Клинички облици туберкулозе код деце и адолесцената

Туберкулозна инфекција, продирући у дечји организам, може утицати на све органе и системе тела, бацил туберкулозе не продире само у косу, нокте и зубе. Стога постоје различити облици туберкулозе. У детињству се углавном развијају примарни облици туберкулозе. Код старије деце и адолесцената, секундарна туберкулоза се јавља у више од 50% случајева. Према међународној класификацији, туберкулоза се дели на туберкулозу респираторних органа, туберкулозу нервног система, туберкулозу других органа и система и милијарну туберкулозу.

У МКБ-10, туберкулоза је означена кодовима А15-А19.

Теоријски и методолошки напредак у имунологији омогућио је истраживачима да прилично у потпуности окарактеришу системске и локалне промене имунолошке реактивности у процесу туберкулозе. Примарна туберкулозна инфекција изазива имунолошко реструктурирање: тело постаје осетљиво на туберкулин, а развија се алергија на туберкулин. Сада је препознато да је преосетљивост одложеног типа, главна компонента ћелијског имунитета, водећи фактор у имуним механизмима код туберкулозе.

Клинички период примарне туберкулозне инфекције траје 6-12 месеци од тренутка оболевања од туберкулозе, током којих је ризик од развоја болести највећи. Обично се разликује асимптоматски преалергијски период - време од тренутка уласка МБТ у организам детета до појаве позитивне туберкулинске реакције, што у просеку износи 6-8 недеља. Као и преокрет у туберкулинским реакцијама - прелазак негативне реакције у позитивну. Од значајног значаја за разумевање туберкулозе је особеност имунобиолошких померања, које карактерише развој неспецифичних алергијских инфламаторних процеса у различитим органима и системима на позадини високе осетљивости на туберкулин са слабљењем ћелијског имунитета.

Рани период примарне туберкулозне инфекције је почетна фаза интеракције између туберкулозног патогена и макроорганизма. Током овог периода, МБТ се брзо шири лимфогеним и хематогеним путевима по целом телу (латентни микробизам), узрокујући специфичну сензибилизацију и параспецифичне промене ткива. Параспецифичне реакције ремете функције различитих органа, изазивају разноврсне клиничке симптоме, често узрокујући дијагностичке потешкоће (туберкулозне маске). Тренутно је рани период примарне туберкулозне инфекције код већине деце готово асимптоматски.

Рани период примарне туберкулозне инфекције може се идентификовати систематским постављањем Мантуове реакције са 2 ТЕ. Промена осетљивости на туберкулин услед скорашње инфекције МБТ назива се заокрет у туберкулинским реакцијама. Интермедијарни облик туберкулозног процеса пре развоја локалног туберкулозног процеса је туберкулозна интоксикација. Накнадно се развијају примарни или секундарни облици туберкулозе.

Анатомске и физиолошке карактеристике адолесценције:

• неуроендокрини апарат се реструктурира;
• сегменти плућа интензивно расту;
• ниво метаболизма и ниво потрошње енергије се мењају;
• еластична влакна у алвеолима и интералвеоларним просторима се интензивно развијају;
• настаје несклад између анатомске структуре органа (непотпун развој функционалног дела, слабост везивних структура) и повећаних функционалних потреба тела;
• долази до психолошког реструктурирања, руши се животни стереотип детета, формира се нови друштвени статус, настају многи нови контакти, мења се исхрана, стичу се нове навике, укључујући и штетне (пушење, алкохол, зависност од дрога).

Карактеристика туберкулозе у адолесценцији је склоност ка прогресивном току, алтеративно-некротичним реакцијама. Пропадање плућног ткива се јавља релативно често и брзо (скенција ка пропадању је израженија него код одраслих); секундарни облици туберкулозе, типични за одрасле (инфилтративна, фокална, кавернозна туберкулоза), развијају се уз очување карактеристика примарног периода (висока општа сензибилизација). Адолесценти који живе у контакту са туберкулозом развијају туберкулозу 2 пута чешће од деце других узраста (осим мале деце); касна дијагноза, неадекватан третман, пропуштени „преокрет“, недостатак превентивног лечења током периода „преокрета“ доводе до хроничности туберкулозног процеса.

