Лечење компликација цистичне фиброзе

Меконијумски илеус

Код новорођенчади, приликом дијагностиковања меконијумског илеуса без перфорације зида дебелог црева, примењују се контрастне клистире са високоосмоларним раствором. Приликом извођења контрастних клистира, неопходно је осигурати да раствор доспе до илеума. Ово, заузврат, стимулише ослобађање течности и преосталог меконијума у лумен дебелог црева. У случају меконијумског илеуса, треба применити неколико контрастних клистира, комбинујући их са интравенском применом велике количине течности. Контрастни клистир је релативно опасан поступак, па га изводе само искусни лекари и само у болничким условима, где је могуће извршити хитну хируршку интервенцију ако је потребно.

Најчешће, новорођенчад са меконијумским илеусом подвргавају се хируршкој интервенцији, током које:

• очистити проксималне и дисталне делове црева;
• испрати што је више могуће меконијума;
• ресекција некротичних или оштећених подручја црева.

Операције се завршавају постављањем двоструке ентеростоме или ентероентеростоме, која се обично затвара када се успостави стабилан проток столице. Ово омогућава адекватно испирање црева у постоперативном периоду.

Стопа смртности код новорођенчади са меконијумским илеусом не прелази 5%. Међутим, цистична фиброза код ове деце је обично прилично тешка.

Дистална опструкција танког црева

У благим случајевима, употреба лактулозе или ацетилцистеина може имати добар ефекат.

Ацетилцистеин се узима орално у дози од 200-600 мг 3 пута дневно док симптоми не нестану.

Лактулоза се узима орално док симптоми не нестану, 2 пута дневно, брзином од:

• деца млађа од једне године - 2,5 мл;
• деца од 1 до 5 година - 5 мл;
• деца од 6 до 12 година - 10 мл.

Ако је стање детета озбиљно, неопходно је:

• лечење спроводити само у болничком окружењу и под надзором хирурга;
• пратити равнотежу електролита и воде у телу пацијента;
• давање великих количина електролитских раствора (користе се за чишћење црева пре операције или рендгенских снимака);
• изводе контрастне клистире са високоосмоларним раствором.

У тешким случајевима стања пацијента, контрастним клистирима треба додати 20-50 мл 20% раствора ацетилцистеина и 50 мл натријум хлорида два пута дневно.

Може потрајати неколико дана да се црева потпуно очисте од фекалних материја. Адекватан третман пацијента у будућности захтева прилагођавање дозе панкреасних ензима и пажљиво праћење стања пацијента током времена. Ако је потребно, треба узимати лаксативе, али само одређени временски период.

Хируршка интервенција је неопходна само ако је опструкција неповратна. Треба имати на уму да поред дисталне опструкције танког црева, пацијенти са цистичном фиброзом могу такође искусити инвагинацију, апендицитис и Кронову болест.

Оштећење јетре

Нажалост, развијене су ефикасне методе лечења и превенције оштећења јетре код цистичне фиброзе. Доказана је ефикасност употребе урсодеоксихолне киселине када се појаве први клинички и лабораторијски знаци оштећења јетре.

Урсодеоксихолна киселина се узима орално пре спавања брзином од 15-30 мг/кг тежине пацијента дневно. Доза и трајање лечења треба одредити појединачно за сваког пацијента.

У случају синдрома порталне хипертензије који се развио на позадини цирозе јетре, врши се ендоскопска склеротерапија или лигација проширених вена једњака, као и портокавално шантовање са накнадном трансплантацијом јетре како би се спречило крварење.

