Лечење еписпадиаса и ексстрофије бешике код деце

Одмах после рођења детета са ексстрофијом бешике разматрају се питања о методама испитивања, трајању преоперативне припреме, природи хируршке интервенције, облику кретања скелета и управљања постоперативним периодом. Уобичајено је да се операција примарне пластичне операције бешике одвија у року од 48-96 сати након рођења. Ако је неопходно транспортовати дете на дугој удаљености, врши се одговарајућа хидрација.

Методе лијечења ексстрофије бешике

Лечење ексстрофије бешике има за циљ да реши следеће

• отклањање недостатака бешике и предњег абдоминалног зида;
• стварање пениса који је прихватљив иу козметичком и сексуалном смислу;
• очување функције бубрега и обезбеђивање задржавања урина.

Сви пацијенти кандидати за пластику (затварање) бешике, а само у изолованим случајевима морају ићи на преусмеравање урина. Чак и код деце са врло малим бешиком (2-3 цм), изузетно брзо расте након примарног затварања.

Фазни третман епископије и ексстрофије бешике обухвата три фазе:

• Корекција абнормалности (прва фаза) почиње са затварањем бешике одмах након рођења, обично у комбинацији са остеотомски илијачних костију (деца преко 10-15 дана или од платформе величине 5 цм и више). Након затварања бешике изабран је период уринарне инконтиненције, током које се мјехур постепено повећава и његов капацитет се повећава.
• Оперативна корекција еписпадиаса код дечака (друга фаза) тренутно се врши у овом периоду инконтиненције (обично 2-3 године). Нема покушаја одржавања задржавања урина до 3,5 до 4 године.
• Код 3,5-4 година дјеца проводе пластику врату бешике (трећа фаза). Пре тога процените волумен бешике. Реконструкција врата бешике се не спроводи све док не достигне адекватну запремину (више од 60 мл) и све док дете не расте до те мере да ће сам почео да схвати потребу за задржавањем урина.

Примарна пластика (затварање) бешике

Циљеви примарног затварања бешике су следећи:

• ротација анонимних костију за приближавање симфизи симфизе;
• затварање бешике и његово померање у задњем положају, у шупљину мале карлице;
• стварање врата бешике и обезбеђивање слободног пражњења урина кроз уретру;
• ако је потребно, примарно издужење пениса (дјеломична мобилизација кавернозних тела из фронталних костију);
• сакривање дефекта предњег абдоминалног зида.

Прије операције предвиђени су антибиотици широког спектра деловања како би се смањио ризик од заразе ране и остеомиелитиса.

Деца с ингвиналном кили, истовремено са пластиком бешике, обављају билатералне поправке кила. Ова тактика вам омогућава да избегнете операције у хитним операцијама у раном постоперативном периоду о повријеђеној ингвиналној кили. У присуству крипторхидизма, такође врши орхопокси, али обично тестиси само изгледају високо лоцирани због померања ректус мишића.

Оперативне интервенције. Остеотомија

У случају остеотомије, може се извршити пресек карличних костију на леђима или напред (задња или антериорна остеотомија) или њихова комбинација.

Индикације за остеотомију су:

• велика дијастаза бочних костију (више од 4-5 цм) и тешкоћа смањивања током примарне пластификације код новорођенчади;
• старост детета је више од 10-15 дана.

Истраживачи верују да кости новорођенчета свакодневно постају густе и еластичне. Смањење костију без остеотомије у доби од 2 године често је праћено распадом симфизе касније.

Раније је остеотомија коришћена чешће и постигла добре резултате. Да би приступили храсту кости, два вертикална реза су направљена бочно на сакроилиак зглоб. Након што садржај ограничавање велике исхијадичног отвора (глутеалној нерава и крвних судова) и секу плочу (површина) са задње илијачну кресту илиума према сциатиц усека. Тренутно, већина хирурга преферира предња илиак остеотомија карличних костију (аналогно операцији Цхиари).

Предњи приступ има предности и је згоднији, јер се и остеотомија и пластика бешике одвијају у једној позицији детета - потребно је да се током интервенције претвори. За стабилизацију фрагмената костију употребљава се кокитска гипсова обрада, или се преко зуба остеотомије пролазе пругице или металне игле. Глодалице су причвршћене помоћу спољашњег уређаја (металостосинтеза), који се инсталира након сјећења абдоминалног зида. Примарна пластика (затварање) бешике Операција почиње са резом који опструира изузето мукозу од пупка до семиналног туберкулума код дечака, а код девојака до вагиналног отвора. Током интервенције често не додирујте мушту од волфрама: то може довести до појаве ерозивних површина на њој.