Туберкулоза код деце са ХИВ инфекцијом

Клинички ток ХИВ инфекције код деце са туберкулозом и прогноза болести вероватно су повезани са путем ХИВ инфекције. Рана инфекција током интраутериног развоја може довести до смрти фетуса, што се може означити већом стопом спонтаних побачаја, феталних мана и мртворођености код ХИВ-инфицираних жена. Инфекција током порођаја вероватно доводи до касније појаве знакова инфекције. Коначно, парентерална инфекција узрокује дуже напредовање болести. Према ИА Поповој, најзначајнији фактор који је одређивао преживљавање ХИВ-инфициране деце у жариштима инфекције био је њихов узраст у време инфекције. У групи са брзом прогресијом болести, узраст деце у време инфекције кретао се од 1 до 11 месеци, а у групи са спором прогресијом, од 18 месеци до 11 година.

Главна карактеристика клиничког тока туберкулозе и ХИВ инфекције код деце, посебно оне инфициране од ХИВ-инфицираних мајки, јесте кашњење у психомоторном развоју повезано са ХИВ-индукованим оштећењем мозга, што се морфолошки манифестује атрофијом можданих структура. Децу карактерише развој лимфоидног интерстицијалног пнеумонитиса и лимфаденопатија, што компликује диференцијалну дијагнозу са туберкулозом интраторакалних лимфних чворова. Деца, за разлику од одраслих, чешће пате од секундарних бактеријских инфекција: отитиса, синуситиса, инфекција уринарног тракта, упале плућа итд.

Морфолошке манифестације и ток туберкулозног процеса зависе од узраста и стања имунитета у време болести. Код мале деце туберкулоза је тешка: са тенденцијом ка дисеминацији, генерализацији процеса са оштећењем централног нервног система. Преваленција туберкулозних лезија повезана је не само са стањем имуног система у целини, већ и са одсуством антитуберкулозног имунитета, будући да се деца рођена од мајки инфицираних ХИВ-ом не вакцинишу БЦГ вакцином до 18. године.

Приликом организовања раног откривања туберкулозе код деце са ХИВ инфекцијом, не може се ограничити на традиционалне методе испитивања на туберкулозу. С обзиром на то да се имунопатогенеза туберкулозе мења на позадини ХИВ инфекције, веома често је реакција на стандардни туберкулин у дози од 2 ТЕ код деце инфициране Mycobacterium tuberculosis негативна, што компликује рану дијагнозу туберкулозе.

Да би се побољшало откривање туберкулозне инфекције или болести код ХИВ-инфициране деце, посебно оне која су у ризику од развоја туберкулозе, неопходно је:

• систематско праћење здравља деце;
• стално праћење од стране фтизијатра;
• спровођење Мантуовог теста са 2 ТЕ пречишћеног туберкулина ППД-Л 2 пута годишње;
• благовремена примена превентивног третмана (како је назначено);
• употреба Мантуовог теста са већом дозом туберкулина - 5 или 10 ТЕ - за откривање инфекције Mycobacterium tuberculosis; употреба нових дијагностичких метода - одређивање антитела на Mycobacterium tuberculosis ELISA методом;
• одређивање генетског материјала Mycobacterium tuberculosis помоћу PCR методе;
• Уз традиционалне методе рендгенске томографије (рендгенски снимак грудног коша), изводи се и рендгенска компјутерска томографија.

Примарна туберкулоза

Примарни туберкулозни комплекс

Примарни комплекс се открива у различитим старосним групама; најчешће - код мале деце. С обзиром на то да тренутно, уз смањење инфекције код деце, постоји померање ка старијим старосним групама, примарни комплекс туберкулозе се открива и код адолесцената.

