Лечење компликација цистичне фиброзе

Меконијални илеус

Новорођенчади у дијагнози меконијумског илеуса без перфорације зида дебелог црева врше контрастне клистере са високо осмоларним раствором. Када вршите контрастне клистере, потребно је осигурати да решење достигне илеум. Ово, пак, стимулише лучење течности у лумен дебелог црева и преостали меконијум. У мецонском илеусу треба извршити неколико контрастних клистера, комбинујући их интравенским убризгавањем велике количине течности. Контрастна клистир је релативно опасна процедура, због чега их изводе само искусни лекари и само у болничком окружењу, где је могуће извести хитну хируршку интервенцију ако је потребно.

Често новорођенчад са меконијалним илеусом врши хируршку интервенцију, током које:

• прочишћавају проксималне и дисталне делове црева;
• испирати максимално могуће количине меконијума;
• Нецротична или оштећена подручја црева су ресектована.

Операције се завршавају наметањем двоструке ентеростомије или ентеро-ентеро-стома, која се обично затвара јер се стабилизује пролаз столице. Ово омогућава осигурање адекватног прања црева у постоперативном периоду.

Инциденција смрти код новорођенчади са мецонијалним илеусом не прелази 5%. Ипак, цистична фиброза код ове деце обично пролази прилично јако.

Обструкција дисталног танког црева

Када пацијент није светао, употреба лактулозе или ацетилцистеина може дати добар ефекат.

Ацетилцистеин се узима орално 200-600 мг 3 пута дневно док се симптоми не елиминишу.

Лактулоза се узима интерно док се симптоми не елиминишу 2 пута дневно од израчунавања:

• деца млађа од 2,5 мл;
• деца од 1-5 година - по 5 мл;
• деца од 6 до 12 година - по 10 мл.

У озбиљном стању дјетета потребно је:

• лечити само у болници и под надзором хирурга;
• контролише електролит и равнотежу воде тела пацијента;
• увести велики број електролитских раствора (који се користе за чишћење црева пре операције или радиографије);
• изводи контрастне класе са високо осмоларним раствором.

Када је пацијент у тешком стању, двоструки 20-50 мл 20% раствора ацетилцистеина и 50 мл натријум хлорида треба додати контрастним клистир 2 пута дневно.

За комплетно чишћење црева из фекалних маса може потрајати неколико дана. Адекватан третман пацијента у будућности захтева корекцију дозе ензима панкреаса и пажљиво праћење стања пацијента у динамици. Ако је потребно, требало би да узмете лаксативе, али само за одређено време.

Хируршка интервенција је неопходна само уз неповратну опструкцију. Треба запамтити да, поред опструкције дисталних делова танког црева, могу се јавити и интусусцептација, апендицитис и Црохнова болест код пацијената са цистичном фиброзом.

Поремећаји јетре

Нажалост, развијене су ефикасне методе лечења и превенције оштећења јетре код цистичне фиброзе. Доказана је ефикасност употребе урсодеоксихолне киселине са појавом првих клиничких и лабораторијских знакова оштећења јетре.

Урсодеоксихолна киселина узима се орално прије спавања са брзином од 15-30 мг / кг телесне тежине пацијента дневно. Дозу и трајање терапије треба одредити појединачно за сваког пацијента.

Синдром порталне хипертензије, развијена у позадини цирозе, раде да спрече крварења ендоскопска везивање или склерозација варикозитета једњака, као и са бипасс порто трансплантацију јетре.