Пажљиво изолујте базе кавернозних тела од груди од 5-9 мм и приближите их засебним запаљивим шавовима. Овај метод доприноси истезању видљивог дела пениса. Још већи издужење се јавља након смањења и фиксације костију. Међутим, прекомерна селекција кавернозних тела на доњем луку бочне кости може допринети поремећају снабдевања крви у кавернозним тијелима. Код девојака, материца се слободно отвара споља, тако да се корекција свих минималних аномалија унутрашњих женских гениталних органа може одложити на каснији датум.

Током примарне пластичне операције бешике, не треба покушати да се исправи еписпадиас. Додатно исправљање и продужење пениса треба извршити након достизања старости од 6-12 месеци.

Пупка се може оставити ако није снажно пристрасна надоле. Обично је исцртана пупчана врпца, настављајући рез на горе, истовремено са елиминацијом киле пупчане врпце (ако постоји). Након уклањања природног пупка, нови пупак се формира у више "правом" положају - 2-3 цм изнад своје оригиналне локације.

Тада испод пупка продире у ретроперитонеални простор и бешике су широко одвојене од правих мишића. Селекција се наставља према доле према грудима. Без оштећења периостеума, пакети тетиве-мишића су одвојени од стомачне кости са обе стране. После тога, простатика и мембранасти делови уретре мобилисани су из кости. Код изолације детрусора, треба водити рачуна о очувању нефектованог васкуларног педикла бешике са обе стране.

Уклањање урина врши се цистостомијом и уретералном дренажом. Уста уретера се катетеризују малим цевима (3-5 ЦХ), које су фиксиране танким хромним кашгутом. Бешике и предњег уретре (мокраћне бешике врат ареа) се потом закључава уздужно у слојевима танких ресорптивни шавовима. Преко дна бешике формирана је цистостомична дренажа од 8-10 ЦХ, која води кроз новоформирани пупољак. Бешике врат сашивена на 12-14 ЦХ катетера тако да је отварање је релативно широка и обезбеђује ефикасну одлив за период од инконтиненције, а са друге стране, веома сашивена чврсто да се спречи губитак бешике.

Након формирања врата, катетер се уклања из уретре. Нема уретералних катетера или цеви, јер могу промовисати некрозу и ерозију у уретрима шавова који се примјењују на коштану кост.

Када сашивена бешике и мокраћних путева, помоћници ротира (ручно) већи трохантер на обе стране да се помире стидне кости, који се користи најлон конце 2/0 (нонабсорбабле нит). Хоризонтални шмиргл душека се примјењује бочно, у калцификованом дијелу кости, од стране антериорног чвора како би се спречило отварање шива у уретри. Када се предњи остеотомски кост сецирао спољна фиксација спречава постоперативни карличне кости дивергенција материцу. Кожа се шути танковим појединачним најлонским шавовима изнад бешике и поткожним упијајућим шавовима на перинеуму. Девојчице могу покушати спојити тела клиториса, али то се може учинити касније.

Ако се користи новорођенчад, препоручљиво је извршити модификовану вучу према Блоунт. Приликом примене коксног гипса завоја, важно је осигурати лако савијање колена како би се спријечило поремећај циркулације крви са пасивним унутрашњим ротацијом кука.

Тракт Блоунт се спроводи 3 недеље, спољна фиксација 6 недеља. Већ недељу дана, антибиотици широког спектра се прописују у профилактичке сврхе, а затим прелазе на антибиотике који се користе унутра, настављајући их да дају током целог периода уринарне инконтиненције. Ово помаже у спречавању оштећења бубрега прије него што се елиминише рефлукс у уреду бешике током реконструкције врату бешике.

Пре уклањања цистостомске цијеви, која се налази изнад длака, утврђује се пропустљивост уретре. Почните да стегнете катетер у року од 6-8 сати мерењем количине остатка урина у бешику. Ако врат у бешику спречава ослобађање урина, онда пажљиву дилатацију уретре од стране бугија. Цев која испразни бешику не треба уклонити све док не постоји чврста веровања у адекватно пражњење бешике.