Инфламаторне промене код примарне туберкулозе донекле зависе од узраста детета. Тенденција ка екстензивним процесима у примарном периоду је посебно изражена код деце узраста од 0 до 7 година. Ова околност се објашњава чињеницом да током овог периода диференцијација плућног ткива још није завршена, у којој су очувани широки лумени лимфних пукотина, растресите везивноткивне септе богате лимфним судовима, што доприноси ширењу инфламаторних промена. Клиничке манифестације примарног туберкулозног комплекса код мале деце су изражене у највећој мери и карактеришу се распрострањеним и компликованим облицима. У случајевима када је величина примарне лезије мала, перифокална зона инфилтрације је одсутна или слабо заступљена, промене у интраторакалним лимфним чворовима су ограничене, клиничке манифестације примарног комплекса су избрисане и имају мало симптома. У неким случајевима, примарни комплекс је асимптоматски и открива се већ у фази обрнутог развоја - калцификације. Еволуција примарног плућног фокуса може бити различита. Мали фокус са претежно инфилтративним него некротичним променама може се потпуно решити. У другим случајевима, у фокусу се јавља таложење креча, формирајући такозвани Гонов фокус. Међутим, чак и код таквих варијанти могућа је ресорпција креча и значајно смањење, а у неким случајевима и потпуни нестанак фокуса.

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова

Прво место међу клиничким облицима примарне туберкулозе код деце и адолесцената тренутно заузима туберкулоза интраторакалних лимфних чворова: она чини 75-80% свих случајева туберкулозе код деце. Учесталост овог клиничког облика се повећава углавном због побољшања дијагностичких метода за благе специфичне промене.

Ток зависи од преваленције специфичне упале, с једне стране, и стања имунолошке реактивности организма, с друге стране. Природа процеса и његов исход такође су одређени благовременим откривањем болести и адекватношћу туберкулостатске терапије. Код мале деце која нису вакцинисана или су неефикасно вакцинисана БЦГ вакцином и која су дошла у блиски бациларни контакт, туберкулоза интраторакалних лимфних чворова, чак и са ограниченом природом почетног процеса, може брзо да се одвија и пређе у генерализовани облик. У већини случајева, бронхоаденитис тече повољно. Благовремено откривени процеси са ограниченим оштећењем интраторакалних лимфних чворова уз адекватну туберкулостатску терапију обично дају позитивну динамику са постепеним преласком из фазе инфилтрације у фазу ресорпције.

Туморски, или туморски, облик туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, по правилу, има тежи клинички ток. Овај облик је чешћи код мале деце, праћен је живописнијом клиничком сликом, често је праћен развојем компликација. Овај облик карактерише хиперергична осетљивост на туберкулин на позадини „виража“.

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова мора се разликовати од патолошких промена у медијастинуму и корену плућа нетуберкулозне етиологије. Најчешће мала деца имају проблеме који захтевају додатни радиографски преглед формације у предњем медијастинуму. Главни узрок је тимус. Спровођење бочног рендгенског снимка грудног коша омогућава искључивање оштећења лимфних чворова.

Секундарна туберкулоза

Секундарни облици туберкулозе код деце јављају се само у старијем школском узрасту, поклапајући се са пубертетом (13-14 година). Секундарни облици примарне генезе су типични за адолесценте (на позадини распрострањеног плућног процеса, постоје интраторакалне лимфне чворове захваћене туберкулозом). Преовлађујући облик је инфилтративна и фокална плућна туберкулоза.

Дисеминирана плућна туберкулоза

Тренутно се хематогена дисеминирајућа туберкулоза ретко среће код деце и адолесцената.

Развоју дисеминованих облика туберкулозе претходи период примарне туберкулозне инфекције и продор туберкулозног жаришта у крвоток уз истовремену сензибилизацију васкуларног система. За развој болести значајно је смањење имунитета под утицајем неповољних ефеката (инсолација, неухрањеност, интеркурентне инфекције током преокрета итд.).

Код мале деце, болест се често јавља у облику милијарне туберкулозе, када су поред плућа захваћени и други органи. Извор дисеминације код секундарних облика туберкулозе могу бити плућа, кости, бубрези и други органи. Субакутни облик је изузетно редак код старије деце и адолесцената, често се јавља током периода слабљења примарне инфекције, али се може јавити и као секундарни облик туберкулозе, заједно са жариштима екстрапулмоналне локализације.