Могући приступи лечењу оштећења јетре код цистичне фиброзе

Кршење	Решења	Покушаји корекције
Поремећај структуре MVTP гена, промена структуре MVTP протеина	Увођење здравог гена	Генска терапија јетре
Повећана вискозност жучи	Смањење вискозности	Холеретици. Урсодеоксихолна киселина
Задржавање хепатотоксичних жучних киселина	Замењујући их нетоксичним жучним киселинама	Урсодеоксихолна киселина
Прекомерна производња слободних радикала и липидна пероксидација	Повећана активност антиоксидативног система	Бета-каротен, витамин Е, урсодеоксихолна киселина (ефикасност није доказана)
Тешка стеатоза	Ензимска терапија замене за егзокрину панкреасну инсуфицијенцију и мршавост	Панкреатични ензими, исхрана са повећаном енергетском вредношћу у поређењу са старосном нормом
Мултилобуларна билијарна цироза	Превенција компликација синдрома порталне хипертензије	Урсодеоксихолна киселина (ефикасност није доказана), палијативне операције искључивања или бајпаса, склеротерапија или лигација проширених вена
Отказивање јетре	Замена јетре	Трансплантација јетре

Гастроезофагеални рефлукс

Ако се развије гастроезофагеални рефлукс, треба следити следеће препоруке:

• организујте делимичне оброке 5-6 пута дневно;
• не лежите 1,5 сат након јела;
• избегавајте уску одећу и чврсте каишеве;
• ограничити унос лекова који инхибирају покретљивост једњака и смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера (продужени облици нитрата, блокатори калцијумових канала, теофилин, салбутамол), као и оних који оштећују слузокожу једњака (ацетилсалицилна киселина и други НСАИЛ);
• не једите пре спавања;
• спавајте са подигнутим узглављем кревета (најмање 15 цм);
• У тешким случајевима, треба напустити позициону дренажу бронхијалног стабла са нагињањем главе тела.

Фармакотерапију гастроезофагеалног рефлукса треба спроводити у складу са општеприхваћеним принципима. Следећи лекови и режими лечења су најефикаснији:

• Антациди.
• Сукралфат се узима орално, 1-2 таблете 4 пута дневно током 6-8 недеља.
• _{Блокатори хистаминских Х2} рецептора.
• Ранитидин се узима орално у дози од 5-6 мг/кг телесне тежине пацијента дневно (до 10 мг/кг телесне тежине дневно) током 6-8 недеља, делећи укупну дозу у 2 дозе.
• Фамотидин се узима орално у дози од 10-40 мг/кг телесне тежине пацијента дневно током 6-8 недеља, делећи укупну дозу у 2 дозе.
• Инхибитори протонске пумпе.
• Омепразол се узима орално брзином од 1-2 мг/кг телесне тежине пацијента (до 20 мг/дан) једном дневно током 6-8 недеља.
• Антиеметични лекови.
• Метоклопрамид се узима орално у дози од 5-10 мг 3 пута дневно током 1-2 дана (за ублажавање акутних симптома).
• Домперидон се узима орално у дози од 0,25 мг/кг телесне тежине пацијента дневно (до 5-10 мг/дан) током 6-8 недеља, делећи укупну дозу на 3-4 дозе.

За тешки езофагитис, као и за лечење Баретовог једњака, инхибитори протонске пумпе (омепразол) су најефикаснији.

Носни полипи

Ово је типична компликација цистичне фиброзе, често асимптоматска. У случају назалне опструкције, глукокортикоиди се примењују кроз нос.

Пнеумоторакс

Спонтани пнеумоторакс значајно погоршава стање пацијента, погоршавајући респираторну инсуфицијенцију. Поред тога, може постати озбиљна претња по живот пацијента. Након потврђивања дијагнозе, потребно је аспирирати ваздух из плеуралне шупљине и успоставити дренажу. За лечење често понављајућег пнеумоторакса, склерозирајућа средства се могу увести у плеуралну шупљину.

