Клинички облици туберкулозе код деце и адолесцената

Туберкулозна инфекција, која продире у тело детета, може утицати на све органе и системе тела, бацил туберкулозе не продире само на косу, на нокте и зубе. Стога се сусрећу са различитим облицима туберкулозе. У детињству се претежно развијају примарни облици туберкулозе. Код старије деце и адолесцената секундарна туберкулоза се јавља у више од 50% случајева. Према међународној класификацији, туберкулоза је подијељена на респираторну туберкулозу, туберкулозу нервног система, туберкулозу других органа и система и милитарну туберкулозу.

Код ИЦД-10 туберкулоза означава шифре А15-А19.

Напредак у теоријској и методолошкој имунологији омогућио је истраживачима да у потпуности описују системске и локалне промјене имунолошке реактивности у туберкулозном процесу. Примарна инфекција туберкулозом изазива имунолошку реорганизацију: тело постаје осетљиво на туберкулин, развија туберкулинску алергију. Сада се препознаје да је хиперсензитивност одложеног типа, главна компонента целуларног имунитета, водећи фактор у имунолошким механизмима код туберкулозе.

Клинички период инфекције примарне туберкулозе траје 6-12 мјесеци од тренутка инфекције туберкулозом, у овом тренутку је ризик од развоја болести највиши. Разлика је обично без симптома предаллергицхески периоду - пут из канцеларије продирања у тело детета до позитивним туберкулинских реакције просеком 6-8 недеља. Као и преокрет туберкулинских реакција - транзиција негативне реакције на позитивну. Битно за разумевање туберкулозе има специфичност имуно-биолоској смене окарактерисаних развојем против јаке осетљивости туберкулин неспецифично алергијске инфламације у различитим органима и системима слабљења ћелијске имунитета.

Рани период примарне туберкулозне инфекције је почетна фаза интеракције узрочника агенса туберкулозе и макроорганизма. ИЛО у том периоду брзог ширења и хематогени лимпхогеноус начин целом телу (латентна микробизм), изазива специфичне сензибилизацију и параспетсифицхеские ткива промене. Параспецифичне реакције ометају функције различитих органа, узрокују различите клиничке симптоме, често изазивају дијагностичке потешкоће (маске туберкулозе). Тренутно, рани период примарне туберкулозне инфекције код већине деце је скоро асимптоматичан.

Идентификација раног периода примарне инфекције туберкулозе омогућава систематичну формулацију Мантоуксове реакције са 2 ТЕ. Промена осетљивости на туберкулин због недавне инфекције са МВ се назива окретом туберкулинских реакција. Прелазни облик процеса туберкулозе пре развоја локалног процеса туберкулозе је интоксикација туберкулозом. У будућности се развијају примарни или секундарни облици туберкулозе.

Анатомске и физиолошке карактеристике адолесцентног периода:

• постоји реорганизација неуроендокриног апарата;
• интензивно растући сегменти плућа;
• ниво метаболизма и ниво трошкова енергије се мењају;
• интензивно се развијају еластична влакна у алвеоли и интервалвеоларни простори;
• постоји неусаглашеност између анатомске структуре органа (непотпуно развијање функционалног дела, слабости везивних структура) и повећаних функционалних потреба организма;
• постоји психолошка прилагођавање, сломљена стереотип живота детета, формирала нову социјалну ситуацију, постоји много нових контаката, променом исхране, стекао нове навике, укључујући и штетан (пушење, алкохол, наркоманија).

Посебност туберкулозе у адолесценцији је тенденција прогресивног протока, алтеративних некротичних реакција. Дезинтеграција пулмонарног ткива је релативно честа и брза (тенденција на распад је израженија него код одраслих); Секундарни облици туберкулозе, карактеристике одраслих (инфилтративне, фокалне, кавернозне туберкулозе) развијају се са очувањем особина примарног периода (висока општа сензибилизација). Адолесценти који живе у контакту са туберкулозом развијају туберкулозу два пута често као и деца других узраста (осим деце); касна дијагноза, неадекватно лечење, промашени "окрет", недостатак превентивног третмана у периоду "савијања" доводи до хроничности процеса туберкулозе.

