Лечење карцинома бубрега са метастазама до плућа

Канцер карцином бубрега рангира на 8. Месту у Украјини у структури морбидитета рака код мушкараца и 12. Код жена. Ситуацију погоршава чињеница да у вријеме примарног лечења 32-34% пацијената има далеке метастазе (Мл), а код 30-40% радикално оперисаних пацијената долази до дугорочног стања. Тако, више од половине пацијената са раком бубрега суочавају се са проблемом удаљених метастаза.

Најчешће дистантне метастазе рака бубрега јављају се у плућима. Пацијенти са овом патологијом могу се поделити у две групе:

• пацијенти са метастазама плућа откривени примарним третманом (Мл);
• пацијенти који су били подвргнути радикалној нефектомији, и метастазе до плућа појавили су се касније (МО).

Историјски гледано, лечење метастатског карцинома бубрега прошло је кроз неколико фаза: у првој фази коришћено је само хируршко уклањање метастаза; у другом, од средине седамдесетих година, започело је комбиновано лечење, укључујући хирургију и каснију имунотерапију; у трећој фази од 2006. Године, комбиновани третман чешће укључује хируршку интервенцију и циљану терапију (ТТ).

Употреба циљане терапије показала је довољну ефикасност, што је довело до тога да неки стручњаци доводе у питање саветодавност обављања хируршких интервенција за ову групу пацијената. Међутим, већина истраживача и даље верује да комбинација хируршког лечења и циљане терапије даје најбоље резултате.

У клиници регионалног антитуморског центра у Доњецку, 16 болесника је оперисано за рак бубрега, који је такође вршио хируршко уклањање плућних метастаза. У 6 њих су метастазе плућа откривене у време дијагнозе (Мл), а код 10 (МО) метастазе до плућа појавили су се некада након радикалног третмана.

Хируршко лечење метастаза у плућима са М1

Од 6 пацијената са мл 5 је палијативна нефректомија са ресекцијом плућа (лобецтоми, уклањање тумора, атипична ресекција) и само 1 пацијента ресекције плућа (лобецтоми) без палијативну нефректомије. Један пацијент из ове групе, који је прошао палијативну нефектомију умро је у постоперативном периоду након лобектомије због плућне емболије. Два пацијента су умрла много касније на позадини прогресије туморског процеса, након што је живела у просјеку 19,9 мјесеца. Два пацијента који су прошли нефектомију и ресекцију плућа, живи су до данас и живе, односно 2,0 и 44,5 месеца.

Посебно треба навести случајеве лијечења 2 пацијента са примарним метастатским карциномом бубрега (Мл).

Пацијент А., рођен 1946. Године, дијагностикован је калцификацијом десног бубрега Т3Н0М1 (пулмонум) у 2003. Изведена је палијативна нефектомија. Хистолошки закључак: малокрвни карцином бубрежних ћелија, у лимфним чворовима - хиперплазија лимфоидног ткива. Затим је пацијент прошао два курса имунотерапије са реафероном за 6 милиона јединица. Међутим, у контексту имунотерапије забележена је негативна динамика и током наредних 5 година је прошао 5 операција за уклањање метастаза у оба плућа (4 атипичне ресекције и 1 лобектомија). Тренутно је пацијент жив, без знакова наставка болести.

Треба напоменути да су у оба плућа метастазе у више операција (циторедуцтиве нефректомије и сукцесивно торакотомије са различитих страна са уклањањем плућних метастаза) није без основа представља дуготрајан и болан процес. Са доласком и развојем торакоскопских операција, једнократне двосмерне торакоскопске метастасектомије су биле широко коришћене. Истовремено, наше искуство указује да је уз пажљиву визуелну и палпаторну интраоперативну ревизију понекад могуће открити много већи број малих метастаза него код ЦТ. Откривање таквих метастаза изгледа тешко чак и код видеотакоскопије.

Хируршки третман метастаза у плућима са М0

Десет пацијената са карциномом бубрега (МО) у клиници извршено плућа ресекцију (тумора Енуцлеатион, атипична ресекцију, лобецтоми, плевропулмонектомииа) метастазама, који се појавио након неког времена након радикалног третмана у периоду од 6 до 242 месеци (20.2 иеарс ). У просеку, метастазе су откривене након 88,8 месеца (7,4 година).

Од 10 пацијената у овој групи, 8 су живи, 2 су умрле од прогресије туморског процеса. Просјечни животни век од 2 смрти је од тренутка дијагнозе 34,2 мјесеца и 11 мјесеци након ресекције плућа.

Код 8 особа које живе након ресекције плућа протекло је од 12 дана до 993 дана (32,7 месеца), у просеку 17,7 месеца.

5 пацијената су ресектоване плућа 2 и 3 пута са интервалом од 1-5 месеци. Од тога, 3 су живи и живе у просјеку 24,3 мјесеца (2,0 године) након прве ресекције плућа.

Очекивани век пацијената који су дијагностикован рак бубрега (МО), примила радикални третман који је потом појавио метастазе у плућима, али плућа ресекција нису извршена након нефректомија је 18.4 месеци (9 болесника су умрла услед прогресије тумора).

Посебно треба поменути случај лијечења пацијента К., који је претрпио радикалну нефектомију за десни карцином бубрега Т3Н0М0. Након 3 године, пацијент је показао метастазу у оба плућа. Уклањање вишеструких метастаза из оба плућа вршено је наизменично. После 1 године метастаза је уклоњена у максиларни синус. Тренутно примају циљану терапију, нема података о наставку болести.

Поред хируршког лечења, сви пацијенти су имали имунотерапију, углавном интрон-А у дозама од 6-9 милиона јединица. Дневно, доза курса од 30 до 60 милиона јединица. Број курсева је био од 3 до 5. Три пацијента су примили циљану терапију Некавара. Тешке компликације повезане са употребом имунотерапије и циљане терапије, нисмо примећени. Истовремено, значајан недостатак конзервативне терапије је недостатак прогностичких фактора за његову ефикасност.

Као резултат третмана и даљинског посматрања, могу се извући следећи закључци.

У присуству метастаза рака бубрега у плућима (Мл), палијативна нефектомија и хируршко уклањање плућних метастаза не само да продужавају живот пацијената, већ и излечују неке од њих.

Када постоје метастазе карцинома бубрега у плућима, вишеструке операције су оправдане.

У присуству метастаза у оба плућа, истовремени двосмерни торакоскопски операције могу смањити број операција и побољшати квалитет живота пацијената.

Коришћење циљане терапије, а ако није могуће - имунотерапија може побољшати резултате хируршког третмана.

Ассоц. А. Г. Кудриасхов, проф. А. Иу. Поповић, Цанд. Душо. Наук У. В. Остапенко, р. С. Чистаков. Лечење рака бубрега са метастазама у плућима // Интернатионал Медицал Јоурнал - №4 - 2012