Хемоптиза

Бронхиектазије могу допринети развоју плућних хеморагија, које су обично мале (не више од 25-30 мл/дан) и не наносе велику штету здрављу пацијената. У случају епизодног или поновљеног обилног (>250 мл крви) крварења изазваног руптуром проширених колатералних бронхијалних крвних судова, потребна је хитна медицинска помоћ, која се састоји од емболизације и оклузије оштећеног суда. Ако је ова метода неефикасна или недоступна, индикована је хируршка интервенција, током које се примењују лигатуре и, ако је потребно, исецање захваћеног сегмента или режња плућа. Таква нега пацијенту са цистичном фиброзом може се пружити само у специјализованим центрима.

Холелитијаза

У развоју хроничне жучне камене болести која није праћена холециститисом, ефикасна је употреба урсодеоксихолне киселине.

Урсодеоксихолна киселина се узима орално пре спавања брзином од 15-30 мг/кг телесне тежине пацијента дневно. Трајање лечења се одређује појединачно у сваком случају.

Да би се смањио број и тежина постоперативних компликација из бронхопулмоналног система, користе се лапароскопске технике хируршког лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Дијабетес мелитус

У случају дијабетес мелитуса, пацијенте треба консултовати и посматрати код ендокринолога. За лечење дијабетес мелитуса који се развио на позадини цистичне фиброзе потребан је инсулин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хронична плућна болест срца

Када се развије ова компликација, терапија лековима је усмерена на:

• лечење и превенција погоршања хроничних инфективних и запаљенских процеса у бронхопулмоналном систему;
• елиминација респираторне инсуфицијенције;
• смањење притиска у плућној циркулацији;
• смањење степена циркулаторне инсуфицијенције.

Алергијска бронхопулмонална аспергилоза

Потребно је што више ограничити могућност контакта са плеснистом гљивицом A. fumigatus, у ту сврху треба избегавати следеће:

• боравак у влажним просторијама са буђи на зидовима и сеницима;
• конзумирање хране која садржи плесан (на пример, сир) итд.

За лечење и превенцију честих егзацербација, преднизолон се узима (орално) брзином од 0,5-1 мг/кг телесне тежине дневно током 2-3 недеље. Са смањењем респираторне инсуфицијенције, побољшањем индикатора ФВД и позитивном радиолошком динамиком, унос преднизолона се смањује: 0,5-1 мг/кг телесне тежине пацијента сваког другог дана током 2-3 месеца.

Ако клинички симптоми потрају на позадини високе концентрације укупног IgE у крвној плазми, преднизолон се узима орално брзином од 2 мг/кг телесне тежине пацијента дневно током 1-2 недеље. Након смањења концентрације IgE, доза преднизолона се постепено смањује за 5-10 мг/недељно до потпуног повлачења током наредних 8-12 недеља.

Ефикасност антифунгалних лекова код цистичне фиброзе није довољно проучавана. У случају честих рецидива алергијске бронхопулмоналне аспергилозе, итраконазол се може користити у комбинацији са глукокортикоидима.

• Итраконазол се узима орално у дози од 100-200 мг 2 пута дневно током 4 месеца.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Процена ефикасности лечења цистичне фиброзе

Ефикасност лечења се процењује степеном у којем су постигнути циљеви лечења.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Антибактеријска терапија

Разлог за прекид антибактеријске терапије је смањење погоршања хроничног инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему, што се манифестује нормализацијом главних показатеља стања пацијента (телесна тежина, респираторна функција, природа и количина излученог спутума итд.).

Терапија замене панкреасних ензима

Доза ензима се бира до нестанка (максимално могућег) знакова синдрома малапсорпције на основу клиничких манифестација (нормализација учесталости и природе столице) и лабораторијских параметара (нестанак стеатореје и креатореје, нормализација концентрације триглицерида у липидограму столице).

Лечење алергијске бронхопулмоналне аспергилозе

Ремисија бронхопулмоналне аспергилозе је индикована:

• елиминација клиничких симптома;
• обнављање индикатора ФВД на ниво који је претходио његовом развоју;
• регресија радиолошких промена;
• смањење концентрације укупног IgE у крвној плазми за више од 35% током 2 месеца, уз одржавање стабилности овог индикатора током периода смањења дозе глукокортикоида.

