Деменција: опште информације

Деменција је хронично, широко распрострањено и обично неповратно опадање когнитивних функција.

Дијагноза деменције је клиничка; лабораторијске и неуроимиџинг студије се користе за диференцијалну дијагнозу и идентификацију болести које се могу лечити. Лечење деменције је потпорно. У неким случајевима, инхибитори холинестеразе привремено побољшавају когнитивне функције.

Деменција се може развити у било ком узрасту, али углавном погађа старије особе (око 5% њих је старости 65-74 године, а 40% - преко 85 година). Више од половине ових пацијената захтева спољну медицинску негу. Најмање 4-5 милиона људи у Сједињеним Државама има деменцију.

Према најчешћој дефиницији која се може користити у пракси, деменција је поремећај памћења и најмање још једне когнитивне функције. Когнитивне функције обухватају: перцепцију (гнозу), пажњу, памћење, бројање, говор, мишљење. О деменцији се може говорити само када ови поремећаји когнитивних функција доводе до приметних тешкоћа у свакодневном животу и професионалним активностима.

Према DSM-IV, деменција се дијагностикује када оштећење памћења резултира функционалним дефицитом и повезано је са најмање два од следећих поремећаја: афазија, апраксија, агнозија и оштећење виших извршних функција. Присуство делиријума искључује дијагнозу деменције (Америчко психијатријско удружење, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци деменције

Деменција се може класификовати на неколико начина: Алцхајмерова и не-Алцхајмерова деменција, кортикална и субкортикална, иреверзибилна и потенцијално реверзибилна, широко распрострањена и селективна. Деменција може бити примарни неуродегенеративни поремећај или се јавити као последица других стања.

Најчешћи су Алцхајмерова болест, васкуларна деменција, деменција са Левијевим телима, фронтотемпорална деменција и деменција повезана са ХИВ-ом. Остала стања повезана са деменцијом укључују Паркинсонову болест, Хантингтонову хореју, прогресивну супрануклеарну парализу, Кројцфелдт-Јакобову болест, Геретман-Штрауслер-Шајнкеров синдром, друге прионске болести и неуросифилис. Утврђивање узрока деменције је тешко; дефинитивна дијагноза често захтева обдукцију мозга. Пацијенти могу имати више од једне врсте деменције (мешана деменција).

Класификација деменције

Класификација	Примери
Примарна неуродегенеративна (кортикална)	Алцхајмерова болест Фронтотемпоралне деменције Мешовите деменције са Алцхајмеровом компонентом
Васкуларни	Лакунарна болест (нпр. Бинсвангерова болест) Мултиинфарктна деменција
Повезано са Левијевим телима	Дифузна Левијева болест тела Паркинсонизам у комбинацији са деменцијом Прогресивна супрануклеарна парализа Кортикобазална ганглијска дегенерација
Повезано са интоксикацијом	Деменција повезана са хроничном употребом алкохола Деменција повезана са дуготрајним излагањем тешким металима или другим токсинима
Повезано са инфекцијама	Деменција повезана са гљивичном инфекцијом (нпр. криптококном) Деменција повезана са спирохеталном инфекцијом (нпр. сифилис, лајмска борелиоза) Деменција повезана са вирусном инфекцијом (нпр. ХИВ, постенцефалитичка)
Повезано са контаминацијом прионима	Кројцфелдт-Јакобова болест
Повезано са структурним оштећењем мозга	Тумори мозга Хидроцефалус нормалног притиска Субдурални хематом (хронични)

Неке органске болести мозга (као што су хидроцефалус нормалног притиска, хронични субдурални хематом), метаболички поремећаји (укључујући хипотиреоидизам, недостатак витамина Б12 ₎ и интоксикације (нпр. оловом) могу изазвати спор губитак когнитивних функција који се побољшава терапијом. Ова стања се понекад називају реверзибилна деменција, али неки стручњаци ограничавају термин деменција на ситуације неповратног губитка когнитивних функција. Депресија може да опонаша деменцију (и формално се назива псеудодеменција); ова два стања често коегзистирају. Промене у когнитивним функцијама неизбежно се јављају са годинама, али се не сматрају деменцијом.