Туберкулоза код деце са ХИВ инфекцијом

Клинички ток инфекције ХИВ-ом код деце са туберкулозом и прогнозом болести изгледа да су повезани са путем ХИВ инфекције. Рана инфекција током развоја фетуса може довести до смрти фетуса, што је оно што је. Могу бити назначени са већим бројем спонтаних абортуса, дефектом фетуса и мртвим рођачима код жена заражених ХИВ-ом. Инфекција током порођаја, очигледно, доводи до каснијег појављивања знакова инфекције. Коначно, парентерална инфекција проузрокује дужу прогресију болести. Према И.А. Попова, најзначајнији фактор који одређује преживљавање деце инфицираних ХИВ-ом у жаришту инфекције, била је њихова доб за вријеме инфекције. У групи са брзим прогресијом болести, доба деце у време инфекције варира од 1 до 11 месеци, ау групи са спорим прогресијом, од 18 месеци до 11 година.

Главна карактеристика клиничког тока туберкулозе и ХИВ инфекције код деце, посебно оних заражених мајкама с ХИВ-ом, је кашњење психомоторног развоја повезано са поразом мозга ХИВ-а. Који се морфолошки манифестује атрофијом можданих структура. За децу је карактеристичан развој лимфидног интерстицијалног пнеумонитиса и лимфаденопатије, што отежава диференцијалну дијагнозу хиларних лимфних чворова код туберкулозе. Деца, за разлику од одраслих, имају већу вјероватноћу да трпе секундарне бактеријске инфекције: отитис, синуситис, инфекције уринарног тракта, упалу плућа итд.

Морфолошке манифестације и ток туберкулозног процеса зависе од старости и стања имунитета у време болести. У малој деци туберкулоза је тешка: са тенденцијом ширења, генерализацијом процеса са оштећењем ЦНС-а. Преваленца туберкулозним лезија повезан не само са стањем имунског система у целини, али и недостатка добре туберкулозе имунитета, као деца су родиле ХИВ инфицираних мајки не вакцинисаних са БЦГ вакцином пре 18. Године.

Када организујемо рано откривање туберкулозе код деце са ХИВ инфекцијом, не треба се ограничити на традиционалне методе тестирања туберкулозе. Обзиром да у контексту ХИВ инфекције варира иммунопатхогенесис туберкулозе, често је инфицирана реакцијом Мицобацтериум туберцулосис дечју стандардне туберкулин у дози од 2 ТЕ негативног, што отежава раном откривању туберкулозе.

Да би се побољшала откривање туберкулозе или туберкулозе деце инфицираних ХИВ-ом, посебно онима који су у ризику од туберкулозе, неопходно је:

• систематско праћење здравља деце;
• стални мониторинг од стране фтиризатара;
• Мантоук тест са 2 ТЕ пречишћеног туберкулин ППД-Л 2 пута годишње;
• правовремено постављање превентивног третмана (према индикацијама);
• коришћење узорка Мантоук са већом дозом туберкулина - 5 или 10 ТЕ за откривање инфекције са Мицобацтериум туберцулосис; коришћење нових дијагностичких метода - откривање антитела на микобактеријску туберкулозу помоћу ЕЛИСА;
• одређивање генетског материјала микобактерије туберкулозе помоћу ПЦР;
• заједно са традиционалним методама рендгенографске томографије (рентген снимак груди) - рендгенском компјутеризованом томографијом.

Примарна туберкулоза

Примарни туберкулозни комплекс

Примарни комплекс је идентификован у различитим старосним групама; најчешће - код мале деце. С обзиром на то. Да тренутно, заједно са смањењем инфекције код деце, долази до њеног помака према старијим групама старости, а примарни туберкулозни комплекс је такође откривен код адолесцената.

