Лечење артериовенских малформација

С једне стране, да одговоримо на питање којим методом лечења артериовенских малформација је прилично једноставно, јер само хируршка метода омогућава ослобађање пацијента од самог АВМ-а и од оних компликација до којих води. Али, с друге стране, често је веома тешко процијенити ризик од операције и ризик од ових компликација. Због тога, сваки пут када треба размотрити разне факторе, укупна процена која може изазвати лијечника на активни хируршки третман или одбити. 

Избор тактике за лечење артериовенских малформација

Пре свега, клиничка манифестација АВМ-а је важна. Ако је пацијент имао најмање једну спонтану интракранијалну хеморагију, конзервативни метод лечења може се применити само у одређеној фази, али је хируршки третман неизбежан. Питање се може састојати само у избору начина рада, о чему ће се говорити у наставку. Друге варијанте клиничке манифестације АВМ представљају мањи ризик за живот пацијента, али не треба заборавити да скоро половина таквих пацијената може имати АВТ руптуре у року од 8-10 година. Али без узимања у обзир пријетње руптуре, озбиљност клиничких манифестација и степен инвалидности пацијента могу бити такви да операција постане апсолутно индикативна. Дакле, мигренеподобнаиа главобоља умереног интензитета, ретко (1-2 пута месечно), узнемиравања пацијента, не може бити индикација за хируршко лечење, ако сама операција носи ризик за живот пацијента и великом вероватноћом неуролошког дефекта. Истовремено тамо АВМ (најчешће ектра-интро-лобање или у вези са дура матер), које изазивају трајну, готово сталну главобољу, Сло'ени једноставне аналгетика. Бол може бити толико интензиван да не дозвољава пацијенту да изводи чак и једноставан рад и заправо га онемогућава. Неки пацијенти одлазе на дрогу, док други покушавају да изврше самоубиство. У таквим ситуацијама ризик од компликованог рада је оправдан, а пацијенти се сложно слажу.

Епилептични напади су изазвани помоћу АВМ може варирати према тежини и учесталости: Мали изостанак напади или твилигхт свести, локални заплене Јацксон и распоређени конвулзије. Могу се понављати са фреквенцијом једном на неколико година и неколико пута током дана. Истовремено, треба узети у обзир социјалну ситуацију пацијента, његову професију, његову старост. Ако мали ретки еквиваленти не утичу на пацијентову професију, не ограничавајте степен његове слободе и квалитета живота, онда се из слотене и опасне операције треба повући. Али ако ризик операције није висок, онда би требало предузети, јер Ризик од АВМ руптуре остаје и поред себе напада, чак и ретке, постепено доводи до промена у личности пацијента, као и дугорочно коришћење антиконвулзивима. Операција са високим степеном ризика се може изводити само код пацијената који пате од често распоређених епилепсија, што им не дозвољава да напусте стан и практично их претворе у инвалиде.

Тешка и опасна су псеудотумор и мождани удар-варијанте клинички ток АВМС, јер оне воде, чак и без крварења до инвалидности пацијента, тако да је операција може бити контраиндикована само ако то представља опасност по живот пацијента или вероватноће грубљим неуролошких дефицита од већ оне прикачити. Неколико мања опасност представљају пролазне исхемијске нападе, посебно појединачне, али не треба заборавити да је у овом извођењу, проток може развити и исхемијски мождани удар. Имајући у виду тежину различитих варијанти клинички ток АВМС и ризик од могућих компликација када покушавају своју радикална хистеректомија, развили смо једноставан начин утврђивања индикације за операцију.

Идентификовали смо 4 степена озбиљности клиничког тока и 4 степена оперативног ризика, у зависности од величине и локације АВМ-а.

Озбиљност клиничког тока.

1. степен - асимптоматски ток;
2. степен - један епизприпадки, појединачни ПИМК, ретки мигрени напади;
3. степен - стероидни курс, псеудотуморни ток, чести епи-напади (често 1 пута мјесечно), поновљени ПИМЦ, чести стални мигрени напади;
4. степен - апоплектички тип протока, који се карактерише једним или више спонтаних интракранијалних крварења.