Било која болест може погоршати когнитивне дефиците код пацијената са деменцијом. Делиријум се често развија код пацијената са деменцијом. Лекови, посебно бензодиазепини и антихолинергици (посебно неки трициклични антидепресиви, антихистаминици и антипсихотици, бензтропин), могу привремено погоршати симптоме деменције, као и алкохол, чак и у умереним дозама. Нова или прогресивна бубрежна или хепатична инсуфицијенција може смањити клиренс лека и довести до развоја интоксикације лековима након много година употребе лекова у стандардним дозама (на пример, пропранолол).

Узроци деменције

[ 4 ]

Симптоми деменције

Код деменције, све когнитивне функције су потпуно оштећене. Често, губитак краткорочног памћења може бити једини симптом. Иако се симптоми јављају током одређеног временског интервала, могу се поделити на ране, средње и касне. Промене личности и понашања могу се развити рано или касно. Синдроми моторног и другог фокалног неуролошког дефицита јављају се у различитим фазама болести, у зависности од врсте деменције; најраније се развијају код васкуларне деменције, а касније код Алцхајмерове болести. Учесталост нападаја се донекле повећава у свим фазама болести. Психозе - халуцинације, манија или параноја - јављају се код приближно 10% пацијената са деменцијом, иако је код значајног процента пацијената појава ових симптома привремена.

Рани симптоми деменције

Рани почетак губитка памћења; учење и памћење нових информација постаје тешко. Проблеми са језиком (посебно избор речи), промене расположења и развој промена личности. Пацијенти могу имати прогресивне проблеме са свакодневним активностима (манипулација чековном књижицом, проналажење упутстава, заборављање локације ствари). Апстрактно размишљање, увид и просуђивање могу бити нарушени. Пацијенти могу реаговати на губитак независности и памћења раздражљивошћу, непријатељством и узнемиреношћу.

Агнозија (губитак способности идентификације објеката уз очување сензорних функција), апраксија (губитак способности извођења претходно планираног и познатог моторичког чина упркос очувању моторичке функције) или афазија (губитак способности разумевања или продукције говора) могу накнадно ограничити функционалне способности пацијента.

Иако рани симптоми деменције можда не смањују друштвеност, чланови породице пријављују необично понашање повезано са емоционалном лабилношћу.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Средњи симптоми деменције

Пацијенти постају неспособни да уче и апсорбују нове информације. Памћење за удаљене догађаје је смањено, али не и потпуно изгубљено. Пацијентима може бити потребна помоћ у одржавању свакодневних животних активности (укључујући купање, јело, облачење и физичке потребе). Промене личности се повећавају. Пацијенти постају раздражљиви, агресивни, егоцентрични, непопустљиви и веома лако се огорче, или постају пасивни са монотоним реакцијама, депресивни, неспособни да доносе коначне судове, без иницијативе и желе да се повуку из друштвених активности. Могу се развити поремећаји у понашању: пацијенти могу постати изгубљени или изненада непримерено узбуђени, непријатељски настројени, некомуникативни или физички агресивни.

У овој фази болести, пацијенти губе осећај за време и простор јер нису у стању да ефикасно користе своје уобичајено окружење и друштвене сигнале. Пацијенти се често губе и нису у стању да сами пронађу своју спаваћу собу и купатило. Остају покретни, али са повећаним ризиком од падова и повреда услед дезоријентације. Промене у перцепцији или разумевању могу се акумулирати и трансформисати у психозу са халуцинацијама, паранојом и манијом. Ритам спавања и будности је често неорганизован.

Касни (тешки) симптоми деменције

Пацијенти нису у стању да ходају, једу сами или обављају било које друге свакодневне активности и постају инконтинентни. Краткорочно и дугорочно памћење су потпуно изгубљени. Пацијенти могу изгубити способност гутања. Угрожени су неухрањеношћу, упалом плућа (посебно услед аспирације) и декубитусима. Пошто постају потпуно зависни од туђе неге, дуготрајна нега постаје апсолутно неопходна. На крају се развија мутизам.

Пошто такви пацијенти нису у могућности да пријаве никакве симптоме лекару, и пошто старији пацијенти често не развијају грозницу и леукоцитозу као одговор на инфекцију, лекар мора да се ослони на сопствено искуство и увид када пацијент развије знаке соматске болести. У завршним фазама, развија се кома, а смрт обично наступа од пратеће инфекције.