Период инконтиненције

Након затварања бешике, динамично посматрање је потребно 1-2 године. У случају успешно завршене прве фазе корекције ексстрофије бешике, забележен је раст и повећање запремине, обично у просеку од 50 мл за 1,5 године. Препоручени унос уросептика и антибиотика током овог периода подржава стерилност урина. Честа акутна пијелонефритис могућа у присуству Весицоуретерал рефлукса (срео у 86% болесника), Уролитијаза (потребно елиминисати камен бешике помоћу ултразвука или цистоскопија). Стеноза уретре може такође пратити инфекције уринарног тракта. Индиректни знак сужавања уретре - присуство резидуалног урина након урина. У будућности може бити потребно боугиенаге, уклањање камење ендоскопска корекцију Весицоуретерал рефлукс или реимплантацију уретера за лечење инфекције и да се успостави адекватан проток мокраће. Конуси бешике се често јављају ако постоји лигатура у лумену бешике. Детрусор камење уништава се ендоскопски интравесички, а екстрахују се с дробљењем.

Препоручује се реконструкција врата бешике за пацијенте са запремином бешике не мањим од 60 мл. Иницијална величина тепиха у ткиву код деце са ексстрофијом бешике је веома мала и није увек могуће брзо повећати запремину бешике након прве операције. У таквим случајевима могуће је извршити фазу корекције еписпадије пре пластичног вратила бешике. Проширење кавернозних тела и стварање дугих уретара побољшавају задржавање урина и значајно повећавају запремину бешике.

Лечење епископија

Члан пениса је скраћен, али са ексстрофијом бешике посебно је изражен. Према неким извештајима, просечна дужина једног члана одраслих мушкараца са екстропхи мокраћне бешике после корекције спроводи два пута краће од нормалних вредности и одговара просеку од 7-10 цм Зато је основни циљ исправљање је еписпадија корекција и продужавања корпус кавернозума у вези са формирањем уретре. Канал, обезбеђујући нормално уринирање. Да би се припремила за операцију две недеље пре интервенције, третман пениса је прописан кремом који садржи тестостерон. 2 пута дневно, што повећава дужину и побољшава снабдевање крви у кавернозним телима и кожу коже. Постоји много начина оперативног третмана еписпадиаса.

Пошто током иницијалног пластичног бешику произведе продужење пениса, у интервенцији за еписпадија модификација уретхропласти за младе или модификација Цантвелл-Ренсли може применити. На почетку, шупљина се поставља на главу пениса. Следеће, пресек уретре слузнице на месту на граници спољну отварање уретре на корену пениса, и даље на врху главе секциах формирају уздужни режња у облику траке 14-18 мм. На врху главе извршена је уздужна дисекција ткива дуж Хеинека Микулиха, а затим је њихово унакрсно повезивање на такав начин да ново отварање уретре налази у вентралној позицији.

Ткива подручја уретре су широко мобилисана, пазећи да не оштете парне неуромускуларне снопове лоциране дуж дорзално-латералне површине. Кавернозна тела су поново одвојена од челних костију, ако нису били довољно одвојени током примарне интервенције. Кроз врло пажљиву и пажљиву припрему потпуно одвојите уретралну зону од кавернозних тела дуж целе дужине од врата бешике благо дисталног до семенског туберкула до главе. За сигурно држање пениса на крилима, избацују се два клинастог клапна. Уретра се формира танком 6/0 континуираном шавом ПДС-а на меканом силиконском катетеру. Други ред шавова на околним ткивима се надвишава са одвојеним нодуларним шавовима ПДС-а.

Цев је обрушена до главе пениса. Кавернозна тела са еписпадиама имају изразиту дорзалну деформацију, која се добро открива разбијањем вештачке ерекције након примене изотоничног раствора натријум хлорида. Искључивање ожиљака везивног ткива није довољно за потпуну ширење. Да би се елиминисала деформација, пресек је направљен дуж дорзалне површине оба кавернозна тела. Бела мембрана је мобилизована, трансформишући попречни дефект у ромбоидну, онда се кавернозна тела окрећу медијално и сједињују их заједно. У овом случају, створена уретра налази се на поду са каверним тијелима и неуромускуларним сноповима у анатомски исправном положају. Друга серија шавова на кавернозним тијелима и околним ткивима надограђена је са одвојеним нодуларним шавовима ПДС-а.