Инфламаторне промене у примарној туберкулози зависе у одређеној мери од старости детета. Посебно наглашена склоност на обимне процесе у примарном периоду код дјеце узраста од 0 до 7 година. Ова чињеница се објашњава чињеницом да је током тог периода није готова диференцијације плућног ткива у које су широке празнине лимфни пукотине, лабаве везивног ткива преградом, богата лимфних судова, што доприноси ширењу упалних промена. Клиничке манифестације примарног комплекса туберкулозе у малој деци изражене су у највећој мери и карактеришу широко распрострањене и компликоване форме. У оним случајевима у којима је примарни величине фокус је мала, то је одсутан или блага инфилтрација перифоцал зоне, промене у интраторакалних лимфне чворове ограничених клиничких манифестација примарног комплекса и малосимптомно избрисана. У великом броју случајева, примарни комплекс има асимптоматски ток и открива се већ у фази обрнутог развоја - калцификације. Еволуција примарног плућног фокуса може бити различита. Мало фокусирање са превладавањем инфилтративних, а не некротичних промјена може се потпуно ријешити. У другим случајевима, креч се депонује у избијању формирањем такозваног фокуса Гон. Међутим, у таквим случајевима могућа је ресорпција креча и значајно смањење, ау неким случајевима потпуни нестанак извора.

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова

Прво место међу клиничким облицима примарне туберкулозе код деце и адолесцената тренутно заузима туберкулозу интраторакалних лимфних чворова: чини 75-80% свих случајева туберкулозе код деце. Учесталост ове клиничке форме се повећава углавном побољшавајући методе дијагностиковања мало изражених специфичних промјена.

Проток зависи од распрострањености специфичне упале, с једне стране, и стање имунолошке реактивности - на другој страни. Природа процеса и његов исход је дефинисан као благовремено откривање болести и корисност туберцулостатиц терапије. Мала деца нису вакцинисана или вакцинисаних са БЦГ неефикасан, сам у близак контакт бациларну, туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, чак и са ограниченим природом почетни процес може одвијати брзо и креће у општем облику. У већини случајева, бронхоаденитис иде позитивно. Благовремено откривање процеси са ограниченом лезије интраторакалних лимфних чворова при пуном туберцулостатиц терапије обично даје позитиван тренд са постепеног преласка фазе до фазе инфилтрација ресорпцију.

Тумор или тумор, облик туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, по правилу, има тежи клинички ток. Овај облик је чешћи у малој деци, праћен је живописнијом клиничком слику, често је праћен развојем компликација. Овај облик карактерише хиперергична осетљивост на туберкулин на позадини "савијања".

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова мора се разликовати од патолошких промена у медијумстину и корену плућа нонтуберкулозне етиологије. Најчешће се јављају проблеми који захтевају додатни радиолошки преглед образовања у предњем медијуму. Главни узрок је тимузна жлезда. Извођење бочне радиографије грудних органа омогућава искључивање укључивања лимфних чворова.

Секундарна туберкулоза

Секундарни облици туберкулозе код деце се налазе само у старосној школској години, који се поклапају са периодом пубертета (13-14 година). За адолесценте су секундарни облици примарне генезе карактеристични (у контексту распрострањеног плућног процеса, постоји туберкулоза инфицирана интраторакалним лимфним чворовима). Преовлађујући облик је инфилтративна и фокална плућна туберкулоза.

Дисеминирана туберкулоза плућа

Тренутно, у детињству и адолесценцији, хематогено дисеминирана туберкулоза је ретка.

На развој дисеминованих облика туберкулозе претходи период примарне туберкулозне инфекције и пробој туберкулозног фокуса у крвоток, док се васкуларни систем сензибилише истовремено. За почетак болести, важно је смањити имунитет под утицајем нежељених ефеката (инсолација, поремећаји у исхрани, међурегионалне инфекције током периода савијања итд.).