Могући приступи лечењу оштећења јетре код цистичне фиброзе

Кршење	Решења	Покушаји исправити
Поремећај структуре МАПП гена, промена у структури МТПД протеина	Увођење здравог гена	Генска терапија јетре
Повећан вискозитет жучи	Смањење вискозности	Цхолеретицс. Урсодеоксихолна киселина
Одложене хепатотоксичне жучне киселине	Замењујући их са нетоксичним жучним киселинама	Урсодеоксихолна киселина
Прекомерна производња слободних радикала и пероксидације липида	Повећање активности антиоксидативног система	Бета-каротен, витамин Е, урсодеоксихолна киселина (ефикасност није доказана)
Озбиљна стеатоза	Замена ензимске терапије код пацијената са панкреатичном егзокрином панкреасне инсуфицијенције и недостатком телесне тежине	Панкреасни ензими, исхрана са повећаном енергетском вриједношћу у поређењу са старосном нормом
Мултилобуларна билијарна цироза	Спречавање компликација синдрома порталне хипертензије	Урсодеоксихолна киселина (ефикасност није доказана), палијативни операције дисоцијације или ранжирања, склеротерапије или лигације варикозних вена
Отказивање јетре	Замена јетре	Трансплантација јетре

Гастроезофагеални рефлукс

Са развојем гастроезофагеалног рефлукса, следеће препоруке треба поштовати:

• организовати сплит оброк 5-6 пута дневно;
• Немојте лежати после једења 1.5 сати;
• избегавајте чврсту одећу, чврсте каишеве;
• ограничи пријем лекове који притиснути једњака мотилитет и смањују тонус доњег езофагеалног сфинктера (продуженог облика нитрати, блокатори калцијумских канала споро, теофилин, салбутамол), као и оштећења једњака слузокожу (ацетилсалицилна киселина и друге НСАИДс);
• не једите пре него што одете у кревет;
• спавати с подигнутим главним крајем кревета (не мање од 15 цм);
• у тешким случајевима треба напустити позиционо дренажирање бронхијалног стабла с нагибом главе пртљажника.

Фармакотерапија гастроезофагеалног рефлукса треба спровести према општеприхваћеним принципима. Најефикаснији су следећи лекови и режими:

• Антациды.
• Суцралфат се узима перорално 1-2 таблете 4 пута дневно током 6-8 недеља.
• Х ₂ блокатори хистамина.
• Ранитидин се узима интерно на 5-6 мг / кг тјелесне тежине дневно (до 10 мг / кг телесне тежине дневно) током 6-8 недеља. Подели укупну дозу за 2 дозе.
• Фамотидин се узима интерно за 10-40 мг / кг телесне тежине пацијента на дан 6-8 недеља, чиме се укупна доза дели са 2 дозе.
• Инхибитори протонске пумпе.
• Омепразол се узима интерно из израчунавања од 1-2 мг / кг телесне тежине пацијента (до 20 мг / дан) једном дневно током 6-8 недеља.
• Антиеметиц другс.
• Метоклопрамид се узима орално 5-10 мг 3 пута дневно 1-2 дана (за олакшање акутних симптома).
• Домперидон се интерно узима на 0,25 мг / кг телесне тежине пацијента дневно (до 5-10 мг / дан) у трајању од 6-8 седмица, чиме се укупна доза дели са 3-4 дозе.

У тешком есопхагитису, као и за лечење Барретовог једњака, инхибитори протонске пумпе (омепразол) су најефикаснији.

Насилни полипи

Ово је типична компликација цистичне фиброзе, често асимптоматска. Са опструкцијом носних пролаза прописана су инхалација кроз нос глукокортикоида.

Пнеумотхорак

Спонтани пнеумотхорак значајно повећава стање пацијента, отежавајући дисфункцију дисајних путева. Осим тога, може постати озбиљна претња животу пацијента. Након потврђивања дијагнозе, неопходно је исушити ваздух из плеуралне шупљине и успоставити дренажу. Склерозне супстанце могу се ињектирати у плеуралну шупљину за лечење поновљеног пнеумотхорака.