Степен оперативног ризика код радикалне екстирпације АВМ-а.

1. степен - АВМ мале и средње величине, кортикално-субкортички, смештен у функционално "тихим" подручјима мозга.
2. степен - АВМ мале и средње величине, смештен у функционално важним областима мозга, и велики АВМ у "тихим" подручјима мозга.
3. степен - АВМ мале и средње величине, смештен у цорпус цаллосум, у латералним коморама, у хипокампусу и великом АВМ у функционално важним областима мозга.
4. степен - АВМ било које величине, смештен у базалним ганглијама, АВМ функционално важним деловима мозга.

Да бисте утврдили индикације за отворену хируршку интервенцију, потребно је извршити једноставну математичку акцију: одузмите индикатор степена оперативног ризика од тежине клиничког тока. А ако је резултат позитиван - приказује се операција; Ако се добије негативан резултат, операција би требало да буде уздржана.

Пример: У случају пацијента К. АВМ манифестује се као епиприпед 1-2 пута месечно (ИИИ степен тежине). Према ангиографији АВМ до пречника 8 цм налази се у медио-делним регијама левог привременог режња (ИВ степен оперативног ризика): 3-4 = -1 (операција није приказана).

У случају добијања нултог резултата, треба узети у обзир субјективне факторе: однос пацијента и сродника према операцији, искуству и квалификацији хирурга. У исто време, не треба заборавити да се 45% малформација, без обзира на њихове клиничке манифестације, може пукнути. Због тога, када добијете нулту резолуцију, и даље би се требали нагињати на хируршки третман. Малформације, отворите уклањања који је повезан са ризиком од ИВ степена, да је боље да ради са ендоваскуларних методама, али само ако је клинички ток АВМС и степен оперативног ризика омогућава да одаберу адекватну стратегију лечења. Иначе, тактика се одређује у акутном периоду АВМ-а. У овом случају, он узима у обзир озбиљност пацијента стању, величини и локализацији интракранијалних хематома, присуство крви у коморама мозга, озбиљности дислокација синдрома, величине и локације саме АВМ. Главно питање које треба решити је избор оптималног времена и обима хируршке интервенције.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Избор терапијских тактика у акутном периоду руптуре артериовенских малформација

Терапијске тактике у акутном артериовенској малформације руптуре одређена је многим факторима: величина и локација АВМ, обиму и локализација интрацеребралних крварења, период од тренутка пуцања, озбиљности стања, старости и стања перформанси пацијента, искуство хирурга у обављању таквих операција, опрему оперативног и многи други. У већини случајева, до кидања АБМ формирана интрацеребралну хематом, која може да буде искључена и може прекинути у систем коморе или у субдуралног простору. Знатно мање у пратњи АВМ јаз крварења без хематома. У овом случају, тактика љечења у акутним мора бити само конзервативна. Хируршко уклањање артериовеноус малформације може се донети тек након 3-4 недеље, када се стање пацијента је задовољавајући и АЦП нестати знаке едема мозга. У случају формирања интрацеребралног хематома треба да узме у обзир обим, локализација, тежине дислокација синдрома и перифоцал можданог едема. Неопходно је да се процени тежине стања пацијента и да је тешко утврдити узрок: ако је обим хематом и локација мозга одговорни за озбиљности стања или је проузрокована локализације крварења у функционално важних центара, и евентуално других фактора. У првом случају се поставља питање брзу интервенцију, али морамо да одлучи о свом времену и обиму трансакција. Хитна операција се врши ако озбиљности стања и изазива прогресивно повећава хематом, има запремину од 80 цм3 и контралатералну медијалне измештање структура мозга више од 8 мм, а деформација моста која обухвата резервоар показује почетне симптоме темпоромандибуларну тенториал херниатион. Обим операције зависи од пацијента стању, величине и локације већине малформација. Тешка стање пацијента са грубим кршењем свести на Сопор и коми, старијима, груби коморбидитети не дозвољавају рад у целости. То је као немогуће, да је експлодирала артериовенска малформација средње или велике величине и његово уклањање захтева много сати операције, продужене анестезије и не искључује могућност трансфузије крви. У таквим случајевима, неопходан рад здравствених разлога мора да буде изведена на смањеном нивоу: само уклонити хематом и зауставља крварење из васкуларне малформације. Ако је потребно, и несигурност у сигурном хемостазе скуп понуде и оттоцхнаиа система. Сама малформација се не уклања. Цела операција не би требала бити дужи од једног сата. Ако је хематом је постала извор АВМ руптуре мале величине, може се уклонити истовремено са хематома, јер не значајно компликује и продужити операцију.