У малој деци, болест се често јавља у облику милиарне туберкулозе. Када су заједно са плућима погођени и други органи. Извор дисеминације у секундарним облицима туберкулозе могу бити плућа, кости, бубрези и други органи. Субакутни облик се врло ретко јавља код старије деце и адолесцената, често се јавља током периода примарне инфекције, али се такође може појавити као секундарни облик туберкулозе, заједно са жариштима ванпулмоналне локализације

У одсуству или недовољно интензивном третману, адолесцентова болест у већини случајева стално расте; увећане и спајане жариште у плућима појављују се нове шупљине пропадања, а касније и развој лобуларне кардозне пнеумоније. Овај неповољни ток субакутне дисеминације код адолесцената може се објаснити прелазном старошћу, када се појаве хормоналне промјене, постојање нестабилног стања имунобиолошких процеса у вези са инфекцијом туберкулозе.

Са хроничном дисеминираном туберкулозом, процес стиче карактеристике фиброзно-кавернезне туберкулозе уз погоршање у пролећно-јесен период и неповољан исход.

Туберцулоус плеуриси

Код дјеце и адолесцената плеурисија може настати као компликација туберкулозе интраторакалних лимфних чворова и примарног комплекса туберкулозе, а такођер и као независна болест.

Ако је видљиво видљиво клиничко и радиолошко испитивање слике туберкулозе, плеурисија се сматра компликацијом. У истим случајевима, када се не открију никакве промјене, плеурисија се третира као независни облик туберкулозе.

Разликују се плеуриси сувим (фибринозним) и ексудативним. Суви плеуриси дјеце и адолесцената могу бити манифестација активне и најчешће примарне или дисеминиране плућне туберкулозе као резултат лимфатхематогеног ширења инфекције.

Клиничке манифестације и симптоми ексудативног плеурисија у великој мери одређују његова локализација. Изливање може бити слободно или коагулирано. Топографија разликује апицал плеурисију, обалу, интерлобар, медијастинални, дијафрагматични панплеуритис.

Интердоллар плеурисија код деце је чешће компликација туберкулозе интраторакалних лимфних чворова. Медестинални плеуриси најчешће се посматрају као компликација примарног комплекса туберкулозе или бронхоаденитиса код мале деце.

Ектрапулмонарна туберкулоза код деце и адолесцената

Ванплућна ТБ код деце, по правилу, су манифестација лимпхогениц или хематогени ширења услови за појаву чији - тхе масовност инфекције на позадини лоше БЦГ вакцинације или њеном одсуству, негативних социо-економских фактора и разних коморбидитета.

Поређење карактера манифестација ванплућне облика болести у структури новодијагностикованим туберкулозе код деце у последњих 15 година је показала да, упркос погоршању епидемиолошке ситуације у целој земљи, укупан број ванплућне облика болести смањен. Уочено је смањење инциденције туберкулозног менингитиса, остеоартикуларне туберкулозе. Број дјеце са туберкулозом генитоуринарног система, периферних лимфних чворова и очију, напротив, има тенденцију повећања. Утврђено је да не постоје разлике у старости у стопама инциденције пулмоналних и екстрапулмоналних облика. У малој деци преовлађује лезија остеоартикуларног и централног нервног система, што указује на генерализацију процеса који је карактеристичан за ово доба. Преосталој деци чешће утичу периферни лимфни чворови и урогенитални органи.

Туберкулоза периферних лимфних чворова

Клиничке манифестације туберкулозе периферних лимфних чворова код деце су сличне онима код одраслих.

Туберкулозни менингитис

Туберкулоза менинга највише утиче на дјецу млађу од 5 година. Најчешће се болест развија током прве године након инфекције са микобактеријском туберкулозом.

