Лечење деменције

Први корак у привлачењу поремећаја понашања је утврђивање њихове природе, могућих узрока и компликација. Планиране су терапеутске мере узимајући у обзир интензитет, трајање и учесталост промјена у понашању. Јачање поремећаја понашања може се покренути начином комуникације особа које брину о пацијенту. На пример, пацијент можда не разуме сложене фразе. У овом случају, старатељ треба да разјасни потребу да се користе краће и једноставније фразе које могу елиминисати проблеме у понашању и учинити друге методе непотребним. Неадекватно понашање може привући пажњу других и смањити изолацију пацијента. Ако неговатељ схвати да је неадекватно понашање пацијента ненамерно ојачано повећаном пажњом, потребне су друге методе како би се смањила изолација пацијента.

Ако је могуће, понашање пацијента треба анализирати у смислу основних потреба пацијента. На пример, ако пацијент непрестано пита да ли је време за ручак (без обзира на стварно време), то се лако може објаснити чињеницом да је гладан. Тешко је да разуме жељу пацијента за славље на "малу потребу" у посуду са биљкама, али се може објаснити, на пример, пацијента страх од свлачионице, јер, да се вратимо и видимо у огледалу, он мисли да постоји неко у тоалету још увек.

Узрок неадекватног понашања може бити истовремена соматска болест. Код пацијената са деменцијом, погоршање стања може се објаснити болом, констипацијом, инфекцијом и лековима. Пацијенти са деменцијом често нису у могућности да опишу своје жалбе и изразе нелагодност променом понашања. Узрок неадекватног понашања код пацијента са деменцијом може бити истовремена ментална болест.

Приступи лечењу поремећаја понашања могу бити усмерени на промену нивоа стимулације пацијента. Са пацијентом можете причати о својој прошлости, коју обично добро памти због релативне сигурности дуготрајне меморије. Неуропсихолошка истраживања или темељни клинички интервју ће открити сачуване неуропсихолошке функције, а покушаји ангажовања пацијента морају да се ослоне на оне функције које он и даље има. Често се поремећаји понашања смањују када се дневна активност пацијента врши у складу са строгим режимом дана. Активност пацијента треба контролисати на начин који осигурава оптимални ниво његове стимулације. Са ове тачке гледишта, искуство показује да је радна терапија ефикасна метода за корекцију поремећаја понашања код старијих особа.

Психотични поремећаји код пацијената са деменцијом могу се манифестовати делиријем или халуцинацијама. У погрешном образложењу пацијента често поступају "људи који су украли ствари". Један од могућих разлога за ову патолошку склоност је тај што пацијенти покушавају да пронађу објашњење за своје проблеме, који су настали услед слабљења сећања, кроз конфигурацију. На пример, ако је тражење неког предмета неуспешно, пацијент закључује да је ставка украдена. Оштећена идентификација је још један чест случај код болесника са деменцијом. Може да се манифестује патолошко уверење да "ова кућа није моја" или "мој муж је заправо странац". Гледајући телевизор или гледајући њихов одраз у огледало, пацијенти могу тврдити да "у соби постоје и други људи". Кршење идентификације може се објаснити визуелно-просторним поремећајима код пацијената са Алцхајмеровом болешћу. Систематизован делириум код пацијената са деменцијом је реткост, јер укључује релативно очување когнитивних функција, нарочито способност апстрактног размишљања. Визуелне халуцинације у Алцхајмеровој болести су чешће него аудиторне.

Депресивни синдром. У вези са развојем деменције, претходна депресија се може погоршати. Али често се депресивни симптоми појављују након развоја деменције. У сваком случају, препознавање симптома депресије је важно, јер његов третман може побољшати квалитет живота пацијената и неговатеља. Депресија се може манифестовати диспхориа, раздражљивост, анксиозност, негативизам, неконтролисани плак. Иако депресија не може да достигне ниво који дозвољава, према ДСМ-ИВ критеријуми за велике депресије пратећих стања, биполарног поремећаја или другим формалним дијагнози, ови симптоми може погоршати стање пацијената и њихових неговатеља. У овом случају треба прописати антидепресив, нормотиме или анксиолитик.