Симптоми деменције

Дијагноза деменције

Дијагноза се фокусира на разликовање делиријума од деменције и идентификовање оштећених делова мозга и процену вероватне реверзибилности основног узрока. Разликовање деменције од делиријума је кључно (пошто су симптоми делиријума обично реверзибилни уз брзо лечење), али може бити тешко. Прво треба проценити пажњу. Ако је пацијент непажљив, делиријум је вероватан, иако прогресивна деменција може бити повезана и са израженим губитком пажње. Друге карактеристике које разликују делиријум од деменције (нпр. трајање когнитивног оштећења) разјашњавају се узимањем анамнезе, физичким прегледом и проценом специфичних узрока поремећаја.

Деменцију такође треба разликовати од проблема са памћењем повезаних са старењем; старије особе имају оштећења памћења (у облику проналажења информација) у поређењу са млађим особама. Ове промене нису прогресивне и не утичу значајно на свакодневне активности. Ако такве особе имају довољно времена да науче нове информације, њихове интелектуалне перформансе остају добре. Умерено когнитивно оштећење представљено је субјективним тегобама у вези са памћењем; памћење је ослабљено у поређењу са старосном референтном групом, али друга когнитивна подручја и свакодневне активности нису оштећени. Више од 50% пацијената са умереним когнитивним оштећењем развија деменцију у року од 3 године.

Деменција се такође мора разликовати од когнитивног оштећења повезаног са депресијом; ова когнитивна оштећења се решавају лечењем депресије. Старији депресивни пацијенти показују знаке когнитивног пада, али за разлику од пацијената са деменцијом, они имају тенденцију да преувеличавају (наглашавају) губитак памћења и ретко заборављају важне актуелне догађаје или личне оријентире.

Неуролошки преглед открива знаке психомоторне успорености. Током прегледа, пацијенти са депресијом улажу мало напора да реагују, док пацијенти са деменцијом често улажу значајне напоре, али реагују погрешно. Када депресија и деменција коегзистирају код пацијента, лечење депресије не подстиче потпуни опоравак когнитивних функција.

Најбољи тест за откривање деменције је процена краткорочног памћења (нпр. памћење 3 предмета и могућност њиховог именовања након 5 минута); пацијенти са деменцијом заборављају једноставне информације након 3-5 минута. Још један тест процене може бити процена способности именовања предмета различитих категоријалних група (нпр. списак животиња, биљака, комада намештаја). Пацијенти са деменцијом имају потешкоћа са именовањем чак и малог броја предмета, док они без деменције могу лако именовати већи број.

Поред губитка краткотрајног памћења, дијагноза деменције захтева присуство најмање следећих когнитивних оштећења: афазија, апраксија, агнозија или губитак способности планирања, организовања, праћења низа радњи или апстрактног размишљања (оштећења „извршних“ или регулаторних функција). Свака врста когнитивног дефицита може имати значајан утицај на функционални губитак и представљати значајан губитак постојећег нивоа функционисања. Поред тога, когнитивно оштећење може постати очигледно само у условима делиријума.

Узимање анамнезе и физички преглед треба да се фокусирају на знаке системских болести које могу указивати на могући узрок делиријума или на болести које се могу лечити и које могу изазвати когнитивно оштећење (недостатак витамина Б12, узнапредовали сифилис, хипотиреоза, депресија).

Треба извршити формални преглед менталног статуса. У одсуству делиријума, резултат мањи од 24 потврђује деменцију; прилагођавање образовном нивоу побољшава дијагностичку тачност. Ако је дијагноза деменције ван сумње, пацијенти треба да се подвргну комплетном неуропсихолошком тестирању како би се идентификовали специфични синдроми дефицита повезани са деменцијом.

Преглед треба да обухвати комплетну крвну слику, тестове функције јетре, нивое хормона штитне жлезде и нивое витамина Б12. Ако клинички преглед потврди специфичне абнормалности, индиковани су други тестови (укључујући тестирање на ХИВ и сифилис). Лумбална пункција се ретко изводи, али може бити индикована у присуству хроничне инфекције или ако се сумња на неуросифилис. Други тестови се могу користити да би се искључили узроци делиријума.