У мале деце, родитељи могу да обрате пажњу на ове почетне симптоме као што су губитак апетита, повећања поспаности, слабости. У раним данима болести појаве конвулзије, поремећај свести и фокалне симптоме ЦНС као дисфункција кранијалних нерава, парезе или парализе удова. Менингеални симптоми могу бити изражени слабо, брадикардија је одсутна. Столица убрзава до до 4-5 пута дневно, у комбинацији са повраћање (2-4 пута) подсећа диспепсија. У исто време нема исцрпљивања, велики фонтанел је напет, испупчен. Хидроцепхалус се брзо развија. Понекад клиничка слика од туберкулозе менингитиса код деце бришу тако да ништа друго него подизање температуре, повећање поспаност и адинамии, не приметити. Отац и напетост фонтана постају одлучни у овим случајевима. Ако дијагноза није благовремено достављен, болест напредује и 2, максимално 3 недеље доводи до смрти. Менингеалне симптома код одојчади карактерише симптом "виси" (Лесаж): подигао пазуха дете вуче ноге у стомак, држећи их у савијеном положају, и симптом "статив" - неку врсту држања, у којој је дете седи наслоњен на руку иза задњице . У другом периоду болести појављују и развијају менингеалне симптоме, знакове кранијалних нерава (обично ИИИ и ВИ парова).

Код старије деце туберкулозни менингитис наставља на исти начин као код одраслих.

Клиничке манифестације болести зависе од степена оштећења унутрашњих органа, старосне реактивности организма, вируленције микробе и његове осетљивости на коришћене лекове, као и на почетку лечења. Прогноза детета млађе од три године је гора у поређењу са старијим годинама. Са благовременим (прије десетомесечног) дугорочног свеобухватног лечења, прогноза је повољна у више од 90% случајева.

Мозак туберкулоза код деце у већини случајева остаје веома мала и не изазива повећање интракранијалног притиска, али може изазвати карактеристичну локалну симптоматологију са знацима лезије запремине.

Неопходно је дијагностицирати туберкуларни менингитис пре седмог и десетог дана болести, чак и током ексудативне фазе упале. У овим случајевима, можете се надати за потпуни лек.

Важно је размотрити следеће:

• анамнеза (информације о контакту са пацијентима туберкулозе):
• природа узорака туберкулина, временски период ревакцинације (с обзиром да у случају тешког стања детета туберкулин тест може бити негативан);
• клиничке манифестације (природа почетка и развоја менингитиса, стање свести, тежина менингеалних симптома);
• рендгенски рендген: откривање активне туберкулозе или резидуалне промјене пренетих туберкулозе (истовремено, њихово одсуство не дозвољава одбацивање етиологије туберкулозе);
• Лумбална пункција са проучавањем цереброспиналне течности је одлучујући фактор у разјашњавању етиологије менингитиса:
• преглед фундуса: откривање туберкулозних туберкулозе на мрежњачи са сигурношћу указује на туберкулозну етиологију менингитиса. Стагнирајући диски оптичких нерва одражавају повећање интракранијалног притиска. Треба имати на уму да је са израженом стагнацијом у фундусу могућа аксијална дислокација са лумбалном пункцијом. У овом случају, цереброспиналну течност треба да се ослободи. Немојте уклањати мандрану са игле;
• бактериолошка студија цереброспиналне течности: откривање микобактеријске туберкулозе је неспоран доказ туперкуларне природе менингитиса.

Принципи лечења туберкулозе менинга, комбинација лекова, трајање њиховог пријема су слични онима код одраслих пацијената, осим израчунавања дневне дозе лијекова на 1 кг телесне тежине детета. Адекватна доза изониазида је 30 мг / кг дневно. Што је дете дете, то је већа доза. Додели строго кревет за кревет у трајању од 1,5-2 месеци. Након 3-4 месеца дозвољавају кретање кроз одјел.

Рецонвалвесентам у првих 2-3 године проводи анти-релапсе курсеве за 2 месеца у пролеће и јесен у условима специјализованог санаторија.

Туберкулоза костију и зглобова

Туберкуларне лезије скелета код деце и адолесцената карактерише обимно уништавање костију и зглобова, што у недостатку адекватног третмана доводи до раног и стално напредовања инвалидитета.