Поремећаји сна и будности. Поремећај сна и будности може бити још један фактор који негативно утиче на квалитет живота пацијента и неговатеља. Ако пацијент не спава, онда он и други развијају умор, што доводи до повећања симптома понашања.

Код пацијената са поремећајима спавања и будности, не-фармаколошке методе могу бити ефикасне, укључујући мере за посматрање хигијене сна и фототерапију. Детаљно испитивање може открити узрок који захтева специфичну терапију, на пример, синдром немирних ногу или апнеју за спавање. Мјере хигијене за спавање укључују спрјечавање спавања и кориштење кревета само за спавање и секс. Спаваћа соба треба одржавати на угодној температури, не би требало бити спољашњих звукова или свјетлости. Ако пацијент не може заспати 30 минута, саветује се да изађе из кревета, напусти спаваћу собу и оде у кревет само када опет осети поспаност. Помоћи заспалу може да загреје млеко или топлу купку пре него што оде на спавање. Требало би пажљиво анализирати лекове које пацијент узима и искључује лекове са стимулативним дејством, на примјер, лековима који садрже кофеин, или одлагати њихову администрацију ујутру. Ако пацијент узима лек са хипнотичким ефектом, његов пријем треба репрограмирати вече. Диуретици треба давати ујутру. Поред тога, пацијент треба да ограничи количину течности која је пијана ноћу. Препоручљиво је ићи у кревет и устати истовремено, без обзира на дужину спавања.

Фототерапија такође може имати неку корист у лечењу поремећаја спавања. У пилот студији од 10 хоспитализованих пацијената са Алцхајмеровом болешћу који су патили Твилигхт дезоријентација и поремећаји спавања на дневној бази за 2 сата за 1 недељу су били изложени јаком светлу. Побољшање у клиничким скалама забележено је код 8 од ових пацијената.

Фармаколошки третман поремећаја спавања и будних поремећаја спавања може укључивати употребу било каквих традиционалних таблета за спавање, док је избор лијека базиран на профилу нежељених ефеката. Идеалан алат би требао дјеловати брзо и кратко, без узрока поспаности сљедећег дана, без негативног утјецаја на когнитивне функције и без узрока зависности.

Анксиозност. Анксиозност код пацијената са деменцијом може бити манифестација соматских обољења, нежељених дејстава лијекова или депресије. После детаљног прегледа и анализе лекова које је узимао пацијент, питање именовања анксиолитичког или антидепресива може бити решено. У неким случајевима је могућа употреба нормотимике.

Лутање. Посебан тип поремећаја понашања, чија опасност у великој мери зависи од локације пацијента. Вандеринг пацијента без надзора у центру града у близини прометних путева, је изузетно опасан. Али исти пацијент у дому за његу може лутати око баште под надзором уз мало или без ризика. Лутање треба размотрити у контексту његових узрока. То може бити нежељени ефекат одређених лекова. Остали пацијенти једноставно покушавају да прате људе који иду поред куће. Неки покушавају да размотре врата или друге предмете који су привукли пажњу на даљину. Када планирате лијечење, важно је разумјети узроке понашања пацијента. Не-фармаколошке методе лијечења лутања укључују надзор како би се осигурала сигурност пацијента, кориштење идентификационих наруквица ("сигуран повратак"), који се могу добити путем удруживања Алцхајмерове болести. Још један правац у лечењу заснива се на стереотипима понашања који су очувани код пацијената. Стоп светиљке или факс-знаци постављени на или близу излазних врата могу спречити лутање. Да би се постигао исти циљ, можете користити код пацијената у развоју визуелних-просторна поремећаја - Специал ознаке на поду (на пример, тамне пруге) у близини излаза може бити погрешно доживљавају пацијенти као шупљине или рупе које треба избегавати. Осим тога, потребно је закључати излазна врата са бравама, које пацијенти не могу отворити. Привремени ефекат може дати дистракцију - пацијенту се може понудити храна или друга занимања која му може донијети задовољство. Слично одвраћање може уживати и музика.