Стога се хитна хирургија са АВМ руптуре врши само са великим хематомима, узрокујући грубу компресију и дислокацију мозга, што угрожава живот пацијента. У овом случају уклањају се само мале малформиране артериовенске малформације заједно са хематомом, а уклањање средњих и великих АВМ треба одложити 2-3 седмице, све док пацијент не напусти тешко стање.

У другим случајевима, када озбиљност стања није последица обима хематома, и локализације крварења у виталним можданих структура (комору мозга, корпус калозума, базалних ганглија, Понс, можданог стабла или продужену мождину), хитно операција није индикована. Само са развојем хидроцефалус узети наметања билатералне дренаже коморе. Операција хитна такође не приказује, ако је обим хематом мање од 80 см3, и на тај начин се стање пацијента, иако озбиљно, али стабилно, а не постоји директна опасност по његов живот. У таквим случајевима АВМ се може уклонити заједно са хематомом у одложеном периоду. Што је већа димензија АВМ-а и што је теже технички уклонити, касније се мора извршити операција. Обично се ови термини разликују између друге и четврте недеље од тренутка паузе. Дакле, да разбије АВМ у акутном периоду често узима конзервативне тактику или хитну операцију из здравствених разлога на смањеном нивоу. Радикална хистеректомија АВМ могуће мора да се уради у одложеном периоду (2-4 недеља).

Интензивна терапија у акутном периоду руптуре артериовенске малформације

Пацијенти са озбиљности стања нивоа И и ИИ Хунт и Хесс на интензивној нези не треба. Предписани су аналгетици, седативи, антагонисти калцијума, реолошки препарати, ноотропици. Хеавиер категорија пацијената - ИИИ, ИВ и В тежине, има потребу интензивне неге, која заједно са општим аранжманима (осигурава адекватну дисање и одржава стабилан централни хемограм) треба да обухвати реолошких терапију, деконгестанте, неиронопротекторнуиу, исправљање и смањење.

Реолошка терапија укључује примену плазма-супституцијом раствора (НаЦл 0,9%, Рингеров раствор, плазме, поларизујући смеша) реополиглиукина ет ал. У малим количинама (200-400 мл дневно) могу се користити изотонични раствор глукозе. Употреба хипертонских раствора глукозе прати повећана метаболичка ацидоза, па се не препоручује. Укупна дневна запремина интравенске инфузије треба бити 30-40 мл / кг телесне тежине. Главни критеријум за израчунавање овог волумена је хематокрит. Требало би да буде унутар 32-36. Када спонтаних интракранијалних крварења обично се задебљање крви, повећавајући вискозност и згрушавање које доводи до тешкоћа циркулације крви у најмањим крвним судовима - прецапиллариес и капилара, микро- коагулације и капиллиаростазу. Реолошка терапија има за циљ спречавање или минимизирање ових појава. Уз хемодилутион врши дисаггрегант и антикоагулентнаиа (Трентал, Сермион, хепарин, фраксипарин). Анти-едематозна терапија обухвата мјере усмјерене на максимално отклањање било каквих негативних утјецаја на мозак. Ово је, пре свега, хипоксија. Може се узроковати или прекорачењем спољашњег дисања или поремећајем хемокирцулације. Интрацранијална хипертензија такође отежава проток крви кроз церебралне судове. Доприноси развоју едема и интоксикације услед распада формираних елемената крви и апсорпција у крви производа распадања, ацидоза (углавном млечна и пирогрожђана киселина), повећане нивое протеолитичких ензима, вазоактивних супстанци. Стога, такође имала хемодилутион елиминише неке наведена негативне факторе (угрушак повећане вискозности, талог-синдром капиллиаростаз, Интокицатион). Да би се елиминисала ацидоза, додијељена је 4-5% сода, чија количина се израчунава из стања киселинске базе. Добри заштити неуроне од едем кортикостероиди (преднизон, дексаметазон, дексазон и др.). Примјењују се интрамускуларно 3-4 пута дневно. Тако се преднисолон прописује у дози од 120-150 мг дневно. У исто време, крвни притисак може мало да се повећа, што је добро прилагођено увођењем антагониста калцијума.