У одсуству или недовољно интензивном лечењу, болест код адолесцената у већини случајева стално напредује; расути жаришта у плућима се увећавају и спајају, појављују се нове шупљине распада, а у будућности се може развити лобуларна казеозна пнеумонија. Такав неповољан ток субакутне дисеминације код адолесцената може се објаснити прелазним узрастом, када долази до хормонских промена у организму, а јавља се и нестабилно стање имунобиолошких процеса у вези са туберкулозном инфекцијом.

Код хроничне дисеминоване туберкулозе, процес поприма карактеристике фиброзно-кавернозне туберкулозе са погоршањем у пролећно-јесењем периоду и неповољним исходом.

Туберкулозни плеуритис

Код деце и адолесцената, плеуритис се може јавити као компликација туберкулозе интраторакалних лимфних чворова и примарног туберкулозног комплекса, као и као независна болест.

Ако клинички и радиолошки преглед јасно открије слику туберкулозе, плеуритис се сматра компликацијом. У оним случајевима када се не открију промене, плеуритис се сматра независним обликом туберкулозе.

Разликује се суви (фибринозни) и ексудативни плеуритис. Суви плеуритис код деце и адолесцената може бити манифестација активне, а најчешће примарне или дисеминоване плућне туберкулозе као резултат лимфохематогеног ширења инфекције.

Клиничке манифестације и симптоми ексудативног плеуритиса у великој мери су одређени његовом локализацијом. Излив може бити слободан или инкапсулиран. Топографски се разликују апикални плеуритис, ребарни, интерлобарни, медијастинални и дијафрагмални панплеуритис.

Интерлобарни плеуритис код деце је најчешће компликација туберкулозе интраторакалних лимфних чворова. Медијастинални плеуритис се најчешће среће као компликација примарног туберкулозног комплекса или бронхоаденитиса код мале деце.

Екстрапулмонална туберкулоза код деце и адолесцената

Екстрапулмонални облици туберкулозе код деце, по правилу, представљају манифестацију лимфогене или хематогене дисеминације, чији услови за настанак су масивност инфекције на позадини лошег квалитета БЦГ вакцинације или њеног одсуства, неповољни социо-економски фактори и разне пратеће болести.

Поређење природе манифестација екстрапулмоналних облика болести у структури новодијагностиковане туберкулозе код деце током протеклих 15 година показало је да је, упркос погоршању епидемиолошке ситуације у земљи у целини, укупан број екстрапулмоналних облика болести смањен. Забележен је пад учесталости туберкулозног менингитиса и остеоартикуларне туберкулозе код деце. Број деце са туберкулозом генитоуринарног система, периферних лимфних чворова и очију, напротив, има тенденцију раста. Утврђено је да нема разлика по узрасту у учесталости плућних и екстрапулмоналних облика. Код мале деце преовлађују лезије остеоартикуларног и централног нервног система, што указује на генерализацију процеса карактеристичног за овај узраст. Код остале деце чешће су погођени периферни лимфни чворови и генитоуринарни органи.

Туберкулоза периферних лимфних чворова

Клиничке манифестације туберкулозе периферних лимфних чворова код деце су сличне онима код одраслих.

Туберкулозни менингитис

Туберкулоза можданих овојница углавном погађа децу млађу од 5 година. Најчешће се болест развија током првих година након инфекције Mycobacterium tuberculosis.

Код мале деце, родитељи могу приметити почетне симптоме као што су смањен апетит, повећана поспаност и адинамија. У првим данима болести јављају се конвулзије, поремећена свест и фокални симптоми оштећења ЦНС-а у виду дисфункције кранијалних нерава, парезе или парализе удова. Менингеални симптоми могу бити благи, брадикардија је одсутна. Учесталост столице се повећава на 4-5 пута дневно, што, у комбинацији са повраћањем (2-4 пута), подсећа на диспепсију. Нема ексикозе, велика фонтанела је напета и испупчена. Хидроцефалус се брзо развија. Понекад је клиничка слика туберкулозног менингитиса код одојчета толико замућена да се ништа друго не може приметити осим повећања температуре, повећане поспаности и адинамије. Испупчење и напетост фонтанеле су од одлучујућег значаја у овим случајевима. Уколико се дијагноза не постави благовремено, болест напредује и доводи до смрти за 2, највише 3 недеље. Менингеални симптоми код мале деце укључују симптом „суспензије“ (Лесаж): дете подигнуто за пазухе повлачи ноге до стомака, држећи их у савијеном положају, и симптом „троножца“ - необична поза у којој дете седи, ослањајући се на руке иза задњице. У другом периоду болести јављају се и повећавају менингеални симптоми, знаци оштећења кранијалних нерава (обично III и VI пара).