ЦТ или МРИ треба урадити рано у процени пацијента са деменцијом или након изненадне промене когнитивног или менталног статуса. Неуроимиџинг може открити реверзибилне структурне промене (нпр. хидроцефалус нормалног притиска, тумори мозга, субдурални хематом) и метаболичке абнормалности (нпр. Халеварден-Шпацова болест, Вилсонова болест). ЕЕГ је понекад користан (нпр. у случајевима поновљених падова и ексцентричног, бизарног понашања). Функционална МРИ или ЦТ са једнофотонском емисијом могу пружити информације о церебралној перфузији и помоћи у диференцијалној дијагнози.

Дијагноза деменције

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза и лечење деменције

Деменција обично напредује. Међутим, стопа (брзина) прогресије знатно варира и зависи од бројних узрока. Деменција скраћује животни век, али процене преживљавања варирају.

Мере безбедности и одговарајући услови околине су изузетно важни у лечењу, као и подршка неговатеља. Одређени лекови могу бити од помоћи.

Безбедност пацијената

Радна терапија и физикална терапија одређују безбедност пацијента код куће; циљ ових активности је спречавање несрећа (посебно падова), управљање проблемима у понашању и планирање корективних мера у случају прогресије деменције.

Треба проценити степен у којем пацијент може да функционише у различитим окружењима (у кухињи, у аутомобилу). Ако пацијент није у стању да обавља ове активности и остаје у истом окружењу, могу бити неопходне неке заштитне мере (укључујући непаљење гасног/електричног шпорета, ограничавање приступа аутомобилу, одузимање кључева). У неким ситуацијама лекар може обавезати одељење за управљање саобраћајем о пацијенту са деменцијом, јер у одређеним условима такви пацијенти више не могу да наставе да возе аутомобил. Ако пацијент развије тенденцију да напушта кућу и лута, треба инсталирати систем за праћење аларма. На крају крајева, може бити потребна помоћ (домаћице, службе кућне неге) или промена окружења (обезбеђивање свакодневних активности без степеница и мердевина, помоћна средства, помоћ професионалних медицинских сестара).

Активности модификације животне средине

Обезбеђивање одговарајућих услова околине за особу са деменцијом може помоћи у изградњи осећаја бриге о себи и самопоуздања. Такве интервенције укључују обуку за оријентацију; јако осветљење, светло, познато окружење, минимизирање нових стимулација и редовне активности са ниским нивоом стреса.

Велики календар и сат треба да буду рутински део свакодневних активности и да помажу у оријентацији; медицинско особље треба да носи велику значку са именом и да се више пута представља пацијенту. Промене у пацијентовом окружењу и рутинама треба објаснити пацијенту на једноставан и темељан начин, избегавајући хитне поступке. Пацијентима је потребно време да схвате и упознају се са променама које су се догодиле. Објашњавање пацијенту редоследа његових радњи (нпр. одлазак у тоалет или јело) је неопходно како би се спречио отпор или непримерене реакције. Често, посете медицинског особља и познатих људи одржавају пацијенте друштвено адаптираним.

Соба треба да буде адекватно осветљена и да садржи сензорне стимулусе (укључујући радио, телевизор, ноћна светла) како би се пацијенту помогло да остане оријентисан и концентрисан. Треба избегавати тишину, мрак и смештање пацијента у изоловане собе.

Активност помаже пацијентима да боље функционишу, а они који су имали одређена интересовања пре појаве деменције имају повољнију прогнозу. Активност треба да буде пријатна, поткрепљена извесном стимулацијом, али не сме да укључује превише избора (алтернатива) и сложених задатака. Физичка вежба помаже у смањењу прекомерне моторичке активности, губитка равнотеже и одржава неопходан тонус кардиоваскуларног система, па је треба радити свакодневно. Вежбање такође може помоћи у побољшању сна и смањењу поремећаја у понашању. Радна терапија и музичка терапија помажу у одржавању фине моторичке контроле и подржавају невербалну стимулацију. Групна терапија (укључујући терапију реминисценције, социјализацију активности) може помоћи у одржавању разговорног и међуљудског искуства.

Лекови против деменције

Искључивање из употребе или ограничавање доза лекова који утичу на централни нервни систем често побољшава функционално стање пацијента. Треба искључити седативе и антихолинергике, који имају тенденцију да погоршају ток деменције.