Хемоптиза

Бронцхиецтасис може допринети развоју плућне хеморагије, што обично су мале (не више од 25-30 мл / дан) и не изазивају много штете по здравље пацијената. Ако епизодна или рекурентна тешког (> 250 мл крви), крварења последица руптуре варицеалног бронхијалних колатерална крвних судова захтева хитну медицинску помоћ, који се састоји од емболијске оклузије и оштећене посуде. Ако овај метод је неефикасан или недоступан, што показује хируршке операције, током које се веже и изрежу оболело сегмент или лака фракција, ако је потребно. Таква помоћ пацијенту са цистичном фиброзом може се обезбедити само у специјализованим центрима.

Холелитиаз

Уз развој хроничне болести жучног камења, који није праћен холециститисом, употреба урсодеоксихолне киселине је ефикасна.

Урсодеоксихолна киселина узима се орално прије спавања са стопом од 15-30 мг / кг телесне тежине пацијента дневно. Трајање терапије се одређује појединачно у сваком случају.

Да би се смањио број и озбиљност постоперативних компликација из бронхопулмоналног система, користе се лапароскопске хируршке процедуре.

[1], [2], [3]

Диабетес меллитус

Код развоја дијабетеса пацијенти треба консултовати и посматрати ендокринолога. За лечење дијабетес мелитуса, развијеног против цистичне фиброзе, потребно је инсулин.

[4], [5], [6], [7], [8],

Хронично плућно срце

Са развојем ове компликације, терапија лековима има за циљ:

• лечење и превенцију егзацербација хроничног заразног и запаљеног процеса у бронхопулмоналном систему;
• елиминација респираторне инсуфицијенције;
• смањење притиска у малом кругу циркулације крви;
• смањење степена крварења.

Алергијска бронхопулмонална аспергилоза

Неопходно је што је могуће ограничити могућност контакта са плесним гљивама А. Фумигатус, које треба избегавати:

• останите у влажним просторијама са депонијом калупа на зидовима, сенама;
• конзумирање хране која садржи калуп (на пример, сир) итд.

За лечење и превенцију честих егзацербација, преднисолон (орално) узима се из израчунавања од 0,5-1 мг / кг телесне тежине дневно 2-3 недеље. Уз смањење респираторне инсуфицијенције, побољшање ФВД-а и позитивном рентгенском динамиком, уношење преднизолона је смањено: 0,5-1 мг / кг телесне тежине пацијента сваког другог дана у трајању од 2-3 месеца.

Ако клинички симптоми настају на позадини високе концентрације укупног ИгЕ у крвној плазми, преднисолон се узима орално са стопом од 2 мг / кг телесне тежине пацијента дневно током 1-2 недеље. Након снижавања концентрације ИгЕ, доза преднизолона се постепено смањује за 5-10 мг / седмично до потпуног повлачења у наредних 8-12 недеља.

Ефикасност антимикотичних лекова код цистичне фиброзе није довољно проучавана. Са честим релапсима алергијске бронхопулмоналне аспергилозе у комбинацији са глукокортикоидима, може се користити итраконазол.

• Итраконазол се узима перорално 100-200 мг 2 пута дневно током 4 месеца.

[9], [10], [11], [12]

Евалуација ефикасности цистичне фиброзе

Ефикасност лечења се оцјењује степеном постизања циљева третмана.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Антибиотска терапија

Разлог прекида антибиотске терапије - стихание инфективних погоршања хроничног запаљења у бронхопулмонална систему манифестовања нормализације основне индикаторе пацијента (телесне тежине, ФЕР, природа и износ спутума, итд).

Субститутивна терапија са ензима панкреаса

Доза ензима је изабрана до ишчезавања (максимално могућих) симптома малапсорпције синдрома клиничким манифестацијама (нормализацију столице фреквенције) и лабораторијских параметара (нестанак стеаторрхеа и ствараоцима, нормализације концентрације триглицерида у фецесу липидограм).

Лечење алергијске бронхопулмоналне аспергилозе

О ремисији бронхопулмоналне аспергилозе:

• елиминација клиничких симптома;
• рестаурација ФХД индикатора на ниво који је претходио његовом развоју;
• регрес радиолошких промјена;
• смањење концентрације укупног ИгЕ у крвној плазми за више од 35% у року од 2 месеца, уз одржавање стабилности овог индикатора током периода смањења дозе глукокортикоида.

