Ларингоскопија

Ларингоскопија је главна врста прегледа гркљана. Тешкоћа ове методе је у томе што се уздужна оса гркљана налази под правим углом у односу на осу усне дупље, због чега се гркљан не може прегледати на уобичајени начин.

Преглед гркљана може се извршити или помоћу ларингеалног огледала (индиректна ларингоскопија), при чијој се употреби ларингоскопска слика огледа, или помоћу посебних директоскопа намењених за директну ларингоскопију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индиректна ларингоскопија

Године 1854, шпански певач Гарсија (син) Мануел Патрисио Родригез (1805-1906) изумео је ларингоскоп за индиректну ларингоскопију. За овај изум му је 1855. године додељена диплома доктора медицине. Међутим, треба напоменути да је метод индиректне ларингоскопије био познат из ранијих публикација, почев од 1743. године (глотоскоп акушера Леверта). Затим су Доцини (Франкфурт, 1807), Сем (Женева, 1827) и Бабинстон (Лондон, 1829) извештавали о сличним уређајима који су радили на принципу перископа и омогућавали преглед унутрашњости гркљана у огледалу. Године 1836. и 1838, лионски хирург Баумс демонстрирао је ларингеално огледало које је тачно одговарало модерном. Затим је Листон 1840. године користио огледало слично стоматолошком огледалу, које је користио за преглед гркљана код болести која је изазвала његов оток. Широко увођење Гарсија ларингоскопа у медицинску праксу заслуга је неурологу бечке болнице Л. Турку (1856). Године 1858, професор физиологије из Пеште (Мађарска) Шротер први је употребио вештачко осветљење и округло конкавно огледало са рупом у средини (Шретеров рефлектор) за индиректну ларингоскопију са крутом вертикалном Крамеровом главом прилагођеном њему. Раније се сунчева светлост рефлектована огледалом користила за осветљавање гркљана и ждрела.

Савремене технике индиректне ларингоскопије се не разликују од оних које су коришћене пре 150 година.

Користе се равна ларингеална огледала различитог пречника, причвршћена за уски штап уметнут у посебну дршку са завртњем за закључавање. Да би се избегло замагљивање огледала, оно се обично загрева на алкохолној лампи са површином огледала према пламену или у врућој води. Пре уметања огледала у усну дупљу, његова температура се проверава додиривањем задње металне површине коже на надлактици. Индиректна ларингоскопија се обично изводи у седећем положају са телом пацијента благо нагнутим напред и главом благо забаченом уназад. Уколико су присутне уклоњиве протезе, оне се уклањају. Техника индиректне ларингоскопије захтева одређене вештине и одговарајућу обуку. Суштина технике је следећа. Лекар узима дршку са огледалом фиксираним у њој десном руком, попут оловке за писање, тако да површина огледала буде усмерена под углом надоле. Пацијент широко отвара уста и што више исплаже језик. Лекар хвата језик умотан у газу салветом првим и трећим прстом леве руке и држи га у истуреном положају, истовремено, другим прстом исте руке, подиже горњу усну ради бољег прегледа фарингеалне регије, усмерава сноп светлости у усну дупљу и у њега убацује загрејано огледало. Задња површина огледала се притиска на меко непце, померајући га уназад и нагоре. Да би се избегла рефлексија ресице меког непца у огледалу, која омета преглед гркљана, оно мора бити потпуно прекривено огледалом. Приликом уметања огледала у усну дупљу, не додирујте корен језика и задњи зид гркљана, како не бисте изазвали фарингеални рефлекс. Дршка и дршка огледала наслањају се на леви угао уста, а његова површина треба да буде оријентисана тако да формира угао од 45° са осом усне дупље. Светлосни флукс усмерен на огледало и рефлектован од њега у гркљан осветљава га и одговарајуће анатомске структуре. Да би се прегледале све структуре гркљана, угао огледала се мења манипулацијом дршке тако да се доследно испитују интераритеноидни простор, аритеноиди, вестибуларни набори, гласне набори, пириформни синуси итд. Понекад је могуће испитати субглотични простор и задњу површину два или три трахеална прстена. Гркљан се прегледа током мирног и форсираног дисања испитаника, затим током фонације гласова „и“ и „е“. Када се ови гласови изговоре, мишићи меког непца се контрахују, а испупчење језика помаже у подизању епиглотиса и отварању супраглотичног простора за преглед. Истовремено долази до фонаторног затварања гласних набора. Преглед гркљана не би требало да траје дуже од 5-10 секунди, поновљени преглед се врши након кратке паузе.