Дијагноза остеоартикуларне туберкулозе код деце одвија се паралелно у два правца:

• одређивање активности и преваленце инфекције туберкулозе;
• Одређивање преваленције локалних лезија и његових компликација. Процена активности и преваленција туберкулозе инфекције код детета са коштано-зглобног туберкулозе ТБ се одвија у специјализованим установама: утврђивање чињеница инфекције са Мицобацтериум туберцулосис, клиничком облик туберкулозе респираторног система, степен осјетљивости на туберкулин; откривају остала оштећења органа. За дијагнозу користе се традиционални критеријуми:
• анамнезе и епидемиолошки - податке о контакту са ТБ пацијентима, њеног трајања и бустер вакцинације са БЦГ, природом реакција вакцине, динамику туберкулинских тестова:
  • подаци из рентгенске томографије или ЦТ торакалних органа;
  • Лабораторијски подаци - комплетна крвна слика (апсолутни број леукоцита и леукоцита формула, брзина седиментације еритроцита валуе), урин, протеинограмма (садржај за а ₂ - и и-глобулини, Ц-реактивни протеин):
  • подаци узорака туберкулина - Мантоук реакције са 2 ТЕ ППД-Л и напредне туберкулинске дијагностике;
  • серолошки и имунолошки параметри;
  • резултати бактериолошког прегледа спутума, урина, као и патолошки садржај апсцеса и фистула на микобактеријској туберкулози и пратећа бактеријска флора.

Дијагноза локалних лезија костију и зглобова се врши на основу клиничких и зрачних метода испитивања. Клинички процењује појаву погођеног скелета, присуство апсцеса, фистула, величина деформитета, контрактура, степен рестрикције функције органа, неуролошки симптоми. Основни метод радијалне процјене је стандардна радиографија погођеног скелета у две пројекције. Да појаснимо дијагнозу користећи посебне технике - рендгенографска томографија, ЦТ, МРИ. Сваки од ових метода се користи према индикацијама, у зависности од локализације процеса и дијагностичких задатака. У присуству апсцеса, фистула, материјала претходних операција или биопсија, врши се бактериолошко, цитолошко и / или хистолошко испитивање.

Опште стање деце са туберкулозним остатком обично не трпи, симптоми интоксикације се откривају или са вишеструким костима или са активним интраторакалним процесом туберкулозе.

Посебностима клиничких манифестација туберкулозног артритиса код деце треба приписати њихов полиморфизам. С једне стране, болест може бити праћен тешким клиничким манифестацијама акутних неспецифичних инфламаторних лезија, с друге - скривеног патологије могу јавити и се дијагностикује тек у фази ортопедских компликација већ појавиле - зачарани положај и контрактуре. Касна дијагноза туберкулозног артритиса обично је повезана са потцјењивањем епидемиолошке ситуације и клиничких и радиолошких знакова болести. У малој деци, артритис се обично развија на позадини изражених општих промена узрокованих дисеминираном туберкулозом код адолесцената - чешће на позадини укупног здравља. Пацијенти лонг примећено у примарној здравственој заштити са дијагнозама хематогени остеомијелитис, инфективни-алергијску или гнојни артритис, артралгија пролазно, Пертхес болести. Сумња на специфичну лезију обично се јавља када се на зони адекватног адекватног лечења обилује разарање зглоба.

За туберкулозни спондилитис код деце, касна дијагноза је повезана са потцјењивањем раних симптома болести. Нажалост, прва жалба на основу које се обично појављује сумња на патологију јесте деформација кичме. Ретроспективна анализа показује да мала деца се појави много пре него што заједничких клиничких симптома: промене у понашању, слееп анксиозност, губитак апетита, и моторну активност, ниско-повишену температуру, обично сматра манифестацијом рахитиса или баналним инфекцијама. Развој болести карактерише повећање симптома интоксикације. Појаву неуролошких поремећаја и повећању деформације кичме, што је обично разлог примарног радиографског прегледа. Код пацијената школског узраста, на почетку болести, преовладавају локални клинички симптоми: бол у леђима, умор, поремећај држања и хода. Када се испитају, откривена је локална болећа и крутост мишића у леђима, умерена деформација кичме. Присуство бола у одсуству тешких симптома интоксикације и грубе деформације доводи до неоправдане дијагнозе "спиналне остеохондрозе". Рентгенски преглед се обично врши због повећања болова у леђима, повећања кифозе или уз појаву неуролошких поремећаја.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],