Код старије деце, туберкулозни менингитис се јавља на исти начин као и код одраслих.

Клиничке манифестације болести зависе од степена оштећења унутрашњих органа, реактивности организма повезане са узрастом, вируленције микроба и његове осетљивости на лекове који се користе, као и од времена почетка лечења. Прогноза за дете млађе од 3 године је лошија у поређењу са старијим узрастом. Уз благовремено (до 10. дана) дуготрајно комплексно лечење, прогноза је повољна у више од 90% случајева.

Туберкуломи мозга код деце у већини случајева остају веома мали и не изазивају повећање интракранијалног притиска, али могу изазвати карактеристичне локалне симптоме са знацима волуметријске лезије.

Туберкулозни менингитис је неопходно дијагностиковати пре 7.-10. дана болести, током ексудативне фазе упале. У овим случајевима се може надати потпуном излечењу.

Важно је размотрити следеће:

• анамнеза (подаци о контакту са пацијентима оболелим од туберкулозе):
• природа туберкулинских тестова, време ревакцинације (узимајући у обзир да ако је дете у тешком стању, туберкулински тестови могу бити негативни);
• клиничке манифестације (природа почетка и развоја менингитиса, стање свести, тежина менингеалних симптома);
• подаци рендгенског снимања грудног коша: откривање активне туберкулозе или резидуалних промена од претходне туберкулозе (истовремено, њихово одсуство нам не дозвољава да одбацимо етиологију туберкулозе);
• Лумбална пункција са прегледом цереброспиналне течности је пресудан тренутак у одређивању етиологије менингитиса:
• преглед фундуса: откривање туберкулозних туберкула на мрежњачи несумњиво указује на туберкулозну етиологију менингитиса. Загушени оптички дискови одражавају повећан интракранијални притисак. Треба узети у обзир да је код изражене конгестије у фундусу могућа аксијална дислокација током лумбалне пункције. У овом случају, цереброспинална течност треба да се испусти без вађења мандрина из игле;
• Бактериолошки преглед цереброспиналне течности: откривање Mycobacterium tuberculosis је неспоран доказ туберкулозне природе менингитиса.

Принципи лечења менингеалне туберкулозе, комбинација лекова, трајање њихове примене слични су онима код одраслих пацијената, са изузетком израчунавања дневне дозе лекова на 1 кг телесне тежине детета. Адекватном дозом изониазида треба сматрати 30 мг/кг дневно. Што је дете млађе, то доза треба да буде већа. Строго мировање у кревету се прописује 1,5-2 месеца. Након 3-4 месеца, дозвољено је кретање по одељењу.

Током прве 2-3 године, реконвалесценти се подвргавају антирецидивним курсевима од 2 месеца у пролеће и јесен у специјализованом санаторијуму.

Туберкулоза костију и зглобова

Туберкулозне лезије скелета код деце и адолесцената карактеришу се опсежним уништавањем костију и зглобова, што, у одсуству адекватног лечења, доводи до раног и стално прогресивног инвалидитета.