Понекад преглед гркљана индиректном ларингоскопијом изазива значајне потешкоће. Ометајући фактори укључују инфантилни, благо покретан епиглотис који блокира улаз у гркљан; изражен (неконтролисан) рефлекс повраћања, најчешће примећен код пушача, алкохоличара, неуропата; дебео, „непослушан“ језик и кратак френулум; коматозно или сопорозно стање испитиване особе и низ других разлога. Препрека прегледу гркљана је контрактура темпоромандибуларног зглоба, која се јавља код перитонзиларног апсцеса или његовог артрозног артритиса, као и код заушки, флегмона усне дупље, прелома доње вилице или тризмуса изазваног неким болестима централног нервног система. Најчешћа препрека индиректној ларингоскопији је изражен фарингеални рефлекс. Постоје неке технике за његово сузбијање. На пример, од испитаника се тражи да ментално броји двоцифрене бројеве уназад као дистракција, или да склопи руке савијеним прстима и повуче их свом снагом, или се од испитаника тражи да држи језик. Ова техника је такође неопходна када лекар мора имати обе руке слободне да би извршио одређене манипулације унутар гркљана, као што је уклањање фиброма на гласној жици.

У случају неконтролисаног рефлекса повраћања, користи се апликативна анестезија корена језика, меког непца и задњег зида ждрела. Предност треба дати лубрикацији него аеросолном прскању анестетика, јер овај други изазива анестезију која се шири на слузокожу усне дупље и гркљана, што може изазвати спазам овог другог. Индиректна ларингоскопија је готово немогућа код мале деце, стога, ако је неопходан обавезан преглед гркљана (на пример, у случају његове папиломатозе), користи се директна ларингоскопија под анестезијом.

Слика гркљана током индиректне ларингоскопије

Слика гркљана током индиректне ларингоскопије је веома карактеристична, и пошто је резултат огледалске слике праве слике, а огледало се налази под углом од 45° у односу на хоризонталну раван (принцип перископа), слика се налази у вертикалној равни. Са овим распоредом приказане ендоскопске слике, предњи делови гркљана су видљиви у горњем делу огледала, често покривени на комисури епиглотисом; задњи делови, укључујући аритеноиде и интераритеноидни простор, приказани су у доњем делу огледала.

Пошто индиректна ларингоскопија омогућава преглед гркљана само левим оком, односно монокуларно (што се лако може проверити његовим затварањем), сви елементи гркљана су видљиви у једној равни, иако се гласне наборе налазе 3-4 цм испод ивице епиглотиса. Бочни зидови гркљана се визуализују као оштро скраћени и као да су у профилу. Одозго, односно заправо спреда, видљив је део корена језика са језичним крајником, затим бледоружичасти епиглотис, чија се слободна ивица подиже током фонације звука „и“, ослобађајући шупљину гркљана за гледање. Непосредно испод епиглотиса у центру његове ивице, понекад се може видети мали туберкулус - tuberculum cpiglotticum, који формира нога епиглотиса. Испод и иза епиглотиса, одступајући од угла штитне хрскавице и спајања са аритеноидним хрскавицама, налазе се гласне жлебове беличасто-седефасте боје, које се лако препознају по карактеристичним дрхтавим покретима, осетљиво реагујући чак и на благи покушај фонације. Током мирног дисања, лумен гркљана има облик једнакокраког троугла, чије су бочне стране представљене гласним жлебовима, врх као да се наслања на епиглотис и често је њиме прекривен. Епиглотис представља препреку за испитивање предњег зида гркљана. Да би се превазишла ова препрека, користи се Турков положај, у коме особа која се прегледа забацује главу уназад, а лекар врши индиректну ларингоскопију стојећи, као одозго надоле. За бољи преглед задњих делова гркљана, користи се Килијанов положај, у коме лекар прегледа гркљан одоздо (стојећи на једном колену испред пацијента), а пацијент нагиње главу надоле.

Нормално, ивице гласних набора су равне и глатке; при удисају се благо разилазе; током дубоког удисаја, гласни набори се разилазе до максималне удаљености и горњи прстенови трахеје постају видљиви, а понекад чак и трахеална карина. У неким случајевима, гласни набори имају тупо црвенкасту нијансу са фином васкуларном мрежом. Код мршавих особа, астеничне грађе са израженом Адамовом јабучицом, сви унутрашњи елементи гркљана се јасније истичу, границе између влакнастог и хрскавичастог ткива су добро диференциране.