У условима хипоксије, ефикасна одбрана можданих ћелија од едема антихипоксаната - лекови који инхибирају брзину биокемијских реакција, а тиме смањују потребу за ћелијама у кисеонику. То укључује: натријум оксибутират или ГОМК, седуксен, сибазон, натријум тиопентал, хексенал. Дневна доза тиопенталног и хексенала може да достигне 2 г. Натријум оксибутират се примењује у дози од 60-80 мл дневно. Посебно су приказани ови лекови код пацијената са психомоторном агитацијом и развојем дијентафалног синдрома. У случајевима преовлађујуће мезентсефало-булбарне синдром (низак крвни притисак, мишића хипотонијом, нормо- или хипотермије, тип булбарне поремећаја дисања) антихипокантс нису приказани.

Пошто сви пацијенти са интракранијалном крварењем оштро повећавају активност калликреин-кинин система и протеолитичких ензима, препоручљиво је прописати инхибиторе протеаза. Цонтрикал, трасилол, гордокс су уведени на физиолошко рјешење капања Рингер на 30-50 хиљада јединица. Дневно, 5 дана. До тог тренутка, активација калликреин-кинин система је смањена.

Важно у лечењу спонтане интрацеребралне хеморагије је постављање антагониста калцијума. Блокирањем ћелијске мембране калцијумове канале, штите ћелије од прекомерног продирања јона калцијума у томе, што је увек јуриша на ћелије које пате од хипоксију, и доводи до смрти. Антагонисти калцијума и делујући на артерије миоцитима мозга, инхибирају напредовање вазоспазама, што је веома важно код болесника са руптуре малформација и настаје као резултат компресије мозга. Постоје различити представници ове групе лекова. - Изоптин, феноптин, веропамил, нифедипин, Цоринфар итд Најактивнији од њих у односу на мозак патологије је Нимотоп Бајер (Немачка). За разлику од других сличних лекова, нимотоп има способност да продре у хемато-енцефалну баријеру. У акутном периоду нимотоп се примењује интравенско константно за 5 до 7 дана. За ову сврху, нимотоп се користи у 50 мл бочица које садрже 4 мг активне супстанце. Боље је да користите диспензер за ову сврху. Стопа администрације се контролише брзином пулса (нимотоп успори срчани утјецај) и артеријским притиском. Уз брзу примену лека може се развити хипотомија. Артеријски притисак треба одржавати на умереном нивоу хипертензије (140-160 мм Хг). У просјеку, једна бочица нимотопа се разблажи у 400 мл слане и та количина је довољна за 12-24 сата. После 5-7 дана, ако се стање болесника побољша, добија се таблета нимотол за 1 -2 таблете четири пута дневно.

Што се тиче ноотропских и церебро-лизина, глицин треба пратити очекивана тактика. У акутном периоду руптуре, када нервне ћелије пате од хипоксије и едема да стимулишу њихову активност, је неочекивано. Ови лекови ће играти важну улогу у обнављању функције мозга након операције.

Важно је постављање антиоксиданата: витамини А, Е, препарати селена. Поред тога, спроводи се и корективна терапија која има за циљ нормализацију свих индекса хомеостазе. У случајевима када крварење не спадају у категорију неспојива са животом, терапија доводи до побољшања пацијената са тежином ИИИ-ИВ степени у 7-10 дана, након чега могу одлучити о времену радикалне хирургије.