Цев је обрушена до главе пениса. Вентрални део препуце се исцртава и окреће дорсално да покрије новоформирана уретра. Ако, након што је мобилизација цорпора цаверноса уретре је сувише кратак, онда је могуће користити бесплатно Истезање препутиал пресађивање коже, калемова слузокожу бешике или бочне делове коже трбушне дела препуцијума.

Међутим, са израженом деформацијом пениса за стварно повећање његове дужине и уклањањем укривљености дисекције и ротације кавернозних тела можда неће бити довољно. Пластификација кавернозних тела методом калемљења омогућава да се постигне бољи резултат.

Под графтовањем, повећање дужине дорзалне (хипопластичне) површине пениса разумљиво је разблаживањем трбуха и шивом 2-3 лабаве закрчке де епителне коже. То захтијева пажљиво и врло пажљиво раздвајање кавернозних тијела из уретралног подручја и неуроваскуларног снопа. Штета а. Пениалис, н. Пениалис може довести до склерозе гланс пениса и импотенције. У сваком кавернозном телу, на дорзалној површини се изводе два Х-облика резова. Мобилизирајте стомак, повећавајући дужину дорзалне површине пениса, претварајући линеарни рез на квадратни дефект дужине 5к5-10к10 мм. Тада настали дефект шоље жучне кесе је затворен унапред припремљеним слободним поклопцем дезепителизиране коже коже коже. Ова метода вам омогућава да елиминишете укривљеност пениса, повећате његове визуелне димензије и претворите у природни анатомски исправан положај.

Операција се завршава примјеном кружног прелијевања глицерином (глицерином) 5-7 дана, слично оном који се користи за хипоспадије. Цев се уклања 10-ог дана након операције. Најчешћа компликација после операције је уринарна фистула у уретери. Не покушавајте да је затворите прије 6 месеци, јер је неопходно завршити ожиљак у ткивима околних фистула.

Типична локализација формације фистуле код епископија је подручје короналних сулкуса. На овом месту, "неуретра" је најмање покривена кожом, а овде је након операције забележена највећа напетост. Код већине пацијената, потребно је поновити поступак за затварање фистуле. Реконструкција врата бешике

Главни циљ пластике на врату бешике је да обезбеди слободно уринирање задржавањем урина без ризика од оштећења бубрежне функције. Ова операција је могућа само ако је дете толико порастао да разуме и испуњава поставке и препоруке лекара и родитеља. Веома је тешко научити дијете да осећа осећај пуности бешике који му нису познати. Још је теже научити како држати урину и ефикасно мокрити када је бешумни пун.

Током овог цијелог периода дијете и његови родитељи требали би бити под сталним надзором, обично су честе посјете медицинском центру и неопходне су телефонске консултације, понекад је неопходна периодична катетеризација, цистоскопија и контрола урина. Према неким истраживачима, за успешан рад, запремина бешике треба да буде најмање 60 мл. Покушаји реконструкције врата са мањим капацитетом обично не успевају. Поред тога, дете не би требало да има манифестацију уринарне инфекције. Цистографија под анестезијом пре операције омогућава вам да одредите стварни волумен бешике, искључите присуство камена и процените стање срца.

Присуство велике диастазе (дивергенција) костију служи као индикација за остеотомију, понекад чак и за поновљену остеотомију. Довољан приступ прслине, омогућавајући постављање уретре унутар карличног прстена, неопходан је услов за обезбеђивање слободног контролисаног мокраће. "Подршка" уретре од стране стриствених мишића урогениталне дијафрагме и "суспензија" врата вратног мена доприносе бољем задржавању урина. До данас главни проблеми нису повезани са раскрсницом и конвергенцијом карличних костију, већ са њиховим задржавањем у створеном правом положају. Разлог за ово може бити и ерупција везујућих лигатура и заостајање неразвијених скраћених костију. Овај поглед на патологију обезбеђује имплементацију остомиотомије, што ствара оптималне анатомске услове за потпуно функционисање новоформираног механизма за задржавање урина.

Операција почиње са дисекцијом бешике за веома низак попречни рез на врату бешике са продуженим у вертикалном правцу.