У суперолатералним регионима ларингеалне шупљине, вестибуларни набори, ружичасти и масивнији, видљиви су изнад гласних набора. Од гласних набора су одвојени просторима који су видљивији код мршавих особа. Ови простори су улази у коморе гркљана. Интераритеноидни простор, који је попут основе троугластог прореза гркљана, ограничен је аритеноидним хрскавицама, које су видљиве као два палицаста задебљања прекривена ружичастом слузокожом. Током фонације, могу се видети како се ротирају једно према другом својим предњим деловима и приближавају гласне наборе причвршћене за њих. Слузокожа која покрива задњи зид гркљана постаје глатка када се аритеноидне хрскавице разилазе током инспирације; током фонације, када се аритеноидне хрскавице приближе једна другој, скупља се у мале наборе. Код неких особа, аритеноидне хрскавице су толико близу једна другој да се преклапају. Од аритеноидних хрскавица, ариепиглотични набори се пружају нагоре и напред, досежући до латералних ивица епиглотиса и заједно са њим формирајући горњу границу улаза у гркљан. Понекад, код субатрофичне слузокоже, у дебљини ариепиглотичних набора могу се видети мала узвишења изнад аритеноидних хрскавица; то су корникулалне хрскавице; латерално од њих су клинасте хрскавице. За преглед задњег зида гркљана користи се Килијанов положај, у коме особа која се прегледа нагиње главу према грудима, а лекар прегледа гркљан одоздо нагоре, било клечећи испред пацијента или стојећи.

Индиректна ларингоскопија открива и неке друге анатомске структуре. Тако, изнад епиглотиса, заправо испред њега, видљиве су епиглотичне јаме формиране латералним глосо-епиглотичним набором и одвојене медијалним глосо-епиглотичним набором. Латерални делови епиглотиса повезани су са зидовима ждрела помоћу фарингеално-епиглотичних набора, који покривају улаз у пириформне синусе ларингеалног дела ждрела. Током ширења глотиса, запремина ових синуса се смањује, а током сужавања глотиса, њихова запремина се повећава. Ова појава се јавља услед контракције интераритеноидних и ариепиглотичних мишића. Од великог је дијагностичког значаја, јер је њено одсуство, посебно на једној страни, најранији знак туморске инфилтрације ових мишића или почетка неурогеног оштећења истих.

Боју слузокоже гркљана треба проценити у складу са анамнезом болести и другим клиничким знацима, јер нормално није константна и често зависи од пушења, конзумирања алкохола и изложености професионалним опасностима. Код хипотрофичних (астеничних) особа са астеничном грађом, боја слузокоже гркљана је обично бледо ружичаста; код нормостеничара - ружичаста; код гојазних, плеторичних (хиперстеничних) особа или пушача, боја слузокоже гркљана може бити од црвене до цијанотичне без икаквих изражених знакова болести овог органа.

Директна ларингоскопија

Директна ларингоскопија омогућава испитивање унутрашње структуре у директној слици и извођење различитих манипулација на њеним структурама у прилично широком опсегу (уклањање полипа, фиброма, папилома конвенционалним, крио- или ласерским хируршким методама), као и извођење хитне или планиране интубације. Методу је у праксу увео М. Кирштајн 1895. године и накнадно је више пута усавршавана. Заснива се на употреби крутог директоскопа, чије увођење у ларингофаринкс кроз усну дупљу постаје могуће захваљујући еластичности и савитљивости околних ткива.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за директну ларингоскопију

Индикације за директну ларингоскопију су бројне и њихов број стално расте. Ова метода се широко користи у педијатријској оториноларингологији, будући да је индиректна ларингоскопија код деце готово немогућа. За малу децу се користи једноделни ларингоскоп са неодвојивом дршком и фиксном шпатулом. За адолесценте и одрасле користе се ларингоскопи са одвојивом дршком и увлачивом плочом шпатуле. Директна ларингоскопија се користи када је потребно испитати делове гркљана који се тешко виде индиректном ларингоскопијом - његове коморе, комисуру, предњи зид гркљана између комисуре и епиглотиса, субглотисни простор. Директна ларингоскопија омогућава разне ендоларингеалне дијагностичке манипулације, као и уметање интубационе цеви у гркљан и трахеју током анестезије или интубације у случају хитне механичке вентилације.

Контраиндикације за поступак

Директна ларингоскопија је контраиндикована у случајевима тешког стенотичног дисања, тешких промена у кардиоваскуларном систему (декомпензоване срчане мане, тешка хипертензија и ангина), епилепсије са ниским прагом напада, лезија вратних пршљенова које не дозвољавају забацивање главе уназад и аортне анеуризме. Привремене или релативне контраиндикације укључују акутне инфламаторне болести слузокоже усне дупље, ждрела, гркљана, крварење из ждрела и гркљана.