Инхибитори холинестеразе као што су донепезил, ривастигмин и галантамин су донекле ефикасни у побољшању когнитивних функција код пацијената са Алцхајмеровом болешћу или деменцијом са Левијевим телима и могу бити корисни код других облика деменције. Ови лекови повећавају нивое ацетилхолинестеразе у мозгу инхибирањем ацетилхолинестеразе. Новији лекови као што је мемантин могу помоћи у успоравању прогресије умерене до тешке деменције и могу се користити са инхибиторима холинестеразе.

Други лекови (укључујући антипсихотике) се користе за контролу поремећаја у понашању. Пацијенте са деменцијом и знацима депресије треба лечити лековима из групе неантихолинергичких антидепресива, пожељно из групе селективних инхибитора поновног преузимања серотонина.

Помоћ неговатеља

Чланови непосредне породице сносе велику одговорност за бригу о особи са деменцијом. Медицинске сестре и социјални радници могу обучити њих и друге неговатеље како би боље задовољили потребе пацијента (укључујући како да деле свакодневну негу и управљају финансијама), а обука треба да буде континуирана. Требало би да буду доступни и други ресурси (укључујући групе за подршку, образовне материјале, интернет). Неговатељи могу искусити ситуациони стрес. Стрес може бити узрокован забринутошћу око заштите пацијента и осећањима фрустрације, исцрпљености, беса и огорчености због тога што морају да брину о некоме на овај начин. Неговатељи треба да буду свесни раних знакова стреса и депресије код неговатеља и, ако је потребно, да пруже подршку неговатељима (укључујући социјалне раднике, нутриционисте, медицинске сестре, специјалисте за кућну негу). Ако се код пацијената са деменцијом догоде необичне повреде, неопходна је процена могућег злостављања старијег пацијента.

Крај живота

Пошто се способност расуђивања и размишљања стално смањује код пацијената са деменцијом, може бити неопходно именовати члана породице, старатеља или адвоката који ће се бавити финансијским пословима. У раним фазама деменције, пре него што пацијент постане неспособан, треба разјаснити жеље пацијента у вези са старатељством и уредити финансијске и правне послове (укључујући поузданост адвоката и поузданост медицинског заступника). Након што се ови документи потпишу, треба проценити способност пацијента и забележити резултате ове процене.

Лечење деменције

Деменција и форензичка психијатрија

Деменција је у МКБ-10 дефинисана као синдром узрокован болешћу мозга, која је обично хронична или прогресивна. Карактерише је дефицит у низу виших кортикалних функција, укључујући памћење, размишљање, оријентацију, разумевање, аритметику, учење, језик и расуђивање. Све се ово дешава у присуству јасне свести. Често постоји пратећи пад социјалног понашања и емоционалне контроле. Пад когнитивних способности обично доводи до значајних проблема у свакодневном животу, посебно са прањем, облачењем, једењем, личном хигијеном и коришћењем тоалета. Класификација типова овог поремећаја заснива се на основним процесима болести. Два главна типа су Алцхајмерова болест и цереброваскуларна болест. Други укључују Пикову болест, Кројцфелдт-Јакобову болест, Хантингтонову болест, Паркинсонову болест и болести повезане са ХИВ-ом. Лишман дефинише деменцију као „стечено глобално оштећење интелекта, памћења и личности, али без оштећења свести“. За разлику од делиријума или интоксикације, код деменције свест не сме бити замагљена. Мора постојати доказ о специфичном органском фактору етиолошки повезаном са поремећајем, или се може посумњати на такав органски фактор.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Деменција и закон

Последице деменције могу укључивати повећану раздражљивост, повећану агресивност или сумњичавост (што може довести до насиља), дезинхибицију (што може довести до прекршаја као што је нежељено сексуално понашање) или заборавност (што може резултирати прекршајима као што је расејана крађа у продавницама). Деменција у потпуности спада у дефиницију менталне болести у Закону о менталном здрављу из 1983. године. Деменција стога може бити основа за препоруке за лечење према одређеним одељцима Закона о менталном здрављу. Суд ће се бавити степеном деменције и како она утиче на процену и понашање починиоца. Тежина болести је релевантна при одређивању обима олакшавајућих околности или одговорности.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]