Нађите уста уретера и катетера. Уста уретера су сувише ниска, а за ојачање врата морају се померити више. Могуће је извршити цросс-реимплантацију уретера према Цозну. Следећи корак је модификована интервенција Надбеттера. Пресекао је траку мукозне мембране бешике дужине 30 мм и ширине 15 мм. Полазећи од уретре и продужавајући резове изнад трокута панкреаса. Након ињекције епинефрина (епинефрина), епителијум поред субљеног опсега се уклања испод мукозне мембране. Трака је зашијена, формирајући цев на катетеру 8 СН од ње. Затим се де-импелерима детрусор шије преко цеви тако да се формирају три слоја ткива. Ивица детрусора је унапред уписана са неколико резова за продужавање врата бешике, без смањења његовог капацитета.

Уретра и бешица су одвојени од материце како би се уретра поставила што дубље у карлични прстен. Ова техника вам омогућава да нанете шавове на врат, чија је сврха да "подигнете" врат. Интраоперативни уретрални притисак након шављења је обично виши од 60 цм воденог ступца. Ако је визуализација уретре тешка, а да би се обезбедио добар приступ, могуће је исцртати симфизу форамена и разблажити га ретинама. У у облику шавова прво покривају врата мишића бешике, а затим остављају страну на принципу "двоструког мириса". Слој (у два слоја) по типу "двоструко мирисног" шивења дуж средине линије доњег попречног инцијања додатно сужава и продужава врат бешике. Бешић се исушује цистостомном дренажом 3 недеље. Уретерални катетери су остављени најмање 10 дана. У уретри, нема катетера.

Уз уретру, ниједне манипулације се не изводе у трајању од 3 недеље, а потом се води катетер 8 ЦХ. Можда ће вам требати пажљиво бугеирование. Понекад тачној анатомији помаже уретроскопија. Супрапубична (цистостомска) дренажа се може уклонити само када се уретра слободно катетеризује. У овом случају се цистостомска дренажа стисне и дијете је дозвољено мокрење. Ако дијете без потешкоћа мокне, изврши ултразвук бубрега и уретера или интравенозну урографију да би утврдио да ли постоји уретерохидронефроза. Ако нема хидронефрозе или је присутан, али не напредује у поређењу са преоперативним подацима, онда се цистостомска цев уклања.

Пажљиво надгледање се врши све док се капацитет бешике не повећа. Поред тога, обавезна је редовна испитивања урина како не би пропустили уринарну инфекцију. Уколико се епизоде акутне инфекције уринарног пута јављају често, онда се врши ултразвук, рентгенски преглед или цистоскопија како би се искључили камени или страно тело. Екстрофија бешике је ретка патологија у педијатријској урологији. Такви сложени пацијенти су традиционално концентрисани у великим клиникама, који су нагомилали велико искуство у лечењу еписпадиаса и ексстрофије бешике. Постизање прихватљивог континенције код деце са екстропхи мокраћне бешике без угрожавања функције бубрега и формирање гениталних органа, нису визуелно разликује од норме - што је тренд који карактерише тренутну фазу лечења ове тешке болести. Корекција ексстрофије бешике захтева правовремене хируршке фазе лечења и дуготрајно надгледање стања пацијента током периода раста бешике.

Пацијенти са егзистрофијом бешике стално треба да решавају свакодневне проблеме. Ова превенција егзацербација пијелонефритиса и корекције Весицоуретерал рефлукса, спречавање формирања каменаца мокраћне бешике и трагању за мање инвазивних метода уклањања, третман усцхемлонних ингвиналне херније и црипторцхидисм корекцију. Друга фаза лечења - корекција епископија тешко је назвати лако. Пуна поуздан елиминација деформације кавернозне тела и стварање проширеног затвореном мокраћног канала код детета са минималном величином пениса у раном узрасту (1-3 година) и не захтева специјалну обуку. Постизање постепеног раста и јачање капацитета бешике за 100-150 мл у 3-4-годишњака, задовољавајући континенцију са сувим интервалима од 1-3 сати остаје изазов, чак и за професионалце. Добри резултати у лечењу екстрофи су резултат неколико озбиљних уролошких и ортопедских операција. Веома је важно да сваки хируршки захват је извршена на време за сведочење хирурга са довољно искуства у лечењу еписпадија и екстропхи бешике.