Да би се потврдила регресија радиолошких промена карактеристичних за аспергилозу 1-2 мјесеца након почетка терапије, врши се рендгенски рендген. Понављам се ово истраживање врши након 4-6 месеци како би се потврдило одсуство нових инфилтрата у плућима.

Након почетка смањења дозе преднизолона током године неопходно је месечно пратити укупан ИгЕ садржај у крвној плазми. Оштар пораст ИгЕ у крвној плазми је знак релапса алергијске бронхопулмоналне аспергилозе, што показује потребу за повећањем дозе преднизолона.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Нежељени ефекти

У примени ензима панкреаса у дозама већим од 6000 У / кг телесне пацијента за примање хране, или 18-20 000 У / кг телесне тежине пацијента дневно, повећава ризик од развоја дебелог црева, стеноза. За лијечење ове компликације терапије лијековима неопходна је хируршка интервенција.

Ларингитис, фарингитис и бронхоспазам су најчешће непожељне реакције лекова које се развијају уз употребу дорнасе алфа. Ови нежељени ефекти су ретки и немају озбиљан утицај на здравље пацијента.

Аминогликозиди имају нефро- и ототоксични ефекат. Приликом употребе инхалационих облика ове групе лекова у великим дозама може се развити фарингитис.

Грешке и неразумна именовања

Пацијенти са цистичном фиброзом су контраиндиковани са супресивним лековима за кашаљ, посебно са кодеином. У једном курсу антибиотске терапије не треба комбиновати унос два антимикробна средства бета-лактамске групе. Да спрече њихове инактивације пеницилине и аминогликозиде (или цефалоспорине) не може бити помешана у бочици или шприцу, интравенозно (болус или инфузија) антимикробних лекова ових група треба обавити одвојено.

[26], [27]

Активно посматрање диспанзера

Пацијенти са цистичном фиброзом треба да буду на активном испитивању дисперзије. Након достизања старосне доби од 1 године, пацијенти са цистичном фиброзом треба прегледати једном на три месеца, што омогућава праћење динамике болести и благовремено корекцију терапије.

Листа лабораторијских и инструменталних студија спроведених током амбулантног прегледа пацијента са цистичном фиброзом.

Студије које треба обавити при пријему сваког пацијента (1 на 3 месеца)	Обавезни годишњи преглед
Антропометрија (висина, телесна тежина, дефицита телесне тежине)	Биохемијски тест крви (активност ензима јетре, однос протеинских фракција, састав електролита, концентрација глукозе)
Општа анализа урина	Рендген за груди у правим и десним бочним пројекцијама
Копролошки преглед	Ултразвучни преглед абдоминалних органа
Клинички тест крви	ЕКГ
Бактериолошки преглед спутума (ако је немогуће сакупљати спутумску мрљу са задњег зида грлића) до микрофлоре и осетљивост на антибиотике	Фиброезофагогастродуоденоскопија
ФВД истрага	Инспекција од стране отоларинголога
Одређивање СаО2	Тест толеранце глукозе

[28], [29]

Прогноза цистичне фиброзе

Цистична фиброза је хронична неизлечива болест, због чега пацијенти требају активно посматрање диспанзера и континуирани третман. Код неких пацијената, упркос благовременој дијагнози и адекватној терапији, лезија бронхопулмоналног система напредује брзо, ау другима је динамика промјена повољнија. Многи пацијенти живе у одраслом, па чак и одраслом добу. Немогуће је прецизно процијенити прогнозу болести, чак иу случајевима када је тип мутације одређен тачно. Фактори који утичу на прогнозу болести:

• квалитет терапије;
• испуњавање прописаног режима лијечења;
• начин живота;
• број пренетих вирусних, бактеријских и гљивичних инфекција;
• режим исхране;
• еколошка ситуација у којој пацијент живи.