Лекови се користе када не-фармаколошке мере нису довољно ефикасне. Дроге из било које класе психотропних лекова могу донијети одређену корист. Често морате изабрати прави алат помоћу пробних и грешака. Пажљиво треба користити неуролептике, јер ови лекови могу интензивирати лутање, узрокујући акатизију. Припреме с седативима повећавају ризик од пада у немирним пацијентима. Према прелиминарним подацима, инхибитори холинестеразе смањују безобличне вибрације код пацијената са Алцхајмеровом болешћу.

Апатија / анергија. Апатија и анергија се такође примећују код пацијената са деменцијом. У касној фази, пацијенти су скоро потпуно одвојени због оштећења меморије, говора, тоталне неспособности да се брину за себе. У истраживању, прво морате да одбацити обраду узрока губитак имунитета, као што је делиријум. Изузимајући делириум или друге услове у којима можете брзо учинити третманом, следећи корак је одредити да ли је депресија узрок анергије или апатије, која може реаговати на третман са стимулансима. У овом случају, антидепресиви су такође ефикасни, али су спорији од психостимуланата.

Избор лекова за корекцију поремећаја понашања.

Неуролептици. Сцхнеидер и сар., (1990) извршили су мета-анализу серије студија ефикасности антипсихотика у лечењу поремећаја понашања код хоспитализованих пацијената са различитим варијантама деменције. У просеку, ефекат антипсихотика је премашио ефекат плацеба за 18% (п <0,05). Међутим, ови резултати треба узети опрезно - јер су анализиране студије спроведене на хетерогеним узорцима пацијената (међу којима су били пацијенти са различитим органским лезијама мозга), као и висока ефикасност плацеба. Изведено је неколико студија о ефикасности неуролептике у лечењу поремећаја понашања и код амбулантних болесника са деменцијом. Међутим, вредност многих изведених студија је ограничена, јер им недостаје контролна група пацијената који узимају плацебо, а узорци пацијената су такође хетерогени.

Постојећи подаци не дозвољавају нам да направимо научно базирани избор неуролептике за корекцију поремећаја понашања. У том смислу, приликом избора лека водимо углавном профил нежељених ефеката, који нису исти за различите лекове. Ниско потенцијални неуролептици често узрокују седативне и холинолитичке ефекте, као и ортостатску хипотензију. Холинолитичка акција може погоршати когнитивни дефект, изазвати кашњење у урину, ојачати запртје. Када се користе неуролептици са високим потенцијалом, ризик од развоја паркинсонизма је већи. Уз употребу било каквих антипсихотика, развој тардивне дискинезије је могућ. Као одвојеним контролисаних студија, нове генерације антипсихотика, попут рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, може бити користан у корекцији поремећаја у понашању, а може бити боље толерише него конвенционалне дрога, али нису без нежељених ефеката.

Не постоје научно утемељене препоруке о избору оптималне дозе неуролептике за корекцију поремећаја понашања код деменције. По правилу, ниже дозе се користе код гериатричних пацијената, а титрација дозе је спорија. Искуство показује да код пацијената са дементијом и психотичким поремећајима лечење халоперидолом треба почети са дози од 0,25-0,5 мг дневно. Међутим, код неких пацијената, чак и ова доза узрокује озбиљан Паркинсонизам. У том погледу, пажљиво пратите стање пацијента у првим недељама после почетка лечења или промене дозе лека. Типично, лечење психозе код пацијента са деменцијом траје 6 до 12 недеља (Девенанд, 1998).

Нормотимицхеские средства. Ефикасност карбамазепина у лечењу поремећаја понашања код пацијената са деменцијом потврђују подаци из отворених и двоструко слепих плацебо контролисаних студија проведених у установама за негу болесника. У двоструко слепи, плацебо контролисаној студији, карбамазепин је био ефикасан у просечној дози од 300 мг / дан, који је, по правилу, добро толерисан. Трајање терапеутске фазе у овој студији била је 5 недеља. Аутори су саопштили да је уз даљу употребу лек давао позитивне резултате.