Да би се потврдила регресија радиографских промена карактеристичних за аспергилозу, контролна рендгенска фотографија грудног коша се врши 1-2 месеца након почетка лечења. Ова студија се понавља након 4-6 месеци како би се потврдило одсуство нових инфилтрата у плућима.

Након почетка смањења дозе преднизолона, потребно је пратити садржај укупног IgE у крвној плазми месечно током годину дана. Нагло повећање садржаја IgE у крвној плазми је знак рецидива алергијске бронхопулмоналне аспергилозе, што указује на потребу за повећањем дозе преднизолона.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Нежељени ефекти

Када се панкреатични ензими користе у дозама које прелазе 6.000 јединица/кг телесне тежине пацијента по оброку или 18-20.000 јединица/кг телесне тежине пацијента дневно, повећава се ризик од развоја стриктуре дебелог црева. За лечење ове компликације терапије лековима неопходна је хируршка интервенција.

Ларингитис, фарингитис и бронхоспазам су најчешће нежељене реакције на лек које се развијају уз употребу дорназе алфа. Ове нуспојаве су ретке и немају озбиљан утицај на здравље пацијента.

Аминогликозиди имају нефро- и ототоксичне ефекте. Приликом употребе инхалационих облика ове групе лекова у високим дозама, може се развити фарингитис.

Грешке и неоправдана именовања

Пацијентима са цистичном фиброзом је контраиндикована употреба лекова за сузбијање кашља, посебно оних који садрже кодеин. Два антимикробна лека бета-лактамске групе не треба комбиновати у једном циклусу антибактеријске терапије. Да би се избегла њихова инактивација, аминогликозиди и пеницилини (или цефалоспорини) не треба мешати у истој бочици или шприцу; интравенозну примену (млазно или кап по кап) антибактеријских лекова ових група треба спроводити одвојено.

[ 26 ], [ 27 ]

Активно диспанзерско посматрање

Пацијенти са цистичном фиброзом треба да буду под активним диспанзерским надзором. По достизању 1 године старости, пацијенте са цистичном фиброзом треба прегледати једном на свака 3 месеца, што омогућава праћење динамике болести и благовремену корекцију терапије.

Списак лабораторијских и инструменталних студија спроведених током амбулантног прегледа пацијента са цистичном фиброзом.

Истраживање које се мора спровести при свакој посети пацијента (једном свака 3 месеца)	Обавезни годишњи преглед
Антропометрија (висина, телесна тежина, дефицит телесне масе)	Биохемија крви (активност ензима јетре, однос протеинске фракције, састав електролита, концентрација глукозе)
Општа анализа урина	Рендгенски снимак грудног коша у фронталној и десној бочној пројекцији
Копролошки преглед	Ултразвучни преглед абдоминалних органа
Клинички тест крви	ЕКГ
Бактериолошки преглед спутума (ако је немогуће сакупити спутум - брис са задњег зида ждрела) за микрофлору и осетљивост на антибиотике	Фиброезофагогастродуоденоскопија
Студија ФВД-а	Преглед код оториноларинголога
Одређивање SaO2	Тест толеранције на глукозу

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноза за цистичну фиброзу

Цистична фиброза је хронична неизлечива болест, па је пацијентима потребно активно праћење и континуирано лечење. Код неких пацијената, упркос благовременој дијагнози и адекватној терапији, оштећење бронхопулмоналног система брзо напредује, док је код других динамика промена повољнија. Многи пацијенти преживљавају до одраслог доба, па чак и до одраслог доба. Немогуће је прецизно проценити прогнозу болести чак ни у случајевима када је врста мутације прецизно утврђена. Фактори који утичу на прогнозу болести:

• квалитет пружене терапије;
• усклађеност са прописаним режимом лечења;
• начин живота;
• број претрпелих вирусних, бактеријских и гљивичних инфекција;
• дијета;
• услови околине у којима пацијент живи.