[ 8 ], [ 9 ]

Техника директне ларингоскопије

Од великог значаја за ефикасно извођење директне ларингоскопије је индивидуални избор одговарајућег модела ларингоскопа (Џексон, Ундриц, Брунингс Мезрин, Зимонт, итд.), који је одређен многим критеријумима - сврхом интервенција (дијагностичких или хируршких), положајем пацијента у коме се предвиђа извођење ларингоскопије, његовим годинама, анатомским карактеристикама максилофацијалног и цервикалног региона и природом болести. Студија се спроводи на празан стомак, осим у хитним случајевима. Код мале деце, директна ларингоскопија се изводи без анестезије, код млађе деце - под анестезијом, старије деце - или под анестезијом или под локалном анестезијом уз одговарајућу премедикацију, као код одраслих. За локалну анестезију могу се користити различити локални анестетици у комбинацији са седативима и антиконвулзивима. Да би се смањила општа осетљивост, напетост мишића и саливација, пацијенту се даје једна таблета фенобарбитала (0,1 г) и једна таблета сибазона (0,005 г) 1 сат пре процедуре. 30-40 минута пре, субкутано се примењује 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропин сулфата. 10-15 минута пре процедуре, примењује се апликативна анестезија (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). 30 минута пре наведене премедикације, како би се избегао анафилактички шок, препоручује се интрамускуларна примена 1-5 мл 1% раствора димедрома или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пиполфена).

Положај пацијента може да варира и одређује га углавном стање пацијента. Може се изводити у седећем положају, лежећем на леђима, ређе у положају на боку или на стомаку. Најудобнији положај за пацијента и лекара је лежећи положај. Мање је заморан за пацијента, спречава цурење пљувачке у трахеју и бронхије, а у присуству страног тела спречава његово продирање у дубље делове доњих дисајних путева. Директна ларингоскопија се изводи уз поштовање правила асепсе.

Поступак се састоји од три фазе:

1. померање шпатуле према епиглотису;
2. провлачећи га кроз ивицу епиглотиса у правцу улаза у гркљан;
3. његово напредовање дуж задње површине епиглотиса до гласних жлебова.

Прва фаза се може спровести у три варијанте:

1. са исплаженим језиком, који држи газном салветом или лекарски асистент или сам испитивач;
2. са језиком у нормалном положају у усној дупљи;
3. приликом уметања шпатуле из угла уста.

Код свих варијанти директне ларингоскопије, горња усна се помера нагоре. Прва фаза се завршава притиском корена језика надоле и померањем шпатуле до ивице епиглотиса.

У другој фази, крај шпатуле се благо подиже, поставља иза ивице епиглотиса и помера напред за 1 цм; након тога, крај шпатуле се спушта надоле, покривајући епиглотис. У овом случају, шпатула притиска горње секутиће (овај притисак не сме бити претеран). Исправан смер померања шпатуле потврђује се појавом беличастих гласних набора у пољу трења иза аритеноидних хрскавица, које се од њих пружају под углом.

Приликом приближавања трећој фази, глава пацијента се још више забацује уназад. Језик, ако је држан споља, се ослобађа. Испитивач повећава притисак шпатуле на корен језика и епиглотис (видети трећи положај - смер стрелица) и, држећи се средње линије, поставља шпатулу вертикално (када је пацијент у седећем положају) сходно уздужној оси гркљана (када је пацијент у лежећем положају). У оба случаја, крај шпатуле је усмерен дуж средњег дела респираторног прореза. У овом случају, у видно поље прво улази задњи зид гркљана, затим вестибуларни и гласни набори, и коморе гркљана. За бољи преглед предњих делова гркљана, корен језика треба благо притиснути надоле.

Посебне врсте директне ларингоскопије укључују такозвану суспензиону ларингоскопију коју је предложио Килијан, а пример је Сајфертова метода. Тренутно се Сајфертов принцип користи када се притисак на корен језика (главни услов за увођење шпатуле у гркљан) обезбеђује контрапритиском полуге која се ослања на посебан метални сталак или на груди особе која се прегледа.

Главна предност Сеифертове методе је што ослобађа обе руке лекара, што је посебно важно током дугих и сложених ендоларингеалних хируршких интервенција.

Савремени страни ларингоскопи за суспензиону и потпорну ларингоскопију су сложени системи, који укључују шпатуле различитих величина и сетове разних хируршких инструмената, специјално прилагођених за ендоларингеалну интервенцију. Ови системи су опремљени техничким средствима за инфективну вештачку вентилацију, ињекциону анестезију и специјалну видео опрему, омогућавајући извођење хируршких интервенција помоћу оперативног микроскопа и телевизијског екрана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]