Валпроинска киселина је још једно нормотимично средство које може бити корисно у привлачењу поремећаја понашања код деменције. Ипак, ефикасност лека је показана само код неконтролисаних испитивања на хетерогеним узорцима пацијената. Доза валпројске киселине у овим студијама кретала се од 240 до 1500 мг / дан, а концентрација лека у крви достигла је 90 нг / л. Седација може ограничити дози лека. Код лијечења валпројске киселине потребно је пратити функцију јетре и клиничку анализу крви.

Иако је пријављен позитиван ефекат лекова литијума на поремећаје понашања код неких пацијената са деменцијом, у већини случајева они су били неефикасни. Могућност озбиљних нежељених ефеката захтева опрез приликом употребе лијека код гериатричних пацијената уопште и пацијената са деменцијом. По правилу, литијумске соли се не препоручују за пацијенте са деменцијом, уколико не трпе биполарни поремећај.

Анакиолитицс. Ефикасност и сигурност бензодиазепина код пацијената са деменцијом са поремећајима понашања није адекватно проучаван. Ови лекови могу изазвати зависност, поспаност, амнезију, дезинхибицију и падове. У исто време, они могу бити корисни у лечењу поремећаја анксиозности и спавања. Предност треба дати лоразепаму и оксазепаму, не формирајући активне метаболите у организму.

Буспирон - не-бензодиазепин анксиолитик - не узрокује зависност, већ може изазвати главобољу и вртоглавицу. Контролисане студије буспирона код пацијената са деменцијом са поремећајима понашања нису спроведене. У једној студији, ефикасност халоперидола (1,5 мг / дан) и буспирона (15 мг / дан) поређена је код 26 пацијената са узимањем у болничку установу. На позадини буспирона дошло је до смањења анксиозности и напетости. У обе групе постоји тенденција нормализације понашања, међутим, контролна група која је узимала плацебо није била у студији.

Золпидем је хипнотик без бензодиазепина. Пријављена је способност малих доза лека да смањи ексцитацију код пацијената са деменцијом (Јацксон ет ал., 1996). Међутим, контролисана испитивања золпидема код поремећаја понашања нису спроведена.

Депресанти аиде. Тразодон, који је антагонист алфа-адренорецептора и 5-ХТ2 рецептора, обично се користи као антидепресив. Неколико извештаја навело је да у дози до 400 мг дневно лек може да смањи агитацију и агресију. У двоструко слепи, упоредној студији тразодона и халоперидола, показана је ефикасност оба лека. Тразодон је ефикаснији од халоперидола, смањујући тежину негативности, стереотипију и вербалне агресије. Пацијенти који су узимали тразодон, мање су вјероватно напустили студију него пацијенти који су узимали халоперидол. Студија није имала контролну групу пацијената који су узимали плацебо. Поред тога, код појединачних пацијената који су узимали тразодон развио се делириум. Коришћење тразодона такође ограничава друге нежељене ефекте, као што су ортостатска хипотензија, поспаност и вртоглавица.

ССРИс. Селективни инхибитори преузимања серотонина (ССРИ) се широко користе за исправљање поремећаја понашања код деменције. Посебно добро проучавана је њихова способност да смање агитацију. У студијама је приказана ефикасност алапраколата, циталопрама и сертралина у лечењу поремећаја понашања. У исто време, ефикасност флувоксамина и флуоксетина у лечењу поремећаја понашања код пацијената са деменцијом у студијама није доказана. Неопходно је даље проучавати лекове ове групе како би се разјаснила њихова улога у лечењу поремећаја понашања.

Бета-блокатори. У отвореним студијама, способност пропранолола у дози до 520 мг дневно да се смањи тежина ексцитације органским лезијама мозга. Међутим, брадикардија и артеријска хипотензија могу ометати постизање ефективне дозе лека. Према неким извештајима, гацхолол може бити једнако ефикасан као пропранолол, али нема ових нежељених ефеката. Потребно је више истраживања да би се потврдио овај ефекат бета блокатора. Међутим, чак и сада се могу препоручити за корекцију ексцитације код пацијената са деменцијом.

Хормони. У малој отвореној студији мушкараца са деменцијом, показано је да способност коњугованог естрогена и медроксипрогестерон ацетата смањује агресивне активности.