчани ефекат се не процењује, то се ради након 2 минута кардиопулмоналне реанимације; под сталним надзором може се радити раније. Сваки узастопни пражњење производи енергију исте или веће снаге (максимум 360 Ј, 2-4 Ј / кг код деце). Са упорним ВФ или ВТ се изводи терапија лековима.

Посебне околности

У случају електричног удара, пазите да пацијент не дође у додир са изворима електричне енергије. Да би то учинили, сваки неметални објекат мора жртву пребацити на сигурно место да би започео кардиопулмонално реанимацију.

Код дављења, вештачко дисање може започети у плиткој води, док за ефикасну масажу срца потребно је ставити човека на тврду површину.

Ако се хируршки застој настаје након повреде, прво морате вратити дисање. Покрет у кичменој кичми требало би да буде минималан, без ударања главе напред. У већини случајева, са тешком траумом, затворена срчана масажа неће бити ефикасна због значајног губитка крви или оштећења мозга која није компатибилна са животом. Са срчаним тампонадом или затегнутим пнеумотораксом, неопходно је одмах да декомпресује иглу, у супротном ће све реанимације бити неефикасне.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]