Дијагноза остеоартикуларне туберкулозе код деце се спроводи паралелно у два правца:

• одређивање активности и преваленције туберкулозне инфекције;
• одређивање преваленције локалних лезија и њихових компликација. Активност и преваленција туберкулозне инфекције код детета са остеоартикуларном туберкулозом процењује се у специјализованим антитуберкулозним установама: утврђује се чињеница инфекције туберкулозним микобактеријама, клинички облик туберкулозе респираторних органа, степен осетљивости на туберкулин; идентификују се друге органске лезије. За дијагнозу се користе традиционални критеријуми:
• анамнестичке и епидемиолошке - информације о контакту са пацијентом са туберкулозом, његовом трајању, БЦГ вакцинацији и ревакцинацији, природи реакције након вакцинације, динамици туберкулинских тестова:
  • Подаци рендгенске томографије или ЦТ скенирања органа грудног коша;
  • лабораторијски подаци - клинички тест крви (апсолутни број леукоцита и леукоцитарна формула, вредност седиментације еритроцита), урин, протеинограм (садржај α2- _и γ-глобулина, Ц-реактивног протеина):
  • подаци туберкулинског теста - Мантуова реакција са 2 ТЕ ППД-Л и дубинска туберкулинска дијагностика;
  • серолошки и имунолошки индикатори;
  • резултати бактериолошког прегледа спутума, урина, као и патолошког садржаја апсцеса и фистула на Mycobacterium tuberculosis и повезану бактеријску флору.

Дијагностика локалних лезија костију и зглобова спроводи се на основу клиничких и радиолошких метода прегледа. Клинички се процењује изглед захваћеног дела скелета, присуство апсцеса, фистула, величина деформација, контрактура, степен ограничења функције органа и неуролошки симптоми. Основна метода радиолошке процене је стандардна радиографија захваћеног дела скелета у две пројекције. За разјашњење дијагнозе користе се посебне технике - рендгенска томографија, ЦТ, МРИ. Свака од наведених метода се користи према индикацијама у зависности од локализације процеса и постављених дијагностичких задатака. У присуству апсцеса, фистула, материјала из претходно изведених операција или биопсија, врши се бактериолошки, цитолошки и/или хистолошки преглед.

Опште стање деце са туберкулозним оститисом обично не пати; симптоми интоксикације се откривају или са вишеструким коштаним жариштима или у присуству активног интраторакалног туберкулозног процеса.

Посебности клиничких манифестација туберкулозног артритиса код деце укључују њихов полиморфизам. С једне стране, болест може бити праћена израженим клиничким манифестацијама карактеристичним за акутне неспецифичне инфламаторне лезије, с друге стране, патологија може тећи латентно и дијагностиковати се тек у фази већ развијених ортопедских компликација - малпозиције и контрактура. Касна дијагноза туберкулозног артритиса обично је повезана са потцењивањем епидемиолошке ситуације и клиничких и радиолошких знакова болести. Код мале деце, артритис се обично развија на позадини изражених општих промена изазваних дисеминацијом туберкулозе, код адолесцената - чешће на позадини општег здравственог стања. Пацијенти се дуго прате у мрежи примарне здравствене заштите са следећим дијагнозама: хематогени остеомијелитис, инфективно-алергијски или гнојни артритис, пролазна артралгија, Пертесова болест. Сумња на специфичну лезију обично настаје када се открије опсежно уништење зглобова упркос наизглед адекватном лечењу.

Туберкулозни спондилитис код деце карактерише касна дијагноза повезана са потцењивањем раних симптома болести. Нажалост, прва жалба, на основу које се обично јавља сумња на патологију, јесте деформација кичме. Ретроспективна анализа показује да се код мале деце општи клинички симптоми јављају много раније: промене у понашању, анксиозност током спавања, смањен апетит и моторичка активност, субфебрилна температура, обично се сматрају манифестацијама рахитиса или баналне инфекције. Развој болести карактерише повећање симптома интоксикације, појава неуролошких поремећаја и повећање деформације кичме, што је обично разлог за примарни рендгенски преглед. Код пацијената школског узраста, на почетку болести преовладавају локални клинички симптоми: бол у леђима, умор, поремећено држање и ход. Током прегледа откривају се локални бол и крутост мишића леђа, умерена деформација кичме. Присуство бола у одсуству изражених симптома интоксикације и грубе деформације постаје разлог за неосновану дијагнозу „остеохондроза кичме“. Рендгенски преглед се обично спроводи због повећања бола у леђима, повећања кифозе или појаве неуролошких поремећаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]